Możliwości leczenia i o dległe w y n ik i p rze zs k ó rn e j a n g io p la s tyk i u chorych po operacji p o m o s to w a n ia a o rta ln o -w ie ń c o w e g o
Repeated revascularization in patients with prior coronary bypass grafting: feasibility and outcome
Tadeusz Przewłocki1, A nna K a b ła k -Z ie m b ic k a 1, M o n ik a Piecuiewicz1, Ireneusz S to p a 1, Piotr Pieniążek1, Jarosław Z alew ski2, Piotr M u s ia łe k 1, A rtu r Kozanecki1, W iesław a Tracz1
'K lin ik a Chorób Serca i Naczyń, In stytu t K a rd io lo g ii, CollegiumMedicum, U n iw ersytet Jag ie llo ń sk i, S zpital im . Jana Pawła II, Kraków 2Zakład H e m o d yn a m iki i A n g io k a rd io g ra fii, Collegium Medicum, U n iw ersytet Ja g ie llo ń sk i, Kraków
Postępy w K a rd io lo g ii Inte rw e n cyjn e j 2 0 0 5 ; 1, 2 : 7 1 - 7 7 S t r e s z c z e n i e
Wstęp: P rzezskórna re w a s k u ia ry z a c ja (PCI) u c h o ry c h p o p o m o s to w a n iu a o rta ln o -w ie ń c o w y m (C A B G ) jest p r o b le m e m z u w a g i na z w ię k s z a ją c ą się lic z b ę c h o ry c h z n a w ro te m d o le g liw o ś c i w ie ń c o w y c h .
Cel pracy: O c e n a przyczyny n a w ro tu d o le g liw o ś c i, m o ż liw o ś c i re w a s k u la ry z a c ji o ra z o c e n a w y n ik ó w i cz y n n ik ó w w a ru n k u ją c y c h w y s tą p ie n ie in c y d e n tó w s e rc o w y c h (M A C E ) p o PCI.
M a teriał i metoda: 2 1 5 k o le jn y c h c h o ry c h (8 0 ,9 % mężczyzn) w w ie k u 6 2 , 8 ± 8 , 1 ( 4 0 - 8 2 ) la t, u któ ry c h w y k o n a n o a n g io g r a fię z p o w o d u n a w ro tu d o le g liw o ś c i w ś re d n im c za sie 9 2 , 9 ± 4 8 , 8 m ie s ię c y p o C A B G . U c h o ry c h le c z o n y c h PCI o z n a c z a n o o k o ło z a b ie g o w o tr o p o n in ę I (TnI) o ra z fr a k c ję M B k in a z y k re a ty n o w e j (C K -M B ).
Wyniki: U 1 8 6 (8 6 ,5 % ) c h o rych u s ta lo n o przyczynę n a w ro tu d o le g liw o ś c i: u 3 8 ,6 % była to n ie w y d o ln o ś ć p o m o s tó w a o rta ln o -w ie ń c o w y c h (p -a w ), u 2 3 ,3 % p ro g re s ja m iażd życy w natyw n ych n a czyn ia ch (n nw ), u 2 4 ,7 % c h o ry c h o b ie te przyczyny. D o PCI z a k w a lifik o w a n o 1 2 3 (6 6 ,1 % ) c h o ry c h , a 5 (2,7% ) d o p o n o w n e j C A B G . U 3 4 (2 7 ,6 % ) c h o ry c h p o szerzano p -a w , u 7 5 (6 1 ,0 % ) nnw , a u 14 (1 1 ,4 % ) p -a w i n n w (śre d n io 1 ,4 z w ę ż e ń /c h o re g o ). Z a b ie g PCI był skuteczny u 1 1 8 (9 5 ,9 % ) c h o ry c h , u 1 c h o re g o w y s tą p ił z a w a ł serca i u 1 u d a r krw o to c z n y p o p o d a n iu tk a n k o w e g o a k ty w a to ra p la z m in o g e n u (tPA). W o b s e rw a c ji o d le g łe j (ś re d n io 2 3 , 9 ± 1 0 , 6 , 6 - 4 1 m iesię cy), p o w a ż n e n ie p o ż ą d a n e z d a rz e n ia se r
co w e ( M a jo r A d ve rse C a rd ia c Events, M A C E ) w y s tą p iły u 3 5 (2 9 ,7 % ) c h o ry c h , w tym u 5 (4 ,2 % ) - z g o n , u 12 (1 0 ,2 % ) z a w a ł se rc a , a 2 5 (2 1 ,2 % ) ch o rych w y m a g a ło re-P C I. M A C E częściej w y s tę p o w a ło u c h o ry c h z in te rw e n c ją w p -a w niż w n nw (5 9% vs 3 8 % ; p = 0 ,0 1 4 ) o ra z g d y PCI w y k o n a n o w o bszarze u n a czyn ie n ia g a łę zi m ię d z y k o m o ro w e j p rzed n iej (LAD) (p = 0 ,0 5 ). O s try z e s p ó ł w ie ń c o w y p rze d , ja k i w zro st w a rto ś c i TnI o ra z C K -M B p o PCI z n a m ie n n ie k o re lo w a ł z czę
sto ścią z a w a łu serca i n a w ro tu zw ęże n ia w o b s e rw a c ja c h o d le g ły c h .
W niosk*: N a jczę stszą p rzyczyną n a w ro tu d o le g liw o ś c i jest n ie w y d o ln o ś ć p -a w , a p o ło w a c h o ry c h m a is to tn ą p r o g re s ję m ia ż d ż y c y w nnw. D o p o n o w n e j re w a s k u la ry z a c ji k w a lifik u je się 2 / 3 c h o ry c h . Z a b ie g w y k o n a n y w p o m o ś c ie lu b w o b s z a rz e u n a c z y n ie n ia LAD o ra z o k o ło z a b ie g o w y w z ro s t TnI i C K -M B w ią ż ą się z częstszym M A C E .
Słowa kluczowe: C A B G , p rze zskó rn a re w a s k u la ry z a c ja w ie ń c o w a , o b s e rw a c ja o d le g ła .
A b s t r a c t
N a tiv e vessel (nv) a th e ro s c le ro s is p ro g re s s io n a n d bypa ss g ra fts (bg) d e g e n e ra tio n lim it th e lo n g -te rm o u tc o m e in p a tie n ts w ith c o ro n a ry bypa ss g ra ftin g (C A B G ).
T h e s tu d y a im e d to assess m e c h a n is m s o f a n g in a re c u rre n c e , fe a s ib ility a n d th e lo n g -te rm o u tc o m e in p a tie n ts u n d e rg o in g p e rc u ta n e o u s re v a s c u la riz a tio n (PCI).
