P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 44
¯
¯yylln na a cch ho orro ob ba a
zza ak krrzzeep po ow wo o--zza atto orro ow wa a w
w o ok krreessiiee m meen no op pa au uzza alln nyym m –– cczzêꜜææ IIIIII
V
Veennoouuss tthhrroom mbbooeem mbboolliissm m iinn m meennooppaauussaall ppeerriioodd – – ppaarrtt IIIIII
L
Luuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk11,, AAlleekkssaannddeerr GGóórrsskkii22,, WWiittoolldd GGaajjeewwiicczz11,, PPiioottrr GGrrzzeellaakk11,, GGrrzzeeggoorrzz SSttaacchhoowwiiaakk33,, T
Toommaasszz SStteettkkiieewwiicczz33
W II czêœci pracy przedstawiono diagnostykê obrazow¹ ¿ylnej choroby zakrzepowo-zato- rowej (Przegl¹d Menopauzalny 2004; 6: 51–54). W czêœci III skrótowo zaprezentowane s¹ zagadnienia zwi¹zane z terapi¹ ostrej fazy zakrzepicy i jej najgroŸniejszego powik³ania – za- torowoœci p³ucnej. Przedstawiono obowi¹zuj¹ce standardy terapii farmakologicznej opartej na stosowaniu heparyny drobnocz¹steczkowej, doœwiadczenia zwi¹zane z tromboliz¹ stoso- wan¹ najszerzej w leczeniu ciê¿kiej zatorowoœci p³ucnej. Przedstawiono tak¿e zagadnienia zwi¹zane z implantacj¹ filtrów na poziomie ¿y³y g³ównej dolnej. Zaprezentowano zmiany, ja- kie zasz³y w schemacie terapii zakrzepicy ¿ylnej na przestrzeni ostatnich lat.
S³owa kluczowe: menopauza, ¿ylna choroba zakrzepowo-zatorowa, leczenie choroby za- krzepowo-zatorowej
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 1: 44–47)
1
1 ZZaakk³³aadd RRaaddiioollooggiiii –– DDiiaaggnnoossttyykkii OObbrraazzoowweejj UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk ZZaakk³³aadduu:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. LLuuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk
2
2 KKlliinniikkaa CChhiirruurrggiiii OOggóóllnneejj ii NNaacczzyynniioowweejj UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. AAnnddrrzzeejj JJoossss
3
3 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii
¯ylna choroba zakrzepowo-zatorowa (¯ChZZ) jest jednym z najgroŸniejszych powik³añ hormonalnej terapii substytucyjnej (HTZ). Konsekwencje procesu zakrzepo- wego czy to w postaci zatorowoœci p³ucnej (PE), czy przewlek³ej niewydolnoœci ¿ylno-limfatycznej (CVI) wymagaj¹ intensywnego leczenia, które rzadko jest uwieñczone pe³nym sukcesem. Najczêœciej dolegliwoœci towarzysz¹ choremu do koñca ¿ycia [1–4]. Po ustaleniu rozpoznania konieczne jest niezw³oczne podjêcie lecze- nia, gdy¿ to decyduje o ostatecznej rozleg³oœci procesu i stopniu nasilenia póŸniejszych powik³añ [5].
Schemat leczenia ostrej fazy ¿ylnej choroby za- krzepowo-zatorowej uleg³ w ostatnim czasie istotnej zmianie ze wzglêdu na wprowadzenie do terapii hepa- ryn drobnocz¹steczkowych oraz opracowaniu nowych metod terapeutycznych, zwi¹zanych z zastosowaniem aktywatorów ATIII oraz sta³ym doskonaleniem tech- niki implantacji filtrów mechanicznych do œwiat³a ¿y-
³y g³ównej dolnej [4, 6–8]. Zasad¹ jest potwierdzenie rozpoznania badaniem ultrasonograficznym (dopple- rowskim).
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 45
H
Heep pa arryyn na a d drro ob bn no occzz¹ ¹sstteecczzk ko ow wa a
Celem leczenia przeciwkrzepliwego jest zapobiega- nie tworzeniu siê skrzeplin, ograniczanie ich rozleg³oœci – jeœli ju¿ powsta³y i zapobieganie zatorowoœci p³ucnej.
