www.ki.viamedica.pl 17
Kolejne, 11. już spotkanie kar- diologów interwencyjnych miało tytuł The Paris Course on Revascu- larization i po raz ostatni odbyło się w namiotach w pobliżu wieży Eif- fla. Od przyszłego roku kurs prze- nosi się do Palais des Congres w po- bliżu hotelu Concorde Lafayette i będzie wiodącym szkoleniem w zakresie zabiegów interwencyjnych w tętnicach wieńcowych i obwodo- wych o nazwie EUROPCR. Było to więc prawdopodobnie pożegnanie z dotychczasową formułą kursu, do której wielu z nas już się przyzwy- czaiło. Pomimo magii daty roku 2000 w kardiologii interwencyjnej nie nastąpił żaden przełom. Proble- my wciąż pozostają te same: reste-
noza, interwencje w małych naczy- niach, zmiany na rozwidleniach, an- gioplastyka zdegenerowanych po- mostów aortalno-wieńcowych, roz- siane wielonaczyniowe zmiany miażdżycowe, masywne zwapnienia i niedrożności naczyniowe. Brak przełomu nie oznacza jednak, że nic nowego się nie dzieje. Właśnie o tych nowościach oraz o kierun- kach rozwoju kardiologii interwen- cyjnej chcemy opowiedzieć.
Wydarzeniem pierwszego dnia było ogłoszenie wyników 6-mie- sięcznych obserwacji ADMIRAL Study — Abciximab and Primary Stenting in AMI. Wyników tego ba- dania oczekiwano z dużym zainte- resowaniem, miały one bowiem na
celu określenie przydatności stoso- wania Reo-Pro w interwencyjnym leczeniu zawału serca. Obserwacje prowadzono w dwóch grupach cho- rych (abciximab + stent — 149 ba- danych oraz placebo + stent — 151 badanych). W grupie chorych otrzy- mujących abciximab częstość MACE wynosiła 13,3% w 30- -dniowej oraz 23,3% w 6-miesięcz- nej obserwacji, podczas gdy w gru- pie chorych otrzymujących placebo wynosiła odpowiednio 21,3%
i 34,7% (p < 0,05). Zastosowanie Reo-Pro połączone z implantacją stentu wydaje się w leczeniu zawału serca w pełni uzasadnione. Proble- mem pozostają chorzy po niesku- tecznej trombolizie, u których za-
The Paris Course on Revascularization Paryż, 23–26 maja 2000 roku
W roku 2000 bez przełomu
Piotr Pieniążek, Tadeusz Przewłocki
LARGER PROJECTS REQUIRE SPECIAL SCAFFOLDING…
…NEW HIGH COVERAGE STENT SYSTEM DESIGNED FOR SAPHENOUS VEIN GRAFTS
AC S MUL TI-LINK RX UL TRA™
CORONARY STENT SYSTEM™NEW
Spotkanie w Paryżu
18
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
chodzi konieczność wykonania Re- scue PTCA. Dlatego też w chwili obecnej przeprowadzane są badania nad połączeniem leków tromboli- tycznych z inhibitorami IIb/IIIa oraz ustaleniem właściwych dawek i pro- porcji leków. W trwających bada- niach wieloośrodkowych (TIMI-14, IMPACT-AMI, SPEED) wykazano przewagę terapii skojarzonej nad podaniem wyłącznie leku trombo- litycznego. Wydaje się, że niesku- teczność takiego leczenia byłaby bezwzględnym wskazaniem do le- czenia interwencyjnego, a można oczekiwać, że wyniki odległe przez- skórnych interwencji byłyby lepsze niż uzyskane obecnie w Rescue PTCA.
Wprawdzie brachyterapia nie okazała się panaceum na resteno- zę, jednak trwające intensywne ba- dania pozwoliły lepiej poznać jej mechanizmy i ograniczenia. Stwie- rdzono, że warunkiem skuteczne- go działania jest otrzymanie przez przydankę dawki przekraczającej 3,5 Gy. Następuje wtedy nie tylko zahamowanie proliferacji błony wewnętrznej, lecz także stymulowa- ny jest pozytywny remodeling na- czynia. Dzięki przedłużonemu sto- sowaniu leków przeciwpłytkowych (tiklopidyny, klopidogrelu) zmniej- szono częstość późnej zakrzepicy stentu z 6,9% (badanie Gamma 1) do 0,4% (badanie START) w 9-miesięcznej obserwacji. Specy- ficznymi problemami brachyterapii są restenozy brzeżne i późne, wy- stępujące w okresie 9–12 miesięcy po zabiegu, późne przemieszczenia stentów, wywołane najprawdopo- dobniej pozytywnym remodelin- giem tętnicy, oraz zaobserwowane niedawno zjawisko tzw. czarnych dziur. Są to obserwowane w bada- niu IVUS nieechogeniczne prze- strzenie w ścianie naczynia, o nie- jasnym histologicznie obrazie i zna- czeniu klinicznym. W chwili obec- nej głównymi wskazaniami do za- stosowania brachyterapii są: reste- noza w stencie, zmiany w długich i w małych naczyniach, zmiany zwy- rodnieniowe w pomostach aortal- no-wieńcowych. Szczególnymi be- neficjentami napromieniania we- wnątrznaczyniowego są chorzy na
cukrzycę poddawani zabiegom re- waskularyzacyjnym.
