Unusual clinical course of polycythemia vera – case report

(1)

Kazuistyka/Case report

Nietypowy przebieg czerwienicy prawdziwej – opis przypadku

Unusual clinical course of polycythemia vera – case report

Lidia Chmielewska-Gorycka *, Witold Prejzner, Aleksandra Leszczyńska, Andrzej Hellmann

Katedrai Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański UniwersytetMedyczny, Kierownik:prof.dr hab. med.

AndrzejHellmann,Gdańsk,Polska

Wstęp

Poliglobulia u osób młodych jest najczęściej objawem choróbukładukrążenia,choróbpłuclubchorobynowotwo- rowej.Czerwienicaprawdziwa(PV;Polycythemiavera)wystę- pujerzadko, zachorowalnośćwynosi 2,3–2,8 przypadka na 100000 mieszkańców, a zachorowania najczęściej wystę- pują pomiędzy 40. a 80. rokiem życia. Zaliczana jest do grupy przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych Philadelphia-ujemnych.Etiologiachorobyniejestdokońca

poznana,jejistotąjestklonalnaproliferacjawielopotencjal- nejkomórkimacierzystejhematopoezy,co powoduje nad- mierną proliferację linii granulocytarnej, megakariocytar- nej,aprzedewszystkimerytroidalnej.

U około 95% chorych stwierdza się mutacjęgenu JAK 2 V617F, co potwierdza klonalną proliferacjęu chorychz PV.

Dlatego też, wg WHO (2008r.), obecność tej mutacji jest jednymzpodstawowychkryteriówdiagnostycznychPV.

W niniejszejpracy przedstawionoprzypadek czerwienicy prawdziwej zdiagnozowanej u młodej kobiety, u której nie stwierdzono obecności typowej mutacji genu JAK 2, acta haematologicapolonica 45 (2014)97–100

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:01.03.2013 Zaakceptowano:10.09.2013 Dostępneonline:19.09.2013

Słowakluczowe:

czerwienicaprawdziwa

mutacjaJAK2

tromboﬁlia

Keywords:

Polycythemiavera

JAK2mutation

Thrombophilia

abstract

Polycythemiaveraismainlydiagnosedintheageof40–80.Inpeopleunder20yearsof age,itisveryrare.Atypicalmarkerfor conﬁrmationofthediagnosisofpolycythemia veraisamutationofgeneJAK2inexon14,inposition617,whichisfoundinabout95%

ofpatientswiththisdiagnosis.

Patientswithoutthemutationrequireadditionalexaminationtostatetheﬁnaldiag- nosis.Asearchforthemutationsinotherexons duetothediversityofmutationsand therelatedcomplexityofmoleculartestingisnotapplicableinroutinelaboratorydiag- nostics. Herewe present a case of polycythemiavera diagnosed in a patient aged 19 withouttypicalmutationofgeneJAK2inexon14. Conductedadditionaltestsrevealed presenceofthemutationinexon12ofgeneJAK2.Themostcommoncomplicationof polycythemiaveraisthe arterialandvenousthrombosis,which couldbetheresult of not only an increased hematocrit, but also coexisting congenital disorders leading to thrombophilia,asoccurredinthepresentedcase.

*Adresdokorespondencji:KlinikaHematologiiiTransplantologii,UniwersyteckieCentrumKliniczne,ul.Dębinki7,80-952Gdańsk,Polska.

Adresemail:lidiagorycka@mp.pl(L.Chmielewska-Gorycka).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.09.002

(2)

dodatkowo powikłanej incydentem zakrzepowym będącym konsekwencjąwieluczynnikówryzyka.

Opis przypadku

19-letniapacjentkazostałaskierowananapoczątkuczerwca 2008 roku do Kliniki Hematologii i Transplantologii UCK w Gdańsku z podejrzeniem nadkrwistości. W morfologii krwi,zleconejprzezlekarza pierwszegokontaktuz powodu krwawienia z dziąseł, stwierdzono stężenie hemoglobiny 22g/dl,hematokryt69%iliczbękrwinekczerwonych7,3T/l.

Wartośćleukocytówipłytekkrwibyławnormie.Zwywiadu wiadomo, że pacjentka dotychczas nie chorowała, spora- dycznie występowały bóle głowy, ma zdrowe rodzeństwo.

W badaniuprzedmiotowym stwierdzono powiększenieśle- dziony 2cm poniżej łuku żebrowego. Podczas pierwszej wizyty wykonano upust krwi i rozpoczęto diagnostykę wkierunkuczerwienicy prawdziwej.Wdodatkowychbada- niachlaboratoryjnychodnotowano:

– podwyższone wartości bilirubiny całkowitej (1,6mg/dl), dehydrogenazymleczanowej(419U/l),witaminyB12(1434 pg/ml),obniżonypoziomerytropoetyny(1,8mU/ml), – saturacjękrwitlenemw94%.