M aterial and methods: W e s tu d ie d 2 1 5 c o n s e c u tiv e p a tie n ts (8 0 .9 % m e n , m e a n a g e 6 2 . 8 ± 8 . 1 y, ra n g e 4 0 - 8 2 y) w ith a n g in a re c u rre n c e 9 2 . 9 ± 4 8 . 8 m o n th s a fte r C A B G w h o u n d e rw e n t re p e a te d c o ro n a ry a n g io g ra p h y . In p a tie n ts re fe rre d f o r P C I, p e r ip r o c e d u r a l tr o p o n in I (TnI) a n d M B fr a c tio n o f c re a tin e kin a s e (C K -M B ) w e re e v a lu a te d . Results: In 1 8 6 p a tie n ts w e id e n tifie d th e re a so n fo r s y m p to m re c u rre n c e : bg in s u ffic ie n c y in 3 8 .6 % , nv a th e ro scle ro sis p ro g re s s io n in 2 3 .3 % , a n d b o th in 2 4 .7 % . PCI w as a tte m p te d in 1 2 3 (6 6 .1 % ) p a tie n ts , a n d 5 (2 .7 % ) w e re
Adres do korespondenqi/GoraspendingQ uihor-.dr h a b . n. m e d . T a d e u s z P rz e w ło c k i, K lin ik a C h o ró b S erca i N a c z y ń , In s ty tu t K a rd io lo g ii, C o lle g iu m M e d ic u m ,
U n iw e rs y te t J a g ie llo ń s k i, S z p ita l im . J a n a P a w ła II, u l. P rą d n ic k a 8 0 , 3 1 - 2 0 2 K ra k ó w , te l. + 4 8 1 2 6 1 4 3 3 7 9 , fa k s + 4 8 1 2 4 2 3 4 3 7 6 , e - m a il: ta d e u s z p r z e w lo c k i@ o p .p l
P o s tę p y w K a r d io lo g ii In te r w e n c y jn e j 2 0 0 5 ; 1 , 1
71
re fe rre d f o r C A B G . PCI o f bg w a s p e rfo rm e d in 2 7 .6 % o f p a tie n ts , nv - in 6 1 .0 % , a n d b o th nv a n d bg in 1 1 .4 % (m e a n 1 .4 le s io n s /p a tie n t). PCI w as su ccessfu l in 1 1 8 (9 5 .9 % ) p a tie n ts . D u rin g th e p e rip ro c e d u ra l p e rio d th e re w as 1 n o n fa ta l m y o c a rd ia l in fa rc tio n (M I), a n d 1 in tra c ra n ia l h e m o rrh a g e fo llo w in g tissu e p la s m in o g e n a c tiv a to r (tPA) a d m in is tra tio n . In th e lo n g te rm fo llo w - u p (FU) (m e a n 2 3 . 9 ± 1 0 . 6 m o n th s , ra n g e 6 - 4 1 m o n th s ), m a jo r c a rd ia c events (M A C E ) o c c u rre d in 3 5 (2 9 .7 % ) p a tie n ts , in c lu d in g 5 (4 .2 % ) d e a th s , 12 (1 0 .2 % ) M Is , a n d 2 5 (2 1 .2 % ) re -P C I.
M A C E s o c c u rre d in a h ig h e r p r o p o rtio n o f p a tie n ts a fte r bg PCI th a n nv PCI (5 9 % vs. 3 8 % ; p = 0 .0 1 4 ) , a n d bg o r nv PCI in th e le ft a n te r io r d e s c e n d in g (LAD) a rte ry te rrito ry as c o m p a re d to o th e r lo c a liz a tio n s (p = 0 .0 5 ) . B oth d ia g n o sis o f a c u te c o ro n a ry s y n d ro m e a t th e tim e o f PCI a n d p o s tp ro c e d u ra l T n I, C K -M B in c re a s e s ig n ific a n tly c o r r e la te d w ith re ste n osis a n d M I in FU.
Conclusions: Bg a th e ro s c le ro s is is th e le a d in g c a u se o f a n g in a re c u rre n c e in p a tie n ts w ith p r io r C A B G ; in 5 0%
o f p a tie n ts th e re is a ls o nv a th e ro s c le ro s is p ro g re s s io n . PCI is fe a s ib le in 2 / 3 o f p a tie n ts w ith a n g in a re c u rre n c e a fte r C A B G . T h e bg a n d LAD te r r ito r y P C I, a n d p e r ip r o c e d u r a l TnI a n d C K -M B in c re a s e a re re la te d to h ig h e r c a r d ia c e v e n t ra te .
Key w ords: C A B G , p e rc u ta n e o u s c o ro n a ry in te rv e n tio n s a fte r C A B G , lo n g te rm fo llo w - u p .
Wstęp
S to so w a n e o d p o n a d 3 0 la t leczenie c h o ro b y n ie d o k rw ie n n e j serca (chns) im p la n ta c jq p o m o s tó w a o rta ln o - -w ie ń c o w yc h (C A B G ) przynosi istotne zm n ie jsze n ie d o le g liw o ś c i, a w n ie któ ry c h g ru p a c h c h o ryc h p o p ra w ia p rz e życie [1 ]. Je d n a k n ie za le żn ie o d p o s tę p ó w te c h n ik i o p e ra cyjn e j stw arza o n o n o w y p ro b le m w e w s p ó łc z e s n e j k a r
d io lo g ii, o k re ś la n y ja k o c h o ro b ę z d e g e n e ro w a n y c h p o m o s tó w a o rta ln o -w ie ń c o w y c h (p-a w ) [2 ,3 ]. Z a ró w n o p o stęp m iażdżycy w natyw nych n a czyn ia ch w ie ń co w y c h (nnw ), ja k i p rze w lekły pro ce s p ro life ra c y jn y w ścia n ie wszczepionych p o m o s tó w d o p ro w a d z a jq c y z u p ływ e m cza su d o ich przew ężania, p o w o d u jq w ystę p o w a nie in cy d e n tó w w ie ń co w ych w y m a g a jq c y ch kolejnych rew askularyzacji.
W y k a z a n o , że w pie rw szym ro k u p o z a b ie g u C A B G d o 2 0 % p -a w u le g a z a m k n ię c iu , a p o te m ro c z n ie p rz y b yw a 2 - 5 % n ie d ro ż n y c h p o m o s tó w , ta k że 1 0 la t p o o p e ra c ji ty lk o o k o ło 5 0 % p o m o s tó w jest d ro ż n y c h i ty l
ko p o ło w a z n ich jest w o ln a o d isto tn yc h zw ężeń [ 3 - 6 ] . P o n a d to , is to tn a p ro g re s ja m ia żd życy w n n w w y s tę p u je u o k o ło 5 % c h o ry c h ro c z n ie [4 , 5 , 7 ]. W w y p a d k u n a w ro tu d o le g liw o ś c i p o n o w n e C A B G u tych c h o ry c h sq tru d n e i o b a rc z o n e 2 - 4 - k r o t n ie wyższym ryzykiem z g o n u i p o w ik ła ń [ 7 - 9 ] . D la te g o też z a s to s o w a n ie p rze zskó rn e j re w a s k u la ry z a c ji m ię ś n ia s e rc o w e g o (PCI) s ta n o w i lo- g ic z n q a lte rn a ty w ę d la k o le jn e g o z a b ie g u k a r d io c h ir u r g ic z n e g o , a d y n a m ic z n y ro z w ó j te c h n ik PCI s p o w o d o w a ł, że m e to d a ta s ta ła się w io d q c y m s p o s o b e m le cz e n ia tych c h o ry c h [ 1 0 - 1 3 ] . K w a lifik a c ja c h o ry c h d o tych z a b ie g ó w i ich p rz e p ro w a d z e n ie nie zaw sze jest ła tw e z u w a g i na o b e c n o ś ć w ie lo n a c z y n io w e j c h n s, częstq n ie d ro ż n o ś ć p ro k s y m a ln y c h o d c in k ó w naczyń w ie ń c o w y c h , o b n iż o n q fra k c ję w y rz u to w q , o b e c n o ś ć ro z la n y c h z m ia n d e g e n e ra c y jn y c h w p a -w .
Celem pracy była:
1) o c e n a przyczyny n a w ro tu d o le g liw o ś c i s te n o k a rd ia l- nych i m o ż liw o ś c i p o n o w n e j re w a s k u la ry z a c ji u k o le j
nych c h o ry c h k ie ro w a n y c h d o k o r o n a r o g r a fii z p o w o d u n a w ro tu d o le g liw o ś c i,
2) o c e n a b e z p o ś re d n ic h i o d le g ły c h w y n ik ó w PCI w raz z p ró b q w y o d rę b n ie n ia c z y n n ik ó w w a ru n k u jq c y c h wy- s tq p ie n ie in c y d e n tó w se rco w ych w o d le g łe j o b s e rw a c ji.
