nazwa podmiotu realizującego stypendium
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny ...
Wnioskodawca *A ...
...
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)
Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia / słuchacza
Dane dotyczące ucznia/słuchacza
1. Imię i nazwisko ...
2. Data i miejsce urodzenia ...
3. Nr PESEL ...
4. Imiona rodziców ...
5. Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) ...
ul. ... nr domu ...
6. Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość) ...
ul. ... nr domu ...
7. Szkoła / kolegium ...
8. Adres szkoły / kolegium ...
... tel. ...
Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
1. Imię i nazwisko ...
2. Nr PESEL ...
3. Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) ...
4. ul. ... nr domu ...
5. Miejsce zamieszkania – adres do korespondencji (kod,
miejscowość) ... ...
ul. ... nr domu ...
Uzasadnienie wniosku (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy)
...
...
...
...
...
...
Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza :
1.
Liczba osób w rodzinie *B ... (w tym dzieci) …...2.
Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) *C1) wynagrodzenie ze stosunku pracy - ... ... zł.
2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia):
a) -... zł.
b) -…... zł.
c) - ...zł.
3)
dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych * kwota określona w art. 8 ust. 9 ustawy o pomocyspołecznej) - ... zł.
4) emerytura – renta, renta strukturalna - ... zł.
5) renta socjalna - ... zł.
6) świadczenia rodzinne:
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego - ... zł.
b) zasiłek pielęgnacyjny - ... zł.
c) świadczenie pielęgnacyjne - ... zł.
7) zasiłek dla bezrobotnych - ... zł.
8) zasiłki z pomocy społecznej (bez jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości
świadczeń w naturze) - ... zł.
9) alimenty - ... zł.
10) dodatek mieszkaniowy - ... zł.
11) inne dochody - ... zł.
12) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym - ... zł.
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł - ... zł.
3. Inne dane:
1) alimenty świadczone na rzecz innych osób - ... zł... gr
Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić: kopią odpisu sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a także przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący fakt płacenia alimentów.
4.
Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł - ... zł... gr (Od sumy dochodów z pkt. 2 należy odjąć sumę wydatków z pkt. 3 i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie)5.
Wnioskowana forma stypendium szkolnego może być udzielona w formie:- całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów, udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności kosztów nauki języków obcych, zajęć sportowych, tanecznych, recytatorskich, wycieczek szkolnych, wyjść do kin i teatrów organizowanych przez szkołę:
- pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników,
zeszytów, przyborów szkolnych, tornistra, plecaka, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, atlasów, encyklopedii, słowników, instrumentów muzycznych, pokrycie kosztów abonamentu internetowego i innych uznanych przez dyrektora szkoły za niezbędne w trakcie edukacji szkolnej;
- całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu i tym podobnie;
- świadczenia pieniężnego, jeżeli Burmistrz Gminy Goleniów uzna, że udzielenie stypendiów w formach określonych w pkt 1-3 nie jest możliwe, a w przypadku słuchaczy kolegiów – nie jest celowe.
Przyznane stypendium realizowane jest:
1) poprzez refundację poniesionych kosztów na podstawie dokumentów potwierdzających zakupy zaakceptowane przez Ośrodek Pomocy Społecznej;
2) w formie świadczenia pieniężnego.
W przypadku otrzymania stypendium w formie świadczenia pieniężnego wnioskodawca zobowiązany jest przechowywać dokumenty potwierdzające wykorzystane stypendium na cele edukacyjne przez jeden rok od daty przyznania stypendium oraz przedstawiać je na każdorazowe żądanie organu przyznającego świadczenie.
W przypadku braku udokumentowania poniesionych wydatków lub wykorzystania stypendium szkolnego na cele inne niż edukacyjne, Ośrodek Pomocy Społecznej jest uprawniony do zmiany formy realizacji stypendium ze świadczenia pieniężnego na refundację.
6.
Sposób płatności stypendium - w przypadku formy pieniężnej (zaznaczyć właściwy):a) w kasie Ośrodku Pomocy Społecznej w Goleniowe przy ulicy Pocztowej 13,
b) przelewem na rachunek bankowy (proszę podać numer rachunku bankowego):
...
Oświadczenia służące ustalenia prawa do stypendium szkolnego:
1) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie z art. 233 kk, który brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” (Dz.
U. z 1997 r., Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
c) niezwłocznie powiadomię Ośrodku Pomocy Społecznej w Goleniowe przy ulicy Pocztowej 13, Dział Świadczeń Rodzinnych o nierealizowaniu obowiązku szkolnego, skreśleniu z listy uczniów, ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Goleniowie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
..., dnia ... r. ...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: *D:
1) ..., 2) ..., 3) ..., 4) ..., 5) ..., 6) ..., POUCZENIE:
* A Wniosek o stypendium szkolne składa:
1) pełnoletni uczeń:
2) rodzic (prawny opiekun);
3) dyrektor szkoły.
* B Rodzina:
1) oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko,
2) osobie samotnie wychowującej dziecko – oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wnioskiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba ze wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodziny,
* C za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów (netto) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
- miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
- składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
* D Do wniosku należy dołączyć oryginały dokumentów:
zaświadczających o dochodach rodziny, np.:
zaświadczenie o ich wysokości ze stosunku pracy,
decyzja ZUS i odcinek pobranej emerytury/renty (lub potwierdzony przez bank wyciąg z rachunku bankowego),
zaświadczenie z UGiM o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażone w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni,
zaświadczenie (decyzja) z UGiM o dodatku mieszkaniowym,
wyrok sądu o rozwodzie, wysokości alimentów, zaświadczenie od komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów,
zaświadczenie (decyzja) o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
zaświadczenie (decyzja) o pobieranym stypendium,
zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z pozarolniczej działalności gospodarczej (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej),
oświadczenie o innych dochodach.
zaświadczających o osobach w rodzinie i miejscu zamieszkania, np.:
kopię dowodu osobistego rodzica i pełnoletniego ucznia,
akty urodzenia dzieci,
zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły.
..., dnia ... r. ...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
