Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/5 307 Adres do korespondencji: dr med. Grzegorz Grzybowski, ul. Lazurowa 12 m. 14, 60-655 Poznañ, tel. 0 (prefiks) 61 822 40 32, e-mail: grzybowski@mediclub.pl
Z
Za as stto os so ow wa an niie e b ba alln ne eo otte erra ap piiii ii b ba alln ne eo offo otto otte erra ap piiii
w
w lle ec cz ze en niiu u łłu us sz zc cz zy yc cy y p po os sp po olliitte ejj
T
Th he e u us se e o off b ba alln ne eo otth he erra ap py y a an nd d b ba alln ne ep ph ho otto otth he erra ap py y iin n tth he e ttrre ea attm me en ntt o off p ps so orriia as siis s v vu ullg ga arriis s
GRZEGORZ GRZYBOWSKI
Oddział Dermatologiczny Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu, ordynator Oddziału prof. dr hab. med. Ryszard Żaba
Abstract
In this paper the author reviewed medical literature for the effectiveness of balneotherapy and balneophototherapy and made a comparison of those with other modalities of treatment for psoriasis vulgaris. Although therapeutic effects are limited, balneotherapy may be proposed as an alternative therapy for psoriasis or may be used in cases of contraindications to phototherapy or systemic treatments, such as retinoids, cyclosporine or methotrexate. Narrow-band UVB (311 nm) phototherapy and salt water baths are optimal spa modalities treatment for guttate or chronic plaque type of psoriasis.
Relapse rates reported here are similar to those achieved with cyclosporine and PUVA with a remarkably less potential for harmful side-effects.
Key words: balneotherapy, saline spa water, balneo- phototherapy, narrow-band UVB (311 nm).
Streszczenie
W pracy przedstawiono efekty balneoterapii i balneofoto- terapii na podstawie medycznego piœmiennictwa i porównano z innymi metodami leczenia ³uszczycy pospolitej. Mimo ¿e bal- neoterapia ma ograniczone efekty terapeutyczne, mo¿e byæ pro- ponowana jako alternatywna metoda leczenia ³uszczycy w przy- padkach przeciwwskazañ do fototerapii i leczenia uk³adowe- go retinoidami, cyklosporyn¹ lub metotreksatem. Fototerapia w¹skim pasmem UVB (311 nm) i k¹piele solankowe s¹ opty- maln¹ metod¹ leczenia sanatoryjnego dla kroplowatej i prze- wlek³ej plackowatej ³uszczycy. WskaŸniki nawrotów s¹ podob- ne do osi¹ganych po leczeniu cyklosporyn¹ i PUVA ze znacz- nie mniejszym ryzykiem wyst¹pienia objawów ubocznych.
S³owa kluczowe: balneoterapia, solanka, balneofototera- pia, w¹skie pasmo UVB (311 nm).
(PDiA 2003; XX, 5: 307–310)
Mimo niezwykle bogatego piœmiennictwa – etiologia i patogeneza ³uszczycy pozostaje nadal niewyjaœniona.
Nadmierna proliferacja, zaburzenia ró¿nicowania siê ke- ratynocytów, angiogeneza, pobudzenie komórek œródb³on- ka naczyñ w³osowatych, zmiany zapalne naskórka i zja- wiska immunologiczne oraz autoimmunologiczne graj¹ istotn¹ rolê w patomechanizmie tej choroby. Mimo wpro- wadzenia w ostatnich latach nowych strategii leczenia i le- ków, ³uszczyca nadal pozostaje chorob¹ nieuleczaln¹ [1].
Balneoterapia i helioterapia nale¿¹ do najstarszych metod leczenia ³uszczycy pospolitej, ³¹cz¹cych dzia³a-
nie k¹pieli w wodzie morskiej i naturalnych wodach mi- neralnych (siarczkowo-siarkowodorowych, solanko- wych) z korzystnym wp³ywem nas³onecznienia [2–5].
K¹piele lecznicze w wysoko zmineralizowanych solan- kach powoduj¹ mechaniczne usuniêcie ³usek, co zwiêk- sza wra¿liwoœæ skóry na promieniowanie UV oraz ma- j¹ dzia³anie odka¿aj¹ce i redukuj¹ce. Prawdopodobnie wyp³ukuj¹ obecne w naskórku czynniki prozapalne i chemotaktyczne, wzmagaj¹ miejscowy i ogólny efekt immunosupresyjny promieniowania UV [4, 6].
