• Nie Znaleziono Wyników

SPIS TREŚCI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "SPIS TREŚCI"

Copied!
167
0
0

Pełen tekst

(1)

1

SPIS TREŚCI

WPROWADZENIE ... 2

1. SYSTEM WOJSKOWEGO LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO W POLSCE .. 6

1.1. Definicja, przeznaczenie oraz zadania lotnictwa transportowego ... 6

1.2. Typologia zagrożeń w lotnictwie transportowym ... 12

2. CEL, HIPOTEZY BADAWCZE, ZAKRES PRACY ... 15

3. ZAŁOŻENIA BADAWCZE PRACY ... 20

3.1. Sytuacja problemowa ... 20

3.2. Założenia metodyczne badań... 22

3.3. Ogólny problem badawczy oraz problemy szczegółowe ... 22

3.4. Narzędzia oraz techniki badań ... 23

3.5. Definicja zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym ... 25

4. WYBRANE MODELE, KONCEPCJE ORAZ TEORIE ELEMENTÓW SYSTEMU BEZPIECZEŃSTWA W LOTNICTWIE ... 29

4.1. Koncepcja „Modelu 5M ... 30

4.2. Teoria 4M wg C.O. Miller`a ... 33

4.3. Model “SHEL” E. Edwards ... 34

4.4. Teoria “SHELL” F.H. Hawkins ... 36

4.5. Teoria Jamesa Reasona ... 39

4.6. Teoria „Praktyczne odstępstwa” wg. Scoot A. Snook... 42

4.7. HFACS - System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego ... 44

4.8. Idea „Just Culture”... 53

4.9. Podsumowanie ... 55

5. WYBRANE CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PRACE ZAŁOGI W LOCIE ... 58

5.1. Charakterystyka czynników zewnętrznych ... 58

5.2. Charakterystyka czynników wewnętrznych ... 65

5.3. Podsumowanie ... 80

6. RYZYKO OPERACYJNE, ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PROCESIE PODEJMOWANIA DECYZJI ... 83

6.1. Ryzyko operacyjne oraz proces podejmowania decyzji ... 83

6.2. Obszary błędów wskazane na podstawie wybranych wypadkach lotniczych ... 97

6.3. Podsumowanie ... 111

7. MODEL ZARZĄDZANIA SYSTEMOWEGO RYZYKIEM ZAGROŻEŃ W LOTNICTWIE TRANSPORTOWYM ... 116

7.1. Metodyka badań ankietowych ... 116

7.2. Wyniki badań ankietowych w zidentyfikowanych obszarach problemowych .... 118

7.3. Wiedza ogólna i specjalistyczna ... 129

7.4. Karty szacowania ryzyka w systemowym zarządzaniu bezpieczeństwem lotu .. 129

7.5. Algorytm postępowania załogi w systemie zarządzenia ryzykiem zagrożeń podczas realizacji zadań w lotnictwie transportowym ... 134

7.6. Podsumowanie ... 148

PODSUMOWANIE ... 151

LITERATURA ... 157

(2)

2

ZAŁĄCZNIKI ... 162

(3)

3

WPROWADZENIE

Z chwilą kiedy człowiek zapragnął wznieś się w powietrze obserwując ptaki, oprócz chęci naśladowania przyrody musiał mu towarzyszyć lęk i strach związany z ewentualnymi konsekwencjami upadku. Podstawowe instynkty wskazywały, że przestrzeń powietrzna nie jest naturalnym miejscem przebywania człowieka, jednakże chęć poznania zjawiska lotu rozbudzała umysły konstruktorów i pionierów latania.

Wzniesienie się w powietrzne balonem w XVIII wieku pierwszych „lotników” jeszcze bardziej spotęgowało ciekawość przestrzeni i chęci pokonywania odległych dystansów za pomocą innego środka niż naziemny. Gigantycznym krokiem w rozwoju myśli lotniczej były pierwsze próby wzniesienia się aparatem latającym cięższym od powietrza braci Wright w 1903 roku. Wydarzenie to było początkiem wielkiego rozwoju lotnictwa na świecie i spełnieniem odwiecznych marzeń człowieka o naśladowaniu ptaków. Niestety już pięć lat później w 1908

1

roku Orvill Wright wraz z Thomasem Selfridgem przekonali się o bezwzględności tego romantycznego i pięknego zajęcia. Ze względu na oderwanie się śmigła od napędu doszło do pierwszej datowanej katastrofy samolotu z napędem silnikowym, w wyniku której śmierć poniósł jeden z członków załogi (Thomas Selfridg).

Przypadek ten uwidacznia, że lot wiąże się z ryzykiem, którego wynik może być nieprzewidywalny, stąd poznanie przyczyn wypadków lotniczych jest tak samo istotne i ważne w poznawaniu i odkrywaniu jak sam rozwój statków powietrznych. Ponadto samo odkrywanie przyczyn katastrof, jest wiedzą dla konstruktorów i naukowców, do dalszych badań nad udoskonalaniem maszyn. We współczesnych czasach trudno sobie wyobrazić sytuację, w której prowadzimy badania nad rozwojem konstrukcji lotniczych, bez zaawansowanych analiz problematyki bezpieczeństwa lotów i czynników determinujących warunki pracy załogi. Niewątpliwe jedno jest pewne, że katastrofy lotnicze będą się

1 „Historia katastrof lotniczych”, http://www.focus.pl/technika/historia-katastrof-lotniczych-7358, (dostęp 22.02.2017).

„(…) Z publikowanych danych Ministerstwa Infrastruktury i Budownictwa liczba zdarzeń lotniczych zgłoszonych do PKBWL w okresie od 1 stycznia2012 do 15 maja wynosi; 16522 w tym wypadków 127, poważnych incydentów 36 oraz 1819 incydentów”.

(4)

4 zdarzały, chociażby ze względu na powolną ewolucje człowieka w dostosowywaniu się do operowania w przestrzeni powietrznej, w porównaniu szybkim z rozwojem techniki i technologii. Pomimo pewnego stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia w przyszłości wypadków i niepowodzeń w lotnictwie, nie należy zaprzestawać wysiłków w ich zapobieganiu. Szeroko pojęta profilaktyka może znacznie przyczynić się do skutecznego obniżania ryzyka, a prowadzenie prac nad rozwojem konstrukcji nakierunkowane na wspomaganie pracy załogi będzie owocowało unikaniem niebezpieczeństw.

Pomimo zaawansowanych badań, poprawiania procedur i starań naukowców w poszukiwaniu sposobów zapobiegania wypadków, według wviation–safety.net, tylko w 2016 roku odnotowano w liniach lotniczych 19 katastrof w których zginęło 325 osób

2

. Jak wynika ze statystyk EASA (European Aviation Safety Agency) dla komercyjnego przewozu lotniczego, w latach 2011 – 2015 głównym czynnikiem powodującym incydenty lotnicze były

3

:

– zderzenia z ptakami, 11421 przypadków;

– utrzymanie niewłaściwej separacji pomiędzy statkami powietrznymi na ziemi i w powietrzu, 10001 przypadków;

– wykonywanie lotów w niekorzystnych warunkach atmosferycznych, 9209 przypadków;

– niewłaściwa współpraca w załodze i komunikacja, 3083 przypadki;

– obsługa techniczna i uszkodzenia techniczne, 564 przypadki.

Niniejsza praca traktuje problem zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym systemowo, co oznacza, że oprócz funkcji poznawczych znajdziemy również praktyczne, w postaci algorytmu. W niniejszej pracy algorytm należy postrzegać jako – szczególny rodzaj list kontrolnych (ang. checklist), mające na celu przerwanie „łańcucha” błędów doprowadzającego do katastrofy. Opracowany model składa się z trzech podstawowych filarów:

– wiedzy ogólnej i specjalistycznej;

– kart szacowania ryzyka;

– algorytmu – list kontrolnych postępowania załogi w obszarach problemowych zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie.

2 https://aviation-safety.net/graphics/infographics/ASN_infographic_2016.jpg, (dostęp 20.04.2017).