W czerwcu 2008 roku otrzymano negatywny wynik na obecność mutacji V617F w genie JAK 2. Analizę mutacji przeprowadzono z wykorzystaniem metody łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). W ramach dalszej diagnostyki dokonanoocenyszpiku–wtrepanobiopsjiobrazodpowiadał rozpoznaniu PV, badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku okazały się niediagnostyczne, wykluczono również obecność transkryptuBCR-ABL. Mimonegatywnego wyniku mutacji genu JAK 2 rozpoznano czerwienicę prawdziwą i od 12.06.2008 rozpoczęto terapię hydroksykarbamidem, początkowo w dawce 1g/d,następnie 1,5g/d, z przerwami w okresach 23.06.2008–29.08.2008 i 14.07.2008–22.07.2008 zpowoduobserwowanejleukopeniizneutropenią.

Od 22.07.2008 pacjentka przyjmowała0,5ghydroksykar- bamiduco2.dzień.Wtymokresie,tj.od12 czerwcado22 wrześniawykonanowsumie4upustykrwi.Wkontrolnych badaniachobserwowano zmniejszenie Hb do15,3g/dl, RBC do5,0T/liHCTdo47%,obniżenieliczbypłytek(PLT113G/l) oraz leukopenię(WBC 3,6G/l) z neutropenią (NEUT 1,7G/l).

Wlipcuzostały przeprowadzone badaniaHLA,które wyka- zały brak zgodnego rodzeństwa. We wrześniu 2008 roku, zuwaginawzrostHbdo18g/dl,RBCdo6,0T/l,HCTdo56%, przy prawidłowych wartościach leukocytów i płytek krwi zwiększonodawkowaniehydroksykarbamidudo1g/d.Wpo- czątkowymokresieleczeniachorazgłaszałanadalutrzymu- jącesiękrwawieniazdziąseł,uczuciezmęczeniaisenność.

Nie występował świąd skóry, w badaniu ﬁzykalnym śle- dziona była niewyczuwalna. Od października 2008 roku pacjentkaprzekazana zostałapod opiekęPoradniHemato- logicznej. Wbadaniachkontrolnych wartości Hb utrzymy- wałysięwgraniach14–17g/dl,liczbaerytrocytów3,4–7T/l, HCT 44–59%, LDH 280–500U/l,poziom erytropoetyny 2,55–

1,0mU/l. Wewrześniu i grudniu 2009roku zostały wyko- nane2upustykrwi.Ze względunaujemny wynikmutacji V617FgenuJAK2weksonie14zdecydowanooprzeprowa- dzeniu badania molekularnego w kierunku obecności

mutacji w obrębieeksonu 12.Badaniewykonanotechniką klonowania fragmentów PCRisekwencjonowania zwyko- rzystaniemznakowanychﬂuorescencyjnieddNTPs(Applied Biosystems). Produkty reakcji sekwencjonowania rozdzie- lono przy użyciu elektroforezy kapilarnej w aparacie ABI Prism3130DNAanalyser(AppliedBiosystems)[1].Badanie wykazało mutację H538-K539delinsL w eksonie 12 genu JAK2.

18 marca 2010 roku pacjentka była hospitalizowana w Klinice Hematologii i Transplantologii z powodu ostrej zakrzepicyżylnejkończynydolnejlewej.Dwadniwcześniej chora zgłosiła sięna Oddział Ratunkowy Szpitala Specjali- stycznegowGdańskuzpowoduuczuciadrętwieniapodudzia kończyny dolnej lewej. Przedmiotowo stwierdzono zwięk- szoneucieplenie tejokolicyzdodatnim objawemHomansa.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych stężenie Hb wynosiło 15,1g/dl, RBC 5,62T/l, HCT 48,6%, stężenie D- -dimeru 510 ng/ml (norma 50–255ng/ml), CRP 29,33mg/l.

Liczba płytek krwiileukocytów była prawidłowa.Badaniem USG dopplerowskimpotwierdzono zakrzepicę żyły podkola- nowej i proksymalnego odcinka żyły udowej kończyny dolnej lewej. W trakcie hospitalizacji,w okresie 18.03.2010– 23.03.2010 stosowano leczenie heparyną drobnocząstecz- kową w dawce 12500 j, antybiotykoterapię klindamycyną, hydroksykarbamid w dawce 0,5gco2. dzień. Na podstawie wywiadu ustalono, że dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy, poza nowotworem mieloproliferacyjnym, była stosowana przez pacjentkę doustna antykoncepcja. Pogłę- biona diagnostyka w kierunku tromboﬁlii ujawniła mutację Leiden w genie czynnika Vi niedobór białka S. Po wypisie z Kliniki ambulatoryjnie kontynuowano terapię heparyną drobnocząsteczkowąihydroksykarbamidemwdawce0,5g.

