Dziennik Ustaw -3- Poz. 2019
BIURO RADY pi GRODZISKIEGO N
..&1?;(2Ó3 lc ~s . ° l.
Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.
Załącznik nr 12)
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu
Go.P.017/:› 0,9 7Q-(r&
(miejscowość) Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać
„nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
findt.ei
ł' ; r <> QłJ c(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
OZ (2./(.4.,9 ,5
wbo-
/-)/ •(51 —,; W A! 6)4 (., <6.)
/9,7 0/04 e49,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
,/ok"-0i
2) Ze zmianą wprowadzoną przez § I pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.
urodzon
Dziennik Ustaw - 4 - Poz. 2019
—środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
„<IQ
—papiery wartościowe:
'7 , e i, 205/ •DŹ0k>7 na kwotę:
II.
1. Dom o powierzchni. ?00 m2, o wartości:
tytuł prawny c.) ,7%1' /66.
9 6..y ,,
2-//,77b5,70
śr 2. Mieszkanie o powierzchni-
m2, o wartości:
tytuł prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: , powierzchnia:
o wartości:
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: a/d/.4
,43/7;j7114 łł't .3 O ■,"‚
o wartości: Q200 łż1
tytuł prawny: ,C,?5,70 se z (--"? a 7? 0 ",
III.
1.Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
e ole? .011
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowy
/ch — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
c•r0 ł-)1
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roboibieglym dochód w wysokości:
o k, yr**7 .040 94,
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
Dziennik Ustaw — 5 — Poz. 2019 akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
ć C
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości~. 0%(a):9,29 4'5"
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:‚Ak.
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
,
/7 , 0 /e .--77
VI.
1. Prowadzę działalność gos darczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
—osobiście
C. •
—wspólnie z innymi osobami Z rnf4
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:%
6 .Q6
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):ł
aze,.
— osobiście
—wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochó•w wysokości:
e .?1_9,?>8(,..??...
11?ł4 (4.9 ...VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
I A
../. 40,S/.."‚"
r r
—jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...
—jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): o?..s7.e ło"
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w, roku ul7ieglymć4ochód w sokości:
5.‚,..2 4?„. e .01,1 .,2 Qi^X eZ■<,4
Z tego tytułu osi
ągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości~...,Pażr-t7
c‚41400/tiDziennik Ustaw — 6 — Poz. 2019 VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 O 00 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
jfd 977) ?7 017( q 05,0 oła d- ,c "D łĄ.9,$.0„..?
4,-/,* 4
09"TO 43 /°---s. 6-7 0
r9o-e m
4
Ąl-9&,.9 2 9
7
"? .... ć»1 '(1,>6/map rr y ->4..)Ę)0?Dziennik Ustaw — 7 — Poz. 2019
CZĘŚĆ B
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Łłćł'W: 7?- 09. 20,9 (miejscowość, data)
(podpis)