3 Annual Safety Review 2016, EASA, 2016r, str. 16.

(5)

5 W celu podjęcia próby opracowania zaproponowanego modelu, należało zidentyfikować podstawowe zagrożenia dla lotnictwa transportowego, co jest przedmiotem analiz w pierwszym rozdziale. Kolejne dwa zostały poświecone metodologii badań z określeniem celu badań, hipotez, zakresu oraz założeń badawczych pracy. Następnie dokonano analizy wybranych systemów bezpieczeństwa lotów i metod zarządzania ryzykiem wraz z czynnikami zewnętrznymi oraz wewnętrznymi wpływającymi na pracę załogi. Ponadto przedstawiono ryzyko operacyjne związane z lotnictwem transportowym oraz proces podejmowania decyzji, w tym zaprezentowano wybrane przypadki katastrof i wypadków w celu zestawienia ich ze zidentyfikowanymi w poprzednich rozdziałach obszarach problemowych (zagrożeń). W ostatnim rozdziale przedstawiono wyniki badań ankietowych wśród załóg lotniczych 8 oraz 33 Bazy Lotnictwa Transportowego.

Opracowano model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, w którym uwzględniono dokonane analizy oraz wyniki badań ankietowych wśród załóg lotniczych. W modelu uwzględniono szczególną rolę algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi, jako skutecznego narzędzia do podpowiadania załodze oraz organizatorowi lotów, co należy zrobić aby podjąć odpowiednią decyzję i możliwie uniknąć katastrofy.

(6)

6

1. SYSTEM WOJSKOWEGO LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO W POLSCE

1.1. Definicja, przeznaczenie oraz zadania lotnictwa transportowego

Wyzwania współczesnego świata są motorem potrzeb oraz kierunków rozwoju lotnictwa w tym szczególnie transportowego. Zaangażowanie militarne krajów członkowskich sojuszu północnoatlantyckiego generuje potrzebę ciągłych dostaw zaopatrzenia żołnierzom, oddalonym od swoich macierzystych jednostek o setki lub tysiące kilometrów. Dlatego lotnictwo transportowe jest jedną z podstawowych form wsparcia logistycznego, bez którego trudno sobie obecnie wyobrazić prowadzenie operacji militarnych lub pokojowych

4

, będących częścią wspierających działań powietrznych

5

. Transport powietrzny realizowany za pomocą tego rodzaju lotnictwa ma na celu głównie szybki przerzut sprzętu, ludzi oraz zaopatrzenia, jak również i ewakuację.

W Polsce można dokonać podziału transportu lotniczego na dwa zasadnicze segmenty;

– cywilny transport powietrzny;

– wojskowy transport powietrzny.

Obydwa rodzaje tworzą oddzielne systemy, głównie ze względu na zadania, jednakże na wypadek sytuacji kryzysowych

6

związanych ze wsparciem działań wojennych lub operacji woskowych, system

7

cywilny może pomagać wojskowemu lotnictwu transportowemu, wydzielając ze swoich zasobów samoloty pasażerskie do przerzutu żołnierzy oraz wyposażenia. Pomimo faktu odrębności, łączy ich wspólny jeden element, tj. człowiek jako operator statku powietrznego, stąd zdefiniowanie zagrożeń oraz ich prawidłowe zarządzanie będzie dotyczyło obydwu systemów.

W niniejszej pracy, skupiono uwagę na zdefiniowaniu pojęcia oraz przeznaczenia transportowego lotnictwa wojskowego jako „lotnictwo przeznaczone do przewozu wojsk,

4 Wybrane elementy współpracy w załodze i zarządzanie ryzykiem operacyjnym w celu poprawy bezpieczeństwa lotu, Krzysztof Szymaniec Poznań – Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 i Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016r.

5 Regulamin Działań Sił Powietrznych DD/3.3, Warszawa 2004, str. 32.

6 Forma (faza) konfliktu, w wyniku którego dochodzi do gwałtownego wzrostu napięcia miedzy stronami w wyniku czego może nastąpić konflikt zbrojny. „Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego”, AON, Warszawa 2002r, str. 61.

7 Uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość. „Słownik Współczesnego Języka Polskiego”, Warszawa 1996r, str. 1081.

(7)

7 sprzętu, środków zaopatrzenia oraz ewakuacji rannych i chorych, zrzutu i wysadzania desantów powietrznych. Może być wyposażone w samoloty, śmigłowce i szybowce”

8

.

System polskiego lotnictwa transportowego składa się z elementów w postaci:

– baz lotnictwa transportowego wraz z infrastrukturą lotniskową;

– grup poszukiwawczo ratowniczych;

– dowództwa skrzydeł lotnictwa transportowego oraz szkolnego;

– brygad lotnictwa wojsk lądowych oraz marynarki wojennej;

– personelu latającego jak również i personelu zabezpieczającego działalność lotniczą;

– statków powietrznych.

Dwa podstawowe rodzaje statków powietrznych eksploatowanych w lotnictwie transportowym to:

– samoloty transportowe;

– śmigłowce transportowe.

Obydwa rodzaje statków powietrznych zgrupowane są w bazach lotniczych lub grupach poszukiwawczo – ratowniczych. Do głównych zadań baz i grup zaliczamy:

– wsparcie logistyczne – realizowane na potrzeby jednostek wojskowych oraz instytucji państwowych na terenie państwa, poza granicami lub na ”teatrze działań wojennych”, głównie do zabezpieczenia przemieszczenia, uzupełniania, bądź odtwarzania stanów osobowych, zaopatrzenia oraz sprzętu;

– wsparcie sił powietrzno – desantowych, realizowane w formie przerzutu, zrzutu, desantu spadochronowego itp.;

– wsparcie działań sił specjalnych, w tym szczególnie do przerzutu małych grup bojowych oraz desantu zaopatrzenia;

– prowadzenie poszukiwania i ratownictwa lotniczego jak również jego bojowej odmiany.

8 Leksykon wiedzy wojskowej, Warszawa 1978, s 196.

(8)

8 Na rysunkach od 1.1 do 1.8 przedstawiono samoloty oraz śmigłowce użytkowane w polskim lotnictwie wojskowym.

Rys.1.1. Samolot transportowy C-130E Hercules, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie https://pl.wikipedia.org/wiki/Lockheed_C-130_Hercules, 24 styczeń 2017r]

Samolot transportowy C-130E ( rys. 1.1) to konstrukcja o szerokim zastosowaniu, charakteryzująca się bardzo dobrymi właściwościami taktycznymi i eksploatacyjnymi. Jest wykorzystywany w wielu krajach na świecie, głównie do transportu żołnierzy oraz sprzętu i wyposażenia. Jest doskonale przystosowany do lądowania na lotniskach

„improwizowanych”, które spełniają podstawowe normy nośności gruntu do przyjęcia lądowania.

Rys. 1.2. Samolot transportowy C-295 CASA, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/CASA_C-295,

24 styczeń 2017r]

(9)

9 C-295 CASA podobnie jak „Hercules” ( rys. 1.2) jest samolotem o przeznaczeniu transportowym, do przewozu i desantu żołnierzy oraz sprzętu. Jak poprzednik, również może wykonywać lądowania na lotniskach „improwizowanych”. Ze względu na ograniczenia przestrzenne części ładunkowej, służy głównie do przewozy pasażerów i ładunków o mniejszych gabarytach w porównaniu do C-130.

Rys. 1.3. Samolot transportowy PZL-M28 BRYZA/SKYTRUCK, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/PZL_M28, 24

styczeń 2017r]

M-28 (rys. 1.3) to udana konstrukcja charakteryzująca się doskonałymi właściwościami lądowania na drogach startowych o ograniczonych rozmiarach, również

„improwizowanych”. Konstrukcja jest zdolna do przerzutu małych grup specjalnych i desantowania ładunków o masie do 100 kg. Obecnie wykorzystywana jest do przewozu pasażerów oraz zrzutu skoczków spadochronowych. Podstawową wadą konstrukcji jest brak hermetyzacji kabiny ładunkowej oraz pasażerskiej co poważnie ogranicza pułap lotu samolotu.

Bardzo istotną rolę transportową szczególnie na krótkich odległościach

w przypadku lądowania w terenie gdzie nie ma przygotowanej infrastruktury lotniskowej,

odgrywają śmigłowce. Tego typu statki powietrzne z powodzeniem użytkowane w polskim

lotnictwie wojskowym.