Ze względu na brak pełnej odpowiedzi na leczenie hydroksykarbamidem pacjentkęzakwaliﬁkowanodoterapii interferonem a, którą prowadzono w okresie 31.01.2011– 02.05.2012 roku, w dawce 3 mln j. podskórnie, 3 razy w tygodniu,nieuzyskującefektu.Wbadaniachlaboratoryj- nych stężenie Hb wynosiło 16g/dl, RBC 8 T/l, HCT 59%, w badaniuﬁzykalnym stwierdzonopowiększenieśledziony (3cm poniżej łuku żebrowego), erytromelalgię. Powrócono doleczeniahydroksykarbamidemwdawce0,5g/dobę,które jestkontynuowanedochwiliobecnej.

Omówienie

MedianawiekuchorychnaPVwynosiokoło60lat.Choroba ta stosunkowo rzadko występuje u młodych osób. Szacuje się, że1% stanowią osobyponiżej25. r.ż., a zaledwie 0,1%

poniżej 20. r.ż. [2]. Rozpoznanie PV w tak młodym wieku wiążesięzeskróceniemprzeżyciawporównaniuzezdrową populacją. Wynika to głównie z transformacji do mieloﬁ- brozy (7%), ostrej białaczki (7%) i powikłań zakrzepowych (6%).Badaniaretrospektywnewykazały,żemedianaprzeży- cia upacjentówz PV<50.r.ż.wynosiła 23lata. Użadnego z tych pacjentów nie doszło do wystąpienia transformacji wciągu9latodrozpoznania[3].

Odkrycie w 2005 roku mutacji genu JAK 2 V617F jako cennegomarkeraprzewlekłychnowotworówmieloprolifera- cyjnych przyczyniłosiędoustanowienia nowych kryteriów acta haematologicapolonica 45 (2014)97–100

98

(3)

rozpoznania czerwienicy prawdziwej w zmienionej przez WHOklasyﬁkacji(Tab.I)[4].MutacjęV617FJAK2(weksonie 14) stwierdza się w około 95% przypadków czerwienicy prawdziwej, w pozostałych 3–4% występuje mutacja weksonie12genuJAK2.Badaniawykazały,żewprzypadku mutacjiw eksonie12 charakterystyczne jestwystępowanie uchorych zPV izolowanej erytrocytozy imłodszegowieku zachorowania [5]. Dlatego też w przypadku podejrzenia czerwienicy prawdziwej u osób młodych, gdzie nie stwierdzono obecności mutacji V617F JAK 2, istotna jest bardzo wnikliwadiagnostykaróżnicowa iwykonanie dodatkowych badańwg kryteriówdiagnostycznych WHO(kryteria mniej- szePV),którepozwoląnapostawienieostatecznejdiagnozy.

BadaniemutacjiV617FJAK2jesttechniczniestosunkowo prostąmetodą,wykonywanąwoparciuołańcuchowąreakcję polimerazy ze starterami specyﬁcznymi do badanych alleli.

Natomiast, z uwagi na liczbę i rodzaj różnych mutacji stwierdzonych w obrębie eksonu 12, nie ma uniwersalnej metodydobadaniatych zmian.Bezpośredniesekwencjono- wanieDNA,z powoduniskiejczułościitrudnościwanalizie sekwencjizmiankilkunukleotydowych,równieżniejestopty- malną techniką. Wzwiązku z tym, w opisanym przypadku wykonano najpierw klonowanie ampliﬁkowanych fragmen- tów PCR, a następnie sklonowane fragmenty eksonu 12 poddano sekwencjonowaniu. Zaznaczyć jednak należy, że zuwaginastopieńzłożoności,wieloetapowośćipracochłon- nośćopisywanych badań, technikata nie znajdujezastoso- wania w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej. Jednakże wopisywanymprzypadkupodjętobadaniezwykorzystaniem wyżejwymienionej procedury i stwierdzono mutację H538- -K539delinsL w eksonie 12 genu JAK 2. Potwierdziłoto roz- poznaniePV utejchorej.Opisywanyprzypadek wskazujena istotnośćbadaniapodkątemobecnościmutacjiweksonie12 genu JAK2 u chorych z podejrzeniem PV JAK 2 V617F ujemnych.

