Wprowadzenie
Na spotkaniu Zarządu Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z zaproszonymi eksperta- mi dokonano aktualizacji standardów i rekomendacji Sekcji USG PTG w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym oraz wypracowano zasady uzyski- wania i wydawania certyfikatów Sekcji USG PTG, zgodnie z zaleceniami europejskimi i światowymi ISUOG.
Zespół Ekspertów pracował pod kierownictwem dr hab. med. Marka Pietrygi – Przewodniczącego Sekcji USG PTG, w składzie:
dr hab. n. med. Dariusz Borowski (Warszawa) Zarząd Sekcji USG PTG
prof. dr hab. n. med. Jacek Brązert (Poznań) Zarząd Sekcji USG PTG
prof. dr hab. n. med. Artur Czekierdowski (Lublin) Zarząd Sekcji USG PTG
prof. dr hab. n. med. Mariusz Dubiel (Bydgoszcz) Zarząd Sekcji USG PTG
dr hab. n. med. Piotr Kaczmarek (Łódź) Przewodniczący Sekcji Terapii Płodu PTG dr hab. n. med. Marek Pietryga (Poznań) Przewodniczący Sekcji USG PTG
prof. dr hab. n. med. Ryszard Poręba (Tychy) Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
prof. dr hab. n. med. Stanisław Radowicki (Warszawa) Konsultant Krajowy
dr hab. med. n. Mariola Ropacka-Lesiak (Poznań) Zarząd Sekcji USG PTG
prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski (Łódź) Przewodniczący Sekcji Dydaktyki PTG
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski (Ruda Śląska)
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik (Łódź) Zarząd Sekcji USG PTG
dr n. med. Piotr Szymański (Poznań) Sekretarz Sekcji USG PTG
dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn (Warszawa)
prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś (Warszawa) Przewodniczący Sekcji Perinatologii PTG
I. Terminologia stosowana w opisie badań ultrasonograficznych
1. Izoechogenny – odpowiadający echogenności prawidło- wej błony mięśniowej macicy.
2. Hipoechogenny – powodujący mniejsze odbicie ultra- dźwięków w porównaniu z prawidłowym myometrium („ciemniejszy”).
3. Hiperechogenny – powodującywiększe odbicie ultradźwię- ków w porównaniu z prawidłowym myometrium („jaśniej- szy”).
4. Bezechowy – struktura wypełniona płynem nie wywołują- cym efektu odbicia ultradźwięków; np. pęcherz moczowy.
II. Aspekty techniczne wykonywania badań ultrasonograficznych w ocenie narządu rodnego w ginekologii
1. Podstawową techniką ultrasonograficzną stosowaną w gi- nekologii jest technika z użyciem przezpochwowej sondy typu convex o częstotliwości 4,0-7,5 MHz.
2. W przypadku pacjentek z zachowaną błoną dziewiczą (pa- cjentki w wieku przedpokwitaniowym) lub nie wyrażających zgody na badanie przezpochwowe, ocenę narządu rodne- go można przeprowadzić stosując sondę przezodbytniczą lub brzuszną.
3. Badanie ultrasonograficzne z użyciem sondy przezodbyt- niczej o częstotliwości 5-10 MHz jest zalecane w następu- jących przypadkach:
a. alternatywny sposób oceny narządu rodnego u pa- cjentek z zachowaną błoną dziewiczą,
b. ocena miednicy w zespole Mayera–Rokitanskiego–
Kustnera,
c. krwiak pochwy w przypadku zarośnięcia błony dziewi- czej,
d. ocena miednicy w stanach po wycięciu pochwy, e. ocena miednicy po atroficznym bądź spowodowanym
naświetleniem zwężeniu pochwy,
f. ocena naciekania przymacicz w wypadku nowotwo- rów szyjki macicy,
g. diagnostyka guzów zaotrzewnowych lub znajdują- cych się w zagłębieniu kości krzyżowej lub w zatoce Douglasa.
4. Badanie z wykorzystaniem sondy brzusznej wymaga wy- pełnienia pęcherza moczowego, które uzyskuje się przez wypicie około godzinę przed badaniem 1 litra wody nie- gazowanej; ocena odbywa się w momencie wystąpienia uczucia wyraźnego parcia na mocz.
Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie badań ultrasonograficznych w ginekologii
(2 grudnia 2011)
Polish Gynecological Society Ultrasound Section guidelines
on ultrasound screening in gynecology (2 December 2011)
a. identyfikacja pęcherza moczowego jako punktu orienta- cyjnego po umieszczeniu sondy w pochwie,
b. uzyskanie standardowych obrazów w płaszczyźnie strzałkowej: szyjka macicy, kanał szyjki macicy, zagłę- bienie odbytniczo-maciczne, macica i endometrium, prawy jajnik i przydatki, lewy jajnik i przydatki,
c. Uzyskanie standardowych obrazów w płaszczyźnie wieńcowej (po rotacji głowicy o 90°): pochwa, szyjka macicy, trzon macicy i endometrium, dno macicy i endometrium, prawy jajnik i przydatki, lewy jajnik i przydatki.