Podstaw¹ terapii farmakologicznej w leczeniu ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest heparyna [5, 9, 10].
Heparyna bezpoœrednio poprzez antytrombinê III (ATIII) katalizuje hamowanie aktywowanych czynni- ków krzepniêcia – trombiny i czynnika Xa, zmniejsza generacjê trombiny i czynnika Xa. W ma³ym stê¿eniu heparyna na wczesnych etapach hamuje krzepniêcie, natomiast do dezaktywacji du¿ych iloœci trombiny ko- nieczne jest istotne zwiêkszenie dawki leku. Du¿e stê¿e- nie heparyny jest konieczne, jeœli powsta³a ju¿ fibryna, poniewa¿ ograniczona jest wtedy penetracja kompleksu ATIII-heparyna do wnêtrza skrzepliny i ograniczone je- go oddzia³ywanie na trombinê [2, 3, 10]. Dowiedziono,
¿e heparyna ma minimalne dzia³anie przeciwp³ytkowe, nie pobudza procesów fibrynolizy oraz nie powoduje bezpoœredniego dzia³ania trombolitycznego [2, 3, 10].
Heparynê frakcjonowan¹ stosuje siê w profilaktyce
¯ChZZ w dawce 20 mg/dobê u pacjentek z niskim ry- zykiem i w dawce 40 mg/dobê przy wysokim ryzyku zakrzepicy. Donacja leku powinna byæ utrzymana przez 5–7 dni. W leczeniu zakrzepicy ¿ylnej zalecana jest dawka 1,5 mg/kg masy cia³a. Podobna dawka zale- cana jest w leczeniu l¿ejszych postaci PE. Podawanie leku powinno byæ utrzymane, przez co najmniej 7–10 dni, a w rozleg³ych zmianach obejmuj¹cych odcinki proksymalne uk³adu ¿ylnego nawet do 2–3 tyg. [3, 10, 11]. Przeciwwskazaniem do stosowania heparyny s¹:
nadwra¿liwoœæ na lek, czynne krwawienie lub wspó³- istnienie chorób obarczonych ryzykiem wyst¹pienia krwotoków, udar krwotoczny mózgu, zaburzenia krzepniêcia, czynna choroba wrzodowa ¿o³¹dka i dwu- nastnicy, ciê¿kie bakteryjne zapalenie wsierdzia, nie- wydolnoœæ w¹troby i nerek [2, 3, 8, 11].
Obecnie ze wzglêdu na wygodne dawkowanie (pod- skórnie, 1–2 dawki/dobê) i mo¿liwoœæ ograniczenia la- boratoryjnej kontroli skutecznoœci leczenia preferuje siê stosowanie frakcjonowanej heparyny drobnocz¹stecz- kowej: Clexane – 20, 40, 80 lub 100 mg i Clexane forte – 120 i 150 mg, oraz Fraxiparine – 0.3, 0.4, 0.6, 0.8 i 1.0 ml oraz Fraxodi 0.6, 0.8, 1.0 ml [2, 8, 11]. Skutecz- noœæ heparyny drobnocz¹steczkowej oceniana w rando- mizowanych badaniach jest na tyle wysoka, ¿e jedynie w przypadkach intensywnego leczenia zatorowoœci p³ucnej polecane jest nadal podawanie w ci¹g³ym wle- wie do¿ylnym heparyny niefrakcjonowanej [2]. Hepa- ryny nie przechodz¹ przez ³o¿ysko i s¹ z tego powodu lekiem z wyboru u kobiet ciê¿arnych.
L
Leecczzeen niiee ttrro om mb bo olliittyycczzn nee
Celem leczenia trombolitycznego jest dezintegra- cja powsta³ej w wyniku procesu chorobowego skrze-
pliny. Enzymy fibrynolityczne – urokinaza, streptoki- naza i tPA przyspieszaj¹ rozpuszczanie zatorów i skrzeplin [12–15].
