Rak jelita grubego, najczêstszy nowotwór z³oœliwy przewodu pokarmowe- go, jest nadal powa¿nym problemem zdrowotnym nie tylko w Polsce, ale i na œwiecie [1, 2]. W kraju liczba zachorowañ na raka jelita grubego wynosi ok.
11 tys. rocznie, liczba zgonów ok. 8 tys. [3]. Rak jelita grubego stanowi 11,1 proc. wszystkich nowotworów z³oœliwych u mê¿czyzn i 10,2 proc. u kobiet.
U obu p³ci znajduje siê na drugiej pozycji pod wzglêdem czêstoœci zachoro- wañ na nowotwory (u mê¿czyzn po raku p³uca, u kobiet po raku piersi) oraz jest drug¹ przyczyn¹ zgonów u mê¿czyzn i trzeci¹ u kobiet [4].
Najczêstszym miejscem wystêpowania raka jest odbytnica [2, 3]. Postê- powaniem z wyboru w przypadku raka odbytnicy jest leczenie chirurgiczne [1, 5–7]. Stosowane s¹ 3 podstawowe metody leczenia chirurgicznego raka odbytnicy: wyciêcie miejscowe, resekcja przednia oszczêdzaj¹ca zwieracze i wyciêcie brzuszno-kroczowe z wytworzeniem definitywnej stomii [8, 9].
Celem pracy by³a ocena odleg³ej (po co najmniej 2-letnim okresie od le- czenia chirurgicznego) jakoœci ¿ycia pacjentów operowanych z powodu raka odbytnicy metod¹ resekcji przedniej niskiej lub wyciêcia brzuszno-kroczo- wego, nienaœwietlanych przedoperacyjnie. W celu zrealizowania tego celu postanowiono zbadaæ, jak wymienione metody leczenia raka odbytnicy wp³y- waj¹ na jakoœæ ¿ycia pacjentów, a tak¿e czy resekcja przednia niska daje im szansê na lepsz¹ jakoœæ ¿ycia.
Materia³ i metody
Do badañ zakwalifikowano pacjentów operowanych z powodu raka od- bytnicy metod¹ wyciêcia brzuszno-kroczowego (Milesa) lub resekcji przed- niej niskiej (Dixona), nienaœwietlanych przedoperacyjnie. Retrospektywne badanie obejmowa³o lata 1997–2001, po okresie co najmniej 2 lat od lecze- nia zasadniczego, potrzebnego do uzyskania stabilizacji jakoœci ¿ycia. W tym okresie w regionie kujawsko-pomorskim program leczenia raka odbytnicy Rak jelita grubego, najczêstszy nowo-
twór z³oœliwy przewodu pokarmowego, jest powa¿nym i narastaj¹cym proble- mem zdrowotnym w Polsce i na œwie- cie. Odbytnica stanowi najczêstsze umiejscowienie raka. Zasadniczym le- czeniem raka odbytnicy jest chirurgicz- ne wyciêcie guza, które mo¿e byæ uzu- pe³nione przed- lub pooperacyjn¹ radio- lub radiochemioterapi¹. Celem pracy by³a ocena odleg³ej jakoœci ¿ycia pacjen- tów leczonych chirurgicznie z powodu raka odbytnicy metod¹ resekcji przed- niej niskiej lub wyciêcia brzuszno-kro- czowego, nienaœwietlanych przedope- racyjnie. Na podstawie analizy doku- mentacji medycznej 481 osób z rakiem odbytnicy wyselekcjonowano 102 pa- cjentów spe³niaj¹cych kryteria w³¹cze- nia do badania. Osobom tym wys³ano drog¹ pocztow¹ kwestionariusze ankiet z dodatkowymi informacjami i mo¿li- woœci¹ kontaktu telefonicznego. Otrzy- mano zwrot 78 ankiet (76,5 proc.).