(10)

10 Podstawowe dane oraz parametry techniczne śmigłowców eksploatowanych w polskim lotnictwie wojskowym:

Rys. 1.4. Śmigłowiec Mi-2, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/Mi-2, 24 styczeń 2017r]

Mi-2 (rys. 1.4) to konstrukcja o długiej tradycji użytkowania w Polsce, głównie do transportu małej ilości pasażerów. Do niedawna śmigłowiec był również wykorzystywany do lotów w ramach akcji poszukiwawczo - ratowniczych oraz do transportu rannych i chorych. Śmigłowiec również służył do szkolenia kolejnych kadr pilotów na potrzeby lotnictwa śmigłowcowego.

Rys. 1.5. Śmigłowiec W-3, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie

http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/PZL_W-3_Sok%C3%B3%C5%82, 24 styczeń 2017r]

W-3 (rys. 1.5) to śmigłowiec o szerokim zastosowaniu w lotnictwie cywilnym oraz

wojskowym. W lotnictwie wojskowym służy głównie do wsparcia wojsk lądowych,

przerzutu, desantu żołnierzy oraz sprzętu. Znalazł również zastosowanie w grupach

poszukiwawczo – ratowniczych oraz do przewozu najważniejszych osób w państwie.

(11)

11 Rys. 1.6. Śmigłowiec SW-4, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie

http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/PZL_SW-4, 24 styczeń 2017r]

SW-4 (rys. 1.6) to śmigłowiec eksploatowany w wojsku polskim do szkolenia personelu latającego. Jest dobrą platformą do wykształcenia nawyków latania śmigłowcem dla początkujących adeptów, ponadto służy również do transportu pasażerów. Podstawową wadą śmigłowca to jeden silnik, który napędza wirnik nośny. Ma to znaczenie w sytuacjach szczególnych, związanych z nieprawidłową pracą zespołu napędowego, a co za tym idzie z bezpieczeństwem pasażerów.

Rys. 1.7. Śmigłowiec Mi-8/17, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/Mi-8, 24 styczeń 2017r]

Śmigłowiec M-8/17 (rys. 1.7) to konstrukcja głównie służąca do przewozu

pasażerów (żołnierzy). Charakteryzuje się dużym udźwigiem (szczególnie Mi-17)

i zdolnościami desantowania, że względu na otwierana tylną część kadłuba. Śmigłowiec

doskonale sprawdza się w transporcie w terenach górzystych na lotniskach położonych na

(12)

12 dużych wysokościach np. Afganistan lub w wysokich temperaturach w Afryce. Wersja Mi-8 jest użytkowana podobnie jak W-3 do transportu najważniejszych osób w państwie.

Rys. 1.8. Śmigłowiec Mi-24, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie https://pl.wikipedia.org/wiki/Mi-24#/media/File:Polish_Army_Mil_Mi-24D_Idaszak-1.jpg, 24

styczeń 2017r]

Mi-24 (rys. 1.8) to bardzo ciekawa konstrukcja śmigłowca o przeznaczeniu wielozadaniowym. Cecha ta jest związana z połączeniem charakterystyk śmigłowca transportowego oraz desantowego wraz ze zdolnościami ogniowymi. Posiada hermetyzowaną kabinę, co pozwala wykonywać loty na dużych wysokościach w terenach górzystych. Cechą charakterystyczną śmigłowca jest możliwość schowania podwozia co zwiększa jego prędkość przelotową.

1.2. Typologia zagrożeń w lotnictwie transportowym

Transport lotniczy podobnie jak inne rodzaje lotnictwa, jest narażony również na niebezpieczeństwa. Zagrożenie jest nieodłączną częścią codziennej działalności załóg wykorzystujących ten rodzaj statków powietrznych i powinno być identyfikowane z możliwością zaistnienia sytuacji niebezpiecznej, co daje ewentualność zniszczenia konstrukcji, utraty zdrowia lub nawet życia. Definiując zagrożenie opisujemy „sytuację, w której pojawia się prawdopodobieństwo powstania stanu niebezpiecznego dla otoczenia”

9

. Otoczeniem będzie w tym przypadku realizacja lotu, natomiast wszystko

9 Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002r, str. 162.

(13)

13 pozostałe co oddziałuje na bezpieczeństwo jest jego stanem. Same potencjalne niebezpieczeństwo nie jest czymś jednoznacznym z katastrofą, do tego potrzebny jest jeszcze jeden czynnik w postaci wystąpienia ryzyka. Inaczej obrazując; można bezpiecznie przechodzić przez kładkę łączącą dwa brzegi nad przepaścią, dopóki się ona nie załamie a my nie spadniemy. Tak więc zagrożeniem jest w tym przypadku głęboka dolina, a ryzykiem zarwanie się kładki przez którą przechodzimy.

Na postawie wieloletniej aktywnej działalności jako pilot samolotów oraz w wyniku analizowania literatury, do podstawowych najbardziej istotnych rodzajów zagrożeń dla lotnictwa zaliczam:

– niekorzystne warunki atmosferyczne zwane dalej niebezpiecznymi zjawiskami pogody w tym szczególnie

10

:

a) burze;

b) intensywne oblodzenie;

c) silna turbulencja;

d) szkwał;

e) uskok wiatru;

f) trąba powietrzna;

g) grad;

h) zjawiska zmniejszające widzialność poniżej warunków minimalnych;

i) zakrycie wierzchołów wzniesień przez chmury (w lotach według procedur VFR).

– nieprawidłowo postawione zadanie załodze do realizacji;

– brak nadzoru ze strony przełożonych nad prawidłową realizacją lotu;

– nieprzestrzeganie procedur, regulaminów podczas wykonywania lotu;

– szkolenie personelu niezgodnie z przyjętymi programami szkolenia lub wytycznymi;

– nierzetelnej realizacji szkolenia na symulatorach lotniczych;

– nieprawidłowej, nierytmicznej realizacji szkolenia z zakresu współpracy w załodze oraz operacyjnego ryzyka;

– niewłaściwy sposób szkolenia teoretycznego załóg przed rozpoczęciem szkolenia w powietrzu;

10 Regulamin lotów lotnictwa Sił Zbrojnych RP (RL-2016), MON, 2016, str.215.

(14)

14 – wykonywanie lotów bez wznowienia lub lotów sprawdzających z instruktorem

po utracie kontroli w locie;

– niepełne, nierzetelne przygotowanie przed lotem;

– brak dokonywania omówienia lotu po zakończeniu zadania;

– nieprzestrzeganie higieny gotowości do wykonywania lotów;

– przyjmowanie medykamentów bez kontroli lekarza;

– nieprzestrzeganie czasu pracy załogi;

– wykonywanie lotów na częściowo niesprawnym sprzęcie;

– wykonywanie lotów w strefie działań wojennych bez prawidłowego przygotowania taktycznego załóg i wyposażenia statku powietrznego;

– wykonywanie lotów w przestrzeni bez kontroli radarowej, szczególnie o dużym nasyceniu przepływu statków powietrznych;

– wlatywanie w przestrzeń powietrzną innego państwa bez posiadania stosownych zgód dyplomatycznych;

– nieprawidłowej kalkulacji paliwowej, szczególnie do lotu długodystansowego;

Wymienione powyżej zagrożenia prawdopodobnie nie wyczerpują całości problematyki, jednakże są najbardziej istotne.

W dalszej części niniejszej pracy przedstawiono cele, hipotezy oraz zakres pracy

będące podstawą motywującą potrzebę realizacji tematu.

(15)

15

2. CEL, HIPOTEZY BADAWCZE, ZAKRES PRACY

Zasadnicze cele pracy

Cel główny pracy - opracowanie modelu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń z uwzględnieniem algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi jako jednego z kluczowych elementów pomagający zidentyfikować potencjalny problem, kontrolować ryzyko zagrożenia oraz ostatecznie skutecznie przerwać możliwe ogniwo „łańcucha błędów”

11

prowadzące do katastrofy lotniczej.

Cele cząstkowe:

– analiza zidentyfikowanych i opisanych w literaturze krajowej i zagranicznej wybranych teorii, metod oraz zagadnień bezpieczeństwa lotów oraz organizacji zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym;

– analiza sposobów zapobiegania wypadkom lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień współpracy w załodze oraz zarządzaniem zasobami załogi;

– analiza zagadnień związanych z kontrolowaniem ryzyka operacyjnego w lotnictwie jako integralną część charakteru pracy załóg wojskowych statków transportowych z uwzględnieniem czynników ludzkich, środowiskowych oraz mechanicznych oddziałujących na zadanie lotnicze;

– analiza wybranych trzech przypadków katastrof i wypadków ze wskazaniem czynników, wskutek których doszło do ostatecznego niepowodzenia lotu.