M ateriał i metody
B a d a n ie m o b ję to 2 1 5 k o le jn y c h c h o ry c h p o o p e r a c ji C A B G , w w ie k u ś re d n io 6 2 , 8 ± 8 , 1 ( 4 0 - 8 2 ) la t, 1 7 4 (8 0 ,9 % ) m ężczyzn h o s p ita liz o w a n y c h w K lin ic e C h o ró b Serca i N a czyń Instytutu K a rd io lo g ii C o l l e g i u m M e d i c u m UJ z p o w o d u n a w ro tu d o le g liw o ś c i s te n o k a rd ia ln y c h w o k re s ie VI 2 0 0 2 - I V 2 0 0 5 . C zas o d o p e ra c ji d o w y k o n a n ia k o r o n a r o g r a fii w y n o s ił o d 1 d o 2 6 4 , ś re d n io 9 2 , 9 ± 4 8 , 8 m iesięcy. C h a ra k te ry s ty k ę k lin ic z n q c h o ry c h z a w a rto w ta b . 1. U w szystkich c h o ry c h a n a liz o w a n o d o le g liw o ś c i w ie ń c o w e k la s y fik u jq c je w s k a li C a n a d ia n C a r d ia c S o cie ty (C C S ), z a ró w n o w c h w ili p rz yję c ia d o K lin ik i, ja k i w tra k c ie o b s e rw a c ji o d le g łe j.
Przyczynę n a w ro tu d o le g liw o ś c i o k re ś la n o na p o d sta w ie k o r o n a r o g r a fii i b y p a s s o g ra fii w y k o n y w a n e j ty p o w o w e d łu g o g ó ln ie przyjętych z a s a d . W w y p a d k u s tw ie r
d z e n ia zw ę ż e n ia lu b n ie d ro ż n o ś c i im p la n to w a n e g o p o m o s tu lu b p o m o s tó w , przy b ra k u is to tn e j p ro g re s ji m ia ż dżycy w n ie p o m o s to w a n y c h n a c z y n ia c h lu b dysta ln ych d o m ie js c a im p la n ta c ji p o m o s tu o d c in k a c h nnw , za przyczynę n a w ro tu d o le g liw o ś c i u z n a w a n o n ie w y d o ln o ś ć p o m o s tó w . P rogresję m ia żd życy ja k o przyczyny n a w ro tu d o le g liw o ś c i p o w o d o w a ło stw ie rd z e n ie is to tn e g o (p o n a d 5 0 % ) z w ę ż e n ia w n a s ie rd z io w y c h o d c in k a c h tę tn ic w ie ń c o w y c h n ie o b e c n e g o w k o r o n a r o g r a f ii p rz e d C A B G , przy p ra w id ło w o fu n k c jo n u jq c y c h nie zw ę żo n ych p o m o s ta c h . O b ie przyczyny n a w ro tu d o le g liw o ś c i ro z p o z n a w a n o , g d y s tw ie rd z o n o z a ró w n o is to tn q p ro g re s ję m ia żd życy w nnw , ja k i zw ę że n ie (p o n a d 5 0 % ) lu b n ie d ro ż n o ś ć p -a w . Przy p ra w id ło w o fu n k c jo n u jq c y c h p o m o sta ch i b ra k u is to tn e j p ro g re s ji m ia żd życy w n n w przyczy
nę n a w ro tu d o le g liw o ś c i o k re ś la n o ja k o n ie u s ta lo n q .
Tabela 1 . C harakterystyka chorych z naw ro tem dolegliw ości po CABG za kw alifiko w an ych do k o ro n a ro g ra fii i bypassografii (2 1 5 chorych) Table 1. Characteristics of patients with prior CABG undergoing coronary angiography for angina recurrence (215 patients)
w ie k (zakres) 6 2 ,8 ± 8 ,1 (4 0 -8 2 ) lat,
mężczyźni 1 74 (80,9%)
czas od C ABG 9 2 , 9 ± 4 8 ,8 (1 -2 6 4 ) miesięcy
przebyty za w ał serca 1 54 (71,6%)
nadciśnienie 1 6 5 (76,7%)
h ip e rlip ide m ia 1 9 7 (91,6%)
cukrzyca 4 8 (22,3%)
PC I przebyte po C ABG 41 (19,1%)
klasa CCS I + II 1 04 (48,4%)
III + IV 111 (51,6%)
ostry zespół w ieńcow y (TnI + ) 4 2 (19,5%)
zwężenie tętnic d ogłow ow ych 3 3 (15,3%)
CABG - pomostowanie tętnic wieńcowych; CCS - Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (Canadian Cardiac Societ/i; PCI - przezskórna interwencja wieńcowa; TnI - troponina
N a p o d s ta w ie k o r o n a r o g r a fii i o b ra z u k lin ic z n e g o c h o ry c h k w a lifik o w a n o d o trzech g ru p : p o n o w n e j o p e r a c ji C A B G , PCI lu b le cze n ia z a c h o w a w c z e g o . R ozstrzyga
ją c y m k ry te riu m k w a lifik a c y jn y m były m o ż liw o ś c i te c h n iczn e i ryzyko w y k o n a n ia p o n o w n e j re w a s k u la ry z a c ji.
U w szystkich c h o ry c h p rzyjętych z p o d e jrz e n ie m o s tre g o z e s p o łu w ie ń c o w e g o o ra z u w szystkich z a k w a li
fik o w a n y c h d o PCI o z n a c z a n o p o z io m tr o p o n in , kinazy k r e a ty n o w e j (C K ), f r a k c ji M B k in a z y k re a ty n o w e j (C K -M B ) w c h w ili p rz y ję c ia lu b prze d z a b ie g ie m o ra z s e ry jn ie 8 , 1 6 i 2 4 g o d z in y p o z a b ie g u . Z a b ie g i PCI w y k o n y w a n o w s p o s ó b o g ó ln ie przyjęty, p rz y jm u ją c za za sa d ę s te n to w a n ie w szystkich p o s ze rza n ych z m ia n w pa -w . W w y p a d k u p o s z e rz a n ia n n w im p la n ta c ja ste n tu była u z a le ż n io n a o d d e c yz ji o p e ra to ra . W w y p a d k u m o ż liw o ści in te rw e n c ji, z a ró w n o w nnw , ja k i p a -w , p re fe ro w a n o z a b ie g na n a c z y n iu n a ty w n y m . Z w y ją tk ie m o strych z e s p o łó w w ie ń c o w y c h , nie p o d e jm o w a n o p ró b u d ro ż n ie n ia z a m k n ię ty c h p -a w . Po z a b ie g u c h o ry c h p ro w a d z o n o z g o d n ie z w y ty c zn ym i S e kcji K a rd io lo g ii In te rw e n c y jn e j P o ls k ie g o Tow arzystw a K a r d io lo g ic z n e g o [1 4 ].
C h o ry c h re w a s k u la ry z o w a n y c h przezskórnie p o d d a n o o d le g łe j o b s e rw a c ji z u w z g lę d n ie n ie m o b ra z u k lin ic z n e g o , klasy C C S , p o n o w n e j h o s p ita liz a c ji z przyczyn k a r d io lo gicznych o ra z w y s tę p o w a n ia istotnych zdarzeń s e rco w ych , tj. z g o n u , z a w a łu se rca , p o n o w n e j re w a s k u la ryz a cji. O c e ny w y n ik u PCI d o k o n y w a n o na p o d s ta w ie w izyt k o n tro l
nych o ra z b e z p o ś re d n io przed z a k o ń c z e n ie m b a d a n ia - na p o d s ta w ie ro z m o w y te le fo n ic z n e j z p a c je n te m .
