Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2013; 9, 1 (31)
86
Przezskórna angioplastyka jedynej drożnej tętnicy nerkowej – leczenie z wyboru pacjenta ze schyłkową niewydolnością serca
JJaacceekk KKąąddzziieellaa,, PPaawweełł TTyycczzyyńńsskkii,, IIlloonnaa MMiicchhaałłoowwsskkaa,, MMaarreekk KKoonnkkaa,, BBaarrttoosszz DDuuddaa,, AAddaamm WWiittkkoowwsskkii
Instytut Kardiologii w Warszawie
Postep Kardiol Inter 2013; 9, 1 (31): 86–88
S t r e s z c z e n i e
Znanych jest wiele czynników, które powodują zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca. Istotne zwężenie tętnic nerkowych może prowadzić do zawansowanej niewydolności nerek, pogorszenia wydolności krążenia i zwiększać śmiertelność. W pracy przed- sta wiono przypadek 49-letniego chorego z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego, z frakcją wyrzutową lewej komo- ry 20%, przewlekłą chorobą nerek, miażdżycą uogólnioną, utrwalonym trzepotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym. W 2008 roku wykonano zabieg przezskórnej angioplastyki istotnego zwężenia lewej tętnicy nerkowej. Wówczas w prawej tętnicy nerkowej były obecne jedynie przyścienne nierówności. W 2010 roku u pacjenta doszło do zaostrzenia obukomorowej niewydolności serca oraz niewydolności nerek. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory ser- ca i zmniejszenie frakcji wyrzutowej do 11%. Z powodu nieskuteczności dożylnego leczenia diuretycznego u pacjenta przejściowo zasto- sowano hemodializę. Rozważano transplantację serca. W trakcie szczegółowej diagnostyki wykryto istotne zwężenie jedynej droż- nej, prawej tętnicy nerkowej. Została ona poddana przezskórnej angioplastyce z implantacją stentu. Z powodu niedrożności aorty, poniżej odejścia tętnic nerkowych, zabieg ten wykonano przez lewą tętnicę ramienną. Po zabiegu obserwowano spektakularną popra- wę kliniczną. W trakcie 1,5-rocznej obserwacji pacjent pozostaje w klasie czynnościowej NYHA II. W świetle wyników dwóch badań z randomizacją (ASTRAL i STAR) nie ma jednoznacznych dowodów na przewagę leczenia interwencyjnego w porównaniu z leczeniem zachowawczym istotnego zwężenia tętnic nerkowych. Metodyka tych badań spotkała się jednak z licznymi zastrzeżeniami. W sta- rannie wyselekcjonowanej grupie pacjentów przezskórna angioplastyka tętnic nerkowych może być leczeniem z wyboru i prowadzić do istotnej poprawy klinicznej.
S
Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: przezskórna angioplastyka nerkowa, schyłkowa niewydolność nerek.
Artykuł specjalny
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 49-letniego pacjenta po zawale serca (myocardial infarction – MI) ściany przedniej, leczonego pierwotną angioplastyką prawej tętnicy wień - cowej z implantacją stentu metalowego (bare metal stent – BMS) w 2008 roku, pozawałową niewydolnością serca w III klasie według NYHA, istotnie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową (left ventricle ejection fraction – LVEF) 20%, utrwalonym trzepotaniem przedsionków (atrial flutter – AFl), miażdżycą tętnic obwo- dowych, przewlekłą chorobą nerek w stadium III oraz nad- ciśnieniem tętniczym. Z powodu miażdżycowego zwężenia lewej tętnicy nerkowej (left renal artery – LRA) w 2008 roku przeprowadzono przezskórną angioplastykę z implantacją stentu (renal artery stenting – RAS). W prawej tętnicy ner-
kowej (right renal artery – RRA) stwierdzono wówczas jedy- nie przyścienne zwężenie (ryc. 1 A).