Wybrane przypadki nawiązują do najczęstszych powodów katastrof lotniczych w latach 2006 – 2015 do których zaliczono

12

:

a) wykonywanie lotów w niekorzystnych warunkach atmosferycznych;

b) niewłaściwa współpraca w załodze;

c) niesprawność sprzętu (statku powietrznego)

– na tle przytoczonych przypadków wskazano poszczególne „błahe” błędy, często będące ciągiem wydarzeń, które traktowane wybiórczo pozornie nie maiły prawie żadnego znaczenia, natomiast w sytuacji ich zsumowania w odpowiedniej chwili i czasie okazały się tragiczne w skutkach. Po wskazaniu

11 „łańcuch błędów” jest pojęciem, które opisuje błędy w działaniu człowieka jako wynik splotu przypadków prowadzących do wypadku (incydentu). „Analiza zagrożeń bezpieczeństwa w transporcie lotniczym”, Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych. Kierownik pracy Józef Żurek, str. 37.

12 Annual Safety Review 2016, EASA, 2016r, str. 17.

(16)

16 kluczowych błędów mających wpływ na katastrofę przedstawiono potencjalne rozwiązania jakie należało lub można było podjąć aby uniknąć ostateczne niepowodzenie.

Hipotezy badawcze

Wieloletnia służba w lotnictwie transportowym, zdobywane przez lata doświadczenie w służbie w powietrzu oraz dotychczasowe studiowanie literatury związanej z problematyką szacowania ryzyka w lotnictwie i zgłębianie wiedzy na temat współpracy w załodze, pozwalają do postawienia kilku hipotez badawczych:

– ze względu na wciąż występujące wypadki lotnicze istnieje potrzeba opracowania modelowego systemu oraz algorytmu (list kontrolnych) jako jego elementu, który może skutecznie im przeciwdziałać, poprzez zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym.

– istnieje pilna potrzeba opracowania algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi wpisanego w system zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, który będzie narzędziem codziennego użytku, służący rozpoznaniu pojawiających się zagrożeń i będzie podpowiadał co należy zrobić aby uniknąć wypadku lotniczego.

– stosowanie algorytmu (list kontrolnych), jego prostota oraz jednoznaczne wskazówki postępowania mogą wpłynąć na obniżenie ilość wypadków i katastrof lotniczych. Dodatkowo „usprawiedliwi” zasadność podejmowanych decyzji przez załogi i przełożonych.

– bazując na dotychczas przestudiowanych publikacjach oraz materiałach stwierdzono, że literatura opisująca zagadnienia związane z systemem bezpieczeństwem lotów, w tym w szczególności diagnozowanie ryzyka podczas realizacji lotów jest bardzo bogata. Można odnieść wrażenie, że ze względu na mnogość, istnieje potrzeba wyboru najbardziej istotnych elementów kontrolnych, wpływających na bezpieczeństwo lotów i niezbędnych do prawidłowego działania modelu systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym.

– uświadomienie załogom oraz zarządzającym loty, istoty zakresu niezbędnej

wiedzy odnoszącej się do wykonywania lotów jest podstawą bezpieczeństwa

lotów i częścią systemu kontrolowania ryzyka. Zarządzanie zasobami załogi,

szacowanie ryzykiem oraz wiedza specjalistyczno – techniczna dotycząca

statku powietrznego, jak również praktyczne wykorzystanie wspomnianego

(17)

17 algorytmu (list kontrolnych) postępowania, może jednoznacznie wpływać na obniżenie ilości wypadków w lotnictwie.

Zadania badawcze

Weryfikacja postawionych hipotez roboczych i osiągnięcie celów badań w niniejszej pracy naukowej, wymagało zrealizowanie następujących zadań badawczych:

– scharakteryzowanie i przeanalizowanie wybranych elementów systemu bezpieczeństwa oraz metod zarządzania ryzykiem w lotnictwie;

– przeanalizowanie wpływu czynnika ludzkiego na bezpieczeństwo w lotnictwie transportowym;

– zidentyfikowanie oraz określenie obszarów w których związki przyczynowo skutkowe oddziaływają na wzrost zagrożeń ryzyka wykonania bezpiecznego lotu;

– ustalanie interakcji zachodzących pomiędzy obszarami zagrożeń (komponentami) systemu bezpieczeństwa lotów;

– wskazanie i przeanalizowanie zawartości poszczególnych komponentów;

– wskazanie wpływu „uśpionych” negatywnych czynników na wzrost ryzyka wystąpienia wypadku lotniczego;

– ustalanie wpływu kultury sprawiedliwego traktowania na wzrost bezpieczeństwa wykonywania lotów;

– określenie oraz opisanie wybranych czynników wpływających na prace załogi;

– scharakteryzowanie ryzyka operacyjnego w procesie podejmowania decyzji;

– scharakteryzowanie procesu zarządzania ryzykiem i podejmowania decyzji;

– wskazanie obszarów błędów zidentyfikowane na podstawie statystyk typowych wypadków lub katastrof zaistniałych w lotnictwie komercyjnym;

– zbadanie istniejących elementów zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie;

– przeprowadzanie badań ankietowych wśród personelu latającego lotnictwa transportowego w odniesieniu do stanu dotychczasowego zarządzania ryzykiem zagrożeń.

– opracowanie przykładowego algorytmy postępowania (listy kontrolne) załogi

jako wypełnienie brakującego, praktycznego elementu modelowego systemu

zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym.

(18)

18 Zakres pracy

Przedstawiony w niniejszej pracy jej zakres (rys. 1.1) składał się z trzech głównych etapów;

– w pierwszym, dokonano badań teorii związanych z obszarami problemowymi w których zidentyfikowano przyczyny wypadków lotniczych. Następnie dokonano identyfikacji czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych oddziałujących na pracę załogi z uwzględnieniem procesu zarządzania ryzykiem i podejmowania decyzji.

– w kolejnym etapie, skupiono uwagę na przeprowadzeniu badań empirycznych bezpośrednio z personelem latającym baz lotnictwa transportowego. Wnioski wyciągnięte z przeprowadzonych badań etapu pierwszego oraz doświadczenie będące wynikiem wieloletniej pracy jako pilot lotnictwa transportowego, okazały się cenne w opracowaniu narzędzia badawczego, które potwierdziło potrzebę powstania skutecznego sposobu kontrolowania ryzyka zagrożeń.

– trzeci etap finalizuje cały proces badawczy, w którym dokonano określenia całkowitego kompletnego modelu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń, jak również dokonano weryfikacji przyjętych hipotez badawczych.

– ostatecznie synteza wyników badań teoretycznych i empirycznych oraz

udzielenie odpowiedzi na postawiony ogólny problem badawczy, finalizuje

pracę nad rozprawą doktorską.

(19)

19

Rys. 2.1. Przebieg zakresu pracy [Opracowanie własne]

(20)

20

3. ZAŁOŻENIA BADAWCZE PRACY 3.1. Sytuacja problemowa

Szeroki wachlarz zagrożeń i ryzyka występujący w lotnictwie transportowym, determinował świadomość skomplikowanej sytuacji problemowej

13

od samego początku powstawania niniejszej pracy. Świadomość złożonej sytuacji problemowej stało się podstawowym elementem rozpoczynającym cały proces badawczy

14

, składający się z określenia celów pracy, przedmiotu badań, sformułowania problemu badawczego

15

i związanych z tym problemów szczegółowych. To wszystko miało na celu udzielenie ostatecznej i wyczerpującej odpowiedzi na postawiony ogólny problem badawczy niniejszej rozprawy.

Przedstawienie hipotez badawczych

16

, oraz określenie zadań badawczych jako ich weryfikatorów, stanowiło kolejny bardzo ważny etap pracy, mogący potwierdzić lub obalić przyjęte hipotezy, a tym samym wzbogacić badany obszar lub po prostu uzupełnić istniejące luki w systemowym zarządzaniu ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym.

Praca badawcza to ściśle ustalony, celowy i świadomy proces naukowy, prowadzony według konkretnych reguł, założeń oraz zasad. Jest dokładnie zdefiniowany i dlatego też pociąga za sobą sprecyzowanie określonych metod badawczych

17

, niezbędnych do rozwiązania problemów w niej podjętych. Z kolei metody badawcze wymusiły zastosowanie adekwatnych technik

18

i opracowanie odpowiednich narzędzi

19

.