W wiêkszoœci przypadków balneologicznie leczonej
³uszczycy, wraz z klinicznym ustêpowaniem objawów, ob-
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/5 308
Grzegorz Grzybowski
serwowane jest cofniêcie siê zmian tkankowych w bada- niach histopatologicznych wycinków skóry (zanik para- keratozy, pojawienie siê warstwy ziarnistej i ustêpowanie cech zapalenia – zmniejszenie nacieków komórkowych).
Pod wp³ywem balneoterapii nastêpuje równie¿ normali- zacja stosunku liczbowego limfocytów CD4:CD8 [7].
Dzia³anie lecznicze balneoterapii mo¿e byæ spowodo- wane przez pierwiastki farmakologicznie czynne, zawar- te w wodzie morskiej lub solance, które drog¹ transepi- dermaln¹ wnikaj¹ do naskórka w czasie zabiegów. Doty- czy to jonów: magnezowych, chlorkowych, potasowych, sodowych, bromkowych, borowych, kadmowych, rubi- dowych, których rola zosta³a potwierdzona w badaniach in vitro i in vivo [6, 8].
W niektórych doniesieniach zwraca siê uwagê, ¿e zmiany stê¿enia pierwiastków w surowicy chorych na
³uszczycê przed i po leczeniu k¹pielami, w porównaniu do osób zdrowych, mog¹ stanowiæ jedynie epifenomen.
Na poprawê stanu skóry w czasie tej terapii mo¿e mieæ równie¿ wp³yw eliminacja czynników stresorodnych z otoczenia pacjenta, które stymuluj¹ nawroty lub natu- ralny przebieg choroby [8, 9].
Najwiêksz¹ rolê w czasie balneoterapii przypisuje siê jonom magnezowym, które in vitro hamuj¹ zdolnoœæ do proliferacji naskórka ³uszczycowego, zwalniaj¹ aktywnoœæ enzymu 5-lipoksygenazy oraz maj¹ moduluj¹cy wp³yw na komórki Langerhansa. Od dawna obserwowana jest ten- dencja do obni¿ania siê stê¿enia magnezu w surowicy ³usz- czycowych pacjentów, w klinicznie objawowej ³uszczy- cy, co mo¿e powodowaæ nadpobudliwoœæ neurologiczn¹ i sk³onnoœæ do stresów w tej grupie chorych. Byæ mo¿e, korzystne wyniki k¹pieli w wodzie morskiej lub w soli z Morza Martwego, które zawieraj¹ du¿e stê¿enie magne- zu s¹ spowodowane przez dzia³anie jonów tego metalu.
Ponadto inne pierwiastki zawarte w solankach mog¹ odgrywaæ rolê w balneoterapii ³uszczycy. Jony wapnia, bromków i potasu maj¹ podobne dzia³anie na naskórek
³uszczycowy jak magnez, natomiast kadm jest zaanga-
¿owany w regulacjê genow¹ i drogi przesy³ania sygna-
³ów komórkowych. Stê¿enie manganu w surowicy cho- rych na ³uszczycê przed balneoterapi¹ jest wy¿sze i ob- ni¿a siê w czasie terapii w porównaniu do osób zdrowych. Poniewa¿ mangan jest zawarty w dysmutazie ponadtlenkowej, uwa¿a siê, ¿e wartoœæ jego stê¿enia w surowicy mo¿e œwiadczyæ o jej aktywnoœci ochronnej
przed dzia³aniem ponadtlenku. W licznych obserwacjach podkreœla siê, ¿e podwy¿szone stê¿enie litu w surowicy powoduje opornoœæ na stosowane leczenie ³uszczycy, po- niewa¿ pierwiastek ten wp³ywa na system cyklazy ade- nylanowej i wyzwalanie cytokin zapalnych. W czasie balneoterapii ³uszczycy obserwuje siê stopniowe obni-
¿anie siê stê¿enia litu w surowicy pacjentów wraz z po- stêpuj¹c¹ remisj¹ zmian skórnych. Natomiast siarczany, selen i stront, powoduj¹ hamowanie produkcji cytokin przez limfocyty Th1 i keratynocyty [2, 6, 8, 10, 11].
Balneoterapia ³uszczycy w oœrodkach nad Morzem Martwym jest najskuteczniejsza i powoduje redukcjê PASI do 34,8% po 4-tygodniowej kuracji [2, 8] (ryc. 1).
