Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie,
’I Klinika Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Zmienność rytmu serca w nadciśnieniu tętniczym Część III: Wpływ fizjologicznej stymulacji
układu współczulnego na zmienność rytmu serca w nadciśnieniu tętniczym
Heart Rate Variability in Essential Hypertension
Part III: The Influence of the Physiologic Stimulation on Heart Rate Variability in Hypertension
Summary
H e a r t rate v a ria b ility (H R V ) analy sis is a w ell e sta b lish e d m e th o d fo r a ssessin g th e a u to n o m ic n e rv o u s sy stem activi
ty u p o n th e re g u la tio n o f th e c irc u la to ry system , p ro v id in g p ro v id es th e p o ssib ility o f th e q u a n tific a tio n o f th e sy m p a th e tic a n d p a ra s y m p a th e tic in flu e n c e s o n th e h e art.
H e a r t rate v a ria b ility analy sis e n ab les to assess th e in f lu en ce o f sp ecified factors o n th e a u to n o m ic re g u la tio n o f th e c irc u la to ry system . I t has b e e n sh o w n t h a t several p h y siologic stim u li e n h a n c in g sy m p a th e tic activity, e.g. u p r ig h t b o d y p o sitio n , tilt test, p h y sic al activity, m e n ta l stress h av e a s tro n g im p a c t o n H R V c o m p o n e n ts .
I n hy p erten siv e p a tie n ts th e in flu e n ce o f th e u p rig h t bo d y p o sitio n o n H R V c o m p o n e n ts — in crease o f L F a n d d e crease o f H F — is less p ro n o u n c e d th a n in h e alth y v o lu n teers. Sim ilarly, in h y p e rte n sio n th e re is observ ed less p r o n o u n c e d increase o f L F a n d decrease o f H F d u rin g passive tilt. T h e a u g m e n ta tio n o f th e c h an g e s o f H R V c o m p o n e n ts in th e course o f tilt d e p e n d s o n th e stage o f h y p erten sio n . T h e in flu en ce o f o th e r factors s tim u la tin g a u to n o m ic n e r
vous system — phy sical activity a n d m e n ta l stress — is n o t accu rately d escrib ed a n d n eed s fu rth e r in vestigation.
key w o rd s: h e a rt ra te variability, esse n tia l h y p e rte n sio n , u p rig h t body p o sitio n , tilt test, phy sical activity, m e n ta l stress A rterial Hypertension 2000, vol. 4, no 4, pages 269—273.
A d res do korespondencji: prof. dr hab. med. Ryszard P iotrow icz Klinika i Zakład R ehabilitacji Kardiologicznej, In s ty tu t Kardiologii ul. A lp ejska 42, 0 4 - 6 2 8 W arszaw a
te l./faks: (022) 8 1 5 -2 8 -4 7
Q H C opyright © 2000 Via M e dica, ISSN 142 8-5 851
A naliza zm ienności ry tm u serca (HRV — heart rate variability) jest u z n a n ą m etodą oceny a u to n o m icznej kontroli czynności serca. A naliza częstotli
wościowa zm ienności ry tm u serca (nazyw ana rów nież spektralną lub w idm ow ą) um ożliw ia identy
fikację poszczególnych częstotliwości składowych mocy w idm a zm ienności rytm u serca i w zw iązku z tym pozw ala n a identyfikację i ilościową ocenę w pływ u zarów no uk ład u w spółczulnego, jak i p ara
sympatycznego n a serce. A naliza częstotliwościowa um ożliw ia w yodrębnienie zm ienności zależnej od oscylacji o określonej częstotliwości, jak H F (high frequency — wysokie częstotliwości — ok. 0,02 H z), L F (low frequency — niskie częstotliwości — ok.
0,01 H z) i V L F (very low frequency — bardzo niskie częstotliwości — ok. 0,003 H z ). Składowa H F u z n a w ana jest za w skaźnik aktywności układu parasym patycznego. N a w artości L F m a w pływ zarów no nerw błędny, jak i układ sympatyczny. K om ponenty fizjologiczne V L F nie zostały jeszcze dokładnie p o znane. W zajem ne relacje składowych L F i H F u z n a je się za w skaźnik rów now agi w spółczulno-przy- w spółczulnej [1-3].