Pojawiające się poczucie niepokoju o załogi i statki powietrzne wykonujące zadania, determinowało konieczność podjęcia próby opisania potencjalnych obszarów

13 S. Nowak, „pewne pytanie lub zespół pytań, na które odpowiedzi ma dostarczyć badanie”. Metody techniki i narzędzia badawcze oraz elementy statystyki stosowane w pracach magisterskich i doktorskich. M. Cieślarczyk, AON, Warszawa 2003, s.24.

14 Działalność naukowo-badawcza podejmowana i realizowana w odpowiedniej kolejności i we właściwy sposób. Tamże, s. 16.

15 T. Plich, „Problem badawczy w stosunku do sformułowanego wcześniej przedmiotu badań, jest uściśleniem i ukierunkowaniem zainteresowań badacza”, Tamże, s. 25.

16 Przez hipotezę roboczą rozumiemy „…zakładanie stosunków powszechnych oraz konieczność - tam, gdzie dane zmysłowe dostarczają bezpośredniej podstawy jedynie do zarejestrowania tego, że pewne zjawiska następowały po sobie w dotychczasowym doświadczeniu. Tamże, s. 29.

17 S. Nowak, „metoda badań to powtarzalny i skuteczny sposób rozwiązania ogólnego procesu badawczego”.

Tamże, s. 40.

18 T. Plich, „technika badań to czynności praktycznie regulowane starannie wypracowanymi dyrektywami, pozwalającymi na uzyskanie sprawdzonych informacji, opinii, faktów”. Tamże, s. 41.

19 T. Plich, „narzędzi badawcze jest przedmiotem, służącym do realizacji wybranej techniki badań”. Tamże, s. 41.

(21)

21 zagrożeń, mających wpływ pośredni lub bezpośredni na bezpieczeństwo lotu oraz zachęciło do podjęcia próby opracowania sposobów zarządzanie ryzykiem zagrożeń.

Wieloletnia służba w lotnictwie transportowym, pozwoliła zgromadzić odpowiednie doświadczenie i wywołała poczucie niepokoju związanego z wrażeniem braku odpowiedniej wiedzy w obszarze bezpieczeństwa lotów. Odczucie to wciąż występowało, pomimo gromadzenia zasobu wiadomości w okresie czynnego wykonywania lotów w załodze wieloosobowej i podnoszonej świadomości w trakcie obowiązkowego zdawania różnorodnych specjalistycznych egzaminów dopuszczających do wykonywania lotów.

Pomimo wieloletnich badań specjalistów z zakresu transportu lotniczego i bezpieczeństwa lotów, wypadki lotnicze i katastrofy wciąż występują. Tworzy się wiele nowych rozwiązań zarówno w technice lotniczej jak również w procedurach wykonywania lotów, jednakże nie można wyeliminować niepowodzenia w lotnictwie.

Obserwowany przez lata wyścig pomiędzy próbą zapobiegania wypadkom lub incydentom lotniczym

20

, a ich pojawianiem się, zmusza do zadania pytania; czy istnieje możliwość całkowitego wyeliminowania katastrof lub wypadków lotniczych?, czy można stworzyć system, bądź algorytm

21

, który będzie narzędziem dla załóg lotniczych pozwalający zidentyfikować pojawiające się czynniki prowadzące do katastrofy? Jeśli jest możliwość opracowania takiego systemu i algorytmu działającego w podobny sposób jak listy kontrolne, to czy będzie na tyle doskonały i zawsze odpowiednio skuteczny, by zatrzymać „spiralę” prowadzącą do wypadku? Dodatkowo, jeśli czynniki zostaną rozpoznane przez załogę, to czy przy użyciu tegoż algorytmu bądź elementu z systemu będzie ona mogła skutecznie zapobiec katastrofie. Ostatecznie, czy algorytm będzie mógł być częścią systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym?

Niniejsza praca stanowi próbę udzielenia odpowiedzi na powyższe pytania obrazujące sytuację problemową.

Literatura dotycząca bezpieczeństwa lotów oraz z ryzykiem związanym z realizacją zadań lotniczych oraz identyfikacją zagrożeń jest bardzo bogata, jednak sprawia wrażenie czasami chaotycznej i nieusystematyzowanej. Taka rzeczywistość może stanowić problem dla załóg lotniczych i organizatorów lotów, chcących jednoznacznie odpowiedzieć sobie na pytanie, jak unikać wypadków lub katastrof oraz jak kontrolować ryzyko. Wielu

20Incydent lotniczy (IL) - oznacza zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, zawiązane z użytkowaniem statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów. „Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP", Poznań 2015r, str. 136

21Metoda postępowania zawierająca logiczne, arytmetyczne

(22)

22 autorów doskonale identyfikuje i wskazuje słabe obszary narażone na zagrożenia w bezpiecznym wykonywaniu lotów, ale często w prosty i systematyczny sposób nie wskazuje co dokładnie zrobić aby uniknąć niepowodzenia. Dysertacja ta może stanowić poszerzenie lub uzupełnienie istniejącej literatury i w szczególny sposób dać konkretne narzędzie załogom lotniczym do bezpiecznej realizacji transportu lotniczego.

3.2. Założenia metodyczne badań

Koncepcyjnym przedmiotem badań podejmowanej pracy jest próba opracowania modelu systemowego zarządzania wielopłaszczyznowym obszarem ryzyka zagrożeń pojawiającym się w transporcie lotniczym. Szczególnym badaniom objęto zidentyfikowane systemy oraz metody zarządzaniem ryzykiem w lotnictwie, w odniesieniu do czynników ludzkich, środowiskowych, mechanicznych, zarządzania oraz wykonaniem zadania (lotu). Głębokim dociekaniom poddano czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne wpływające na technologię pracy załogi i sprecyzowane na potrzeby niniejszej pracy.

Ponadto analizie poddano przykładowe loty zakończone katastrofą lotniczą lub wypadkiem, ze szczególnym podkreśleniem krytycznych punktów decyzyjnych lub braku reakcji załogi na bodźce zewnętrzne mogące uchronić przed ostatecznym niepowodzeniem.

3.3. Ogólny problem badawczy oraz problemy szczegółowe

Istotą niniejszej rozprawy dla określenia ogólnego problemu badawczego było odnalezienie fundamentalnej odpowiedzi na pytanie: czy istnieje możliwość opracowania modelowego systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń oraz algorytmu (list kontrolnych) jako jego elementu, który może skutecznie przeciwdziałać wypadkom lub katastrofom w lotnictwie transportowym?

W celu udzielenia dogłębnej odpowiedzi na tak postawiony ogólny problem badawczy, należało zidentyfikować problemy szczegółowe opisane w postaci trzech zasadniczych zagadnień dla których poszukiwano odpowiedzi:

– jakie są obecnie najbardziej popularne modele oraz metody zarządzania

ryzykiem w lotnictwie transportowym. Czy wspomniane metody efektywnie

diagnozują poziom ryzyka i czy rzeczywiście są na tyle skuteczne aby

zidentyfikować i kontrolować zagrożenie? Czy idea „Just culture” może

pożytecznie wpływać na zarządzanie ryzykiem obniżając jego poziom?

(23)

23 – jakie związki przyczyno – skutkowe i jakie obszary wskazano w literaturze przedmiotu jako potencjalne grupy zagrożeń. Jaką rolę w wypadkach lotniczych odgrywa czynnik ludzki?

– czy istnieje możliwość wskazania słabych i mocnych stron obecnie istniejących metod lub systemów diagnozowania ryzyka w lotnictwie?

– czy opracowanie algorytmu postępowania załogi (listy kontrolnej), wpisane w system zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym może być przydatne dla poprawy bezpieczeństwa pracy załóg lotniczych?

– jakie mogą być słabe i mocne strony algorytmu postępowania załogi w sytuacji rozpoznania problemu i zdiagnozowania realnego ryzyka?

Udzielenie wyczerpujących odpowiedzi na przedstawiony ogólny problem badawczy, postawione problemy szczegółowe oraz weryfikację określonych hipotez badawczych, wymagało dokonania selekcji odpowiedniej metody badań. Celem potwierdzenia bądź zaprzeczeniem wskazanych hipotez, należało wybrać odpowiednie techniki badań oraz zdefiniować użyteczne narzędzie badawcze.