W celu uzyskania informacji wykorzy- stano kwestionariusz QLQ-C30, s³u¿¹cy do oceny ogólnej jakoœci ¿ycia pacjen- tów z chorobami nowotworowymi, kwe- stionariusz QLQ-CR38, specyficzny mo- du³ rozszerzaj¹cy QLQ-C30 o pytania do- tycz¹ce osób z rakiem odbytnicy, oraz kwestionariusz danych spo³eczno-de- mograficznych. Kwestionariusz ten za- wiera³ nastêpuj¹ce dane: p³eæ, wiek, wy- kszta³cenie, miejsce zamieszkania, sta- tus materialny, zwi¹zki rodzinne, uzyskanie wsparcia w chorobie, obec- noœæ chorób wspó³istniej¹cych, podej- mowanie prób leczenia niekonwencjo- nalnego, rok operacji.
Na podstawie analizy wyników sformu-
³owano nastêpuj¹ce wnioski:
1. Resekcja przednia niska i wyciêcie brzuszno-kroczowe, jako podstawowe metody leczenia chirurgicznego raka odbytnicy, wp³ywaj¹ w porównywalny sposób na odleg³¹ jakoœæ ¿ycia pacjen- tów.
2. Resekcja przednia niska jest szans¹, lecz nie gwarancj¹ lepszej jakoœci ¿ycia.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: jakoœæ ¿ycia, leczenie chirurgiczne, resekcja przednia niska, wyciêcie brzuszno-kroczowe.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 8 (359–364)
Ocena jakoœci ¿ycia chorych leczonych z powodu raka odbytnicy metod¹ resekcji przedniej niskiej lub wyciêcia brzuszno-kroczowego, bez radioterapii przedoperacyjnej
Evaluation of the quality of life in patients undergoing low anterior resection or abdominoperineal excision with no preoperative radiation therapy for rectal cancer
Danuta Ponczek1, Andrzej Nowicki2, Wojciech Zegarski3, Zbigniew Banaszkiewicz4
1Katedra i Zak³ad Pedagogiki i Dydaktyki Pielêgniarskiej, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, UMK w Bydgoszczy
2Zak³ad Pielêgniarstwa Onkologicznego, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, UMK w Bydgoszczy
3Klinika Chirurgii Onkologicznej, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, UMK w Bydgoszczy
4Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Wydzia³ Lekarski, Collegium Medicum, UMK w Bydgoszczy
Colorectal cancer (CRC), the most com- mon type of malignant neoplasm of the digestive tract is a serious and growing problem not only in Poland but also all over the world. Most frequently, CRC is localized in the rectum. The usual tre- atment involves surgical resection, which may be completed with pre- or postoperative radio- or radiochemothe- rapy. The aim of the work was to assess the long-term quality of life in patients who underwent low anterior resection or abdominoperineal resection with no preoperative radiation therapy. Based on the analysis of medical records of 481 patients with colorectal cancer, a se- lection of patients eligible for the study was made. Conclusively, 102 patients were included in the study. 102 questionnaires with additional informa- tion and telephone contact number we- re distributed by post. 78 patients re- turned the questionnaires (76.5%). The data was collected using a QLQ-C30 qu- estionnaire for assessment of quality of life in cancer patients and a colorectal cancer module QLQ-CR38. Additionally, a questionnaire of socio-demographic data was used. This questionnaire in- volves such factors as age, gender, edu- cation, place of residence, material sta- tus, family relations, support, coexisting diseases, complementary and alterna- tive treatment and length of time after operation.
Based on the analysis of the results, the following conclusions were drawn:
1. Low anterior resection and abdomi- noperineal excision as main methods of surgical intervention in colorectal pa- tients influence the long-term quality of life in a comparable way.