III. Czas wykonania badania
1. Pacjentki w wieku rozrodczym – najkorzystniej w I fazie cyklu (5-10 dzień).
2. Pacjentki w wieku pomenopauzalnym przyjmujące HRT – najkorzystniej do 6-10 dni po przyjęciu ostatniej tabletki.
– w terapii sekwencyjnej najkorzystniej do 10 dnia cyklu, natomiast w przypadku terapii ciągłej termin badania nie ma znaczenia
IV. Informacje konieczne do właściwej identyfikacji opisywanego wyniku badania ultrasonograficznego narządu rodnego
1. Dane pacjentki:
a. data badania, b. imię i nazwisko, c. data urodzenia,
d. data ostatniej miesiączki,
e. wywiad położniczy (porody, poronienia),
f. informacje na temat stosowanego obecnie leczenia (hormonalna terapia zastępcza, antykoncepcja hormo- nalna),
g. wstępne rozpoznanie lekarza kierującego.
2. Sprzęt ultrasonograficzny:
a. aparat, b. głowica.
1. Imię i nazwisko lekarza wykonującego badanie.
2. Nazwa ośrodka/pracowni/gabinetu, w którym badanie zo- stało wykonane.
V. Opis badania narządu rodnego
1. Błona śluzowa jamy macicy:
a. grubość – pomiar w najgrubszym miejscu w płaszczyź- nie strzałkowej w kierunku przednio-tylnym, od granicy mięśniówki i śluzówki do granicy śluzówki i mięśniówki
(całkowita podwójna grubość),
b. w pomiarze nie uwzględnia się cienkiej hipoechogennej strefy otaczającej błonę śluzową jamy macicy,
c. wartości referencyjne grubości błony śluzowej jamy macicy:
• okres przedpokwitaniowy – ≤1 mm, • okres rozrodczy:
– faza miesiączkowa – 2-4 mm, – faza proliferacyjna – 4-8 mm, – faza okołoowulacyjna – 8-11 mm, – faza sekrecyjna – 11-16 mm, • okres pomenopauzalny:
– pacjentki przyjmujące HRT – <8 mm, – pacjentki nieprzyjmujące HRT – 1-4 mm, d. zarysy – regularne/nieregularne,
e. echogenność – jednorodna/niejednorodna, z uwzględnieniem fazy cyklu,
f. obecność zmian ogniskowych:
• podejrzenie polipa endometrialnego, • podejrzenie zmian/wyrośli brodawkowatych, g. obecność płynu w jamie macicy:
• szerokość,
• echogenność (bezechowy, podwyższonej echo- genności, obecność ech wewnętrznych), h. obecność i lokalizacja kształtki wewnątrzmacicznej.
2. Trzon macicy:
a. położenie:
• przodozgięcie, • tyłozgięcie,
• położenie pośrednie,
• przesunięcie w stronę lewą/prawą, Obrazowanie endometrium we wczesnej fazie proliferacyjnej.
Endometrium hiperechogenne o grubości 4 mm.
Obrazowanie endometrium w późnej fazie proliferacyjnej. Okres owulacji z widocznym trójliniowym echem środkowym endometrium. Przekrój strzałkowy macicy.
b. zarysy trzonu:
• równe, • nierówne,
c. wymiary trzonu:
• długość (pomiar w płaszczyźnie strzałkowej od zewnętrznych zarysów dna macicy do ujścia wewnętrznego kanału szyjki),
• grubość (wymiar w płaszczyźnie strzałkowej, pro- stopadły do osi trzonu macicy, w obrębie dna),
• szerokość (pomiar w płaszczyźnie wieńcowej, w obrębie dna na wysokości ujść macicznych jajo- wodów),
d. kształt jamy macicy – podejrzenie nieprawidłowości:
• macica łukowata,
• macica dwurożna,
• macica podwójna,
• macica przegrodzona,
• macica jednorożna (róg szczątkowy widoczny lub niewidoczny),
e. echogenność:
• jednorodna,
• niejednorodna (obecność zmian ogniskowych o średnicy poniżej 10 mm, gruczolistość śródma- ciczna),
f. obecność mięśniaków lub innych guzów trzonu maci- cy o średnicy powyżej 10 mm [17.A]:
• położenie zmian (ściana przednia/tylna/boczna/
dno/okolica cieśni),
Obraz blizny po cięciu cesarskim z widocznym płynem w jamie macicy i bliźnie w badaniu ultrasonograficznym (ostatni dzień krwawienia miesiączkowego).