3.4. Narzędzia oraz techniki badań

Podstawową metodą teoretyczną badań była analiza

22

dostępnej literatury polskiej oraz zagranicznej dostępnej w bibliotekach, materiałach dostępnych w jednostkach wojskowych oraz dokumentów pozyskanych podczas szkolenia w USA podczas wielu kursów praktycznych oraz teoretycznych w wiodących ośrodkach szkoleniowych. Synteza

23

wniosków z dokonanej pracy teoretycznej pozwoliła opracować skuteczne i optymalne narzędzie badawcze w postaci kwestionariusza ankiety. Odpowiedzi uzyskane po dokonaniu badania jednoznacznie wskazały słuszność podejmowanej koncepcji pracy i zbudowania systemowej kontroli ryzyka zagrożeń.

Bardzo cenną kolejną metodą badawczą okazały się porównania

24

koncepcji, modeli oraz teorii w wyniku których wyłoniono powtarzające się literaturze przedmiotu obszary problemowe (komponenty) zagrożeń:

22 Analiza – zdolność umysłu ludzkiego do myślowego rozdzielenia na części rzeczy, zjawisk, zdarzeń i złożonych procesów w celu ich lepszego poznania. ”. Metody techniki i narzędzia badawcze oraz elementy statystyki stosowane w pracach magisterskich i doktorskich. M. Cieślarczyk, AON, Warszawa 2003, s.46.

23 Synteza – zdolność umysłu ludzkiego do myślowego łączenia w całość według określonej zasady (zasad) rzeczy, zjawisk, zdarzeń itp. Uprzednio rozdzielonych, podejmowana w celu ich lepszego poznania. ”.

Ibidem, s.48.

24 Porównanie jest procesem myślowym lub logiczną metodą badawczą polegającą na wykrywaniu cech podobieństwa i odmienności w badanym przedmiocie, zjawisku, procesie, przez odniesienie go do innych przedmiotów, zjawisk, procesów. Ibidem, s. 51.

(24)

24 a) zadanie;

b) człowiek;

c) środowisko;

d) sprzęt;

e) zarządzanie.

Na podstawie analiz przyczyn wypadków oraz procesów zachodzących w tematyce zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym, zastosowanie uogólnień

25

pozwoliło na dokonanie jednoznacznych odpowiedzi nawiązujących do powtarzających się błędów i zdarzeń, które doprowadziły do niepowodzeń w lotnictwie oraz sformułowania treści w algorytmach. Do kilku przykładowych można zaliczyć:

– lądowanie podczas panujących warunków atmosferycznych poniżej minimalnych dla załogi, statku powietrznego lub lotniska;

– wykonywanie lotów na niesprawnym statku powietrznym;

– świadome lub nieświadome łamanie określonych zasad lub procedur;

– przekroczenie czasu pracy załogi;

– typowanie załogi do lotu o niewystarczającym wyszkoleniu;

– wykonywanie lotów przez członka załogi będącego w niedyspozycji psychofizycznej;

– organizowanie lotu bez posiadania kompletnej dokumentacji organizacyjnej i specjalistycznej.

Kolejną użyteczną metodą badawczą było abstrahowanie

26

polegająca na myślowym wyodrębnieniu z pośród całego obszaru badań, elementy zarządzania załogą oraz ryzykiem zagrożeń w podejmowaniu decyzji o realizacji zadania w powietrzu.

Dokonano również analizy stanu zarządzania ryzykiem w wojskowym lotnictwie transportowym w oparciu o badania ankietowe personelu latającego (pilotów, techników pokładowych, nawigatorów oraz techników załadunku (loadmasterów) w bazach lotnictwa transportowego. Ankietowani wskazali konieczność wypełnienia luki w systemie zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie, poprzez opracowanie odpowiedniego narzędzia. Odpowiadając na tą potrzebę zaproponowano algorytm spełniający funkcję list kontrolnych, jako skuteczne narzędzie zapobiegania potencjalnym wypadkom. Ostatecznie

25 Podobieństwo zjawisk (przedmiotów), występowanie w nich wspólnych cech (właściwości) pozwala na formułowanie twierdzeń ogólniejszych. Ibidem, s. 51.

26 Abstrakcja występuje zarówno jako czynność (operacja) myślowa, którą wtedy najczęściej nazywa się abstrahowaniem. Ibidem, s. 49.

(25)

25 za pomocą wnioskowania

27

wykorzystując faktyczne elementy z istniejących aksjomatów kreowano tezy, uzupełniające badany obszar wiedzy o zagadnienia będące przedmiotem badań jednoznacznie wskazując potrzebę opracowania algorytmu postępowania załogi.

3.5. Definicja zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że człowiek nieformalnie zarządzeniem ryzykiem zajmował się od zamierzchłych czasów, jednakże dopiero pod koniec lat pięćdziesiątych podjęto próby koncepcyjnego opisania fundamentalnych podstaw (Williams, 2002) i dotyczyło zarządzania ryzykiem ubezpieczeń oraz zarządzania bankami. Następnie w wyniku rozwoju nowych technologii opracowano metody analiz

„ryzyka technicznego” (Szymanek, 2006) oraz w transporcie morskim (Gucma, 2005), kolejowych (RSSB, 2007) i lotniczym (Chmura, 2006)

28

.

Obecnie wiele dziedzin działalności człowieka wykorzystuje osiągnięcia nauki dotyczące problematyki zarządzania ryzykiem i idąc za słowami dr hab. Adama Kadzińskiego oraz dr. inż. Adriana Gilla, „Podejmowano już wiele prób integracji obszarów problemowych zarządzania ryzykiem w innych dziedzinach życia”

29

, będą dalej prowadzone badania nad skutkami niekontrolowanego zagrożenia i poszukiwania metod ich kontrolowania. Ryzyko ma charakter transdyscyplinarny i występuje w wielu dziedzinach życia i nauki do których możemy zaliczyć: ekonomię, prawo, technikę, nowoczesne technologie, politykę, ekologię, psychologię, medycynę, etykę, filozofię, socjologię, kulturę, ubezpieczenia, organizacje i zarządzanie

30

.

W literaturze przedmiotu znajdziemy wiele prób zdefiniowania ryzyka i z dużą pewnością można stwierdzić, że nie istnieje jednoznaczna, uniwersalna definicja ryzyka

31

, w zależności od dziedziny będzie ona odrębnie określana aby przybliżyć istotę problemu.

Tworząc normę ISO 31000:2009 scharakteryzowano ryzyko jako niepewność w dążeniu do wyznaczonego celu

32

.

27 Wnioskowanie to proces myślowy polegajacy na tym, że przyjmuje się jako podstawę rozumowania pewne zdanie (twierdzenie) lub kilka zdań jako prawdziwe i za tym pośrednictwem dochodzi do przeświadczenia o prawdziwości innego, nowego zdania (wyprowadza się nowe prawdziwe twierdzenia). Ibidem, s. 55.

28 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 258.

29 Adam Kadziński Adrian GILL, „Koncepcja implementacji metody Trans-Risk do zarządzania ryzykiem w komunikacji tramwajowej”, Logistyka 3/2011.

30 Tadeusz Teofil Kaczmarek, „Zarządzanie ryzykiem”, Difin SA, Warszawa 2010, str. 73.

31 Tamże, str. 49.

32 Risikomanagement nach ISO 31000 – Risiken erkennen Und erfolgreich steuern, von Professor Dr. Udo Weis, von WEKA, Media 2009.

