1 z 5
Samodzielny Publiczny Miejski Zakład Opieki Zdrowotnej
32-700 Bochnia, ul. Floris 16 tel. 14-612-44-67; 14-611-70-28; fax: 14-611-63-11 Oznaczenie sprawy : 07 /ZP/SPMZOZ/2020
Załącznik Nr 1 do SIWZ ...
pieczęć adresowa Wykonawcy
Formularz asortymentowo-cenowy
Ja/My, niżej podpisany/-i*:
...
działając w imieniu i na rzecz:
...
pełna nazwa Wykonawcy
...
adres siedziby wykonawcy
Nr tel. ...; Nr faksu ...; e-mail ...
REGON ...; NIP ... .
……….
adres do korespondencji
Nr tel. ...; Nr faksu ...; e-mail ...
W odpowiedzi na ogłoszenie zapraszające do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego
( oznaczenie sprawy 07/ZP/SPMZOZ/2020 ) na :
ZAKUP I DOSTAWĘ SZCZEPIONEK
dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej 32 – 700 Bochnia ul. Floris 16
składam/-y* niniejszą ofertę zgodnie z SIWZ oraz zasadami określonymi w Prawie Zamówień Publicznych.
1. Oferujemy realizację zadań ( zaznaczyć w tabeli poniżej
X
)Zadanie Nr 1 Zadanie Nr 2 Zadanie Nr 3 Zadanie Nr 4 Zadanie Nr 5 Zadanie Nr 6 Zadanie Nr 7 Zadanie Nr 8 Zadanie Nr 9 Zadanie Nr 10
Zadanie
Nr Nazwa asortymentu
Numer katalogowy
lub nazwa
j.m. Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto VAT brutto
1.
BEXSERO
Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rDNA), złożona, adsorbowana, dla dzieci powyżej 2 m-cy
Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułko- strzykawce
szt. 85
2.
FSME-IMMUN
Szczepionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (szczep Neudörfl) adsorbowanego na uwodnionym wodorotlenku glinu (cały wirus, inaktywowany)
Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułko- strzykawce
dawka 0,5 ml; młodzież od 16 lat i dorośli dawka 0,25 ml Junior OD 1 roku do 15 lat
szt. 20
3.
EUVAX B
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rDNA) dla dorosłych
Postać farmaceutyczna: 20 mikrogramów, zawiesina do wstrzykiwań
szt. 440
4.
HEXACIMA
Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi
(bezkomórkowa, złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rDNA), poliomyelitis(inaktywowana) i haemophilus typ b, (skoniugowana), adsorbowana, dla dzieci od 6 tyg. do 2 lat Postać farmaceutyczna: Zawiesina do wstrzykiwań w ampułko- strzykawce
szt. 120
INFANRIX HEXA 0,5ml
Szczepionka przeciwko( DTPa+IPV+Hib+WZWB) stosowana w
3 z 5 7.
PREVENAR 13V
Szczepionka przeciwko pneumokokom polisacharydowa, skoniugowana (13-walentna, adsorbowana )
Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w postaci ampułkostrzykawki inj. 0,5ml
szt. 195
8.
PRIORIX
Szczepionka przeciw odrze + szczepionka przeciw śwince + szczepionka przecie różyczce
Postać farmaceutyczna: proszek i roztwór do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5ml
szt. 30
9.
ROTARIX
Szczepionka przeciwko rotawirusom, żywa do stosowania w schemacie dwudawkowym, dla dzieci od 6 tygodnia życia
Postać farmaceutyczna: zawiesina doustna w aplikaturze doustnym 1,5 ml
szt. 65
10.
VARILRIX liof. inj 2000fu-d 1f
Szczepionka przeciw ospie wietrznej, żywa przeznaczona dla osób zdrowych od ukończenia 9 m-ca życia
Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 ml
szt. 50
RAZEM
... ...
miejsce i data podpis osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania wykonawcy lub pełnomocnika
* Wykonawca wypełnia tylko te zadania w powyższej tabeli, które oferuje zrealizować, natomiast zadania nie oferowanych produktów należy przekreślić wzgl. pozostawić nie wypełnione.
2. Składam /-y niniejszą ofertę w imieniu własnym / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*.
3. Oświadczam/-my*, zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz że uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania i złożenia oferty.
4. Oświadczam/-my*, że warunki wzoru umowy zawarte w Załączniku Nr 7 do SIWZ. zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się do zawarcia tejże umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
5. Oświadczam/-y*, że oferowane produkty są zgodne z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ)
6. Oświadczam/-y*, że oferujemy przedmiot zamówienia posiadający wszelkie wymagane przez polskie prawo dokumenty, na podstawie których, może być dopuszczony do obrotu i używania w placówkach ochrony zdrowia na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dn.
26.05.2015 /Dz. U. z 2015r. poz. 876 – tekst jednolity / oraz innymi obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie /Deklarację Zgodności, Certyfikat CE, wpis lub zgłoszenie do Rejestru Wyrobów Medycznych/.
7. Oferujemy ... dniowy termin płatności ( min. 30 dni )
8. Oferujemy realizować dostawy w terminie .... dni od daty otrzymania zamówienia.
9.
Oświadczam, że wybór oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązkupodatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług
9. Informuję/-my*, że nie zamierzam/zamierzamy* powierzyć wykonanie części zadania podwykonawcy:
….………
w zakresie: ………
10. Osoby upoważnione do reprezentacji (w preambule umowy), posiadające stosowne umocowanie prawne, wynikające z zapisu KRS, pełnomocnictwa lub innego dokumentu, załączonego zgodnie z SIWZ do oferty.
………...
………...
11. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od ...
do ……….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnodostępne. Jednocześnie wykazujemy,
przedkładając na stronach od ……….… do ……….. dokumenty, potwierdzające, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
Zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, ponieważ:
………
………
………
………
Oświadczamy – pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 KK) – iż wszystkie załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.
5 z 5
Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.
14 RODO
1)wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio
pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
... , dnia ...-...-2020 r. ...
(miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie)
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
* niepotrzebne skreślić