2. Low anterior resection may give a chance for a better quality of life but it is not guaranteed.
K
Keeyy wwoorrddss:: quality of life, rectal cancer, surgical treatment, low anterior resec- tion, abdominoperineal excision.
polega³ g³ównie na wykonaniu operacji, a nastêpnie – przy istnieniu wska- zañ – radioterapii pooperacyjnej. Naœwietlania przedoperacyjne zaczêto wy- konywaæ w Centrum Onkologii w Bydgoszczy od 1999 r. Program leczenia po- legaj¹cy na wykonaniu radioterapii przedoperacyjnej, a nastêpnie leczeniu chirurgicznym w omawianych latach dotyczy³ tylko 50 osób (?). Po przeana- lizowaniu dokumentacji medycznych tych chorych pod k¹tem kryteriów w³¹- czenia i wykluczenia pozosta³a grupa 11 osób. Nie w³¹czono jej do badania, poniewa¿ nie spe³ni³oby to warunku zachowania jednorodnoœci grupy. Gru- pa by³a równie¿ zbyt ma³a, by wykorzystaæ j¹ celach porównawczych. Oce- nie jakoœci ¿ycia poddano zatem wy³¹cznie pacjentów leczonych chirurgicz- nie i ewentualnie naœwietlanych pooperacyjnie. W grupie leczonej resekcj¹ przedni¹ nisk¹ mogli siê znaleŸæ pacjenci z zespoleniem zlokalizowanym do 7 cm od brzegu odbytu. Kryterium zaawansowania choroby stanowi³ rak gru- czo³owy odbytnicy o stopniu T1T2T3, N1N2, M0wg TNM, niepowik³any nie- dro¿noœci¹, krwotokiem lub przetok¹, a operacja by³a wykonana z zamiarem radykalnoœci. Chorzy nie mogli mieæ powa¿nych powik³añ œródoperacyjnych i pooperacyjnych, przed³u¿aj¹cych pobyt w szpitalu powy¿ej 14 dni. Do ba- dañ postanowiono dobraæ pacjentów w dobrym stanie ogólnym (ocenionym przez lekarza w trakcie ostatniej wizyty kontrolnej), w wieku 35–85 lat, obu p³ci, bez zaburzeñ poznawczych. Kryteriami wykluczenia objêto pacjentów z innymi nowotworami, wystêpuj¹cymi równoczeœnie lub w ci¹gu ostatnich 5 lat. Jako powa¿ny czynnik wy³¹czaj¹cy z badañ okreœlono rozpoznanie u cho- rego wznowy miejscowej lub przerzutów odleg³ych z powodu raka odbytni- cy. Postanowiono równie¿ nie kwalifikowaæ pacjentów z oty³oœci¹ (odnoto- wan¹ w dokumentacji) oraz z niepe³n¹ dokumentacj¹ szpitaln¹, spowodo- wan¹ brakiem lub przedawnieniem informacji, wynikaj¹c¹ z niezg³oszenia siê pacjenta do poradni od co najmniej 1,5 roku.
Analizowano nastêpuj¹ce dokumenty medyczne: karty informacyjne lecze- nia szpitalnego, protoko³y operacyjne, karty badania lekarskiego w poradni chorób jelita grubego, chirurgicznej, radioterapii, chemioterapii, gastroentero- logicznej, w tym wyniki badañ, takich jak CEA, RTG, USG, TC, kolonoskopia. Po- nadto brano pod uwagê ocenê stanu fizycznego i psychicznego pacjenta.
W celu dokonania doboru grupy spe³niaj¹cej kryteria w³¹czenia przeana- lizowano dokumentacje medyczne 481 pacjentów z rakiem odbytnicy, ope- rowanych w latach 1997–2001 i bêd¹cych pod opiek¹ poradni chorób jelita grubego Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela oraz chirurgicznej i chemio- terapeutycznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Z tej grupy wy³oniono 335 pacjentów leczonych metod¹ wyciêcia brzuszno-kroczowego lub resekcji przedniej niskiej z zespoleniem zlokalizowanym do 7 cm od odbytu, którzy nie byli naœwietlani przed operacj¹. Z tej grupy kryteriów nie spe³ni³y 233 osoby (tab. 1.).