(26)

26 Lotnictwo ze względu na środowisko w którym działa oraz stopień niebezpieczeństwa prowadzonych zadań, z natury jest dla człowieka niebezpieczne. Mając powyższe na uwadze, dla właściwego poznania, należy zapoznać się z poszczególnymi kluczowymi tłumaczeniami słów oraz podjęcia próby przybliżenia na potrzeby niniejszego opracowania definicji związanej z tytułem pracy. Ryzyko to możliwość niepowodzenia, porażki straty; przedsięwzięcie, czyn którego wynik jest niepewny, wątpliwy. Ogólne znaczenie ryzyka określa „możliwość niepowodzenia, porażki, straty; przedsięwzięcie, czyn, którego wynik jest niepewny, wątpliwy”

33

. Definiowane również, jako „kombinacja częstości lub prawdopodobieństwa wystąpienia określonego zdarzenia wywołującego zagrożenie i konsekwencji związanych z tym zdarzeniem”

34

. Charakteryzując z kolei w znaczeniu lotniczym widzimy „możliwość zaistnienia zdarzenia lotniczego spowodowana istniejącym lub potencjalnym zagrożeniem, z prawdopodobieństwem jego wystąpienia i następstw”

35

. Dr. Kaczmarek definiuje ryzyko jako „zespół czynników, działań lub czynności, powodujących szkodę na ciele albo stratę materialną bądź wywołujących inne straty”

36

. Juga (2015) formułuje dwa określenia pojęcia ryzyka

37

:

– rozumiane negatywnie jako zagrożenie, oznaczające możliwość nieosiągnięcia oczekiwanego efektu;

– rozumiane neutralnie jako zagrożenie i szansa, oznaczające możliwość uzyskania efektu różniącego się od oczekiwanego.

W literaturze przedmiotu można spotkać również ujęcie ryzyka R „w funkcji iloczynu wartości prawdopodobieństwa P wystąpienia zdarzenia zakłócającego oraz wielkości szkody S będącej jego skutkiem”

38

jak we wzorze (3.1):

R = P · S (3.1)

Ryzyko w pojęciu doświadczeń eksploatacyjnych statków powietrznych jest związane z „sytuacją decyzyjną”

39

, oznacza „prawdopodobieństwo wystąpienia

33 Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002, str., str. 619.

34 Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy, Tom IV, BHP w wybranych sektorach gospodarki, Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki, Kraków 2003r, str. 222.

35 Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Poznań 2015r, str.

36 Tadeusz Teofil Kaczmarek, „Zarządzanie ryzykiem”, Difin SA, Warszawa 2010, str. 65. 11.

37 Krzysztof Jajuga, Zarządzanie ryzykiem”, PWN, Warszawa 2015, str. 13.

38 Janusz Zawiła-Niedźwiecki, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji”, edu-Libri, Kraków - Warszawa 2013, str. 35.

39 Jerzy Lewitowicz, „Podstawy eksploatacji statków powietrznych. Statek powietrzny i elementy teorii”, ITWL, Warszawa 2001, str. 82.

(27)

27 niepożądanych zdarzeń (a nawet szerzej – zjawisk) przyjmuje się jako znane w wyniku długoletnich doświadczeń eksploatacyjnych”

40

.

Zarządzanie (zarządzać) to wydawać polecenia, dyspozycje; nakazywać zrobienie czegoś. Kierować czymś, administrować, sprawować zarząd. Zarządzanie

ryzykiem

w ujęciu interdyscyplinarnym „obejmuje prowadzenie polityki związanej z eliminowaniem ryzyka

obszarów działalności człowieka…41”, jest również podejmowaniem decyzji w celu realizacji

działań mających na celu osiągniecie akceptowalnego poziomu ryzyka. Do podstawowych etapów zarządzania ryzykiem zaliczamy

42

:

– identyfikację ryzyka;

– pomiar ryzyka;

– sterowanie ryzykiem;

– monitorowanie i kontrola ryzyka.

Zarządzenie ryzykiem ma na celu doprowadzenie do sytuacji, że organizacja jest świadoma ryzyka, jak również jego rozmiarów i w stałej działalności nie wykraczać poza przyjęty i zaakceptowany poziom, często określany jako dopuszczalny

43

. Ponadto według ISO 31000 systemowe zarządzenie ryzykiem ma na celu zwiększenie szansy i prawdopodobieństwa osiągnięcia zamierzonego celu

44

oraz „ograniczenie rozmiarów szkód, które może ono spowodować” (Krystek, 2009). W transporcie lotniczym zarządzenie ryzykiem będzie realizowane poprzez szacowanie ryzyka oraz badanie przyczyn katastrof, wypadków lub incydentów. Na uwagę zasługują dwie techniki TSL (ang. Target Level of Safety) oraz ALARP (As Low As Reasonably Practicable). TSL związana jest z zarządzaniem ruchem lotniczym, w której przyjęto wskaźniki bezpieczeństwa dla prawdopodobieństwa wypadku komercyjnego statku powietrznego (1,55 · 10

-8

wypadku na 1 h lotu)

45

. ALARP zainicjowana przez EUROCONTROL (1998), odnosi się do wprowadzenia kosztów marginalnych związanych z potrzebą podnoszenia bezpieczeństwa. Oznacza to optymalne wykorzystanie nakładów finansowych na podnoszenie bezpieczeństwa w obszarach najbardziej potrzebnych, w których wystąpienie wypadków jest najbardziej prawdopodobne.

40Tamże, str. 82.

41Tadeusz Teofil Kaczmarek, „Zarządzanie ryzykiem”, Difin SA, Warszawa 2010, str. 128.

42Krzysztof Jajuga, Zarządzanie ryzykiem”, PWN, Warszawa 2015, str. 15.

43Janusz Zawiła-Niedźwiecki, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji”, edu-Libri, Kraków - Warszawa 2013, str. 45.

44Tadeusz Teofil Kaczmarek, „Zarządzanie ryzykiem”, Difin SA, Warszawa 2010, str. 16.

45 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 276.

(28)

28 Zagrożenie to zapowiedzieć komuś coś złego, postraszyć kogoś czymś; udzielić przestrogi, przedstawiając wizję grożących komuś konsekwencji, w razie niespełnienia postawionych warunków. Stan psychiczny lub prawny, w którym jednostka nie ma poczucia pewności, oparcia w drugiej osobie lub w sprawnie działającym systemie prawnym. Sytuacja niebezpieczna dla życia lub zdrowia

46

. Ostatecznie system to uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość

47

. Idąc z kolei za definicją zarządzania ryzykiem widzimy ją jako skoordynowane działania dotyczące kierowania i nadzorowania organizacją w odniesieniu do ryzyka. Lotnictwo transportowe jest również organizacją o uporządkowanej strukturze do której wspomniana definicja ma bezpośrednie zastosowanie. W oparciu o istniejące definicje oraz na potrzeby właściwego zrozumienia niniejszej pracy systemowe zarządzanie ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym rozumiane będzie jako:

uporządkowany układ skoordynowanych działań elementów kierowania i nadzorowania możliwymi stratami oraz niepowodzeniami w środowisku grożącym realnymi negatywnymi konsekwencjami dla osiągnięcia określonego w zadaniu celu lotu

48

.

46 Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Wilga, Warszawa 1996, str. 1313.

47 Uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość. „Słownik Współczesnego Języka Polskiego”, Warszawa 1996r, str. 1081.

48 Opracowano na podstawie dostępnej literatury z dziedziny zarządzania ryzykiem oraz „Słownik Współczesnego Języka Polskiego”, Warszawa 1996r oraz „Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002”.

(29)

29

4. WYBRANE MODELE, KONCEPCJE ORAZ TEORIE

ELEMENTÓW SYSTEMU BEZPIECZEŃSTWA W LOTNICTWIE

Słowo „bezpieczeństwo” pojawia się w wielu dziedzinach nauki oraz życiu codziennym, jest również integralną częścią działalności lotniczej w tym lotnictwa transportowego i najprościej może oznaczać odporność na uszkodzenia. Podstawowe słownikowe znaczenie cytowane jest jako „stan psychiczny lub prawny, w którym jednostka ma poczucie pewności, oparcie w drugiej osobie lub sprawnie działającym systemie prawnym; przeciwieństwo zagrożenia”

49

. W niniejszej definicji można zauważyć kluczowe słowo „poczucie pewności” jako sytuacja pożądana dla określonego podmiotu jako efekt działalności. Kolejny termin zacytowany w „Słowniku terminów z zakresu psychologii dowodzenia i zarządzania” nawiązuje do obszarów związanych z działalnością lotniczą „Stan, który daje poczucie pewności i gwarantuje jego zachowania oraz szansę na doskonalenie. Jedna z podstawowych potrzeb człowieka to sytuacja odznaczająca się brakiem ryzyka utraty czegoś co człowiek szczególnie ceni, na przykład zdrowia, pracy, szacunku, uczuć dóbr materialnych”

50

. Zarówno w pierwszej ogólnej definicji jak też i w drugiej bardziej szczegółowej, znajdujemy wspólny mianownik w postaci „poczucia pewności”. Dodatkowo w drugim objaśnieniu znajdujemy rozszerzenie znaczenia do poczucia braku ryzyka, utraty, dodam utraty - czegoś, może być to np. zdrowie a w przypadku działalności lotniczej i życie. Lotnictwo również zaimplementowało to słowo i obecnie powszechnie stosowane jest jako „bezpieczeństwo lotów”. Określenie to oznacza „pożądany stan, osiągany poprzez indywidualne i grupowe, systematyczne identyfikowanie zagrożeń z wykorzystaniem zasad kultury sprawiedliwego traktowania, szacowanie ryzyka

51

do najniższego akceptowalnego poziomu, celem ochrony zdrowia i życia personelu oraz ograniczenia strat w mieniu związanych z wykonywaniem operacji lotniczych”

52

. Jak widać znaczenie bardzo precyzyjnie skupia uwagę na takim zarządzaniu ryzykiem aby uczynić go jak najmniej szkodliwym dla życia ludzkiego i dóbr

49 Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002, str. 30.