Objawempatognomonicznym uchorychzPV jestświąd skórynasilającysiępogorącejkąpieli.Innymiobjawamisą:

zawroty głowy, zaburzenia widzenia, erytromelalgia.

Wpełnoobjawowej faziechoroby pojawiasięzaczerwienie- nie twarzy (plethora), splenomegalia (u około 80%) i/lub powiększenie wątroby (u około 40%) [6]. Często pierwszym i wyprzedzającym diagnozę PV objawem są powikłania zakrzepowo-zatorowe pod postacią zakrzepicy tętniczej, którą obserwuje się u około 70% chorych, lub rzadziej

zakrzepicy żylnej występującej u około 30% chorych [7,8].

Powikłania zakrzepowo-zatorowesągłównąprzyczynązgo- nów uchorych z PV. Wgrupie chorych młodszychstwier- dzonomniejszączęstość powikłańzakrzepowychwporów- naniu z grupą osób powyżej 20. roku życia (5 vs 20%).

U znacznego odsetka chorych z PV poniżej 20. roku życia stwierdzono natomiast dodatkowe zaburzenia prowadzące dotromboﬁlii(m.in.mutacjaLeiden,mutacjagenuprotrom- biny), co może zwiększać częstość powikłańzakrzepowych w grupie tych chorych [9]. Czynniki zwiększające ryzyko powikłańzakrzepowychprzedstawionowtabeli II.Leukocy- tozę obecnie uważa się za niezależny czynnik powikłań naczyniowych,zwłaszczazawałuserca[10].

Brak odpowiedzi na terapię u chorych z PV jest złym czynnikiem prognostycznym. Podstawowymi parametrami mówiącymi o odpowiedzi na leczenie jest normalizacja hematokrytu, liczby płytek krwi i leukocytów, co wiązane jestzezmniejszeniemryzykawystąpieniapowikłańzakrze- powych.Wopisanymprzypadkuznaczeniewrozwojupowi- kłań zakrzepowych miały nie tylko podwyższona wartość HCT, ale również obecność mutacjiLeiden, niedobórbiałka Sorazstosowanieantykoncepcji.

Celem terapii chorych z PV jest obniżenie HCT poniżej 45%, takabyzmniejszyćryzykopowikłańzakrzepowo-zato- rowych do ryzyka populacji osób zdrowych [11]. Osiągane jest to poprzez krwioupusty lub terapię cytostatyczną – najczęściejhydroksykarbamidem.Alternatywąleczeniaosób młodychzrozpoznaniemPVjestterapiainterferonemalub krwioupustami, z uwagi na skuteczność oraz brak poten- cjału leukemogennego. Leczenie często jest przerywane ze względu na działania niepożądane i uciążliwy schemat podawania leku (3 w tygodniu), a pegylowana forma interferonuniejestzarejestrowanadoleczeniaPVwPolsce.

TabelaI–KryteriarozpoznaniaczerwienicyprawdziwejwgWHO2008 TableI–The2008WHOdiagnosticcriteriaforpolycthemiavera

Kryteriawiększe Kryteriamniejsze

1.Hb>18,5g/dL(mężczyźni),>16,5g/dL(kobiety)lub

HbalboHt>99.percentylawartościdlaokreślonegowiekuwieku,płci iwysokościnadpoziomemmorzalub

Hb>17g/dL(mężczyźni),>15g/dL(kobiety),jeślijednocześniestwierdzasięprzyrost Hb2g/dLwporównaniuzwartościąwyjściowąniepowiązanyzleczeniemstanu niedoborużelazalub

wzrostmasykrwinekczerwonych>25%ponadśredniąprzewidzianąwartość prawidłową

1.stwierdzeniewbiopsjibogatokomórkowego szpikuzrozrostemliniierytroidalnej, neuriﬁlowejimegakariocytowej

2.mutacjaV617FJAK2lubinnefunkcjonalniepodobnemutacje (np.weksonie12)

2.stężenieEPOwsurowicyponiżejnormy 3.samoistnywzrostkoloniierytoidalnych

TabelaII–Czynnikiryzykapowikłańzakrzepowo-zato- rowychuchorychzczerwienicąprawdziwą

TableII–Riskfactorsforthromboemboliccomplicationsin patientwithpolycythemiavera

Wiek>60.r.ż.

Wcześniejszeepizodyzakrzepowo-zatorowe Klasyczneczynnikiryzykachoróbukładukrążenia

acta haematologica polonica 45(2014)97–100

99

(4)

W opisywanym przypadku zastosowana terapia interferonem a nie przyniosła normalizacji parametrów układu czerwonokrwinkowego. Obecnie stosowany jest hydroksykarbamid,dzięki któremuuzyskanoodpowiedź naleczenie.