A n a liz ę sta tystyczną w y k o n a n o przy użyciu p ro g ra m u S ta tistica 5 .5 fo r W in d o w s . Z a p o z io m is to tn o ś c i przyj-
Tabela 2 . C harakterystyka chorych, u których w ykon ano PCI i da n e dotyczące za b ieg u (1 2 3 chorych)
Table 2 Group characteristics and procedural data of patients undergoing PCI (123 patients)
w ie k (zakres) 6 3 ± 7 , 8 (4 0 -7 9 ) lat,
mężczyźni 1 02 (82,9% )
czas od C ABG 9 7 , 5 ± 5 3 ,2 (1 -2 6 4 ) miesięcy
przebyty za w a ł serca 9 0 (73,2%)
nadciśnienie 1 0 0 (81,3% )
h ip e rlip ide m ia 1 0 9 (88,6% )
cukrzyca 2 8 (22,8%)
zwężenie tętnic d ogłow ow ych 2 0 (16,3% )
uprzednia PCI po C ABG 2 7 (22,0%)
klasa CCS I + II 2 8 (22,8%)
III + IV 9 5 (77,2%)
TnI + przed za bie g ie m , w tym 3 3 (26,8%)
STEMI 4 (3 ,3 %)
NSTEMI 9 (7 ,3 %)
PCI: naczynie natywne 75 (61,0% )
pom ost 34 (27,6%)
oba 14 (11,4%)
zabieg nieskuteczny 5 (4,1%) - 4 nnw, 1 p -aw
PCI: obszar LAD (p-aw lub nnw) 51 (41,5% )
obszar Cx (p-aw lub nnw) 5 6 (45,2%)
obszar RCA (paw lub nnw) 3 8 (31,0%)
w tym z dw óch obszarów unaczynienia 22 (17,9%)
STEMI - zaw ał serca z uniesieniem odcinka ST; NSTEMI - zaw ał serca bez uniesienia odcinka ST, LAD - gałąź międzykomorowa przednia, Cx - gałąź okalająca, RCA - prawa tętnica wieńcowa; pozostałe skróty jak w tab. 1.
m o w a n o p < 0 , 0 5 . U zyskane w y n ik i b a d a ń p o ró w n a n o za p o m o c ą testu t-S tu d e n ta , A N O V A , c h i2. Krzywe p rz e życia w o ln e g o o d in c y d e n tó w s e rc o w y c h p o PCI w y k re ś lo n o m e to d ą K a p la n a -M e ie ra .
Wyniki
Z a przyczyn ę n a w ro tu d o le g liw o ś c i u z n a n o : n ie w y d o ln o ś ć p -a w u 8 3 (3 8 ,6 % ) c h o ry c h , p ro g re s ję z m ia n m ia ż d ż y c o w y c h w n n w u 5 0 (2 3 ,3 % ) c h o ry c h . O b ie p rzyczyn y n a w ro tu d o le g liw o ś c i b y ły m o ż liw e d o p rz y ję c ia u 5 3 (2 4 ,7 % ) c h o ry c h . U 2 9 (1 3 ,5 % ) c h o ry c h s tw ie rd z o n o d ro ż n e i p r a w id ło w o d z ia ła ją c e p o m o s ty i nie w y k a z a n o p ro g r e s ji w n n w . W a r to p o d k re ś lić , że w ś re d n io 7 ,5 - r o c z n e j o b s e rw a c ji z w ę ż e n ie lu b n ie d r o ż n o ś ć im p la n t o w a n y c h p o m o s t ó w s tw ie r d z o n o u 6 3 ,3 % c h o ry c h , a is to tn ą p ro g re s ję w n n w u 4 8 % c h o ry c h . Ś re d n i czas n a w ro tu d o le g liw o ś c i p o m ię d z y o p e r a c ją a p ie rw s z y m z a b ie g ie m PCI w g ru p ie z p r o g re s ją m ia ż d ż y c y w n n w w y n o s ił 6 7 , 2 ± 4 1 , 9 m ie s ią c a , a w g r u p ie z n ie w y d o ln o ś c ią p - a w 1 0 0 , 7 ± 5 6 , 2 (p = 0 , 0 0 2 ) . D o p o n o w n e j r e w a s k u la ry z a c ji z a k w a lifi-
P o s tę p y w K a r d io lo g ii In te r w e n c y jn e j 2 0 0 5 ; 1 , 2
73
Tabela 3 . N iekorzystne w yd arze n ia sercowe u chorych po PCI w od ległej obserwacji
Table 3. Adverse cardiac events during the long-term follow-up after PCI
Zdarzenie sercowe N (%)
zgon 5 (4,2%)
za w ał serca 12 (10,2% )
p onow na PCI 2 5 (21,2% )
w tym restenoza* 2 3 (19,5%)
C ABG 1 (0,8%)
przeszczep serca 1 (0,8%)
hospitalizacja z p ow odu niew ydolności krążenia 4 (3,8%)
z g o n /z a w a ł/p o n o w n a rewaskularyzacja 3 5 (29,7% )
z g o n /z a w a ł/p o n o w n a rew askularyzacja/hospitalizacja 3 9 (33,1% )
* udokumentowana angiograficznie
CABG - pomostowanie tętnic wieńcowych; PCI - przezskórna interwencja wieńcowe
k o w a n o 1 2 8 c h o ry c h , c o s ta n o w i 5 9 , 5 % w szystkich c h o ry c h z n a w ro te m d o le g liw o ś c i p o C A B G i 6 8 ,8 % s p o ś ró d c h o ry c h , u k tó ry c h s tw ie rd z o n o n ie w y d o ln o ś ć p o m o s tó w lu b is to tn ą p ro g re s ję m ia ż d ż y c y w nnw .
D o z a b ie g u a n g io p la s ty k i z a k w a lifik o w a n o 1 2 3 c h o ry c h (5 7 ,2 % ), a d o p o n o w n e j o p e r a c ji 5 (2 ,3 % ) c h o ry c h . C h a ra k te ry s ty k ę c h o ry c h , u k tó ry c h w y k o n y w a n o P C I, z a w a rto w ta b . 2 . N a p o d s ta w ie o b ra z u k li n ic z n e g o , E K G o ra z b a d a ń e n z y m a ty c z n y c h u 1 2 c h o rych ro z p o z n a n o z a w a ł s e rc a ja k o b e z p o ś r e d n ią p rz y czyn ę z a b ie g u , w tym u 4 c h o ry c h z u n ie s ie n ie m o d c in k a ST. U 21 in n y c h c h o ry c h p o z io m TnI p rz e d z a b ie g ie m p rz e k r a c z a ł n o rm ę m im o b ra k u k lin ic z n y c h
m iesią ce
Ryc. 1 . Krzyw e K a p la n a -M e ie ra przeżycia w oln e g o od zg o n u , za w a łu serca, pono w neg o PCI i zło żo n e g o p u nktu końcowego
Fig. 1. Kaplan-Meier curves of survival free from death, myocardial infarction, repeated PCI and composite end-point
i e le k tr o k a r d io g r a fic z n y c h c e c h z a w a łu s e rc a . U 3 4 (2 7 ,6 % ) c h o ry c h p o s z e rz a n o p -a w , u 7 5 (6 1 ,0 % ) n n w , a u 1 4 (1 1 ,4 % ) z a ró w n o p o m o s t, ja k i n a c z y n ie n a - ty w n e . Z a b ie g PCI b y ł s k u te c z n y u 1 1 8 (9 5 ,9 % ) c h o ry c h . P rzyczyną n ie s k u te c z n o ś c i u 5 c h o ry c h b y ł b ra k m o ż liw o ś c i u d ro ż n ie n ia n n w (4 c h o ry c h ) lu b p - a w (1 c h o ry ). D w ó c h c h o ry c h z n ie s k u te c z n ą PCI s k ie r o w a n o d o le c z e n ia k a r d io c h ir u r g ic z n e g o . W s u m ie p o s z e rz o n o 1 6 3 z w ę ż e n ia (1 ,4 z w ę ż e ń /c h o r e g o ) , w tym 5 5 z w ę że ń w p - a w i 1 0 8 w n n w . U 5 (4 ,2 % ) z a s to s o w a n o a b c y k s y m a b . U rz ą d z e n ia p ro te k c y jn e z a s to s o w a n o u 9 c h o ry c h , c o s ta n o w i 1 8 ,8 % p a c je n tó w , u k tó ry c h p o s z e rz a n o p a -w . U 5 c h o ry c h u żyto filtr a (A n g io - g u a r d , C o r d is ; E p i-filte r, B o s to n S c i), u 1 c h o re g o o k lu z y w n e j p r o te k c ji d y s ta ln e j ( G u a r d w ir e , M e d t r o n ic ), a u 3 p r o te k c ji p ro k s y m a ln e j (P roxis, St. J u d e M e d ic a l) . W sz y s tk ie p o s z e rz a n e p - a w i 8 5 ,2 % z m ia n w n n w z a o p a tr z o n o s te n te m , w tym u 1 0 c h o ry c h w n n w (u 3 - w p n iu le w e j tę tn ic y w ie ń c o w e j) z a s to s o w a n o s te n t p o k ry ty le k ie m a n ty p r o life r a c y jn y m (6 - C y p h e r, 3 -T a x u s , 1 - E n d e a v o u r). U 3 c h o ry c h z w ę ż o n y p o m o s t z a o p a tr z o n o s te n tg ra fte m .
