WNIOSEKo dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowegow ramach konkursu „SEA-EU-NET Pilot Joint Call”

(1)

WNIOSEK

o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach konkursu „SEA-EU-NET Pilot Joint Call”

Wypełnia NCBR

Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia do NCBR:

A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1.

Status organizacyjny Wnioskodawcy zgodny ze zgłoszeniem udziału w realizacji projektu

☐ Jednostka naukowa

2. Nazwa i adres Wnioskodawcy, telefon, fax, e-mail, www 3. Osoba/y upoważniona/e do

reprezentowania Wnioskodawcy 4. NIP, REGON Wnioskodawcy

5.

Klasyfikacja PKD Wnioskodawcy (trójstopniowa)

B. INFORMACJE OGÓLNE

6. Tytuł projektu w języku polskim 6a. Tytuł projektu w języku angielskim

7. Akronim projektu

8. Nazwa programu międzynarodowego i konkursu

9.

Partnerzy konsorcjum międzynarodowego (nazwa jednostki i kraj)

10. Planowany całkowity koszt realizacji projektu

Euro PLN¹

11. Wnioskowana kwota dofinansowania projektu

Euro PLN¹ 12. Klasyfikacja OECD 2007 projektu

(trójstopniowa)

Klasyfikacja NABS projektu

1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym, tj. do dwóch miejsc po przecinku). Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

(2)

Klasyfikacja MAE² Klasyfikacja KIS³

Klasyfikacja PKD Wniosku (trójstopniowa)

13. Słowa kluczowe (maks. 5)

14. Streszczenie projektu (maks. 1/2 str. A4)⁴

C. OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW

15.

Ogólny opis projektu – cel główny, oczekiwane wyniki zadań planowanych do realizacji w ramach projektu z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu – maks. 1 str. A4

16.

Uzasadnienie, w jaki sposób udział w przedmiotowym projekcie zwiększy udział Wnioskodawcy w aplikowaniu do Programu HORYZONT 2020 (w tym planowana liczba wniosków złożonych w konkursach H2020 z podmiotami zagranicznymi współrealizującymi przedmiotowy projekt) – maks. 1/2 str. A4

Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia⁵ – maks. 1/2 str. A4

17.

D. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

2 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii.

3 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu.

4 Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR, w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.

5Tekst Umowy należy załączyć do formularza wniosku – jeśli umowa została zawarta.

(3)

18.

Opis zadań projektu

Tytuł zadania⁶

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (max. 1/2 strony A4):

Cel zadania(max. 1/2 strony A4):

Planowane rezultaty realizacji zadania(max. 1/2 strony A4)⁷:

Kamienie milowe⁸:

Całkowity koszt realizacji zadania w PLN Wnioskowany koszt realizacji zadania w PLN

6 Należy podać tytuł zadania oraz nr Workpackage i/lub Task zgodnie z wnioskiem międzynarodowym. Tabelę należy powielić dla każdego kolejnego zadania.

7 Deliverables we wniosku międzynarodowym, należy wymienić oraz podać nr Deliverable zgodnie z wnioskiem międzynarodowym.

8 Milestones we wniosku międzynarodowym, należy wymienić oraz podać nr Milestone zgodnie z wnioskiem międzynarodowym.

(4)

E. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU

19.

Nr zadania Tytuł zadania⁹

Rodzaj zadania [BPO/BPRZ/BROZ/

INNE]¹⁰

Podmiot realizujący nazwa skrócona

Termin rozpoczęcia

zadania /nr miesiąca/

Termin zakończenia zadania /nr miesiąca/

1 2 3 4 5 6

1.

…

F. KOSZTORYS PROJEKTU

9 Należy podać tytuł zadania oraz nr Workpackage i/lub Task zgodnie z wnioskiem międzynarodowym.

(5)

F1. Zestawienie kosztów

20.

Nr zadania

Podmiot realizujący zadanie

Rodzaj podmiotu

Kategorie kosztów Koszt ogółem

4+5+6 Dofinansowanie z

budżetu Centrum Wkład własny

Poziom dofinansowania

W Op O %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

… Ogółem

(6)

F2. Uzasadnienie kosztów planowanych do poniesienia w ramach realizacji projektu

¹¹

21.