Wydaje się, że techniki optyma- lizacyjne zabiegów stosowane w celu zmniejszenia częstości reste- nozy, wyczerpały swoje możliwości.
Praktycznie, przy zastosowaniu wszystkich obecnie dostępnych i uznanych metod, nie jesteśmy w stanie obniżyć odsetka resteno- zy poniżej 10%. Pewne nadzieje stwarzają badania nad stentami po- krytymi Taxolem lub Rapamycyną, lekami, które w badaniach na zwie- rzętach wykazały hamowanie pro- liferacji neointimy.
Nadal nie wiadomo, jak leczyć zmiany miażdżycowe w małych na- czyniach. Niektóre badania wyka- zały wyższość stentów (BESMART, STRESS I i II substudy), w innych nie wykazano różnic i częstości na- wrotu zwężenia ani ilości MACE pomiędzy klasyczną angioplastyką balonową a stentowaniem (ISAR- -SMART, BENESTENT substudy).
Właściwie nie wiadomo nawet, czy
„małym naczyniem” nazywać tętni- cę o średnicy mniejszej niż 3 mm, 2,5 mm, a może 2 mm, i które ba- danie przyjąć za referencyjne, sko- ro wymiar uzyskany w QCA jest niż- szy średnio o 1 mm w porównaniu z badaniem IVUS. Prof. K. Karsch stwierdził, że w prawdziwie małych, zwłaszcza wykazujących rozlane zmiany miażdżycowe naczyniach, w ogóle należy unikać interwencji.
Jego zdaniem tylko 1/3 tych chorych otrzymuje właściwe leczenie farma- kologiczne i jego możliwości należy w pierwszej kolejności wykorzystać.
Wyjątkowo trudna jest terapia chorych ze zwyrodniałymi lub nie- drożnymi pomostami aortalno- wieńcowymi i tacy chorzy byli naj- częściej prezentowani w czasie live case demonstrations. Wykazano, że po 10 latach od operacji ponownej interwencji wymaga 1/3 chorych, dlatego — biorąc pod uwagę ol- brzymią liczbę operacji pomosto- wania przeprowadzoną w ostatnim trzydziestoleciu — nie dziwi fakt, iż w niektórych pracowniach hemo- dynamicznych pacjenci po operacji CABG stanowią około 15% leczo- nych chorych. Interwencje w zwy- rodniałych żylnych pomostach aor-
talno-wieńcowych charakteryzują się wysokim odsetkiem zatorów ob- wodowych, powodujących do 17%
MACE w okresie okołozabiego- wym, w tym 15% zawałów serca (definiowanych jako wzrost CKMB, 3-krotnie przekraczający normę). Zastosowanie inhibitorów receptora IIb/IIIa w leczeniu zwy- rodniałych by-passów przyniosło dyskusyjne rezultaty. Analiza bada- nia EPIC wykazała, że użycie Reo- -Pro redukuje znamiennie liczbę powikłań zatorowych (2% — Reo- -Pro, 18% — placebo), ale odsetek niekorzystnych wydarzeń serco- wych po 6 miesiącach obserwacji nie różnił się znamiennie (35% — Reo-Pro, 31% — placebo). Dlate- go coraz powszechniejsze staje się zastosowanie w czasie interwencji urządzeń ochraniających (protec- tion device). Urządzenia te opraco- wane zostały pierwotnie dla angio- plastyki tętnic szyjnych, a następ- nie wielkością dostosowane do uży- cia w naczyniach wieńcowych. Za- sada ich działania polega na zasto- sowaniu balonu zamykającego światło poszerzanego naczynia dy- stalnie do miejsca poszerzenia, z późniejszym odessaniem ewentu- alnego materiału zatorowego przed opróżnieniem balonu, albo na uży- ciu koszyczka lub parasolki umiesz- czonych w czasie interwencji obwo- dowo do miejsca poszerzenia. Ma- teriał zatorowy gromadzi się w ko- szyczku/parasolce, które są potem wciągane do specjalnej koszulki, co zapobiega zatorom obwodowym.
Najbardziej znane urządzenia to Angioguard firmy Cordis oraz Gu- ide Wire Distal Balloon Protection System firmy PercuSurge, ale w chwili obecnej urządzenia ochra- niające produkuje wiele firm (m.in.