W czasie z a b ie g u u 3 c h o ry c h o b s e rw o w a n o n a g łe z a trz y m a n ie k rą ż e n ia w m e c h a n iz m ie m ig o ta n ia k o m ó r o p a n o w a n e d e fib ry la c ją , bez d a lszych is to tn yc h n a stępstw. W o k re s ie w e w n ą trz s z p ita ln y m u 1 c h o re j w y s tą p iły k lin ic z n e i e n z ym a ty c z n e c e c h y z a w a łu s e rc a , u 1 c h o re g o p o w le w ie tk a n k o w e g o a k ty w a to ra p la z m i- n o g e n u i a n g io p la s ty c e z w ę ż o n e g o p o m o s tu w y s tą p ił u d a r k rw o to c z n y m ó z g u z o g n is k o w y m i u b y tk a m i n e u ro lo g ic z n y m i. U 1 c h o re g o s tw ie rd z o n o tę tn ia k a rz e k o m e g o , k tó ry z a m k n ię to in ie k c ją tro m b in y .
Ryc. 2 . Krzywe K ap la n a-M e ie ra przeżycia w olnego od incydentów sercowych w z a leżności od interwencji w naczyniu natyw nym i pomoście aortalno-w ieńcow ym Fig. 2. Kaplan-Meier curves of survival free from composite end-point in pa
tients undergoing native vessel and bypass graft PCI
0 6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 42
m iesią ce
W p rz e p r o w a d z o n e j a n a liz ie w a r to ś c i TnI o ra z C K -M B p o z a b ie g u PCI - z w y łą c z e n ie m 12 c h o ry c h , u któ ry c h ro z p o z n a n o przed z a b ie g ie m z a w a ł s e rca - w y k a z a n o , że w z ro s t TnI 2 -k r o tn ie p rz e k ra c z a ją c y n o rm ę ( > 0 , 2 n g /m l) w y s tą p ił ró w n ie często u c h o ry c h , któ rym p o s z e rz o n o p -a w ja k i n n w (4 5 ,8 % vs 4 8 % ). N a to m ia s t u c h o ry c h p o PCI w z a k re s ie p -a w s tw ie rd z o n o z n a m ie n nie wyższe w a rto ś c i TnI w p o ró w n a n iu z c h o ry m i p o PCI w z a k re s ie n n w ( 2 , 3 2 ± 4 , 1 vs 0 , 9 8 ± 1 , 5 3 n g /m l;
p = 0 , 0 3 2 ) . W z ro s t C K -M B p o n a d 2 -k r o tn ie p rz e k ra c z a ją c y n o rm ę w y s tą p ił u 7 (5,7 % ) c h o ry c h i nie s tw ie rd z o n o z n a m ie n n y c h ró ż n ic p o m ię d z y c h o ry m i z p o s z e rz a nym p -a w i nnw. N ie w y k a z a n o ró w n ie ż ró ż n ic w w a r to ś c ia c h Tn i C K -M B w o k re s ie o k o ło z a b ie g o w y m p o m ię dzy c h o ry m i, u któ ry c h p o s z e rz a n o p -a w z u rz ą d z e n ie m p ro te k c y jn y m i bez je g o z a s to s o w a n ia (Tn m ax. o d p o w ie d n io 2 , 0 ± 1 , 0 vs 2 , 0 ± 3 , 7 n g / m l; p = NS).
W o b s e rw a c ji o d le g łe j tr w a ją c e j ś re d n io 2 3 , 9 ± 1 0 , 6 ( 6 - 4 1 ) m ie się cy, u 3 9 (3 3 ,1 % ) c h o ry c h s tw ie rd z o n o n ie ko rzystn e z d a rz e n ia s e rc o w e , w tym u 3 5 (2 9 ,7 % ) p o w a ż n e in c y d e n ty s e rc o w e , tzw. M a jo r A d v e rs e C a rd ia c Events (M A C E ). S z c z e g ó ło w ą ich c h a ra k te ry s ty k ę p rz e d s ta w io n o w ta b . 3 . Krzywe p rze życia w o ln e g o o d p o szc z e g ó ln yc h in c y d e n tó w p rz e d s ta w io n o na ryc. 1. N a w r ó t z w ę ż e n ia p o tw ie rd z o n o a n g io g r a fic z n ie u 2 3 (1 9 ,5 % ) c h o ry c h , w tym u 1 z 9 c h o ry c h p o im p la n ta c ji ste n tu p o w le k a n e g o le k ie m . U ż a d n e g o c h o re g o nie o b s e rw o w a n o p o d o s tre j z a k rz e p ic y w s te n c ie . W a n a liz ie je d n o c z y n n ik o w e j p rz e a n a liz o w a n o 31 p a ra m e tró w k li
n ic z n y c h , p ro c e d u ra ln y c h i la b o ra to ry jn y c h . Testem c h i2 s t w ie r d z o n o , że n ie k o rz y s tn e z d a rz e n ia s e rc o w e (z g o n /z a w a ł/r e - P C I/h o s p ita liz a c ja ) częściej w y s tę p o w a ły w g ru p ie c h o ry c h z p o s z e rza n y m p -a w niż z in te rw e n c ją w n n w (p = 0 ,0 1 4 ) (ryc. 2 .), a ta k ż e , g d y p o s z e rz a n o g a łą ź m ię d z y k o m o ro w ą p rz e d n ią lu b p o m o s t d o te j tę tn ic y (A N O V A , p = 0 ,0 5 ) . P o n a d to s tw ie rd z o n o statystyczny tre n d p o m ię d z y p o d w y ż s z o n y m i w a rto ś c ia m i TnI m ie rz o n e j w y jś c io w o o ra z p o 8 g o d z in a c h o d z a b ie g u (p = 0 ,0 9 i p = 0 , 0 7 6 ) , o ra z p o z io m e m w y jś c io w y m C K -M B (p = 0 ,0 6 8 ) a cz ę s to ś cią w y s tę p o w a n ia w szystkich z d a rzeń se rc o w y c h .