Wskazania do leczenia trombolitycznego ze wzglê- du na istotne ryzyko powik³añ krwotocznych s¹ szero- ko dyskutowane. Przyjmuje siê obecnie, ¿e leczenie to jest celowe we wczesnej fazie zakrzepicy, obejmuj¹cej naczynia segmentu udowego i biodrowego (do 3. doby od wyst¹pienia objawów, tak¿e póŸniej przy udowod- nionej progresji rozleg³oœci skrzepliny), oraz w ciê¿- kich postaciach PE potwierdzonych w badaniach obra- zowych [12–15]. Nie poleca siê stosowania leczenia trombolitycznego w obwodowej zakrzepicy ¿ylnej bez objawów zatorowoœci. Ryzykowne jest stosowanie te- rapii u chorych po 65. roku ¿ycia [3, 13]. Bez w¹tpie- nia wiêksz¹ skutecznoœci¹ od terapii stosowanej ogól- nie odznacza siê tromboliza celowana, gdzie zamiast do¿ylnego podania preparatu, podaje siê go mikrocew- nikiem bezpoœrednio w rejon zatoru po kateteryzacji naczynia pod kontrol¹ obrazu RTG [12 ].
Preparaty o dzia³aniu trombolitycznym dostêpne na rynku to streptokinaza, podawana do¿ylnie w dawce 5 ml 2 razy dziennie oraz aktywator tkankowy plazmi- nogenu (rtPA-Actylise). Preparat stosuje siê w dawce 0,6–0,8 mg/kg jednak nie wiêcej ni¿ 50 mg w bolusie przez 10 min [12, 14]. Leczenie trombolityczne znacz- nie ograniczy³o iloœæ wykonywanych chirurgicznych trombektomii naczyñ – najczêœciej dochodzi³o do po- wtórnej zakrzepicy naczyñ w wyniku silnego trombo- gennego oddzia³ywania pozbawionej œródb³onka œcia- ny naczynia [3].
F
Fiillttrryy iim mp plla an ntto ow wa an nee d do o œœw wiia att³³a a
¿¿yy³³yy g g³³ó ów wn neejj d do olln neejj
Zadaniem filtru implantowanego do œwiat³a ¿y³y g³ównej dolnej jest niedopuszczenie do przedostania siê materia³u zatorowego w obrêb kr¹¿enia p³ucnego poprzez zatrzymanie skrzepliny na poziomie filtru.
Konieczne jest jednoczesne zachowanie dro¿noœci na- czynia bez istotnego upoœledzenia przep³ywu [15–19].
Stosuje siê filtry sta³e oraz coraz czêœciej, wprowa- dzone w po³owie lat 80. filtry czasowe, usuwane kie- dy ryzyko PE ustêpuje [11, 15, 16]. Filtr czasowy po- zostaje w organizmie chorego przez 4.–8. tyg. System implantowany jest poni¿ej ujœcia ¿y³ nerkowych (ok.
5 mm), co wymaga zachowania dro¿noœci ¿y³y g³ów- nej dolnej, a najlepiej, co najmniej po jednej stronie
¿y³ biodrowych (co zapewnia najwygodniejszy dostêp poprzez ¿y³ê udow¹).
Wskazaniem do implantacji sta³ej jest nawracaj¹ca zatorowoœæ p³ucna, zw³aszcza jeœli istniej¹ przeciw- wskazania do leczenia trombolitycznego lub przeciw- zakrzepowego lub leczenie to jest nieskuteczne. Filtra- cja czasowa jest polecana w ostrej fazie ¯ChZZ, obej-
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 46
muj¹cej naczynia segmentu udowego i biodrowego, zw³aszcza w wypadku uwidocznienia skrzepliny balo- tuj¹cej [15, 18]. Rozwa¿a siê stosowanie filtrów czaso- wych u osób obci¹¿onych czynnikami ryzyka przed planowanymi ciê¿kimi zabiegami operacyjnymi lub skazanych na unieruchomienie. Rozwa¿a siê tak¿e sto- sowanie filtrów u osób poddawanych terapii tromboli- tycznej, ze wzglêdu na ryzyko fragmentacji i urucho- mienia materia³u zatorowego [11, 15, 18].
