SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ Instytut Zdrowia dr Boczarska-Jedynak Rehabilitacja, Terapia Cyfrowa i Wirtualna VR
Klient Polskiego Instytutu Odszkodowań Pacjent prywatny
DANE OSOBOWE PACJENTA
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie na rehabilitację do Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i medycznych w celu świadczenia usług
rehabilitacyjnych przez Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu.
Stosownie do przepisów o ochronie danych osobowych potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1. Administratorem danych osobowych jest Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu 32-600 przy ul.
Gen. Jarosława Dąbrowskiego 4 zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMELDOWANIA
PESEL
SERIA I NR DOWODU TELEFON KONTAKTOWY
4. Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia Skierowania na rehabilitację. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w skierowaniu w celu jego rozpatrzenia oraz w celach marke]ngowych przez administratora danych jest Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu.
WYPEŁNIA LEKARZ ( STR 2-4)
MIEJSCOWOŚĆ, DATA CZYTELNY PODPIS PACJENTA
ROZPOZNANIA
STAN KLINICZNY PACJENTA Z WYSZCZEGÓLNIENIEM DEFICYTÓW
STAN FUNKCJONALNY PACJENTA
TAK NIE
STAN ŚWIADOMOŚCIŚWIADOMY
STAN MINIMALNEJ ŚWIADOMOŚCI STAN WEGETATYWNY
SAMODZIELNOŚĆ W ŻYCIU CODZIENNYM
POTRAFI SAMODZIELNIE PRZYGOTOWAĆ SOBIE POSIŁKI POTRAFI SAMODZIELNIE JEŚĆ
POTRAFI SAMODZIELNIE UBIERAĆ SIĘ
POTRAFI SAMODZIELNIE DOKONYWAĆ TOALETY POTRAFI SAMODZIELNIE KĄPAĆ SIĘ/BRAĆ PRYSZNIC
POTRAFI SAMODZIELNIE PRZESIADAĆ SIĘ Z ŁÓŻKA NA KRZESŁO POTRAFI SAMODZIELNIE WSTAĆ Z KRZESŁA
PORUSZA SIĘ SAMODZIELNIE
PORUSZA SIĘ Z POMOCĄ DRUGIEJ OSOBY WYMAGA ZAOOPATRZENIA ORTOPEDYCZNEGO PORUSZA SIĘ NA WÓZKU INWALIDZKIM
UKŁAD KRĄŻENIA WYDOLNY
NIEWYDOLNY
CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI (mmHg)………. TĘTNO (/min)
………
OBRZĘKI KOŃCZYN UKŁAD ODDECHOWY WYDOLNY
NIEWYDOLNY TRACHEOSTOMIA
TLENOTERAPIA/RESPIRATOTERAPIA UKŁAD POKARMOWY
POŁYKA SAMODZIELNIE PEG
DODATKOWE ZALECENIA ŻYWIENIOWE UKŁAD MOCZOWY
MIKCJA PRAWIDŁOWA PAMPERS
CEWNIK DO PĘCHERZA UKŁAD NERWOWY BEZ ODCHYLEŃ
AKTUALNE LECZENIE
INNE UWAGI:
LEK I DAWKA cd
MIEJSCOWOŚĆ, DATA PIECZATKA I PODPIS LEKARZA
WYPEŁNIA FIZJOTERAPEUTA (jeżeli pacjent posiada prowadzącego fizjoterapeutę)
Zostałem poinformowany, iż Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu nie posiada 24 godzinnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej.
Zostałem poinformowany, że jeśli wymagam opieki osób trzecich muszę przebywać w ośrodku z członkiem rodziny lub osobą przez rodzinę wyznaczoną.
Niniejszym potwierdzam, że wszystkie dane zawarte w skierowaniu są prawdzie i zgodne z moim aktualnym stanem zdrowia.
OPIS STANU FUNKCJONALNEGO PACJENTA I STOSOWANEJ DOTYCHCZAS TERAPII
MIEJSCOWOŚĆ, DATA PIECZĄTKA I PODPIS FIZJOTERAPEUTY
Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu 32-600 przy ul. Gen.
Jarosława Dąbrowskiego 4 zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000724583;
▪ Inspektorem Ochrony Danych osobowych w Instytutu Zdrowia Dr Boczarskiej - Jedynak Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością Spółka Komandytowa z siedzibą w Oświęcimiu jest Pani Izabela Dawidowicz-Warchałowska, dane kontaktowe: mail: i.dawidowicz@instytutboczarska.pl, kom. +48 792 231 481;
▪ Pani/Pana dane osobowe w tym dane medyczne przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit.b, c, d RODO oraz art.9 ust.2 lit. h RODO, a także ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta, Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty, ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w celu związanym z postępowaniem kwalifikacyjnym Pacjenta do udzielania świadczeń zdrowotnych, realizacji czynności związanych z rejestracją Pacjenta, a w przypadku przyjęcia do rehabilitacji / leczenia dane będą przetwarzane w celu realizacji świadczeń zdrowotnych w tym prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej. Dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu będą przetwarzane na czas procesu kwalifikacji Pacjenta do przyjęcia go do podmiotu leczniczego celem udzielania świadczeń zdrowotnych. W przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych dane osobowe zwykłe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, roszczeń z nią związanych oraz zgodnie z przepisami podatkowymi i rachunkowo-księgowymi, zaś dane dotyczące stanu zdrowia, stanowiące część dokumentacji medycznej przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (podstawowy okres to 20 lat od końca roku, w którym dokonano ostatniego wpisu w dokumentacji medycznej). Dane będą przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa lub zgody.
▪ Przysługuje Panu/Pani prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, a także prawo do przenoszenia danych. Przysługuje Pani/Panu prawo do usunięcia, ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, choć może ono polegać na ograniczeniu z uwagi na obowiązujące przepisy prawa, w szczególności dotyczące okresu przechowywania dokumentacji medycznej. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zajmującego się ochroną danych osobowych- Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest konieczne do oceny stanu zdrowia Pacjenta przed podjęciem decyzji co do dalszych działań związanych z udzieleniem świadczeń zdrowotnych. Administrator nie będzie przekazywał danych osobowych odbiorcom w państwach trzecich oraz organizacjom międzynarodowym.
Administrator nie podejmuje czynności związanych ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji wobec danych osobowych, w tym o profilowaniu.