W ś ró d c h o ry c h p o d d a n y c h PCI z p o w o d u o s tre g o z e s p o łu w ie ń c o w e g o , z n a m ie n n ie czę ście j s tw ie rd z o n o z a w a ł se rca lub k o n ie c z n o ś ć p o n o w n e g o PCI w o b s e r
w a c ji o d le g łe j (p = 0 , 0 4 1 ) . N a to m ia s t krzyw a K a p la n a - -M e ie ra p rze życia w o ln e g o o d w szystkich p o w a ż n y c h in c y d e n tó w s e rc o w y c h w ś ró d c h o ry c h z ostrym in c y d e n te m w ie ń c o w y m i s ta b iln ą d u s z n ic ą b o le s n ą w y k a z a ła je d y nie tre n d statystyczny w k ie ru n k u ró ż n ic y (ryc. 3 .). P o n a d to , o b s e rw o w a n o z n a m ie n n ą z a le ż n o ś ć p o m ię d z y w y j
ś c io w y m i w a rto ś c ia m i TnI i C K -M B a z a ró w n o czę sto ścią restenozy, ja k i z a w a łu se rca w d a ls z e j o b s e rw a c ji (p = 0 , 0 3 9 , p = 0 , 0 3 8 o ra z p = 0 , 0 1 7 ; p = 0 , 0 0 9 ) . W ś ró d
Ryt. 3. Krzywe przeżycia K ap la n a -M e ie ra w olnego od incydentów sercowych (zg o n /z a w a ł/p o n o w n a PCI) w zależności od w yk o n an ia PCI w stabilnej duszni
cy bolesnej o ra z ostrym zespole wieńcow ym
Fig. 3 Kaplan-Meier curves of survival free from composite end-point in patients undergoing PCI for stable angina vs. STEMI/NSTEMI myocardial infarction
c h o ry c h z n ie k o rz y s tn y m i z d a rz e n ia m i s e rc o w y m i czę śc ie j w y s tę p o w a ły zw ę ż e n ia tę tn ic d o g ło w o w y c h (> 7 0 % ) (2 8 % vs 1 3 % ; p = 0 ,0 3 8 ) .
Po p ra w ę k lin ic z n ą o c e n ia n ą w e d łu g C C S , c o n a j
m n ie j o je d n ą k la s ę , s tw ie rd z o n o u 9 7 s p o ś ró d 1 1 3 (8 5 ,8 % ) żyją cych c h o ry c h , w tym u 9 2 ,4 % (73 z 7 9 ) bez in c y d e n tó w s e rc o w y c h o ra z u 7 0 ,6 % (24 z 3 4 ) c h o ry c h z n ie p o ż ą d a n y m i z d a rz e n ia m i s e rc o w y m i w o d le g łe j o b s e rw a c ji (p = 0 ,0 0 2 ) .
Om ówienie
D uża liczb a c h iru rg ic z n y c h re w a s k u la ry z a c ji w ie ń c o w ych w la ta c h u b ie g ły c h s p o w o d o w a ła , że ch o rz y po o p e ra c ji C A B G s ta n o w ią o k o ło 1 0 % w szystkich c h o ry c h d ia g n o z o w a n y c h w p ra c o w n ia c h h e m o d y n a m ik i [1 5 ].
Z a r ó w n o k w a lifik a c ja tych c h o ry c h , ja k i p o n o w n e z a b ie g i re w a s k u la ry z a c ji są z n a c z n ie tru d n ie js z e niż w p rzy
p a d k u c h o ry c h n ie o p e ro w a n y c h , a w w ie lu w y p a d k a c h s ta n o w ią p ra w d z iw e w y z w a n ie . U b lis k o 2 / 3 naszych c h o ry c h p o C A B G z n a w ro te m d o le g liw o ś c i p o n o w n a re w a s k u la ry z a c ja b yła m o ż liw a , w tym z d e c y d o w a n a w ię ks z o ś ć za p o m o c ą te c h n ik p rz e z s k ó rn yc h . J e d n a k ż e , u 3 0 % c h o ry c h z n a w ro te m d o le g liw o ś c i p o n o w n a re w a s k u la ry z a c ja w c o d z ie n n e j p ra k ty c e k lin ic z n e j nie jest d o s tę p n a . C h o rz y ci s tw a rz a ją isto tn y p ro b le m te r a p e u tyczny, w y m a g a ją c y z m ia n y przyjętych s ta n d a r d ó w p o s tę p o w a n ia , system u fin a n s o w a n ia , a ta kże w d ro ż e n ia n o w y c h te c h n ik le czn iczych .
G łó w n ą przyczyn ą n a w ro tu d o le g liw o ś c i b yła n ie d ro ż n o ś ć lu b z m ia n y z w y ro d n ie n io w e w p -a w s tw ie rd z o ne u 6 3 % c h o ry c h , c o b io rą c p o d u w a g ę ś re d n i czas od
im esiu ce
P o s tę p y w K a r d io lo g ii In te r w e n c y jn e j 2 0 0 5 ; 1 , 2
75
o p e ra c ji w y n o s z ą c y 7 ,5 ro k u p o k ry w a się z d a n y m i z p i
ś m ie n n ic tw a [ 2 - 7 ] . W a rta p o d k re ś le n ia jest wyższa niż w p iś m ie n n ic tw ie [4 , 5 , 7] częstość is to tn e j p ro g re s ji m ia ż d ż y c y w n n w d o ty c z ą c a p o ło w y c h o ry c h , u których ś re d n i czas n a w ro tu d o le g liw o ś c i o d C A B G b y ł isto tn ie krótszy niż w p rz y p a d k u n ie w y d o ln o ś c i p -a w .
S ku te c z n o ś ć z a b ie g ó w PCI jest p o ró w n y w a ln a w d a n y m i z lite ra tu ry [1 2 , 1 3 , 1 5 - 1 9 ] . Z w ra c a n a to m ia s t u w a g ę n ie w ie lk a częstość is to tn y c h p o w ik ła ń o k o ło z a - b ie g o w y c h . D a n e z p iś m ie n n ic tw a w s k a z u ją , że częstość p o w a ż n y c h in c y d e n tó w s e rc o w y c h w a h a się o d 2 , 7 d o 1 3 % [1 3 , 1 5 , 1 6 , 1 8 - 2 0 ] , przy czym in te rw e n c je te d o ty c z y ły w y łą c z n ie p o m o s tó w a o r t a ln o - w ie ń c o w y c h . W ś ró d naszych c h o ry c h p re fe ro w a n a b y ła PCI nnw, a a n g io p la s ty k a p -a w w y k o n y w a n a je d y n ie w w y p a d k u k o n ie c z n o ś c i. Takie p o d e jś c ie u c h o ry c h p o C A B G jest o b a rc z o n e m n ie js z ą czę s to ś cią p o w ik ła ń i o b e c n ie p o w s z e c h n ie p re fe ro w a n e [ 2 1 - 2 3 ] . C e lo w o ś ć ta k ie g o p o s tę p o w a n ia p o tw ie rd z a fa k t z n a m ie n n ie w ię k s z e g o w z ro stu TnI w ś ró d naszych c h o ry c h p o d d a n y c h in te rw e n c ji w p -a w w p o ró w n a n iu d o PCI nnw.
U życie s y s te m ó w p ro te k c ji e m b o liz a c ji o b w o d o w e j s ta n o w ią c e o b e c n ie s ta n d a rd p o s tę p o w a n ia w k ra ja c h z a c h o d n ic h [2 1 , 2 4 - 2 6 ] , w naszym k ra ju jest s p o ra d y c z ne z u w a g i na b ra k re fin a n s o w a n ia . W ś ró d n ie liczn ych c h o ry c h , u któ ry c h z a s to s o w a liś m y te u rz ą d z e n ia , p o z io m e n z y m ó w m a rk e ro w y c h m a rtw ic y m ię ś n ia s e rc o w e g o w o k re s ie p o z a b ie g o w y m nie ró ż n ił się w p o r ó w n a n iu z c h o ry m i, u któ ry c h nie z a s to s o w a n o p ro te k c ji. W y tłu m a c z e n ie m te g o m oże być fa k t, że u rz ą d z e n ia te z a s to s o w a n o u c h o ry c h o b a rd z o d u żym ryzyku z a to ro w o - ści o b w o d o w e j z ro z la n y m i n a s ilo n y m i z m ia n a m i w p -a w
lu b p o d e jrz e n ie m o b e c n o ś c i skrzepliny.