Z innych oœrodków (Francja, Niemcy, Islandia) do- noszono o 22,1–28,4% i 27,5% redukcji PASI po lecze- niu t¹ metod¹. Poniewa¿ technika wykonywania zabie- gów k¹pielowych jest podobna, rozbie¿noœci te wydaj¹ siê wynikaæ z ró¿nic w doborze chorych do leczenia.
Równie¿ wartoœci stê¿enia solanki i pierwiastków za- wartych w wodzie u¿ywanej do k¹pieli mog¹ istotnie wp³ywaæ na wyniki terapii. Jednak wiêkszoœæ autorów uwa¿a, ¿e redukcja PASI po balneoterapii nie mo¿e prze- kroczyæ 30% wartoœci przed leczeniem [10–12].
K¹piele solankowe pacjenci mog¹ wykonywaæ rów- nie¿ w domu stosuj¹c roztwór soli z Morza Martwego lub soli szarej w temp. 30–35oC 2–3 razy w tyg. przez 20 min.
Nie zanotowano istotnych ró¿nic w efektach leczenia ³usz- czycy przy zastosowaniu sztucznych k¹pieli w soli z Mo- rza Martwego w porównaniu do k¹pieli w soli zwyk³ej (redukcja PASI odpowiednio 34% i 27%) i w naturalnej wodzie morskiej (redukcja PASI 22,1–34,8%) [2, 8, 10].
Zabiegi s¹ dobrze znoszone przez chorych na ³usz- czycê, a objawy nietolerancji solanki by³y obserwowa- ne u 0,9% leczonych. Optymalne stê¿enie solanki sto- sowanej do balneoterapii ³uszczycy, przy którym obser- wowano in vitro najwiêksze zahamowanie proliferacji keratynocytów i procesu zapalnego skóry oraz wyp³u- kiwanie cytokin wynosi ≥6% [6, 11].
Najlepsze wyniki leczenia t¹ metod¹ uzyskano w przypadkach ³uszczycy kroplowatej, plackowatej, do- bre i umiarkowane w ³uszczycy r¹k i stóp oraz zmian umiejscowionych w okolicach stawowych. Natomiast nie poddaje siê leczeniu balneoterapi¹ ³uszczyca skóry g³o- wy i erytrodermia, a przeciwwskazaniem jest ³uszczyca krostkowa. Oczywiœcie, obowi¹zuj¹ równie¿ ogólne prze- ciwwskazania do balneoterapii, tj. kardiologiczne, neu- rologiczne, choroby zakaŸne i inne [2, 3].
Przeprowadzone obserwacje wskazuj¹, ¿e metoda skojarzonego leczenia balneoterapi¹ i k¹pielami s³onecz- nymi (3 godz. dziennie – 2 razy po 1,5 godz.) jest sku- teczniejsza ni¿ monoterapia k¹pielami lub helioterapi¹ (redukcja PASI 87% i 22,1% oraz 79% odpowiednio) [3].
Ryc. 1. Wyliczanie wskaŸnika poprawy po leczeniu ³usz- czycy pospolitej ró¿nymi metodami (% redukcji PASI)
(PASI przed leczeniem – PASI po leczeniu) x 100%
PASI przed leczeniem
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/5 309 Zastosowanie balneoterapii i balneofototerapii w leczeniu ³uszczycy pospolitej
Wprowadzenie sztucznych Ÿróde³ promieniowania UV pozwoli³o na szerokie zastosowanie metod kojarzo- nych do leczenia chorych na ³uszczycê. W oœrodkach sa- natoryjnych preferuje siê balneoterapiê solank¹ z naœwie- tlaniem w¹skim pasmem UVB (311 nm), jako najbardziej skuteczn¹ i optymaln¹ metodê skojarzonego leczenia sta- cjonarnej ³uszczycy pospolitej [6, 10–13]. Stosuje siê prysznic usuwaj¹cy ³uski (ciœnienie 3 bary z odleg³oœci ok. 4 m), a nastêpnie k¹piel solankow¹ w temp. 30–35oC trwaj¹c¹ 20 min raz dziennie przez 3–5 dni w tyg. Bez- poœrednio po k¹pieli, bez mycia i osuszania skóry prze- prowadza siê fototerapiê. Nale¿y zwróciæ uwagê, ¿e zbyt silny prysznic mo¿e spowodowaæ wyst¹pienie objawu Koebnera [10, 11].
