DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości zamieszkałych, na obszarze Gminy Wieliczka

(1)

A. CEL ZŁOŻENIA FORMULARZA

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

:

1.

B. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI w rozumieniu ustawy

B1. Rodzaj prawa do nieruchomości

2.

B2. Dane składającego deklarację 3.

B3. Dane identyfikacyjne właściciela nieruchomości

B4. Adres zamieszkania (nie musi być adres zameldowania) / Siedziba

16.Kod pocztowy

C.

D.

3)

28.

m³

E.

E1. Nieruchomości zamieszkałe - budynki jednorodzinne (w tym „szeregówki”, „bliźniaki”, itd.)

29.

4 osoby 6 osób

28,00 zł 36,00 zł

30.

DO-1

Nr ewidencyjny Nr dokumentu

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości zamieszkałych, na obszarze Gminy Wieliczka

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (jt.: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.), zwana dalej „ustawą”.

Składający:

Właściciele nieruchomości (w rozumieniu art.2 ust.1 pkt 4 ustawy) zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Wieliczka

Termin składania:

Do 14 dni od chwili zaistnienia zdarzeń mających wpływ na powstanie, albo wygaśnięcie obowiązku ponoszenia opłaty albo zaistnienia

zdarzeń mających wpływ na jej wysokość lub osobę/podmiot zobowiązany do jej zapłaty - zgodnie z art. 6m ustawy

Miejsce składania: Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka ul. Powstania Warszawskiego 1, 32-020 Wieliczka

Przyczyna złożenia nowej deklaracji

4.Nazwisko / Nazwa 5.Pierwsze imię / Nazwa skrócona

6.PESEL/NIP

8. Kraj 9. Województwo 10.Powiat 11. Gmina

7. Numer KRS

12. Miejscowość 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu

17. Poczta 18.Telefon / FAX (fakultatywnie) 19. E-mail (fakultatywnie)

DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady

²⁾ C1. Miejsce położenia nieruchomości

D2. OŚWIADCZENIE o ilości osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C.

26.

C2. Uwagi (np. miejsce usytuowania śmietnika na działce, inne) 24.

20.Miejscowość 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu

OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE

D1. OŚWIADCZENIE o sposobie zbierania odpadów

25. OŚWIADCZAM, IŻ ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB:

OŚWIADCZAM, IŻ NA DEKLAROWANEJ (w części C) NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKUJE

^27.

**następująca liczba osób prowadzących wspólne gospodarstwo/a domowe*:**

N = ilość osób

D3. OŚWIADCZENIE o posiadaniu kompostownika

OŚWIADCZAM, iż nieruchomość wykazana w części C niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik

OBLICZENIE OPŁATY za odpady zbierane w sposób SELEKTYWNY

Liczba osób w gospodarstwie domowym (N)

W poz. 29 należy wpisać opłatę wynikającą z ilości osób wykazanych w poz. 27, zamieszkujących gospodarstwo domowe zgodnie z zastosowaniem tabeli poniżej:

1 osoba 2 osoby 5 osób

33,00 zł 3 osoby

E2. Nieruchomości zamieszkałe - budynki wielorodzinne

W poz. 30 należy wpisać opłatę wynikającą z załącznika ZDO-1⁴⁾ tj. przepisać kwotę RAZEM ostatniej kolumny załącznika:

Opłata za odpady zbierane w

sposób selektywny

7,00 zł 14,00 zł 21,00 zł 3*(N-5)+33,00zł

DO-1

(1)

1

/2

pierwsza deklaracja-

data zaistnienia obowiązku ¹⁾:

nowa (kolejna) deklaracja-

data zmiany:

własność współwłasność najem, dzierżawa użytkowanie wieczyste

zarządzanie nieruchomością wspólną inne prawo

(podać jakie)

osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą

jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej osoba prawna

zbycie nieruchomości zmiana danych inne

SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY

TAK, o pojemności NIE

(2)

F.

31.

4 osoby 6 osób

54,00 zł 81,00 zł

32.

zł

G.

33.

43.

44.

H. OBLICZENIE OPŁATY za odpady które nie są zbierane w sposób SELEKTYWNY

W poz. 31 należy wpisać opłatę wynikającą z ilości osób wykazanych w poz. 27, zamieszkujących nieruchomość zgodnie z zastosowaniem tabeli poniżej:

Liczba osób zamieszkujących

nieruchomość (N)

1 osoba 2 osoby 3 osoby 5 osób N = ilość osób

Opłata za odpady które nie są

zbierane w sposób selektywny

13,50 zł 27,00 zł 40,50 zł 67,50 zł N * 13,50zł

Miesięczna kwota opłaty

(kwotę z poz. 29 lub 30 lub 31 wpisać do poz. 32 po zaokrągleniu do pełnych złotych)

PODPIS I OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCEJ/SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ

G1. Dane składającego deklarację (wypełnić tylko w przypadku gdy dane w poz.4 i poz.5 części B3. inne niż w poz.45 i poz.46 części G3.) Sposób reprezentacji :

34. Nazwisko 35. Imię 36. Sposób reprezentacji (np.: Pełnomocnictwo, upoważnienie, statut, inne)

G2. Oświadczenia składającego deklarację

Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniami i wyjaśnieniami zawartymi w pkt H. niniejszej deklaracji.