T
Taabbeellaa 11.. Przyczyny wykluczenia pacjentów z badania T
Taabbllee 11.. The causes of patients' disqualification from the study P
Prrzzyycczzyynnyy wwyykklluucczzeenniiaa zz bbaaddaanniiaa LLiicczzbbaa p paaccjjeennttóóww stan zaawansowania guza T4wg klasyfikacji TNM 23
d³ugotrwa³e powik³ania pooperacyjne 2
obecne inne nowotwory równoczeœnie lub w ci¹gu ostatnich 5 lat 12
wznowa miejscowa 39
przerzuty odleg³e 75
wspó³istnienie kilku ww. czynników równoczeœnie 39
oty³oœæ (124 kg) 1
braki lub przedawnienia informacji 42
razem 233
3 36 611
Ocena jakoœci ¿ycia chorych leczonych z powodu raka odbytnicy metod¹
resekcji przedniej niskiej lub wyciêcia brzuszno-kroczowego, bez radioterapii przedoperacyjnej
Wymagane kryteria spe³ni³o ostatecznie 102 pacjen- tów. Do wszystkich wys³ano ankiety drog¹ pocztow¹. Do-
³¹czono do nich list przewodni, zawieraj¹cy m.in. numer telefonu kontaktowego, informacjê dla uczestnika bada- nia naukowego, formularz zgody na udzia³ w badaniu oraz kopertê zwrotn¹ wraz ze znaczkiem pocztowym. Pacjen- ci mieli mo¿liwoœæ spokojnego i nieskrêpowanego wybo- ru, czy wype³niæ ankietê oraz potrzebny czas, w¹tpliwo- œci mogli zg³aszaæ telefonicznie. Otrzymano zwrotnie 69 ankiet wraz z podpisanymi zgodami na udzia³ w badaniu i kolejnych 9 po powtórnym wys³aniu ankiety lub rozmo- wie telefonicznej. £¹cznie uzyskano zwrot 78 (76,5 proc.), poprawnie wype³nionych kwestionariuszy.
Badan¹ grupê stanowi³o wiêc 78 pacjentów, wœród któ- rych udzia³ w obu metodach leczenia by³ równy (po 50 proc.). Œrednia wieku pacjentów leczonych metod¹ resek- cji przedniej niskiej wynosi³a 65,7 roku, natomiast wyciêcia brzuszno-kroczowego 67,5 roku. Obie grupy by³y jednorod- ne w aspekcie wieku i p³ci (Chi kwadrat >0,05).
Do badañ wykorzystano w³asny kwestionariusz danych spo³eczno-demograficznych, standaryzowany kwestiona- riusz QLQ-C30 s³u¿¹cy do oceny ogólnej jakoœci ¿ycia pa- cjentów z chorobami nowotworowymi oraz rozszerzaj¹cy go modu³ QLQ-CR38 do badania jakoœci ¿ycia osób z rakiem odbytnicy, poddanych ró¿nym rodzajom leczenia.
Do analizy statystycznej wyników wykorzystano program statystyczny SPSS. Przyjêto poziom istotnoœci p<0,05.
Wyniki
W analizowanej grupie chorych metoda operacji nie wp³ynê³a w sposób istotny statystycznie na ogólny stan zdrowia, na funkcjonowanie fizyczne, w rolach spo³ecznych i w pracy, emocjonalne, poznawcze i spo³eczne pacjentów (ryc. 1.). Wyst¹pi³ natomiast istotny statystycznie wp³yw w skali objawowej kwestionariusza QLQ-C30 dotycz¹cej za- paræ. Osoby operowane metod¹ resekcji przedniej niskiej
mia³y zaparcia czêœciej (47,0 pkt) ni¿ osoby operowane me- tod¹ wyciêcia brzuszno-kroczowego (23,9 pkt) (ryc. 2.).
Metoda operacji nie mia³a równie¿ istotnego statystycz- nie wp³ywu na ¿adn¹ ze skal funkcjonowania kwestiona- riusza QLQ-CR38, czyli na obraz cia³a, funkcjonowanie sek- sualne, odczuwanie przyjemnoœci seksualnej i perspekty- wy przysz³oœci (ryc. 3.). Wp³yw taki wyst¹pi³ w jednej ze skal objawowych, zwi¹zanej z relacjonowaniem objawów ze stro- ny przewodu pokarmowego (bóle, wzdêcia brzucha, bóle w poœladkach, potrzeba uwalniania gazów, odbijania). Czê- œciej objawy zg³asza³y osoby operowane metod¹ resekcji przedniej niskiej (40,2 pkt) ni¿ osoby po wyciêciu brzuszno- -kroczowym odbytnicy (21,5 pkt) (ryc. 4.).