Naœwietlania promieniami UVB 311 nm rozpoczyna siê od dawki 0,1–0,4 J/cm2zgodnie z fototypem skóry.
Dawki zwiêksza siê co 1–2 zabiegi o 0,05–0,1 J/cm2do maksymalnej dawki jednorazowej 3–4 J/cm2. W czasie leczenia mo¿na stosowaæ emolienty i ³agodne œrodki ke- ratolityczne [6, 10, 11, 14].
Balneofototerapia (UVB 311 nm) pozwala na uzy- skanie redukcji PASI 64–71,4–80% wg ró¿nych auto- rów. Do leczenia kwalifikowano chorych na ³uszczycê, u których PASI przed leczeniem wynosi³o >10. Intere- suj¹ce jest, ¿e okres remisji choroby po tej metodzie le- czenia jest porównywalny z osi¹ganymi w innych tera- piach, tj. PUVA, SUP, cyklosporyn¹ i leczeniem miej- scowym (49–65% remisji w ci¹gu 4–6 mies.) [10–12]
(ryc. 2.). Zwraca siê równie¿ uwagê na ustêpowanie œwi¹du skóry i bólu po balneofototerapii u chorych na
³uszczycê (odpowiednio 82% i 58% pacjentów zg³asza- j¹cych objawy) [11].
Problem wp³ywu k¹pieli na fotowra¿liwoœæ skóry jest nadal do koñca niewyjaœniony. Opinie na ten temat s¹ sprzeczne. Zdaniem niektórych autorów k¹piele so- lankowe nie wp³ywaj¹ istotnie na poprawê efektów fo- toterapii i zmniejszenie ogólnej dawki promieniowania, a efekt usuniêcia ³usek mo¿na osi¹gn¹æ przez k¹piele w zwyk³ej wodzie. Natomiast u¿ywanie emolientów lub
³agodnych œrodków keratolitycznych, maj¹cych w³aœci- woœci optyczne mo¿e poprawiæ efektywnoœæ dzia³ania (przenikanie przez naskórek) promieniowania UVB 311 nm [2, 5, 10, 13].
Balneoterapia solankowa w skojarzeniu z fototera- pi¹ UVB 311 nm jest metod¹ niefarmakologiczn¹, ma-
³o obci¹¿aj¹c¹ pacjentów i efektywn¹ finansowo, która daje du¿y komfort leczenia i zmniejsza ryzyko wyst¹- pienia dzia³añ niepo¿¹danych, m.in. starzenia siê i no- wotworów skóry. Objawy uboczne w postaci rumienia wystêpuj¹ u ok. 2,3%, klaustrofobia u 0,2% leczonych pacjentów [6, 10–12] (ryc. 3).
Podsumowanie
Sta³y wzrost kosztów leczenia szpitalnego pacjen- tów chorych na ³uszczycê staje siê bodŸcem do poszu- kiwania oraz wprowadzania alternatywnych metod le- czenia niewymagaj¹cych hospitalizacji, które s¹ rów- nie efektywne klinicznie (czas leczenia i okresy remisji choroby po leczeniu), ale znacznie tañsze i zapewnia- j¹ce korzyœci finansowe systemowi opieki zdrowotnej.
Mimo ¿e efekty terapeutyczne s¹ ograniczone, bal- neoterapia ³uszczycy mo¿e byæ proponowana jako al- ternatywna metoda leczenia w przypadkach przeciw- wskazañ do fototerapii lub leczenia uk³adowego cy- klosporyn¹, retinoidami i metotreksatem.
100 80 60 40 20
0 SUP UVB 31
1 nm
% redukcji PASI po leczeniu
czas leczenia choroby w tyg.
czas remisji choroby w tyg.
retinoidyPUV A
CsA
3,0 mg/kg/dz.
CsA
5,0 mg/kg/dz.
MTX
balneofototerapia (31 1 nm) balneoterapiahelioterapia
% redukcji PASI, czas leczenia i remisji choroby
Ryc. 2. Porównanie efektów leczenia ³uszczycy pospolitej ró¿nymi metodami. Podano œredni czas remisji ≥≥50% le- czonych pacjentów oraz œredni czas leczenia potrzebny do uzyskania przedstawionej wartoœci redukcji PASI u≥≥75%
pacjentów po terapii ró¿nymi metodami [wg poz. piœmien- nictwa 2, 5, 8, 10, 11, 12]
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
CsA 1,5 mg/kg/dz.