Medtronic, MedNova, Mediventa, Boston Scimed, Invatec).
Kardiolodzy interwencyjni co- raz częściej wykonują zabiegi na naczyniach obwodowych, zwłasz- cza na tętnicach odchodzących od łuku aorty, nerkowych i biodro- wych. W dużych pracowniach he- modynamicznych około 15–20%
interwencji stanowią zabiegi poza- sercowe, a przewiduje się, że w naj- bliższych latach odsetek ten doj-
www.ki.viamedica.pl 19
dzie do 40%. Warto zaznaczyć, że za ich wykonywaniem tego typu procedur przez kardiologów prze- mawia duże doświadczenie w im- plantacji stentów, wprawa w posłu- giwaniu się zróżnicowanym sprzę- tem, często doskonale spra- wdzającym się w naczyniach obwo- dowych, wreszcie fakt nierzadkie- go współistnienia miażdżycy na- czyń wieńcowych i obwodowych.
Najwięcej emocji i kontrowersji budzi poszerzanie tętnic szyjnych.
Przez wiele lat leczeniem z wybo- ru zwężenia tętnicy szyjnej była en- darterektomia. Zabieg ten nie jest jednak całkowicie wolny od powi- kłań (śmiertelność w różnych ba- daniach wynosiła 0,6–1,4%, a licz- ba udarów mózgu 2,0–5,8%). Po- nadto istotnym ograniczeniem tej metody są: nawroty zwężenia po operacji, zwężenia po napromie- niowaniu szyi, zmiany umiejsco- wione powyżej kąta żuchwy, współistniejąca niedrożność tętni- cy szyjnej po stronie przeciwnej.
Angioplastyka przezskórna połą- czona z implantacją stentu obar- czona jest śmiertelnością 1,25–
–1,4% oraz częstością udarów mó- zgu wynoszącą 4–5%. Są to jednak wyniki z okresu przed stosowa-
niem urządzeń ochraniających.
Wstępne wyniki badań prowadzo- nych z ich zastosowaniem wykaza- ły 0% śmiertelności okołozabiego- wej i redukcję częstości udarów mózgu poniżej 1%.
Zaprezentowano sporo nowo- ści sprzętowych. Wiele firm przed- stawiło nowe cewniki prowadzące i rozszerzające, prowadniki i sten- ty. Z mniej typowych urządzeń zwróciły naszą uwagę: Flexi-Cut — nowy bardzo interesujący aterec- tom firmy Guidant; Centering Bal- loon (Medtronic) — specjalny ba- lonowy cewnik centrujący mający zwiększać skuteczność udrożnień naczyniowych; Aegis-Vortex (Ken- sey Nash) — połączenie odmiany aterektomu z urządzeniem ochra- niającym do interwencji w pomo- stach aortalno-wieńcowych. Zna- leźliśmy aż trzy urządzenia prze- znaczone do usuwania skrzeplin wewnątrznaczyniowych: Rescue (Boston Scientific) — cewnik z urządzeniem próżniowym do od- sysania skrzeplin z naczyń wieńco- wych; Fluid-Votrex (Angiosources)
— urządzenie do wewnątrznaczy- niowej ultradźwiękowej tromboli- zy oraz X-Sizer (Endicor) — cew- nik do usuwania skrzeplin we-
wnątrznaczyniowych (ten ostatni był już demonstrowany przed ro- kiem). Oczywiście, czas pokaże, czy którekolwiek z tych urządzeń zy- ska szersze zastosowanie w kardio- logii interwencyjnej, czy też pozo- staną one jedynie ciekawostką.
Niektóre technologie potrzebują czasu na wdrożenie, jak na przy- kład zastosowanie stentów, które przez kilka lat uważane były za swe- go rodzaju gadżecik, zanim zmie- niły oblicze kardiologii interwen- cyjnej. W każdym razie nam bar- dzo podobała się sentencja Marka Twaina, zacytowana w czasie obrad przez prof. D. Holmesa, którą na zakończenie dedykujemy wszy- stkim kolegom interwencjonali- stom: All we need in life is ignoran- ce and confidence and the success is sure. The feasibility of a procedu- re is not the best indication for its performance. (Warunkami życio- wego sukcesu są ignorancja i pew- ność siebie. Możliwość przeprowa- dzenia zabiegu nie jest najlepszym wskazaniem do jego wykonania).
Klinika Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ, Kraków
AC S HI- TORQUE CROSS-IT™ XT
FAMILY OF GUIDE WIRES™ XTTAKE IT TO THE XT REME…
UNIQUE TAPERED TIP COIL
…A FAMILY OF HIGH PERFORMANCE GUIDE WIRES FOR YOUR MOST CHALLENGING LESIONS
CROSS-ITTM 100XT
CROSS-ITTM 200XT
CROSS-ITTM 300XT
CROSS-ITTM 400XT