D o s tę p n e d a n e z p iś m ie n n ic tw a w s k a z u ją na d u żą , w y n o s z ą c ą o d 3 9 d o 5 7 % częstość n ie k o rzy s tn y c h z d a rzeń s e rc o w yc h w o b s e rw a c ji w y n o s z ą c e j o d 1 ,5 ro k u d o 3 la t w ś ró d c h o ry c h re w a s k u la ry z o w a n y c h p rze zskó rn ie p o z a b ie g a c h C A B G [1 6 , 1 8 - 2 0 , 2 7 ]. W naszym m a te ria le o d s e te k ten jest w y ra ź n ie m niejszy. M o ż e to być z w ią z a n e z isto tn ie niższym w ie k ie m c h o ry c h , a także z fa k te m p re fe ro w a n ia in te rw e n c ji w n a c z y n ia c h n a tyw - n ych . W m a te ria le W e b b a i w s p . [1 7 ], którzy p o d s u m o w a li g ru p ę c h o ry c h w p o d o b n y m w ie k u , u k tó ry c h z a b ie g PCI w y k o n y w a n o d w u k ro tn ie częściej w n n w niż w p -a w , częstość n ie ko rzystn ych z d a rz e ń se rco w ych w ś re d n io 3 3 -m ie s ię c z n e j o b s e rw a c ji w y n o s iła 2 7 % , b y ła w ię c p o ró w n y w a ln a z n a szym i w y n ik a m i. N a le ż y je d n a k p o d k re ś lić , że częstość in c y d e n tó w w ie ń c o w y c h w ś ró d tych c h o ry c h z n a c z n ie p rz e kra c za częstość in c y d e n tó w o b s e rw o w a n ą p o PCI w ś ró d n ie o p e ro w a n y c h c h o ry c h [1 5 , 2 3 ].
C z y n n ik a m i s p rz y ja ją c y m i w y s tę p o w a n iu n ie k o rz y s t
nych z d a rz e ń s e rc o w y c h są m .in .: czas o d o p e r a c ji C A B G , lo k a liz a c ja z w ę ż e n ia , w y m ia r n a c z y n ia , c u k rz y c a , o b e c n o ś ć is to tn y c h z m ia n m ia ż d ż y c o w y c h w tę t n i
c a c h o b w o d o w y c h , p rz e b y ta re w a s k u la ry z a c ja p rze- z s k ó rn a , p o s z e rz e n ie p -a w , c e c h y z a to ro w o ś c i o b w o d o w e j w cza sie z a b ie g u [1 3 , 1 5 , 1 6 , 2 0 - 2 2 , 2 7 - 3 0 ] . W ś ró d n aszych c h o ry c h n ie k o rz y s tn e z d a rz e n ia z n a m ie n n ie cz ę ś c ie j w y s tę p o w a ły p o in te rw e n c ji w p -a w o ra z z p o z a b ie g o w y m w z ro s te m m a r k e r ó w m a rtw ic y m ię ś n ia s e rc o w e g o , c o z g o d n e je st z o b s e rw a c ja m i in nych a u to r ó w [ 3 1 , 3 2 ]. P o n a d to s tw ie rd z iliś m y , że in c y d e n ty w y s tę p u ją cz ę ś c ie j p o p o s z e rz e n iu w o b s z a rz e u n a c z y n ie n ia g a łę z i m ię d z y k o m o r o w e j p r z e d n ie j, a ta k ż e u c h o ry c h , u k tó ry c h PCI w y k o n a n o z p o w o d u o s tre g o z e s p o łu w ie ń c o w e g o . D a n e na te m a t w p ły w u te g o o s ta tn ie g o na czę s to ść w y s tę p o w a n ia in c y d e n tó w s e rc o w y c h w o d le g łe j o b s e rw a c ji są s p rz e c z n e [3 3 ].
P o m im o p a lia ty w n e g o c h a ra k te r u w y k o n a n y c h z a b ie g ó w PC I, u z d e c y d o w a n e j w ię k s z o ś c i c h o ry c h (85% ) n a s tę p u je w y ra ź n a p o p ra w a k lin ic z n a , c o p rz e m a w ia za c e lo w o ś c ią ich w y k o n y w a n ia .
Wnioski
1. N a jc z ę s ts z ą p rz y c z y n ą n a w ro tu d o le g liw o ś c i p o C A B G , ś re d n io 7 ,5 ro k u p o o p e ra c ji, jest n ie w y d o l
n o ś ć p o m o s tó w a o rta ln o - w ie ń c o w y c h , a is to tn a p r o g re s ja m ia żd życy w n a ty w n y ch n a c z y n ia c h w ie ń c o w ych d o tyczy p o ło w y c h o ry c h .
2 . U 2 / 3 c h o ry c h z n a w ro te m d o le g liw o ś c i p o C A B G is tn ie ją m o ż liw o ś c i te c h n ic z n e w y k o n a n ia p o n o w n e j re w a s k u la ry z a c ji w ie ń c o w e j.
3 . Z a b ie g i PCI c e c h u je w y s o k a s k u te c z n o ś ć k lin ic z n a i m a ła częstość p o w ik ła ń o k o ło z a b ie g o w y c h . 4 . In c y d e n ty s e rc o w e w ś re d n io 2 -le tn ie j o b s e rw a c ji d o
tyczą 1 /3 c h o ry c h i są częstsze u c h o ry c h p o in te r
w e n c ji w p o m o ś c ie , w obsza rze u n a c z y n ie n ia g a łę z i m ie d z y k o m o ro w e j p rz e d n ie j, z ostrym z e s p o łe m w ie ń c o w y m o ra z z o k o ło z a b ie g o w y m w z ro s te m m a rk e ró w m a rtw ic y m ię ś n ia s e rc o w e g o .
5 . W y ra ź n ą p o p ra w ę k lin ic z n ą p o sku te czn ym z a b ie g u o d c z u w a 8 5 % c h o ry c h .
Piśmiennictwo
1. Favaloro RG. S aphenous v ein a u to g ra ft replacem ent o f severe segm ental coronary artery occ
lusion: operative tech n iq u e . A nn Thorac Surg 1 9 6 8 ; 5: 3 3 4 -3 3 9 .
2 . M o tw a n i JG, Topol EJ. A ortocoronary saphenous v ein g ra ft disease: pathogenesis, predisposi
tio n , and p revention. Circulation 1 9 9 8 ; 9 7 : 9 1 6 -9 3 1 .
3. N w asokw a ON. Coronary artery bypass g ra ft disease. A nn Intern M ed 1 9 9 5 ; 1 2 3 : 5 2 8 -5 4 5 . 4 . Bourassa MlG, E nja lbert M , C am peau L i w sp. Progression o f atherosclerosis in coronary a rte
ries and bypass grafts: ten years later. Am J Cardiol 1 9 8 4 ; 5 3 : 102C -107C .
5. F itzgibbon GM, K afka HP, Leach AJ i w sp. Coronary bypass g ra ft fa te and p a tie n t outcom e: an g iographic fo llo w -u p o f 5 0 6 5 g ra fts related to survival and reoperation in 1 3 8 8 patie n ts d u ring 2 5 years. J Am Coll C ardiol 1 9 9 6 ; 2 8 : 6 1 6 -6 2 6 .
6. H am by RI, A in ta b lia n A , H a n d le r M i w sp. A ortocoronary saphenous vein bypass g rafts. Long
-te rm patency, m orp h o lo g y and blood flo w in patie n ts w ith p a te n t gra fts early a fte r surgery.
Circulation 1 9 7 9 ; 6 0 : 9 0 1 -9 0 9 .
7. Lytle BW . Coronary reop erations. Coronary A rtery Dis 1 9 9 3 ; 4 : 7 0 3 -7 0 6 .
8 . S alom on NW , Page US, B ig e lo w JC i w sp. R eoperative coronary surgery: c om parative analysis o f 6 591 patie n ts undergoing p rim a ry bypass and 5 0 8 p atients undergoing reoperative coro
nary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1 9 9 0 ; 1 0 0 : 2 5 0 - 2 6 0 .
9. N oppeney T, E berlein U, Langhans L i w sp. The influence o f age and other risk factors on the results o f coronary re op eration. Thorac Cardiovasc Surg 1 9 9 3 ; 4 1 : 4 3 -4 8 .