Obraz ultrasonograficzny macicy tyłozgiętej postmenopauzalnej z linijnym
endometrium. Obrazowanie kształtki wewnątrzmacicznej w jamie macicy.
Charakterystyczny kształt polipa endometrialnego (podłużny, migdałowaty) w I fazie cyklu miesiączkowego w badaniu ultrasonograficznym. Zwiększona echogenność polipa w stosunku do mięśnia macicy. Położenie strzałkowe.
Obraz ultrasonograficzny endometrium w fazie sekrecyjnej.
Obraz ultrasonograficzny macicy przodozgiętej w płaszczyźnie strzałkowej. Głowica dopochwowa wysunięta nie przylega bezpośrednio do szyjki macicy – uwidacznia się pęcherz moczowy.
• liczba zmian,
• echogenność,
• odgraniczenie/torebka,
• lokalizacja na przekroju ściany macicy (śródścien- ne, podśluzówkowe, podsurowicówkowe, uszypu- łowane).
3. Szyjka macicy
a. długość kanału szyjki,
b. obecność śluzu w okresie okołoowulacyjnym, c. obecność zamkniętych cew gruczołowych – torbiele Nabotha,
d. obecność zmian patologicznych.
4. Jajnik:
a. wymiary jajnika – pomiary w trzech prostopadłych
płaszczyznach od bieguna do bieguna jajnika:
• D – długość,
• S – szerokość ,
• W – wysokość,
• V – objętość =D x S x W x 0,532,
b. obecność prawidłowych elementów strukturalnych jaj- nika:
• pęcherzyki jajnikowe:
– liczba pęcherzyków,
– średnica pęcherzyka dominującego, • ciałko żółte,
c. obecność zmian czynnościowych jajnika – wskazane kontrolne badanie po miesiączce:
• ciałko żółte torbielowate lub krwotoczne [średnica], Obraz ultrasonograficzny mięśniaka macicy z kształtką wewnątrzmaciczną.
Obrazowanie ultrasonograficzne adenomiosis. Charakterystyczny układ cieni –
„promienie słońca”. Poszerzenie kanału szyjki macicy z widocznym śluzem szyjkowymw badaniu
ultrasonograficznym.
Obraz ultrasonograficzny mięśniaka macicy wewnątrz jamy macicy.
Obrazowanie ultrasonograficzne macicy tyłozgiętej z linijnym endometrium.
Ultrasonograficzny obraz jajnika nad naczyniami biodrowymi. Prawidłowa lokalizacja.
• torbiel pęcherzykowa jajnika,
• luteinizacja niepękniętego pęcherzyka,
d. nieprawidłowości jajników nie mające charakteru zmian czynnościowych – guzy:
• lokalizacja – jedno/obustronne,
• kształt zmiany,
• wymiary guza (trzy prostopadłe płaszczyzny):
1. D – długość, 2. S – szerokość , 3. W – wysokość,
4. V – objętość =D x S x W x 0,532,
• struktura:
– cystyczny – jednokomorowy, – cystyczno-lity (jednokomorowy), – cystyczny – wielokomorowy, – cystyczno-lity (wielokomorowy), – lity (elementy lite stanowią >80%
masy guza),
• zarysy zewnętrzne,
• zarysy ścian wewnętrznych:
– wyrośla brodawkowate, – przegrody,
• echostruktura:
– bezechogeniczna, – hipoechogeniczna, – mieszana,
• echogenność płynu zawartego w elementach cystycznych:
– bezechowy,
– hiperechogenny,
– niejednorodnej echogenności, – z echami wewnętrznymi,
• obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej,
• ruchomość guza,
• zajęcie sąsiadujących struktur miednicy mniejszej,
• efekty akustyczne (cień akustyczny – niewidoczne struktury położone grzbietowo w stosunku do zmia- ny, wzmocnienie-rozjaśnienie struktur położonych grzbietowo do zmiany).
5. Obecność płynu w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa).
Charakterystyczny obraz niepękniętego pęcherzyka jajnikowego – LUF w badaniu ultrasonograficznym.
Obraz ultrasonograficzny ciałka żółtego w badaniu ultrasonograficznym. Obraz ultrasonograficzny torbieli prostej jajnika – cystis simplex, charakteryzującej się hipoechogeniczną, jednorodną zawartością o równych i gładkich granicach.
Obraz ultrasonograficzny powiększonego jajnika z tworzącą się torbielą niepękniętego pęcherzyka – zespół LUF.
Obrazowanie ultrasonograficzne jajnika położonego prawidłowo nad naczyniami biodrowymi z oceną wielkości pęcherzyka dominującego Graffa.