Pacjentka objęta jest również opieką Poradni Zaburzeń Hemostazyiprzyjmujedoustne antykoagulanty(warﬁn pod kontrolą INR). Mimo braku dawcy rodzinnego, ale z uwagi na bardzo młody wiek pacjentki rozważana jest w przy- szłości allogeniczna transplantacja komórek progenitoro- wych.

PrzełomemwleczeniuPV mogąstaćsięinhibitorykinaz JAK 1 i JAK 2, które aktualnie znajdują sięw fazie badań klinicznych.Ruxolitinibzalecanyjestupacjentówopornych lub nietolerujących hydroksykarbamidu. W grupie 34 cho- rychotrzymującychruxolitinibu97%wykazano zmniejszenie HCT <45%, co najmniej 50-procentową redukcję wiel- kości śledziony u 80%, normalizację leukocytozy w 73%, anormalizacjęliczbypłytekkrwiw69%przypadków[12].

Reasumując, wcelu potwierdzeniaczerwienicy prawdziwej,przybrakuobecnościmutacjiV617FJAK2weksonie14, wartoprzeprowadzaćbadanieeksonu 12.Wgrupiechorych zmutacjąeksonu12genuJAK2,zregułynie obserwujesię zwiększenialiczbyleukocytówipłytekkrwi,atakżerzadziej notuje się powikłania zakrzepowe wynikające z nadkrwi- stości. Przebieg kliniczny opisywanej choroby dowodzi, że wprzypadkustwierdzeniazakrzepicy wartoutychchorych poszukiwaćinnychprzyczyniprzeprowadzaćbadaniawkie- runkutromboﬁlii.

Wkład autorów/Authors' contributions

LC-G–zebranieiinterpretacjadanych,przygotowaniepracy, przygotowanie literatury. WP – zebranie i interpretacja danych.AL–interpretacjadanych.AH–koncepcjapracy.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] LeszczyńskaA,PrejznerW,BieniaszewskaM,HellmannA.

Molecularmethodsinmyeloproliferativeneoplasms.

MolecularAspectsofHematologicMalignancies. W:Witt M,etal.,reds.PrinciplesandPractice.BerlinHeidelberg:

Springer-Verlag;2012.p.451–461.

[2] CarioH,McMullinMF,PahlHL.Clinicalandhematological presentationofchildrenandadolescentswith

polycythemiavera.AnnHematol2009;88:713–719.

[3] PassamontiF,MalabarbaL,OrlandiE,etal.Polycythemia verainyoungpatients:astudyonthelong-termriskof thrombosis,myeloﬁbrosisandleukemia.Haematologica 2003;88:13–18.

[4] SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WHOclassiﬁcation ofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissues.Lyon:

IARC;2008:40–43.

[5] SchnittgerS,BacherU,HaferlachC,etal.DetectionofJAK2 exon12mutationsin15patintswithJAK2V617Fnegative polycythemiavera.Hematologica2009;94:414–418.

[6] FrydeckaI.Czerwienicaprawdziwa. W:GajewskiP,red.

InternaSzczeklika.Kraków:WydawnictwoMedycyna Praktyczna;2012.p.1630–1633.

[7] GruppoItalianoStudioPolicitemia. Polycythemiavera:the naturalhistoryof1213patientsfollowedfor20years.Ann InternMed1995;123:656–664.

[8] PapadakisE,HoffmanR,BrennerB.Thrombohemorrhagic complicationsofmyeloproliferativedisorders.Blood Reviews2010;24:227–232.

[9] GionaF,TeoﬁliL,MoletiML,etal.Thrombocythemiaand polycythemiainpatientsyoungerthan20yearsat diagnosis:clinicalandbiologicfeatures,treatment,and long-termoutcome.Blood2012;119:2219–2227.

[10] FinazziG,BarbuiT.HowItreatpatientswithpolycythemia vera.Blood2007;109:5104–5111.

[11] HellmannA,PrejznerW,BieniaszewskaM.Nowotwory mieloproliferacyjne. W:KrzakowskiM,JędrzejczakWW, KowalczykJR,reds.Zaleceniapostępowaniadiagnostyczno- terapeutycznegownowotworachzłośliwych2011rok.

Gdańsk:WydawnictwoViaMedica;2012.p.595–611.

[12] PassamontiF.HowItreatpolycythemiavera.Blood 2012;120:275–284.

acta haematologicapolonica 45 (2014)97–100