50 Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002r, str. 13.

51 Szacowanie ryzyka – procedura oparta na analizie ryzyka, łącznie z uwzględnieniem skutków socjologicznych, ekonomicznych, środowiskowych, a także wartościowania elementów istotnych przy dokonywaniu wyborów, w procesie podejmowania decyzji związanych ze zmniejszaniem ryzyka do akceptowanego społecznie poziomu. Szacowanie ryzyka może być jakościowe lub ilościowe. Ilościowe szacowanie ryzyka polega na określeniu wartości iloczynu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia i jego skutków. Źródło: J. Wolanin, Zarys teorii bezpieczeństwa obywateli, Danmar, Warszawa 2005, s. 183.

52 Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Poznań 2015r, str. 7.

(30)

30 materialnych. Niewątpliwie słowa bezpieczeństwo i ryzyko są ściśle ze sobą powiązane i stanowią fundamentalną oraz nierozerwalną część aktywności lotniczej. W istocie należy stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem, że nie można czynnie wykonywać loty i nie być dotkniętym skutkami jakie w znaczeniach zawierają obydwa słowa. Kontynuując analogicznie proces myślowy, zarówno bezpieczeństwem lotów oraz ryzykiem należy zarządzać aby osiągać określony pozytywny efekt w działalności lotniczej.

Dynamiczny rozwój przewozów pasażerskich w latach sześćdziesiątych i początku siedemdziesiątych ubiegłego wieku pociągnął za sobą również katastrofy i wypadki lotnicze. Wciąż wielu teoretyków zastanawiało się nad identyfikacją obszarów zagrożeń, coraz bardziej skupiając swoją uwagę na opracowaniu elementów systemu bezpieczeństwa lotów. W literaturze przedmiotu znajdujemy wielu autorów, koncepcji, metod i teorii starających się opisać zakres tematyki podejmowanej w tytule tego rozdziału, poniżej zaprezentowano kilka z nich:

– koncepcja „Modelu 5M”;

– teoria C.O. Millera – Model 4M;

– model „SHEL” E. Edwards;

– teoria „SHELL” F.H. Hawkins;

– teoria Jamesa Reasona;

– teoria “Praktyczne odstępstwa” wg. Scoot A. Snook;

– HFACS – System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego;

– idea “Just culture.

4.1. Koncepcja „Modelu 5M

Koncepcja “modelu 5M

53

” (rys. 4.1) została opracowana na podstawie obserwacji przyczyn i skutków wypadków lub katastrof lotniczych jest dobrym narzędziem systemowego ich badania. Oparta jest na założeniu pogrupowania związków przyczynowo-skutkowych w celu łatwiejszego zidentyfikowania czynników, które doprowadziły do niepowodzenia oraz wyciągnięcia konkretnych wniosków na przyszłość.

Może również służyć jako forma oceny ryzyka przed wykonaniem lotu. Pomysł oparto na pięciu płaszczyznach wspólnie powiązanych czynnikach, z wzajemnymi oddziaływaniami na siebie.

53 Podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Poradnik, Warszawa 2010, sysn. DWLOP wewn. 55/2010, str. 10.

(31)

Pierwszy obszar to człowiek

najbardziej zawodny element systemu bezpiecze że my ludzie nie jesteśmy tacy sami, ró

osobowościami, psychiką itp. W tej sferze kluczow odgrywa poziom wyszkolenia, zdolno

pamięci mięśniowej, motoryce, odporno i selektywnego wyboru sposobów rozwi

nawyków do wykonywania lotów, samokontroli, umiej innych cech pożądanych w lotnictwie.

Kolejny obszar rozwa tu wyróżnić takie zagadnienia jak:

– konstrukcja statku powietrznego, jego charakterystyka operacyjna, czyli parametry techniczne, osi

charakterystyka i technika pilotowani – obsługa techniczna, długotrwało

serwis, jakość cz pomiarowej itp.

– dokumentacja techniczna, archiwizacja, dost informacji i doś

54 Opracowanao na podstawie FAA System Safety Handbook, Chapter 3: Principles of System Safety, str. 3

55 Human factor (Czynnik ludzki).16.

Rys. 4.1. Model 5M w ujęciu systemowym [54]

Pierwszy obszar to człowiek (Man – human factor

55

), prawdopodobnie najbardziej zawodny element systemu bezpieczeństwa. W tym miejscu warto zaznaczy

śmy tacy sami, różnimy się wieloma cechami, zachowaniami, ą itp. W tej sferze kluczową rolę dla działalno

odgrywa poziom wyszkolenia, zdolność do uczenia się, zapamiętywania, utrzymywania niowej, motoryce, odporności na stres, umiejętno

i selektywnego wyboru sposobów rozwiązywania problemów. Zdolność

nawyków do wykonywania lotów, samokontroli, umiejętności pracy grupowej i wiele danych w lotnictwie.

Kolejny obszar rozważań to statek powietrzny, technika (machine takie zagadnienia jak:

statku powietrznego, jego charakterystyka operacyjna, czyli parametry techniczne, osiągi, interfejs z załogą, niezawodno

charakterystyka i technika pilotowania;

techniczna, długotrwałość, system dostarczania cz

ść części, dostęp do narzędzi pracy aparatury kontrolno

dokumentacja techniczna, archiwizacja, dostępność do publikacji, wymiana oświadczeń z eksploatacji, prostota zapisu i przejrzysto

ie FAA System Safety Handbook, Chapter 3: Principles of System Safety, str. 3 Human factor (Czynnik ludzki).

31 ), prawdopodobnie stwa. W tym miejscu warto zaznaczyć, wieloma cechami, zachowaniami, dla działalności lotniczej tywania, utrzymywania ętności separowania zywania problemów. Zdolność do utrzymywania

ci pracy grupowej i wiele

machine), możemy

statku powietrznego, jego charakterystyka operacyjna, czyli , niezawodność w locie,

, system dostarczania części zamiennych, dzi pracy aparatury kontrolno -

do publikacji, wymiana z eksploatacji, prostota zapisu i przejrzystość,

ie FAA System Safety Handbook, Chapter 3: Principles of System Safety, str. 3-

Cytaty

Powiązane dokumenty

Książkę czyta się dobrze i polecam ją jako wprowadzenie do matema- tycznych zagadnień nieliniowej teorii sprężystości, mikromechaniki i miar Younga.. Ta część

Jeżeli faktycznie plejotropowe działanie małych dawek riwaroksabanu w połączeniu z ASA jest tak korzystne dla pacjentów z miażdżycą — nawet tych wiele lat po

Co szczególnego może osiągnąć człowiek w toku swego rozwoju. (Oryginały odpowiedzi człowiek w toku

Źródła etykiety biznesu i jej współzależność z zasadami proto- kołu dyplomatycznego, kultury korporacyjnej i etykiety towa- rzyskiej w Polsce.. Geneza

Kształtowanie się kompetencji komunikacyjnej u dzieci .... Język, mowa,

216 (John Updike, Łzy mojego ojca i inne opowiadania).. 8

Szkoły parafialne w Wielkim Księstwie Litewskim w czasach Komisji Edukacji

Poziom aktywności fizycznej (ang. physical activity level - PAL) jest wyliczany ze stosunku całkowitego wydatku energetycznego (całość energii zużytej przez organizm