T-14
………
………
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
………
(adres – miejsce zamieszkania)
CEIDG*/KRS*
………Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS
- - -
Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
Numer telefonu
:
……….………Prezydent Miasta Nowego Sącza
Wydział Komunikacji i Transportu Urzędu Miasta Nowego Sącza
Wniosek
o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego rzeczy/osób*
podstawa prawna: art. 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414).
Wnoszę o zmianę licencji nr
z powodu zmiany (zaznaczyć właściwe):
- Nazwy Firmy:
- Siedziby firmy/
adresu zamieszkania:
- Numeru KRS/EDG:
- Sytuacji finansowej:
- Osoby zarządzającej:
- Pojazdów:
Wnioskowana liczba dodatkowych wypisów z licencji:
Do wniosku dołączam:
1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem.
2. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej.
3. Oświadczenie o dysponowaniu bazą eksploatacyjną.
4. Dowód uiszczenia opłaty za zmianę licencji.
5. Informację z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 dotyczącą osoby:
• będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową,
• prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku innego przedsiębiorcy,
• zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.
6. Wykaz pojazdów.
Nowy Sącz dnia
___________________________________________________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)
WKT-ZTS. 7341.__.__.20 ____
W-2
Wykaz pojazdów: zgłaszanych do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego* nr
zgłaszanych do licencji* nr
zgłaszanych do zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne* nr
Lp. Marka Typ Rodzaj/Przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN
Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem(własność, dzierżawa, leasing) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 11 12
Nowy Sącz……… ………
(data) (podpis przedsiębiorcy
j
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem
do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
* zakreślić właściwe O-4
...
miejscowość, data
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany(-i):
……...………...………,
(imię i nazwisko)
Numer certyfikatu: ……….
Zakreślić właściwe:
oświadczam, że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana), będę pełnić rolę zarządzającego
transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie, w którym jestem*:
właścicielem, udziałowcem,
zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS, dyrektorem,
pracownikiem,
będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem,
posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy cywilno-prawnej jestem uprawniony/a do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:
umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem,
kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów;
posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
Podstawa prawna: Art.7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. 2013r. poz. 1414.).
Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...
Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem
Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjnej
do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
...
miejscowość, data
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany(-a) …...………, (imię i nazwisko)
zamieszkały(-a) ……...………,
(adres zamieszkania)
legitymujący(-a) się dowodem osobistym ……….………,
wydanym przez ………,
numer Pesel:
oświadczam, że:
dysponuję bazą eksploatacyjną, tj. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów;
adres bazy eksploatacyjnej: ………
Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Podstawa prawna: Art. 7a ust. 3, pkt. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414)
...
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
O-5
Oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy/osoby zarządzającej transportem do wniosku o zmianę licencji / udzielenie zezwolenia
UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
O-6
...
miejscowość, data
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany(-a) …...……….………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a) ……...……….…,
(adres zamieszkania)
legitymujący(-a) się dowodem osobistym ……….……….,
wydanym przez ………,
numer Pesel:
oświadczam, że zgodnie z treścią art. 7d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 1414):
nie orzeczono wobec mnie:
1) prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
2) nie wydano co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub 3) nie nałożono co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku
nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
4) nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3.
orzeczono wobec mnie: (zakreślić właściwe)
prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
wydano co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenia określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
nałożono o najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt 1-3.
Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...
Czytelny podpis przedsiębiorcy*/osoby zarządzającej transportem
