Załącznik nr 2 WZÓR
INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANIANACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM I. CZĘŚĆ OGÓLNA
A. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Nazwa pracodawcy:
...
...
2. NIP: ...
3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): ...
...
Województwo: ... Gmina: ...
Telefon: ... Faks: ...
4. Dział Gospodarki według PKD: ...
B. SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne
Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszani- ny ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ...,
kobiet ..., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...
Lp .
Nazwa substancji chemicznej występującej
w postaci własnej lub w mieszaninie
Oznaczenie numeryczne
substancji (numer WE lub
CAS*))
Liczba osób narażonych:
kobie
ty mężczyźni
ogółe m
w tym w wieku do 45 lat
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
Kadm Fenoloftaleina Chromian potasu Ftalan dibutylu Tioacetamid
CAS 7440-43-9 CAS 77-09-8 CAS 7789-00-6 CAS 84-74-2 CAS 62-55-5
1 1 1
Objaśnienie
*) Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne.
II. Promieniowanie jonizujące
Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ...,
kobiet ..., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...
Lp
. Rodzaj promieniowania
Liczba osób narażonych:
kobie
ty mężczyźni
ogółe m
w tym w wieku do 45 lat
1 2 3 4 5
brak
III. Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ...,
kobiet ..., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...
Lp
. Nazwa procesu technologicznego
Liczba osób narażonych:
kobie
ty mężczyźni
ogółe m
w tym w wieku do 45 lat
1 2 3 4 5
brak
IV. Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technolo- gicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
Tioacetamid, ftalan dibutylu oraz fenoloftaleina są stosowane podczas ćwiczeń dydaktycznych w postaci rozcieńczonych roztworów w ilościach śladowych. Kadm i chromian potasu znajdują się w magazynie odczynników chemicznych i nie były używane w 2020 roku.
C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**)
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1. Stanowisko do obsługi i przygotowywania ćwiczeń z chemii ogólnej
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
Objaśnienie
**) Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.
D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów tech- nologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?
[ X] tak [ ] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:
[X ] instrukcja ustna [ ] instrukcja pisemna [ ] materiały szkoleniowe 2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
1) ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby [X ] tak [ ] nie
2) stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstawania lub przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagen- nym do środowiska pracy
[X ] tak [ ] nie
3) odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[X ] tak [ ] nie
4) stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji [X ] tak [ ] nie
5) stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na dzia- łanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[ ] tak [X ] nie
6) stosowanie środków ochrony indywidualnej [X ] tak [ ] nie
7) wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeń- stwa pracy
[ ] tak [X ] nie
8) sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[X ] tak [ ] nie
9) zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substan- cje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[X ] tak [ ] nie
10) zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagen- nym stosowanych w procesach produkcyjnych
[ ] tak [ ] nie nie dotyczy
11) zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stoso- wanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie wystę- pują
[ ] tak [ ] nie nie dotyczy
12) wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia [ ] tak [ ] nie nie dotyczy
13) przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników [ ] tak [ ] nie nie dotyczy
14) oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[X ] tak [ ] nie
Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:
a) nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:
.praktycznie zerowe...
b) wielkość ryzyka: [X ] małe [ ] średnie [ ] duże
II. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ***)
A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: Stanowisko do obsługi i przygotowania ćwiczeń z chemii ogólnej
Liczba stanowisk pracy danego typu: ...2...
Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: bud. L-1, ul. Na Grobli 15, Wrocław, nr pom. 083 Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: prace dydaktyczne
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:
mężczyzn ...1..., kobiet ...1..., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...1...
Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych sub- stancji lub czynników:
1. Kadm 2. Fenoloftaleina 3. Chromian potasu 4. Ftalan dibutylu 5. Tioacetamid
6. ...
Objaśnienie
***) Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę we- dług wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.
B. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIA- ŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
1.
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na- leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ...
...Kadm...
Ocena narażenia:
1) droga narażenia:
inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [X ]
2) średni czas narażenia: ...0,00... godz./zmianę roboczą, ...0... dni/rok 3) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [X ] nie
4) rodzaj metody analitycznej ...nie dotyczy...
a) nr Polskiej Normy ...
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ...
5) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3praktycznie zerowe
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ….... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3
6) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twar- dego nie dotyczy
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy 7) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w
mieszaninie)
0 kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub miesza- niny) należy podać wartość szacunkową.
2.
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na- leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ...
...Fenoloftaleina...
Ocena narażenia:
4) droga narażenia:
inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [X ]
5) średni czas narażenia: ...0,03... godz./zmianę roboczą, ...1... dni/rok 6) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [X ] nie
4) rodzaj metody analitycznej ...nie dotyczy...
a) nr Polskiej Normy ...
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ...
8) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3praktycznie zerowe
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ….... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3
9) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twar- dego nie dotyczy
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy 10) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w
mieszaninie)
0,01 ÷ 0,02 kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub miesza- niny) należy podać wartość szacunkową.
3.
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na- leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ...
...Chromian potasu...
Ocena narażenia:
7) droga narażenia:
inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [X ]
8) średni czas narażenia: ...0,00... godz./zmianę roboczą, ...0... dni/rok 9) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [X ] nie
4) rodzaj metody analitycznej ...nie dotyczy...
a) nr Polskiej Normy ...
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ...
11)poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3praktycznie zerowe
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ….... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3
12) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego nie dotyczy
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy 13) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w
mieszaninie)
0 kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub miesza- niny) należy podać wartość szacunkową.
4.
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na- leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ...
...Ftalan dibutylu...
Ocena narażenia:
10) droga narażenia:
inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [X ]
11) średni czas narażenia: ...0,03... godz./zmianę roboczą, ...1... dni/rok 12) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [X ] nie
4) rodzaj metody analitycznej ...nie dotyczy...
a) nr Polskiej Normy ...
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ...
14)poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3praktycznie zerowe
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ….... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3
15) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twar- dego nie dotyczy
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy 16) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w
mieszaninie)
0,01 ÷ 0,02 kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub miesza- niny) należy podać wartość szacunkową.
5.
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na- leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ...
...Tioacetamid...
Ocena narażenia:
13) droga narażenia:
inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [X ]
14) średni czas narażenia: ...0,03... godz./zmianę roboczą, ...1... dni/rok 15) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [X ] nie
4) rodzaj metody analitycznej ...nie dotyczy...
a) nr Polskiej Normy ...
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ...
17)poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3praktycznie zerowe
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ….... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3
18) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twar- dego nie dotyczy
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3 nie dotyczy
granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3 nie dotyczy 19) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w
mieszaninie)
0,01 ÷ 0,02 kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub miesza- niny) należy podać wartość szacunkową.
C. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:
– alfa □
– beta □
– gamma □
– X □
– neutrony □
Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:
– izotopy □ wypełnić C1 – urządzenia □ wypełnić C2 – naturalne □ wypełnić C3
Występujące rodzaje napromienienia:
zewnętrzne:
– droga oddechowa □
– droga pokarmowa □
wewnętrzne: □
Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:
liczba osób średnia roczna dawka efektywna [mSv]
Ogółem Kobiety ogółem Kobiety do 45 lat
Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:
liczba osób średnia roczna dawka
efektywna [mSv] maksymalna roczna dawka
efektywna [mSv]
Ogółem Kobiety ogółem Kobiety do 45 lat
C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)
Nazwa izotopu Aktywność [Bq] Na dzień Typ źródła
(otwarte/zamknię te)
C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE
Nazwa urządzenia Typ urządzenia Typ promieniowania
C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE
Nazwa izotopu Stężenie promieniotwórcze
[Bq/k g]
[Bq/
m3]