Omówienie wyników i dyskusja
Analizuj¹c badan¹ grupê pacjentów pod wzglêdem me- tody operacji, w wiêkszoœci skal jakoœci ¿ycia uzyskano po- równywalne wyniki. W aspekcie ogólnego stanu zdrowia oraz funkcjonowania emocjonalnego, poznawczego, fizycz- nego i spo³ecznego nie stwierdzono ró¿nic w jakoœci ¿ycia pacjentów operowanych metod¹ resekcji przedniej niskiej i metod¹ wyciêcia brzuszno-kroczowego (ryc. 1.). Wyst¹pi-
³a natomiast ró¿nica w skali objawowej dotycz¹cej zaparæ (ryc. 2.). Z powodu czêstszego odczuwania tej dolegliwoœci gorsz¹ jakoœæ ¿ycia mia³y osoby po resekcji przedniej niskiej.
By³o to prawdopodobnie wynikiem przewlek³ego stosowa- nia œrodków zapieraj¹cych i/lub spo¿ywania zbyt ma³ej ilo- œci pokarmów zawieraj¹cych b³onnik. Tym bardziej jest to ciekawa obserwacja, gdy¿ cech¹ charakterystyczn¹ dla ze- spo³u resekcji przedniej s¹ liczne luŸne stolce, a nawet ich nietrzymanie. Zespó³ resekcji przedniej wystêpuje najczê- œciej w pierwszym okresie po operacji, a liczba stolców i kon- systencja zmienia siê z biegiem czasu. Nasilone objawy ze- spo³u resekcji przedniej mog¹ utrzymaæ siê d³u¿ej po wy- konaniu ultraniskiego zespolenia. W analizowanym materiale tylko 6 osób mia³o takie zespolenie. Na czêstoœæ
RRyycc.. 11.. Wp³yw metody operacji na jakoœæ ¿ycia w skali ogólnego stanu zdrowia i w skalach funkcjonowania kwestionariusza EORTC QLQ-C30
FFiigg.. 11.. The influence of the method of operation onto the quality of life in functional scales of the EORTC QLQ-C30 90
80 70 60 50 40 30 20 10
resekcja przednia niska wyciêcie brzuszno-kroczowe ogólny stan
zdrowia/QoL
funkcjonowanie fizyczne
funkcjonowanie emocjonalne
funkcjonowanie poznawcze
funkcjonowanie spo³eczne funkcjonowanie
w rolach 47,2
58,1
66,7 72,2 71,8 74,4 76,8
57,1
63,9 69,7
74,8 76,9
zaparæ mog³a mieæ równie¿ wp³yw œrednica zespolenia, naj- czêœciej wykonywanego za pomoc¹ szwu mechanicznego (24 osoby – 61,5 proc.). Pacjenci po resekcji przedniej niskiej i wyciêciu brzuszno-kroczowym mieli podobne k³opoty z bie- gunkami (20,5 pkt vs 21,4 pkt), dlatego nie by³o istotnoœci statystycznej w tej skali, pomimo istnienia problemów zwi¹- zanych z luŸnymi stolcami.