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stwierdza się obniżenie całkowitej zm ienności rytm u serca, zm niejszenie oscylacji zależnych od aktywności ner
w u błędnego i przesunięcie równowagi współczulno- -przywspółczulnej w kierunku przewagi układu sym
patycznego [4]. Obserwacje te dotyczą jedynie reje
stracji w w arunkach spoczynkowych. W iele bodźców, zarówno fizjologicznych jak i patologicznych, m oże powodować zm iany równow agi w spółczulno-przy- współczulnej. Równowaga m iędzy układem sympa
tycznym i parasym patycznym m oże ulegać przesu
nięciu w obu kierunkach, bez istotnych zm ian w w ar
tościach czasu trw ania cyklu pracy serca i całkowitej zm ienności rytm u serca. Pobudzenie układu współ- czulnego prow adzące do tachykardii jest związane z redukcją całkowitej zm ienności rytm u serca zarów no w analizie czasowej, jak i częstotliwościowej.
Zw iększenie aktywności nerw u błędnego wywiera przeciwstawny wpływ na zm ienność rytm u serca — następuje wzrost zm ienności całkowitej. W ykazano, że składowa L F analizy spektralnej w zrasta w czasie testu pochyleniowego, wysiłku umysłowego i um iar
kowanego wysiłku fizycznego. We wszystkich wymie
nionych w arunkach, które charakteryzują się przesu
nięciem równowagi w spółczulno-przyw spółczulnej w kierunku przewagi układu sympatycznego, wzrost składowej L F analizy częstotliwościowej występuje równolegle do obniżenia wartości składowej H F [5].
Z m iany składowych analizy spektralnej HRV w odpow iedzi na bodźce stym ulujące układ współ- czulny są poddaw ane intensyw nym badaniom , ze szczególnym uw zględnieniem reakcji u osób z n a d ciśnieniem tętniczym .
Pozycja ciała a zmienność rytmu serca
W klasycznym doświadczeniu Pom eranza i wsp., którego wyniki dały przesłanki do obecnie stosowanej interpretacji poszczególnych składowych analizy w id
mowej zm ienności rytm u serca, rozpatryw ano rów nież wpływ pozycji ciała osoby badanej na zm ienność rytm u serca. W pozycji stojącej osoby badane wykazy
wały w zm ożenie oscylacji o niskiej częstotliwości (składowa LF), których wartość była 10-krotnie w ięk
sza niż w pozycji leżącej. W idm o składowej o wysokiej częstotliwości (H F) zmniejszało się [2]. W wynikach wielu innych badań zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą towarzyszył także wzrost wartości składowej L F i obniżenie wartości składowej H F [6-8]. Stwierdzono ponadto, że w skaźnik L F /H F podczas pionizacji pod
lega znacznem u wzrostowi (u osób młodych nawet do ok. 20 razy) w porów naniu z wartością uzyskaną w pozycji leżącej [7].
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w ykaza
no, że przy zm ianie pozycji ciała z leżącej n a stojącą obserw ow ane u zdrow ych osób zm iany wartości w skaźników analizy spektralnej są m niej nasilone lub w ogóle nie występują [8-10]. Pacjenci z nadciś
nieniem tętniczym w ykazują korelujące ze stopniem nadciśnienia upośledzenie autonom icznej odpow ie
dzi na zm iany pozycji ciała [9].
M alliani i wsp. podjęli próbę identyfikacji pozycji
trów zm ienności ry tm u serca, ocenianej z zapisów elektrokardiograficznych w ykonanych w pozycji le
żącej lub w pozycji stojącej. Stw ierdzono, że trzy głów ne w skaźniki pozw alają na rozróżnienie poło
żenia ciała: czas trw an ia odstępu RR, w artość skła
dowej L F i w artość składowej H F . Poszczególne p o zycje ciała zw iązane są ze zm ie n n ą aktywnością u k ład u w spółczulnego i n e rw u błędnego, a w zw iąz
ku z tym także ze zm ianam i rów now agi w spółczul- no-przyw spółczulnej [11].