W listopadzie 2010 roku u chorego doszło do zaostrze- nia przewlekłej, obukomorowej niewydolności serca (heart failure – HF) oraz niewydolności nerek z dusznością spo- czynkową i istotną retencją płynów. Stężenie kreatyniny wynosiło 281 µmol/l, natomiast wartość przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) 21 ml/
min/1,73 m2. W elektrokardiogramie stwierdzono AFl, załamki Q w odprowadzeniach przedsercowych oraz znad ściany dolnej. W echokardiografii uwidoczniono zwiększone wymiary czterech jam serca, bardzo istotnie upośledzoną funkcję obu komór z LVEF 11%, podwyższone ciśnienie skurczowe w prawej komorze (right ventricle – RV) do 50 mm Hg i dużą falę zwrotną trójdzielną (tricuspid regur- gitation – TR).
Adres do korespondecji:
dr n. med. Paweł Tyczyński, Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, Polska, tel.:+48 22 343 42 72, e-mail: medykpol@wp.pl
P
Prraaccaa wwppłłyynnęęłłaa:: 17.10.2012, pprrzzyyjjęęttaa ddoo ddrruukkuu:: 8.11.2012.
Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2013; 9, 1 (31) 87
A
A B B
C
C D D
R
Ryycc.. 11.. AA – Przyścienne zwężenie prawej tętnicy nerkowej (PTN) w 2008 roku. BB – Ciasne zwężenie PTN w 2011 roku. CC – Powiększenie ryciny B. DD – Wynik angiograficzny po implantacji stentu
W związku z nieskutecznością dożylnej terapii diure- tykami zastosowano kilka cykli hemodializoterapii. Następ- nie dołączono diuretyki w formie doustnej i uzyskano umiarkowaną poprawę kliniczną. Ponadto z powodu napa- dowego, zaawansowanego bloku przedsionkowo-komo- rowego oraz w ramach profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu sercowego wszczepiono dwujamowy kardiowerter- -defibrylator. Tachyarytmia była jedną z rozważanych przy- czyn zaostrzenia HF – z tego też powodu wykonano sku- teczną ablację ogniska podłoża AFl. W kolejnych tygodniach obserwowano względną stabilizację stanu klinicznego.
Ciągle jednak były obecne obrzęki kończyn dolnych oraz wodobrzusze umiarkowanego stopnia. Poszukując innych przyczyn utrzymującej się retencji płynów, wykonano ultra- sonografię tętnic nerkowych metodą kolorowego dopple- ra. W badaniu tym uwidoczniono istotne zwężenie RRA, nie udało się zobrazować proksymalnego segmentu LRA – parametry przepływu wewnątrznerkowego wskazywa- ły na prawdopodobieństwo jej krytycznego zwężenia.
W związku z tym w marcu 2011 roku z dostępu przez lewą tętnicę ramienną wykonano aortografię, w której stwier-
dzono ciasne zwężenie ujścia RRA oraz niedrożność aorty brzusznej powyżej odejścia LRA, co skutkowało jej nie- drożnością (ryc. 1 B, C). Jednocześnie wykonano bezpośred- nią implantację BMS (Herculink Elite 5,5/15 mm, 14 atm) do RRA i uzyskano dobry efekt angiograficzny (ryc. 1 D). Po zabiegu obserwowano spektakularną poprawę kliniczną z poliurią > 10 l w ciągu 2 dni, zmniejszenie wodobrzusza i obrzęków podudzi. Pacjenta wypisano do domu z zalece- niem przyjmowania kwasu acetylosalicylowego, klopido- grelu, statyny, β-adrenolityku, ACE-inhibitora, digoksyny, eplerenonu, hydrochlorotiazydu oraz furosemidu (w dawce zmniejszonej o połowę). Należy wspomnieć, że pierwotnie w toku diagnostyki niewydolności serca nie podejrzewano u chorego istotnego zwężenia jedynej drożnej tętnicy ner- kowej i był on przewlekle leczony ACE-inhibitorem.