Metoda operacji nie spowodowa³a ró¿nic w jakoœci ¿y- cia obu badanych grup pod wzglêdem funkcjonowania w skalach kwestionariusza QLQ-CR38, czyli percepcji w³a- snego cia³a, perspektywy przysz³oœci, funkcjonowania i przy- jemnoœci seksualnej (ryc. 3.). Wyst¹pi³a natomiast ró¿nica w skali objawów ze strony przewodu pokarmowego, któ- rych wiêksze nasilenie pogarsza³o jakoœæ ¿ycia pacjentów
po resekcji przedniej niskiej (ryc. 4.). Mog³o to byæ œciœle zwi¹zane z wystêpuj¹cymi u tych osób zaparciami, którym towarzysz¹ bóle, wzdêcia brzucha, potrzeba uwalniania ga- zów. Pacjenci po resekcji przedniej niskiej zg³aszali proble- my z oddawaniem stolca (czêste wypró¿nienia w ci¹gu dnia i nocy, parcie na stolec bez jego oddania, mimowolne od- danie stolca, problemy z wypró¿nieniem, ból w trakcie wy- pró¿nienia), a pacjenci po wyciêciu brzuszno-kroczowym mieli problemy ze stomi¹ (obawy, ¿e inni bêd¹ s³yszeli lub czuli zapach stomii, o wycieki ze stomii, problemy z pielê- gnacj¹ stomii, wstyd i poczucie niedoskona³oœci). Nie mo¿- na jednak porównaæ statystycznie tych wyników (26,0 pkt vs 36,1 pkt), poniewa¿ omawiane problemy nie s¹ wspólne dla obu grup i ka¿da odpowiada³a tylko na swoje pytania.
70 60 50 40 30 20 10 0
resekcja przednia niska wyciêcie brzuszno-kroczowe
obraz cia³a funkcjonowanie
seksualne
przyjemnoϾ seksualna
perspektywa przysz³oœci 61,8 62,7
14,5 15,8
50,0 44,4
31,6 45,3
R
Ryycc.. 33.. Wp³yw metody operacji na jakoœæ ¿ycia w skalach funkcjonowania kwestionariusza EORTC QLQ- CR38
FFiigg.. 33.. The influence of the method of operation onto the quality of life in functional scales of the EORTC QLQ-CR38 questionnaire
zmêczenie nudnoœci i wymioty ból dusznoœæ zaburzenia snu utrata apetytu zaparcia biegunka trudnoœci finansowe
60
50
40
30
20
10
0
resekcja przednia niska wyciêcie brzuszno-kroczowe 49,0
39,0
13,7 8,6
34,2
25,6 35,1
31,6 54,70
46,2
17,6 11,1
47,0
23,9
20,5 21,4 41,9
34,2
R
Ryycc.. 22.. Wp³yw metody operacji na jakoœæ ¿ycia w skalach objawów i w skali trudnoœci finansowych kwestionariusza EORTC QLQ-C30 FFiigg.. 22.. The influence of the method of operation onto the quality of life in symptoms scales of the EORTC QLQ-C30 questionnaire
p p<<00,,0055
3 36 63 3
Ocena jakoœci ¿ycia chorych leczonych z powodu raka odbytnicy metod¹
resekcji przedniej niskiej lub wyciêcia brzuszno-kroczowego, bez radioterapii przedoperacyjnej
Podobne wyniki uzyska³ Camilleri-Brennan J. i wsp. [10], którzy badali jakoœæ ¿ycia 53 pacjentów po resekcji przed- niej niskiej i 53 po wyciêciu brzuszno-kroczowym. Badani przez nich pacjenci równie¿ nie ró¿nili siê pod wzglêdem ogólnej jakoœci ¿ycia czy te¿ specyficznej, zwi¹zanej z prze- bytym leczeniem operacyjnym, w ramach skal zawartych w kwestionariuszu QLQ-C30 i QLQ-CR38. Osoby po resek- cji przedniej niskiej tak¿e znacznie czêœciej cierpia³y z po- wodu zaparæ. Natomiast chorzy po wyciêciu brzuszno-kro- czowym mieli nisk¹ samoocenê obrazu swojego cia³a. Pro- blem ten nie znalaz³ odzwierciedlenia w przedstawionych tu wynikach. Autorzy wysunêli wniosek, ¿e podobna jakoœæ
¿ycia w obu grupach jest prawdopodobnie efektem lepszej opieki stomijnej teraz ni¿ 20 lat temu. Podobnie jest w Pol- sce. Obecnie pacjenci maj¹ dostêp do szerokiej gamy pro- duktów zaopatrzenia stomijnego, u³atwiaj¹cego pielêgna- cjê. Wed³ug modelu opieki nad t¹ grup¹ chorych nie powin- ni oni opuœciæ szpitala bez podstawowych informacji i umiejêtnoœci pielêgnowania stomii [11, 12].