Rów nież Takalo i wsp. badali w pływ zm ian p o zycji ciała — od pozycji leżącej, p o p rzez siedzącą, do stojącej — n a zm ienność ry tm u serca u pacjen
tów z nadciśnieniem tętniczym łagodnym , g ran ic z
nym oraz w g ru p ie osób zdrow ych. U osób zd ro wych, w m iarę zm iany pozycji ciała, w w ym ienio
nej powyżej kolejności stopniow o narasta aktyw ność u k ład u sym patycznego, co w idoczne jest we w zroście składowej M F (m id frequency — śred
nie częstotliw ości — 0,07-0,14 H z ) i w nieco m n ie j
szym n asilen iu — składowej LF, nie obserw ow ano n ato m iast zm ian w w artościach kom ponenty H F.
G ru p a pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w yka
zyw ała zm n iejszen ie n arastan ia składow ych M F i L F w kolejnych etapach pionizacji ciała. U pośle
dzenie tych zm ian było bardziej nasilone w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym granicznym n iż nadciśnieniem łagodnym . N ie w ykazano różnic m iędzy g ru p am i w zależnych od pozycji ciała zm ia
nach wartości H F [12].
O m ów ione doniesienia naukow e w skazują na m niejszą reaktywność uk ład u autonom icznego u p a cjentów z nadciśnieniem tętniczym .
Test pochyleniowy a zmienność rytmu serca
A naliza spektralna zm ienności ry tm u serca p o zw ala ilościowo oceniać zm iany w rów now adze w spółczulno-przyw spółczulnej, tow arzyszące testo
wi pionizacyjnem u.
M ontano i wsp. oceniali u zdrow ych ochotników zm iany w w artościach param etrów analizy częstotli
wościowej zm ienności ry tm u serca, w ystępujące w przebiegu testu pochyleniowego, przeprow adza
nego w sposób stopniowany, pod różnym i kątam i n a chylenia stołu: 0°, 15°, 30°, 45°, 60° i 90°. Pionizacja pacjentów do 90° była zw iązana ze zm niejszeniem całkowitej zm ienności ry tm u serca, zw iększeniem w artości składowej L F i zm niejszeniem wartości kom ponenty H F . Stopień pochylenia stołu był zw ią
zany ze stopniow ą redukcją czasu trw ania odstępu
dla całkowitej zm ienności czasu trw ania odstępu RR.
W artości L F w yrażone w jednostkach bezw zględ
nych (tzn. w jednostkach mocy w idm a — [ms2]) nie wykazywały korelacji ze stopniem nachylenia stołu.
Stw ierdzono n atom iast taką zależność dla b ez
w zględnych w artości składowej H F . Korelację m ię
dzy stopniem nachylenia stołu pionizacyjnego a skła
dowym i H F i L F w ykazano, w yrażając wartości k om p o n en t analizy spektralnej zm ienności rytm u serca w jednostkach w zględnych (korygow anych w zględem całkowitej zm ienności ry tm u serca). Po
nadto, stw ierdzono silną korelację wartości w skaźni
ka L F /H F ze stopniem pochylenia stołu [13].
U m iarkow ana tachykardia tow arzysząca p io n iza
cji ciała jest rezultatem pobudzenia uk ład u sym pa
tycznego w w yniku zm niejszenia napięcia nerw u błędnego i obniżenia jego ham ującego w pływu na w ęzeł zatokow o-przedsionkow y. C h arakteryzujące pozycję ortostatyczną pobudzenie uk ład u współczul- nego i zm niejszenie aktywności układu parasym pa
tycznego m ożna rozpatryw ać jako p u n k t końcowy pew nego ciągłego procesu zm ian narastających rów nolegle do nasilenia bodźca (stopnia pionizacji cia
ła). W ykorzystanie analizy spektralnej zm ienności rytm u serca pozw ala na rzetelną, ilościową ocenę postępu pobudzenia układu sympatycznego, rów no
ległego zm niejszenia napięcia u k ład u przyw spół- czulnego i w konsekw encji zm ian rów now agi sym- patyczno-parasym patycznej n a kolejnych etapach te
stu pochyleniowego [13].