Oświadczam, że posiadam prawo do złożenia niniejszej deklaracji.

W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi

uwzględniającą zmienioną wysokość uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

G3. Podpis składającego/składających deklarację

45. Nazwisko / Nazwiska 46. Imię / Imiona

47. Data wypełnienia deklaracji 48. Czytelny podpis / podpisy

W przypadku nie wpłacenia opłaty w terminach określonych w uchwale Rady Miejskiej lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (jt.: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.).

Ilość zadeklarowanych osób w poz. 27 powyższej deklaracji zostanie zweryfikowana przez organ właściwy do przyjęcia deklaracji (Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka) w szczególności na podstawie jednostkowego zużycia wody na mieszkańca gminy. W przypadku stwierdzenia niezgodności z podanymi w deklaracji danymi, składający deklarację zostanie wezwany do złożenia wyjaśnień.

Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynikającą ze złożonej deklaracji, należy uiszczać do 15 dnia każdego miesiąca, którego dotyczy opłata lub z wyprzedzeniem, zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Wieliczce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Niniejszą deklarację należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Wieliczce, ul. Powstania Warszawskiego 1, 32-020 Wieliczka, przesłać drogą pocztową na wskazany adres lub przesłać drogą elektroniczną zgodnie z art. 6m ust.3 ustawy.

Pouczony o odpowiedzialności z art. 56 § 1 kodeksu karnego skarbowego ( tj.: Dz. U. z 2007r . Nr 111, poz. 765 z późn. zm ) - iż kto składając organowi uprawnionemu deklarację lub oświadczenie, podając nieprawdę lub zatajając prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża dochody na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie - oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

POUCZENIA / WYJAŚNIENIA

Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć pierwszą deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub zmiany przez gminę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym powyżej albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.

OBJAŚNIENIA:

1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

2) Jeżeli właściciel nieruchomości posiada więcej niż jedną nieruchomość na której powstają odpady, deklarację składa oddzielnie za każdą nieruchomość.

3) Selektywne gromadzenie odpadów - gromadzenie w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych rodzajów odpadów, z podziałem na:

a) szkło - biały pojemnik lub worek,

b) tworzywa sztuczne (plastik), metal, opakowania wielomateriałowe – żółty pojemnik lub worek , c) papier, tektura - niebieski pojemnik lub worek

d) odpady ulegające biodegradacji - brązowy pojemnik lub worek , 4) Załącznik ZDO-1 – dotyczy wyłącznie budynków wielorodzinnych

*) Gospodarstwo/a domowe – zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się;

prowadzenie wspólnego gospodarstwo domowego - dotyczy wyłącznie selektywnego zbierania odpadów;

gospodarstwo domowe - nieruchomości zamieszkałe - budynki jednorodzinne gospodarstwa domowe - nieruchomości zamieszkałe - budynki wielorodzinne

łączna jednoosobowa

(3)

A. Dane do obliczenia opłaty za odpady zbierane selektywnie – budynki wielorodzinne

L.p. nr domu

Należna opłata

obliczona na podstawie tabeli umieszczonej w

części E1. deklaracji 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

ZDO-1

Nr ewidencyjny Nr dokumentu

ZAŁĄCZNIK do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości zamieszkałych, na obszarze Gminy Wieliczka

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (jt.: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.), zwana dalej „ustawą”.

Składający:

Właściciel nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Wieliczka

Termin składania:

Do 14 dni od chwili zaistnienia zdarzeń mających wpływ na powstanie, albo wygaśnięcie obowiązku ponoszenia opłaty albo zaistnienia zdarzeń mających wpływ na jej wysokość lub osobę/podmiot zobowiązany do jej zapłaty - zgodnie z art. 6m ustawy

Miejsce składania: Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka ul. Powstania Warszawskiego 1, 32-020 Wieliczka

Miejscowość ulica/osiedle nr

lokalu

Ilość osób w gospodarstwie

domowym

ZDO-1

(1)

1

/3

(4)

L.p. nr domu

Należna opłata

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

lokalu

ilość osób w gospodarstwie

domowym

(5)

L.p. nr domu

Należna opłata

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

lokalu

ilość osób w gospodarstwie

domowym

RAZEM ilość osób zamieszkujących nieruchomość

(do przeniesienia do poz. 27)

RAZEM należna opłata

(do przeniesienia do poz. 30)

ZDO-1

(3) 3/3