Grumann M. i wsp. [13] badali jakoœæ ¿ycia 50 pacjentów leczonych przedni¹ resekcj¹ (AR), w tym 15 przedni¹ nisk¹ (LAR) i 23 brzuszno-kroczowym wyciêciem (APE). Badania prospektywne by³y przeprowadzone 3-krotnie, przed ope- racj¹, 6–9 i 12–15 mies. po operacji, za pomoc¹ ww. kwe- stionariuszy. Kryteria doboru chorych by³y podobne do tu- taj przedstawionych. Badane przez nich grupy równie¿ nie ró¿ni³y siê w sposób istotny statystycznie pod wzglêdem p³ci i wieku, jedynie œrednia wieku by³a ni¿sza i wynosi³a ok. 62 lat. Pacjenci byli naœwietlani zarówno przed- jak i po- operacyjnie. Przedstawione przez autorów wyniki w wiêk- szoœci skal jakoœci ¿ycia wykaza³y brak znacz¹cych ró¿nic dla grup w kolejnych 3 badaniach (czynnik czasu) oraz miê- dzy grupami (tzn. AR vs APE) w ka¿dym badaniu (czynnik
grupy). Jednak wyniki pacjentów po wyciêciu brzuszno-kro- czowym, chocia¿ bez znamiennoœci statystycznej, by³y lep- sze ni¿ po resekcji przedniej. Czynnik czasu okaza³ siê istot- ny dla funkcjonowania emocjonalnego, w rolach spo³ecz- no-zawodowych, obrazu cia³a, perspektyw na przysz³oœæ i problemów z oddawaniem moczu. Czynnik grupy, czyli wp³yw metody operacji, wykaza³ znacz¹ce ró¿nice tylko w skali zaburzeñ snu, zaparæ i biegunek, œwiadcz¹ce o gor- szej jakoœci ¿ycia pacjentów po resekcji przedniej. W przy- padku dwóch pierwszych skal podobny wynik uzyskano w naszym materiale, jednak zaburzenia snu nie mia³y zna- miennoœci statystycznej. Nastêpnie autorzy oszacowali wp³yw poziomu zespolenia na jakoœæ ¿ycia, analizuj¹c wy- niki pacjentów po przedniej wysokiej (powy¿ej 5 cm) i przed- niej niskiej resekcji (do 5 cm od odbytu). Pacjenci po resek- cji przedniej niskiej mieli znacz¹co gorsze wyniki w skali funkcjonowania spo³ecznego, w rolach spo³eczno-zawodo- wych, ogólnego stanu zdrowia, obrazu cia³a, perspektyw przysz³oœci, objawów ze strony przewodu pokarmowego, problemów z oddawaniem stolca. Lepsz¹ i w miarê up³ywu czasu poprawiaj¹c¹ siê jakoœæ ¿ycia pacjentów po brzusz- no-kroczowym wyciêciu autorzy artyku³u t³umacz¹ wiêk- sz¹ chêci¹ prze¿ycia ni¿ niechêci¹ do okaleczaj¹cej opera- cji oraz pozytywn¹ zmian¹ pogl¹dów co do swoich ograni- czeñ po operacji.
Nieco odmienne wyniki 4-letnich (rok, 2, 3, 4 lata po ope- racji), prospektywnych badañ jakoœci ¿ycia opisali Engel J i wsp. [14]. Oceniali oni 3 grupy pacjentów, po przedniej ni- skiej resekcji, gdy guz by³ umiejscowiony poni¿ej 8 cm (LAR), po wysokiej przedniej resekcji przy umiejscowieniu guza równym i powy¿ej 8 cm (HAR) oraz po brzuszno-kroczowym wyciêciu odbytnicy (APR). Badania te równie¿ przeprowa- dzono w oparciu o kwestionariusze QLQ-C30 i QLQ-CR38.