Podobne obserw acje poczynili A hm ed i wsp. — u osób zdrow ych test pochyleniow y do 70° pro w a
d ził do zm n iejsze n ia czasu trw a n ia odstępu RR oraz w zro stu w artości składow ej LF, bez zm ian w artości składowej H F . W efekcie w odpow iedzi na pionizację ciała dochodziło do podw yższenia w skaźnika L F /H F [14].
Te fizjologiczne zm iany w w artościach p aram e
trów zm ienności rytm u serca podczas testu pioniza- cyjnego nie w ystępują u osób w w ieku podeszłym , co m oże być w ynikiem zw iązanej z w iekiem obniżonej wrażliw ości baroreceptorów, zm niejszonej odpow ie
dzi uk ład u krążenia n a stym ulację b-adrenergiczną i zm niejszenia w pływ u układu parasym patycznego na czynność serca w tej grupie badanych [15].
O cena zm ienności rytm u serca w przebiegu testu pionizacyjnego jest często wykorzystywana do oceny reaktyw ności autonom icznego u k ład u nerw ow ego w nadciśnieniu tętniczym . Piccirillo i wsp. poddali ocenie zm ienność rytm u serca u pacjentów z łagod
nym nadciśnieniem tętniczym . Wyjściowo w tej g ru pie badanych obserw ow ano wyższe wartości składo
wej L F oraz w skaźnika L F /H F w spoczynku, z jed
noczesnym o b n iżen iem w artości składowej H F . Po 15 m in testu pochyleniow ego (pod k ątem 90°) u pacjentów z n ad ciśn ien iem tętniczym w ykazano jedynie niew ielki w zrost w artości składowej L F lub nie obserw ow ano go wcale. W g ru p ie kontrolnej osób z praw idłow ym ciśnieniem tętniczym w odpo
w iedzi na test pochyleniow y dochodziło do w zro stu składowej LF, w skaźnika L F /H F i o b niżenia składowej H F [16].
Podobnie Radaelli i wsp. obserw ow ali m niejsze zm ian y składow ych analizy spektralnej H RV (głów nie H F i L F) w odpow iedzi n a test pochyle- niow y u pacjentów z n ad ciśn ien ie m tętniczym łagodnym i um iark o w an y m — w ystępow ał m n ie j
szy w zrost składowej L F i m niejsze o b niżenie skła
dowej H F n iż w g ru p ie kontrolnej. K onsekw ent
nie, zw iązany z pionizacją ciała w zrost w skaźnika L F /H F był m niejszy u osób z nad ciśn ien iem tę tn i
czym. W pozycji pionow ej czas trw an ia odstępu RR zm niejszył się istotnie zarów no u pacjentów z n a d ciśnieniem tętniczym , jak i w g ru p ie kontrolnej, ale jego zm n iejszen ie było znacząco w iększe u osób z nad ciśn ien iem [17].
Przyczyną obserwow anych zaburzeń w grupie pa
cjentów z nadciśnieniem tętniczym jest praw dopo
dobnie zm niejszenie aktywności układu parasym pa
tycznego, prow adzące do w zm ożenia aktywności u k ład u w spółczulnego ju ż w w aru n k ach wyjścio
wych, czyli w pozycji leżącej. Powoduje to sytuację, w której aktywność układ u sym patycznego nie m oże ju ż w zrosnąć w odpow iedzi n a pionizację ciała.
O bserw acje te w skazują na m niejszą reaktywność u k ład u autonom icznego w nadciśnieniu tętniczym , a szczególnie o d ru ch u z baroreceptorów, zw iązaną z upośledzeniem aktywności n erw u błędnego i u p o śledzoną aktywacją układu w spółczulnego w odpo
w iedzi n a test pochyleniowy.
