Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu Wydział Nauk Społecznych - Instytut Psychologii
60-568 Poznań, ul. Szamarzewskiego 89 B,
tel. (0-61) 829 23 10, fax 829 21 07; www.psychologia.amu.edu.pl e-mail: kawam@amu.edu.pl lub appelt@amu.edu.pl
JM Pan Rektor
Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu Proszę o przyjęcie mnie w poczet słuchaczy Kursu Pedagogicznego
...… ...
data czytelny podpis
KARTA ZGŁOSZENIA
Dane niezbędne do uzyskania numeru albumu:
... ...
Nazwisko: nazwisko rodowe:
... ...
Imiona: pierwsze drugie:
... ...
Imię ojca: Imię matki:
... ...
Data urodzenia: Miejsce urodzenia:
Nr PESEL ...
Wypełniają tylko absolwenci
Ukończona uczelnia (nazwa uczelni): ...
...
Rok ukończenia (rok wystawienia dyplomu mgr):
...
Ukończony kierunek:
Dane ułatwiające kontakt i korespondencję (adres domowy, adres miejsca pracy, telefony):
...adres domowy ...adres miejsca pracy ... ... ...
kod i miejscowość:
... ... ...
ulica i nr domu / mieszkania:
... ... ...
tel. (wraz z kierunkowym):
... ... ...
e-mail:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w niniejszej karcie dla potrzeb procesu rekrutacji na studia podyplomowe na Wydziale Nauk Społecznych UAM zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 883).
...
czytelny podpis
miejsce na zdjęcie