60
50
40
30
20
10
0
resekcja przednia nisk wyciêcie brzuszno-kroczowe 33,635,3
19,4 19,1
40,2
21,5
40,8 51,0
33,3
20,0
26,0
36,1
7,9 7,7
R
Ryycc.. 44.. Wp³yw metody operacji na jakoœæ ¿ycia w skalach objawów kwestionariusza EORTC QLQ-CR38
FFiigg.. 44.. The influence of the method of operation onto the quality of life in symptoms scales of the EORTC QLQ-CR38 questionnaire
problemy z oddawaniem moczu skutki chemioterapii objawy z przewodu pokarmowego problemy seksualne mê¿czyzn problemy seksualne kobiet problemy z oddawaniem stolca problemy zwi¹zane ze stomi¹ spadek masy cia³a
p p<<00,,0055
Najwiêcej istotnych statystycznie czynników pojawi³o siê w 2. i 4. roku badania, z przewag¹ gorszych wyników dla pacjentów po APR, m.in. w zakresie funkcjonowania fizycz- nego, w rolach i seksualnego mê¿czyzn. Tylko w przypadku zaparæ i biegunek pacjenci po LAR mieli najgorszy wynik.
Podobny rezultat w zakresie problemów seksualnych mê¿- czyzn i zaparæ uzyskano w analizie naszego materia³u.
Wnioski
1. Resekcja przednia niska i wyciêcie brzuszno-kroczowe, jako podstawowe metody leczenia chirurgicznego raka odbytnicy, wp³ywaj¹ w porównywalny sposób na odle- g³¹ jakoœæ ¿ycia.
2. Resekcja przednia niska jest szans¹, lecz nie gwarancj¹ lepszej jakoœci ¿ycia.
Piœmiennictwo
1. Jaskó³a K, Nowacki MP. Chemioterapia uzupe³niaj¹ca w przypad- kach raków okrê¿nicy. Nowa Med 1999; 6: 23-7.
2. Szczepkowski M. Rectal cancer – functional outcome and quality of life. Proktologia 2002; 3: 162-74.
3. Nowacki MP. Rak jelita grubego. W: Onkologia kliniczna. M. Krza- kowski (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis. Warszawa, 2001.
4. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp. Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii – Instytut im.
M. Sk³odowskiej-Curie. Warszawa, 2003.
5. Nowacki MP, Jaskó³a K, Olêdzki J i wsp. Wspó³czesne zasady le- czenia skojarzonego raków okrê¿nicy, odbytnicy i odbytu. Nowo- twory 1998; 48: 1011-30.
6. Olêdzki J, Nowacki MP, Bujko K. Zespó³ resekcji przedniej. Pol Przegl Chir 2001; 73: 442-50.
7. Shorthouse AJ. Naukowe podstawy chirurgicznego leczenia raka odbytnicy. Proktologia 2003; 4: 275-87.
8. Grzebieniak Z, Kielan W. Problemy chirurgiczne w leczeniu raka odbytnicy. Pol Med Rodz 2000; 2: 301-2.
9. Shelton AA, Wong WD. Rak jelita grubego. Med Prakt Chirurgia 1998; 5: 113-32.
10. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Objective assessment of morbidity and quality of life after surgery for low rectal cancer. Colorectal Dis 2001; 4: 61-6.
11. Kózka M, Bielecki K. Model opieki nad pacjentem ze stomi¹. Prok- tologia 2002, 3: 302-4.
12. Szewczyk MT, Jawieñ A. Holistyczny model pielêgnowania chore- go z nowotworem jelita grubego i kolostomi¹. Wybrane zagad- nienia z chirurgii. T. 3. Warszawa 1999; 438-45.
13. Grumann MM, Noack EM, Hoffmann IA, et al. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpa- tion or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2001; 233:
149-56.
14. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, et al. Quality of life in rectal cancer patients. A four-yaer prospective study. Ann Surg 2003;
238: 203-13.
Adres do korespondencji dr n. med. DDaannuuttaa PPoonncczzeekk
Katedra i Zak³ad Pedagogiki i Dydaktyki Pielêgniarskiej Wydzia³ Nauk o Zdrowiu
Collegium Medicum UMK ul. Techników 3
85-801 Bydgoszcz tel. /faks +48 52 585 21 94 e-mail: kizpedag@cm.umk.pl