O dm ienne wyniki przyniosły badania z udziałem pacjentów w w ieku podeszłym z nadciśnieniem tęt
niczym ( > 62 rż.). Aono i wsp. nie stwierdzili wpły
w u nadciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej na zm iany am plitudy składowej L F i H F w odpowiedzi n a test pochyleniowy. N ie w ykazano także różnic w wartościach składowych analizy spektralnej zm ien
ności rytm u serca, zarów no w pozycji leżącej jak i w czasie pionizacji w porów naniu z dobraną pod w zględem w ieku grupą kontrolną osób z praw idło
wym ciśnieniem tętniczym . W yniki tego badania w skazują na m niejszy wpływ nadciśnienia tętniczego na autonom iczną regulację czynności układu serco- w o-naczyniowego u osób w w ieku podeszłym . Pozo
staje ona upośledzona głównie w zw iązku z wiekiem osób badanych [18].
Wysiłek fizyczny
a zmienność rytmu serca
Aktywność fizyczna w iąże się ze zw iększeniem aktywności w spółczulnej, ale towarzyszy m u rów n ież w zm ożenie aktywności oddechowej, obniżenie zm ienności i zaburzenie stacjonarności otrzym yw a
nego sygnału. M oże to powodować u tru d n ien ie an a lizy i interpretacji w yników [6].
A hm ed i w sp. u zdrow ych ochotników obserw o
w ali podczas w ysiłku fizycznego niew ielkie, n ie istotne statystycznie o b niżenie w artości obu skła
dowych analizy częstotliwościowej zm ienności ry t
m u serca [14]. R ów nież A rai i wsp. nie stw ierdzili w pływ u aktyw ności fizycznej n a param etry z m ie n ności ry tm u serca [19].
W przeciw ieństw ie do tych danych, Pagani i wsp.
opisali u pacjentów z łagodnym nadciśnieniem tęt
niczym w yraźną przew agę składowej L F w odpo
w iedzi na um iarkow any wysiłek fizyczny [20].
Wysiłek umysłowy a zmienność rytmu serca
U osób zdrow ych wysiłek um ysłow y wyw oływ a
ny p rzez obliczenia arytm etyczne w zm aga aktyw ność sym patyczną i w pływ a na rów now agę w spół- czulno-przyw spółczulną, co obserw ujem y w posta
ci zm n iejszen ia całkowitej zm ienności ry tm u serca, w zrostu w artości składowej L F i o b n iżen ia składo
wej H F [21, 22].
Zarów no L angew itz i wsp., jak i Itoh i wsp. stwier
dzili u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym m niej
sze wartości składowych H RV w czasie testu aryt
m etycznego w porów naniu z grupą kontrolną, szcze
gólnie w zakresie składowej H F . N ie obserw ow ano jednak upośledzonej odpow iedzi składowych HRV na wysiłek um ysłowy w p o rów naniu z osobam i z praw idłow ym ciśnieniem tętniczym . W skazuje to na upośledzenie w nadciśnieniu tętniczym aktyw no
ści uk ład u parasym patycznego, niezależne od nasi
lenia wysiłku um ysłowego [23, 24].
Podsumowanie
W skaźniki analizy spektralnej zm ienności rytm u serca w odpow iedzi n a działanie czynników stym u
lujących układ autonom iczny w ykazują istotne zm iany zależne od charakteru bodźca. S tw ierdzona w nadciśnieniu tętniczym upośledzona reakcja u k ła
du a utonom icznego n a określone czynniki ze
rów now agi w spółczulno-przyw spółczulnej, w ynika
jącym zarów no z obniżenia ham ującej funkcji u k ła du parasym patycznego, jak i w zm ożonej aktyw no
ści w spółczulnej.