W dobie obecnej, w wyniku upowszechnienia siê filtrów cavalnych nie praktykuje siê chirurgicznego przerwania ci¹g³oœci ¿y³y g³ównej dolnej i ¿y³ biodro- wych [3]. Powik³ania zwi¹zane ze stosowaniem im- plantów zwi¹zane s¹ z zakrzepic¹ ¿y³y g³ównej dolnej, jej zwê¿eniem, migracj¹ filtru lub perforacj¹ œciany na- czynia. Czêstoœæ powik³añ przy zastosowaniu wspó³- czesnych filtrów szacuje siê na 5–20% [19].
Obecnie najszerzej stosowane s¹ filtry Vena Tech- -LGM, Greenfielda, Bird’s Nest oraz Simon-Nitinol (ryc. 1.). Implanty te s¹ stale doskonalone zarówno w sferze konstrukcyjnej, co pozwala na zredukowanie œrednicy zestawu wprowadzaj¹cego, podniesienie ich skutecznoœci i niezawodnoœci, oraz w sferze materia³o- wej, co skutkuje wiêksz¹ trwa³oœci¹, zmniejsza trauma- tyzacjê tkanek i oddzia³ywanie chemiczne, fizyczne i biologiczne na organizm [17, 19]. Skutecznoœæ zabie- gu i wydolnoœæ systemu mo¿na kontrolowaæ przy po- mocy badania TK lub USG-CD (ryc. 2.–3.). Wyj¹tko- wo konieczne jest wykonanie flebo-cavografii [15, 19].
Stosowanie filtrów zapobiega zatorowoœci p³ucnej ale mo¿e byæ powodem wzrostu czêstoœci wystêpowania zakrzepicy ¿ylnej.
Standard leczenia ¿ylnej choroby zakrzepowo-zato- rowej ulega sta³ej modyfikacji. Ostatnio wyd³u¿ono czas stosowanego intensywnego leczenia przeciwkrze- pliwego z 5 do 10 dni, wprowadzono szeroko hepary- ny frakcjonowane, ograniczono wskazania do stosowa- nia filtrów sta³ych na rzecz filtrów czasowych [2, 8–10]. Ma na to wp³yw z jednej strony doskonalenie narzêdzi diagnostycznych (ultrasonografii dopplerow- skiej, tomografii komputerowej, tomografii rezonansu magnetycznego), a z drugiej – wprowadzanie coraz skuteczniejszych w dzia³aniu i wygodniejszych w sto- sowaniu leków i zestawów endowaskularnych [5, 7, 8, 15, 19]. Postêp technologiczny ostatnich lat zrewolu- cjonizowa³ schemat diagnostyczny ¿ylnej choroby za- krzepowo-zatorowej. Wp³ynê³o to istotnie na obraz tej choroby [5, 7]. Pe³niejsza sta³a siê wiedza na temat jej przebiegu, rozleg³oœci procesu, rzeczywistej czêstoœci towarzysz¹cych jej powik³añ [1]. Mo¿liwoœæ pe³nego monitorowania skutków leczenia znacznie przyspiesza proces opracowania optymalnego schematu farmakote- rapii. Jest to niezwykle wa¿ne zagadnienie, poniewa¿
poza bezpoœrednim zagro¿eniem ¿ycia wynikaj¹cym z zatorowoœci p³ucnej, ogromne s¹ spo³eczne koszty le- a b c
d
Ryc. 1. Schemat stosowanych wspó³czeœnie filtrów:
a. Vena Tech-LGM, b. filtr Greenfielda, c. Bird’s Nest, d. Simon-Nitinol
Ryc. 2. Obraz filtru implantowanego do ¿y³y g³ównej dol- nej – przekrój poprzeczny (dro¿noœæ naczynia zachowana – w œwietle ¿y³y widoczne echo centralnej czêœci implantu typu Vena Tech-LGM)
Ryc. 3. Obraz filtru implantowanego do ¿y³y g³ównej dol- nej – przekrój pod³u¿ny (dro¿noœæ naczynia zachowana – w œwietle ¿y³y widoczne echo centralnej czêœci implantu typu Vena Tech-LGM)
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 47 Summary
In the second part of our paper sonographic diagnostics of thromboembolic disease was presented (Przegl¹d Menopauzalny 2004; 6: 51-54). In the third part issues concerned with acute phase of thrombosis and its the most dangerous complication - pulmonary embolism are raised. Pharmacotherapy standards based on low-molecular-weight heparin use and experiences concerned with thrombolytic therapy of massive pulmonary embolism were presented. There are also informations about temporary inferior vena cava filters implantation. Changes in thromboembolic disease therapeutic guidelines during last years were also presented.