CsA3 mg/kg/dz.
CsA5 mg/kg/dz.EtretinateMTXPUVA UVB + Dithranol
SUP UVB – 31
1 nm
Topical Corticosteroids Ingram RegimenHeliotherapy
BalneophototherapyClimatotherapy
% redukcji PASI po leczeniu
koszt 1 tyg.
remisji choroby
% redukcji PASI i koszty remisji (w USD 1,000)
Ryc. 3. Koszty i efekty leczenia ³uszczycy pospolitej ró¿ny- mi metodami [wg Shani i wsp.: Int J Dermatol, 1999, 38:
252-262]
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/5 310
Metoda skojarzonego leczenia – balneoterapia i foto- terapia UVB 311 nm wydaje siê byæ optymaln¹ do lecze- nia sanatoryjnego ³uszczycy pospolitej kroplowatej, plac- kowatej, a przy w³¹czeniu zabiegów borowinowych rów- nie¿ ³uszczycy stawowej. Daje du¿y komfort leczenia i umo¿liwia pacjentom eliminacjê czynników stresowych stymuluj¹cych chorobê. Mo¿liwoœæ zastosowania w tych warunkach ró¿nych technik psychoterapeutycznych mo-
¿e wp³yn¹æ na poprawê wyników leczenia ³uszczycy.
Balneoterapia przed fototerapi¹ UVB 311 nm mo¿e poprawiæ efektywnoœæ dzia³ania promieniowania UV po- przez zwiêkszenie fotowra¿liwoœci skóry i w konsekwen- cji obni¿enie dawki kumulacyjnej niezbêdnej do uzyska- nia remisji choroby.
Piœmiennictwo
1. Krueger JG: The immunologic basis for the treatment of pso- riasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol, 2002, 46: 1-23.
2. David M, Efron D, Hodak E, Zvi Even-Paz: Treatment of psoria- sis at the Dead Sea: why, how and when? IMAJ, 2000, 2: 232-4.
3. Ponikowska I: Kompendium balneologii. Wydawnictwo Adam Marsza³ek. Toruñ, 2002.
4. Langner A, St¹pór V: Miejscowe i ogólne leczenie ³uszczycy.
Terapia i Leki, 2000, 5: 21-6.
5. Even-Paz Z, Efron D: Detremination of solar ultroviolet dose in the Dead Sea treatment of psoriasis. IMAJ, 2003, 5: 87-8.
6. Gambichler T, Küster W, Kreuter A, et al.: Balneophotothera- py – combined treatment of psoriasis vulgaris and atopic der- matitis with salt water and artificial ultraviolet radiation. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2000, 14: 425-8.
7. Omulecki A, ¯ak-Prelich M, Prusiñska-Bartoœ M: Badania nad zbie¿noœci¹ ustêpowania zmian klinicznych i tkankowych u chorych z ³uszczyc¹ pod wp³ywem balneoterapii. Balneolo- gia Pol, 1996, 38: 73-6.
8. Halevy S, Giryes H, Friger M, et al.: The role of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy with Dead Sea bath salt. IMAJ, 2001, 3: 828-32.
9. Pacan P, Szepietowski J, Kiejna A: Wp³yw czynników psychicz- nych na przebieg ³uszczycy. Przegl Dermatol, 2002, 89: 401-7.
10. Léauté-Labréze CH, Luxey-Bellocq M, Saillour F, et al.: Sa- line spa water or combined water and UV-B for psoriasis vs conventional UV-B. Arch Dermatol, 2001, 137: 1035-9.
11. Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Wölfl G, et al.: Evaluation of mul- ticentre study of synchronous application of narrowband ultra- violet B phototherapy (TL-01) and bathing in Dead Sea salt so- lution for psoriasis vulgaris. Br J Dermatol, 2000, 142: 740-7.
12. Shani J, Harari M, Hristakieva E, et al.: Dead-Sea climatothe- rapy versus other modalities of treatment for psoriasis: com- parative cost-effectiveness. Int J Dermatol, 1999, 38: 252-62.
13. Boer J: Saline spa water and UV-B for psoriasis. Arch Derma- tol, 2002, 138: 979-80.
14. Wolska H, Pura A, Bystrzanowska D i wsp.: Zastosowanie na- œwietlañ w¹skim pasmem UVB (311 nm) w leczeniu ³uszczy- cy. Przegl Dermatol, 2002, 89: 29-34.
Grzegorz Grzybowski