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu projektu, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą (w wysokości maksymalnie 10% całkowitych kosztów kwalifikowalnych).

1. Zadanie Uzasadnienie:

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą, koszty podróży (koszty delegacji, koszty opłat konferencyjnych), koszty organizacji imprez naukowych (koszty hotelu, wszystkie koszty niezbędne do organizacji konferencji/warsztatu, koszty podróży i zakwaterowania dla ekspertów zewnętrznych), koszty prowadzenia odrębnego rachunku bankowego, koszty promocji projektu.

1. Zadanie Uzasadnienie:

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie

Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu zgodnie ze wzorem:

O = (W+Op) x max 5%

G. ZAŁĄCZNIKI

22.

☐ Pełnomocnictwo (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

☐ Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (PNT-01) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku

☐ Oświadczenie woli (dotyczy wniosku o dofinansowanie sporządzonego wyłącznie w wersji elektronicznej)

H. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

23. Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że :

 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 Przedłożony wniosek o dofinansowanie w języku polskim jest tożsamy z pełną wersją wniosku złożoną w języku angielskim na etapie międzynarodowego naboru wniosków

11 W przypadku tabeli F2 nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.

(7)

Imię i nazwisko oraz

stanowisko: ……….

Podpis Imię i nazwisko oraz

Podpis Miejscowość i data

Pieczęć Wnioskodawcy

I. OŚWIADCZENIE O ZDOLNOŚCI DO RZETELNEGO WYDATKOWANIA ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

24.

Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że :

Wnioskodawca jest zdolny do rzetelnego wydatkowania środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, ze zm., dalej „ustawa o finansach publicznych”), oraz nie zachodzi żadna z niżej wymienionych okoliczności:

1) pomimo obowiązku zwrotu środków przeznaczonych na realizację programów finansowanych z udziałem środków europejskich, o którym mowa w art. 207 ust. 1 ustawy o finansach publicznych Wnioskodawca nie dokonał zwrotu środków najpóźniej w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja, o jakiej mowa w art. 207 ust. 9 ustawy o finansach publicznych, stała się ostateczna (chyba że została udzielona ulga w spłacie należności);

2) w okresie 3 lat poprzedzających złożenie Wniosku, pomimo stwierdzonego przez Centrum obowiązku zwrotu środków pochodzących ze środków krajowych a przeznaczonych na realizacje projektu finansowanego przez Centrum, Wnioskodawca nie dokonał zwrotu środków najpóźniej w terminie wskazanym w drugim wezwaniu do zapłaty (przesądowym ostatecznym wezwaniu do zapłaty), (chyba że została udzielona ulga w spłacie należności);

3) wobec podmiotu, osób za które Wnioskodawca ponosi odpowiedzialność na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 768, ze zm.), lub podmiotów z Wnioskodawcą powiązanych , zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze w sprawie mogącej mieć wpływ na realizację Projektu;

4) zostało wszczęte wobec Wnioskodawcy postępowanie upadłościowe na podstawie ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 1112, ze zm.), lub zostało wszczęte postępowanie upadłościowe, które następnie zostało umorzone z powodu braku środków na jego kontynuowanie lub zostało wszczęte postępowanie likwidacyjne na podstawie odrębnych ustaw lub Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym;

5) w okresie 3 lat poprzedzających złożenie Wniosku, Centrum rozwiązało umowę o wykonanie i finansowanie projektu z winy Wnioskodawcy lub z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy – nie dotyczy przypadków rozwiązania umowy na skutek niepowodzenia realizacji projektu, jeżeli niepowodzenie to związane było z wysokim ryzykiem naukowym wynikającym z realizacji badań lub z działaniem siły wyższej.

Imię i nazwisko oraz

Podpis Imię i nazwisko oraz

Podpis Miejscowość i data

Pieczęć Wnioskodawcy

(8)

J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

25.

Imię i nazwisko

Instytucja, stanowisko

adres, telefon, fax, e-mail