W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym wykona- nym po 3 miesiącach potwierdzono drożność RRA i nie wykazano istotnej restenozy w jej obrębie. W kontrolnej echokardiografii stwierdzono niewielką poprawę kurczli- wości lewej komory serca (LVEF 25%) i umiarkowaną TR.
Stężenie NT-proBNP zmniejszyło się z 18 873 pg/ml
Jacek Kądziela i inni. Przezskórna angioplastyka jedynej drożnej tętnicy nerkowej – leczenie z wyboru pacjenta ze schyłkową niewydolnością serca
Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2013; 9, 1 (31)
88
w badaniu przeprowadzonym w marcu 2011 roku do 3285 pg/ml (norma: 0–125 pg/ml). Stężenie kreatyniny zmniej- szyło się do 153 µmol/l, natomiast poziom GFR zwiększył się do 42 ml/min/1,73 m2. Pacjent pozostawał w klasie funkcjonalnej II według NYHA. Chorego nie rozważano już jako kandydata do transplantacji serca.
Omówienie
Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej ma charakter postępujący, nawet pomimo skutecznego leczenia zaburzeń lipidowych. Gdy nie udaje się uzyskać zadowalających efek- tów leczenia HF, należy bardzo starannie przeanalizować wszelkie potencjalnie odwracalne przyczyny. Ze względu na przebytą RAS u przedstawionego pacjenta wzmożona czuj- ność była szczególnie wskazana. Ponieważ nie zdawano sobie sprawy z istotnego zwężenia jedynej czynnej tętnicy nerkowej, choremu zalecano długotrwałe przyjmowanie ACE-inhibitora. Fakt ten nie ułatwiał leczenia przewlekłej choroby nerek, a wręcz mógł pogarszać funkcję nerki i tym samym prowadzić do zaostrzenia przewlekłej HF. Nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność przezskórnego leczenia zwężenia tętnic nerkowych na podłożu miażdżycy w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Pomimo to przez - skórna rewaskularyzacja istotnego zwężenia tętnicy ner- kowej może być jedyną opcją leczniczą u pacjentów z zaostrzeniem HF opornym na standardową terapię. Wyni- ki dwóch badań z randomizacją: ASTRAL [1] i STAR [2], któ-
re porównywały leczenie zachowawcze z RAS, nie wykazały korzyści ze strategii interwencyjnej. Należy jednak pamiętać o poważnych zastrzeżeniach metodologicznych powyższych badań [3]. Badania retrospektywne, których celem była oce- na bezpieczeństwa i skuteczności RAS jedynej czynnej funk- cjonalnie nerki, wykazały korzyści oraz możliwy do zaak- ceptowania odsetek powikłań okołozabiegowych [4].
Gdy niedrożność tętnic biodrowo-udowych uniemoż - liwia przeprowadzenie RAS z dostępu przez pachwinę, należy rozważyć inny dostęp naczyniowy. W przypadku przedstawionego pacjenta jedyną opcją był dostęp przez tętnicę ramienną. Obserwacja kliniczna dowiodła zacho- wanej funkcji nerki oraz nieznacznej poprawy funkcji skur- czowej serca.
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, Gray R i wsp. Revas- cularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962.
2. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ i wsp. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150:
840-848.
3. Henry M, Benjelloun A, Henry I i wsp. Renal angioplasty and stent- ing: is it still indicated after ASTRAL and STAR studies? J Cardio- vasc Surg 2010; 51: 701-720.
4. Tan J, Filobbos R, Raghunathan G i wsp. Efficacy of renal artery angioplasty and stenting in a solitary functioning kidney. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1916-1919.
Jacek Kądziela i inni. Przezskórna angioplastyka jedynej drożnej tętnicy nerkowej – leczenie z wyboru pacjenta ze schyłkową niewydolnością serca