Streszczenie
Z m ienność ry tm u serca jest u z n a n ą m etodą oceny aktywności autonom icznego uk ład u nerw ow ego w zakresie regulacji uk ład u krążenia, um ożliw iającą ilościową ocenę w pływ u zarów no układu w spółczul- nego, jak i parasym patycznego na serce. A naliza zm ienności rytm u serca pozw ala rów nież na ocenę w pływ u określonych czynników n a autonom iczną regulację uk ład u krążenia. W ykazano wpływ w ielu bodźców fizjologicznych, w zm agających aktywność układu w spółczulnego, takich jak pionizacja ciała, test pochyleniowy, aktywność fizyczna, wysiłek um y
słowy — na w skaźniki HRV.
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym odpowiedź wskaźników HRV n a pionizację ciała, czyli w zm oże
nie składowej L F i obniżenie wartości H F, jest mniej w idoczne niż u osób zdrowych. Podobnie wykazano również mniej nasilony w zrost wartości L F i obniże
nie składowej H F w teście pochyleniowym. U pośle
dzenie zm ian wartości składowych H RV w teście pionizacyjnym zależy od stopnia nadciśnienia tętni
czego. W pływ innych czynników stymulujących auto
nom iczny układ nerw ow y — wysiłku fizycznego i wysiłku umysłowego — na HRV u pacjentów z n ad ciśnieniem tętniczym jest niedokładnie poznany i wy
m aga dalszych obserwacji.
słowa kluczowe: zm ienność rytmu serca, nadciśnie
nie tętnicze, pionizacja ciała, test pochyleniowy, ak
tywność fizyczna, wysiłek umysłowy
Nadciśnienie Tętnicze 2000, tom 4, nr 4, strony 269—273.
Piśmiennictwo
1. T as k F orce o f th e E u ro p e a n S ociety o f C ard io lo g y a n d th e N o r th A m e ric a n S ociety o f P acin g a n d E le c tro p h y s io logy. H e a r t ra te variability. S ta n d a rd s o f m e a s u re m e n t, p h y siological in te rp re ta tio n a n d c lin ic a l use. C irc u la tio n 1996, 92, 1043-1065.
2. P o m eran z B., M acaulay R.J.B., C au d ill M.A. i w sp.: Asses
sm en t o f au to n o m ic fu n ctio n in h u m a n s by h e a rt rate spectral analysis. A m . J. Physiol. 1985, 248, H 1 5 1 -H 1 5 3 .
3. P iotrow icz R., Stolarz K.: Z m ien n o ść ry tm u serca w n adciś
n ien iu tętniczym . I. W p ro w ad zen ie . N ad ciśn ie n ie T ętnicze 1999, 3, 194-199.
4. P iotrow icz R., Stolarz K.: Z m ien n o ść ry tm u serca w n adciś
n ien iu tętniczym . II. Z m ien n o ść ry tm u serca i jej profil d o b o w y u p acjentów z nad ciśn ien iem tętniczym . N ad ciśn ie n ie T ęt
5. M allian i A., P agani M ., L o m b a rd i F.: Pow er spectral an aly sis o f h e art rate variability: a tool to explore n eu ral reg u lato ry m echanism s. Br. H e a rt J. 1994, 71, 1-2.
6. M alliani A., P agani M ., L o m b ard i F.: C ardiovascular n e u ral reg u latio n explored in the frequency d o m ain . C ircu latio n 1991, 84, 482-492.
7. Pagani M ., L o m b ard i F., G u z z e tti S. i w sp.: Pow er spectral analysis o f h e a rt rate a n d arterial p ressu re variability as a m ar
ker o f sym patho-vagal interactions in m an a n d conscious dog.
Circ. Res. 1986, 59, 178-193.
8. G u zzetti S., Piccaluga E., Casati R. i wsp.: Sym pathetic predo
m inance in essential hypertension: a study employing spectral analysis o fh e a rt rate variability. J. Hypertens. 1988, 6, 711-717.
9. H u ik u ri H .V , Y litalo A., P ik k u jam sa S.M .: H e a rt rate va
riability in system ic hypertension. A m . J. C ardiol. 1996, 77, 1073-1077.