Key words: menopause, thromboembolic disease, thromboembolic therapy
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Lopez JA, Kearon C, Lee AY. Deep venous thrombosis. Hematology (Am Soc Hematol Educ Pro- gram). 2004; 0: 439-56.
2. Filipecki S, Hajduk B, Tomkowski W. Standard postêpowania diagnostycznego i leczniczego w zatoro- woœci p³ucnej. Med Po Dypl 1996; 3: 34-6.
3. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary emboliom. A statement for heal- thcare professionals. Circulation 1996; 93: 2212-45.
4. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1: 7-25.
5. Goldhaber SZ. Treatment of pulmonary thromboembolism. Intern Med 1999; 38: 620-5.
6. Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: in- cidence and risk factors. Arch Intern Med 2000; 160: 769-74.
7. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New anticoagulant drugs: the Seventh ACCP Conference on Antithrom- botic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 265S-286S.
8. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Schunemann HJ. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: evidence-based guidelines. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 172S-173S.
9. Hirsh J, O’Donnell M, Weitz JI. New anticoagulants. Blood 2004; 0: 200312419 (Epub ahead of print).
10. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Anti- thrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 188S-203S.
11. Hirsh J. Advances and contemporary issues in prophylaxis for deep vein thrombosis. Chest 2003; 124 (6 Suppl): 347S-348S.
12. Marder VJ, Stewart D. Towards safer thrombolytic therapy. Semin Hematol 2002; 39: 206-216.
13. Katchan BM. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Can J Surg 2000; 43: 411-416.
14. Hamel E, Pacouret G, Vincentelli D, et al. Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary em- bolism with right ventricular dilation: results from a 128-patient monocenter registry. Chest 2001; 120:
120-1.
15. Rosenthal D, Wellons ED, Levitt AB, et al. Role of prophylactic temporary inferior vena cava filters placed at the ICU bedside under intravascular ultrasound guidance in patients with multiple trauma. J Vasc Surg 2004; 40: 958-64.
16. Hoff WS, Hoey BA, Wainwright GA, et al. Early experience with retrievable inferior vena cava filters in high-risk trauma patients. J Am Coll Surg 2004; 199: 869-74.
17. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Semin Vasc Med.
2001; 1: 213-220.
18. Rzeszowska-Sieczka M, Krzy¿anowski W, Szczerbo-Trojanowska M. Filtry sta³e ¿y³y g³ównej dol- nej. Pol Przegl Radiol 1997; 62: 145-8.
19. Krzy¿anowski W, Rzeszowska-Sieczka M, Szczerbo-Trojanowska M. Zapobieganie zatorowoœci p³ucnej za pomoc¹ filtrów sta³ych ¿y³y g³ównej dolnej. Pol Przegl Radiol 1997; 62: 149-53.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
prof. dr hab. LLuuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk Zak³ad Radiologii – Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w £odzi ul. Kopciñskiego 22
91-159 £ódŸ tel. +48 42 678 67 34
czenia konsekwencji zespo³u pozakrzepowego w prze- wlek³ej fazie ¯ChZZ. Dolegliwoœci zwi¹zane z owrzo- dzeniami podudzi czy przewlek³ym nadciœnieniem p³ucnym prowadz¹ do inwalidztwa i towarzysz¹ cho-
rym do koñca ¿ycia [5, 6]. Tylko niezw³oczne w³¹cze- nie nowoczesnego leczenia w ostrej fazie choroby po- zwala na ograniczenie stopnia jej rozleg³oœci i ograni- czenie uci¹¿liwoœci konsekwencji [1, 8].