10 . Jones EL, D ouglas JS, G ruentzig A i w sp. P ercutaneus saphenous ve in a n g io p la s ty to avoid re
operative bypass surgery. A nn Thorac Surg 1 9 8 3 ; 4 : 3 8 9 -3 9 5 .
11 . Loton C, Mosseri M , R ozenm an Y i w sp. Com bined m echanical and th ro m b o ly tic tre a tm e n t for to ta lly occluded bypass g rafts. Br H eart J 1 9 9 5 ; 7 4 : 4 5 5 - 4 5 9 .
12 . Loop FD, W ith lo w PL. Coronary a n g io p la s ty in patie n ts w ith previous bypass surgery. J A m Coll Cardiol 1 9 9 0 ; 6: 1 3 4 8 -1 3 5 0 .
13 . D ouglas JS. P ercutaneous in te iv e n tio n in patie n ts w ith p rior coronary bypass surgery. Text book: In te rv e n tio n a l card io lo g y W yd. III. Topol EJ (re d ). WB S aunders Com pany, P hiladelphia 19 9 9 .
14 . S tandardy postępow ania w k a rd io lo g ii inw azyjnej Sekcji K ardiologii Inw azyjnej PTK 1 9 9 9 . w w w .p tk a rd io . p l/file s /file /1 9 9 9 _ 3 .p d f
15 . M u lv ih ill NT, M arco J. P ercutaneous intervention fo r atherosclerotic disease in saphenous vein grafts. In t J Cardiol 2 0 0 2 ; 8 3 : 1 0 3 -1 1 0 .
16 . F rim erm an A , Rechavia E, E igler N i w sp. Long-term fo llo w -u p o f a high ris k c ohort a fte r stent im p la n ta tio n in saphenous v ein g rafts. J A m Coll C ardiol 1 9 9 7 ; 30 : 1 2 7 7 -1 2 8 3 . 17 . W ebb JG, M y le r RK, S haw RE i w sp. Coronary a n g io p la s ty a fte r coronary bypass surgery: in itia l
results and late outcom e in 4 2 2 patients. J Am Coll C ardiol 1 9 9 0 ; 16 : 8 1 2 -8 2 0 . 18 . Choussat R, B la c k AJ, Bossi I i w sp. Long-term clin ic a l outcom e a fte r e n d o lu m in a l reconstruc
tio n o f diffu se ly degenerated saphenous v ein g ra fts w ith less-shortening w allstents. J Am Coll Cardiol 2 0 0 0 ; 3 6 : 3 8 7 -3 9 4 .
19 . B hargava B, Kornowski R, M ehran R i w sp. P rocedural results and in te rm e d ia te clinical outco
mes a fte r m u ltip le saphenous ve in g ra ft ste n tin g . J Am Coll Cardiol 2 0 0 0 ; 3 5 : 3 8 9 -3 9 7 . 2 0 . Keeley EC, V elez CA, O 'N e ill W W i w sp. Long-term clinical outcom e and predictors o f m a jo r ad
verse cardiac events a fte r percutaneous interv e n tio n s on saphenous vein g rafts. J Am Coll Car
diol 2 0 0 1 ; 3 8 :6 5 9 - 6 6 5 .
2 1 . Roffi M , M u kherjee D, Chew DP i w sp. Lack o f b e n e fit fro m intravenous p la te le t glycoprotein IIb /IIIa receptor in h ib itio n as adju n ctiv e tre a tm e n t fo r percutaneous in te rv e n tio n s o f aorto co
ronary bypass gra fts : a pooled analysis o f five rand om ized c linical tria ls . Circulation 2 0 0 2 ; 1 0 6 : 3 0 6 3 - 3 0 6 7 .
2 2 . O 'Connor GT, M a le n ka DJ, Q uinton H iw s p . M u ltiv a ria te prediction o f in -h o s p ita l m o rta lity a fte r percutaneous coronary in te rv e n tio n s in 1 9 9 4 - 1 9 9 6 . Northern N ew E ngland Cardiovascular Di
sease S tudy G roup. J Am Coll C ardiol 1 9 9 9 ; 3 4 : 6 8 1 -6 9 1 .
2 3 . M a th e w V, Berger PB, Lennon RJ iw s p . C om parison o f percutaneous in te rv e n tio n s fo r unstable angina pectoris in p atients w ith and w ith o u t previous coronary artery bypass g ra ftin g . Am J Cardiol 2 0 0 0 ; 8 6 : 9 3 1 -9 3 7 .
2 4 . M a th e w V, Lennon RJ, Rihal CS i w sp. A p p lic a b ility o f dista l protection fo r aorto coronary vein g ra ft interv e n tio n s in clin ic a l practice. C atheter Cardiovasc Inte rv 2 0 0 4 ; 6 3 : 1 4 8 -1 5 1 . 2 5 . B aim DS, W ahr D, George B iw s p . S aphenous vein g ra ft A n g io p la s ty Free o f E m boli R andom i
zed (SAFER) Trial Investigators. R andom ized tria l o f a dista l em b o lic protection device during percutaneous intervention o f saphenous ve in ao rto -co ro n a ry bypass grafts. Circulation 2 0 0 2 ; 1 0 5 : 1 2 8 5 -1 2 9 0 .
2 6 . Cohen DJ, M u rp h y SA, B aim DS i w sp.; SAFER Trial Investigators. C ost-effectiveness o f d istal em bolic protection fo r p a tie n ts undergoing percutaneous intervention o f saphenous vein bypass grafts: results fro m th e SAFER tria l. J Am Coll Cardiol 2 0 0 4 ; 4 4 : 1 8 0 1 -1 8 0 8 .
2 7 . Le M ay M R, Labinaz M , M a rq u is JF i w sp. P redictors o f lo n g -te rm outcom e a fte r stent im p la n ta tio n in a saphenous vein g ra ft. Am J C ardiol 1 9 9 9 ; 8 3 : 6 8 1 -6 8 6 .
2 8 . Lefkovits J, H olm es DR, C a liff RM i w sp. Predictors and sequelae o f d ista l em b o liz a tio n during saphenous vein g ra ft inte rv e n tio n fro m th e CAVEAT-II tria l. C oronary A n g io p la s ty Versus Exci- sional A therectom y T rial. C irculation 1 9 9 5 ; 9 2 : 7 3 4 -7 4 0 .
2 9 . H eidla nd UE, H eintzen MP, M ichel CJ i w sp. R isk factors fo r th e d e velopm en t o f restenosis fo l
lo w in g stent im p la n ta tio n o f venous bypass gra fts . H eart 2 0 0 1 ; 8 5 : 3 1 2 -3 1 7 .
3 0 . A hm ed JM , Hong MK, M ehran R i w sp. Influence o f diabetes m e llitu s on early and late c lin i
cal outcom es in saphenous vein g ra ft ste n tin g . J Am Coll C ardiol 2 0 0 0 ; 3 6 : 1 1 8 6 -1 1 9 3 . 3 1 . H ong MK, M ehran R, Dangas G iw s p . C reatine kinase-M B enzym e elevation fo llo w in g success
fu l saphenous vein g ra ft intervention is associated w ith late m o rta lity . Circulation 1 9 9 9 ; 100:
2 4 0 0 - 2 4 0 5 .
3 2 . Fuchs S, K ornow ski R, M ehran R i w sp. P rognostic va lu e o f cardiac tro p o n in -I levels fo llo w in g catheter-based coronary interventions. Am J C ardiol 2 0 0 0 ; 8 5 : 1 0 7 7 -1 0 8 2 .
3 3 . Chan AW , Ross J. M an a g e m e n t o f unstable coronary syndrom es in p atients w ith previous coro
nary artery bypass gra fts fo llo w in g coronary a n giography. Clin Invest M ed 1 9 9 7 ; 2 0 : 3 2 0 -3 2 6 .
P o s tę p y w K a r d io lo g ii In te r w e n c y jn e j 2 0 0 5 ; 1 , 2