10. Yo Y., N a g an o M ., N a g a n o N . i w sp.: Effects o f age an d h y p erten sio n o n a u to n o m ic nervous re g u latio n d u rin g passi
ve h e a d -u p tilt. H y p e rten sio n 1994, 23 (supl. I), I82-I86.
11. M allian i A., Pagani M ., F u rla n R. et al.: Ind iv id u al reco
g n itio n by h e art rate variability o ftw o different au to n o m ic p ro files related to posture. C ircu latio n 1997, 96, 4143-4145.
12. T akalo R., K o rh o n en I., T u rja n m aa V, M ajah a lm e S., T u o - m isto M ., U u sitalo A.: S h o rt-term variability o fb lo o d p ressure a n d h e art rate in bo rd erlin e a n d m ildly hypertensive subjects.
H y p e rten sio n 1994, 23, 18-24.
13. M o n ta n o N ., R uscone T .G ., Porta A., L o m b ard i F., P agani M ., M allian i A. Pow er sp e ctru m analysis o f h e a rt rate variab i
lity to assess the changes in sym pathovagal balance d u rin g g ra d ed o rthostatic tilt. C ircu latio n 1994, 90, 1826-1831.
14. A hm ed M .W , K adish A .H ., Parker M.A., G oldberger J.J.: Ef
fect o f physiologic and pharm acologic adrenergic stim ulation on h eart rate variability. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 24, 1082-1090.
15. Lipsitz L.A., M ietus J., M oody G.B., G oldberger A.L.: Spec
tral characteristics o f h e a rt ra te variability before a n d d u rin g p ostural tilt. Relations to ag in g a n d risk o f syncope. C ircu la tion 1990, 81, 1803-1810.
16. Piccirillo G., M u n iz z i M .R., F im o g n ari F.L., M arigliano V: H e a rt rate variability in hypertensive subjects. In tern . J.
C ardiol. 1996, 53, 291-298.
17. Radaelli A., B ern ard i L., Valle F.: C ardiovascular a u to n o m ic m o d u la tio n in essential hy p erten sio n . E ffect o f tilting.
H y p e rten sio n 1994, 24, 556-563.
18. A ono T., Sato T., N ish in a g a M ., K aw am o to A., O zaw a T.:
Pow er spectral analysis o f spontaneous blood pressure an d h eart rate variability in elderly hypertensives. H y p erten s. Res. 1996, 19. 9-16.
19. A rai Y., Saul J.P , A lbrecht P i w sp.: M o d u la tio n o f cardiac a u to n o m ic activity d u rin g a n d im m ediately after exercise. Am.
J. Physiol. 1989, 256, H 1 3 2 -H 1 4 1 .
20. P agani M ., Som ers V, F u rla n R. i w sp.: C h an g es in a u to n om ic reg u latio n in d u ced by physical train in g in m ild h yper
tension. H y p e rten sio n 1988, 12, 600-610.
21. L angew itz W , R uddel H .: Spectral analysis o f h e art rate variability u n d e r m en tal stress. J. H yp erten s. 1989, 7 (supl. 6), S32-S 33.
22. P agani M ., F u rlan R., P iz zin elli P., C rivellaro W , C e ru tti S., M allian i A.: S pectral analysis o f R-R interval a n d arterial pressure to assess sym patho-vagal in teractio n d u rin g m ental stress in h u m an s. J. H yp erten s. 1989, 7 (supl. 6), S14-S 15.
23. L angew itz W , R uddel H ., S chachinger H .: R educed p a ra sym pathetic cardiac control in patients w ith h y p erten sio n at rest a n d u n d e r m en tal stress. A m . H e a rt J. 1994, 127, 122-128.
24. Itoh H ., T ekada K., N a k am u ra K. i wsp.: Young b orderline hypertensives are hyperreactive to m ental stress: spectral analy
sis o f R-R interval. J. A utonom . Nerv. Syst. 1995, 54, 155-162.
