WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Pępowo, dn ………

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

Zgodnie z art. 90 b ust. 3, 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje:

- uczniom szkół publicznych, niepublicznych i niepublicznych szkół artystycznych o uprawnieniach publicznych szkół artystycznych oraz słuchaczom kolegiów pracowników służb społecznych- do czasu ukończenia kształcenia – nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków rewalidacyjno- wychowawczych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki - uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla dzieci i dla dorosłych – do czasu ukończenia realizacji

obowiązku nauki.

I. WNIOSKODAWCA

(właściwe zaznaczyć)

 RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

 PEŁNOLETNI UCZEŃ



II. DANE WNIOSKODAWCY

1. IMIĘ 2. NAZWISKO

3. ADRES ZAMELDOWANIA)*

(stałego lub czasowego, jeżeli brak jest stałego) Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz. 4, dotyczącą danych

wnioskodawcy.

ul./os. nr

domu

nr lokalu

kod

pocztowy

-

---

4. ADRES ZAMIESZKANIA)*

(należy wypełnić tylko wówczas , gdy adres zamieszkania jest inny , niż podany adres zameldowania)

ul./os. nr

domu

nr lokalu

kod

pocztowy

-

---

5. NUMER TELEFONU 6. PESEL

7. SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO

)* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły

POMOCY MATERIALNEJ

DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI MATERIALNEJ RODZINY

W rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej , rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:

LP IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA RODZINY

DATA

URODZENIA I PESEL

MIEJSCE PRACY/

/NAUKI

STOPIEŃ POKREWIEŃ

STWA

ŹRÓDŁO DOCHODU*

WYSOKOŚĆ DOCHODU USTALONEGO ZGODNIE Z ART.

8 UST. 3-13 ¹ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10 .

Łączny dochód wynosi:

*) - Należy wykazać dochód z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku: (m.in. z tytułu zatrudnienia, dochód z działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, wysokość renty, emerytury, zasiłki rodzinne oraz dodatki , zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłki z pomocy społecznej, stypendium socjalne, naukowe, inne).

- Do wniosku należy załączyć zaświadczenie(a) (stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu), o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny.

Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia (zgodnie z załączonymi

zaświadczeniami i oświadczeniem o wysokości dochodów w rodzinie) wynosi ……… zł (słownie: ... zł).

1. Oświadczam, że korzystam/ nie korzystam ze świadczeń pomocy społecznej (niepotrzebne skreślić)

Pouczenie:

1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje

stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium

szkolnego (Art. 90 o ust. 1 u stawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.)

2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 4 u stawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.)

3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Art. 90 o ust. 5 u stawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.)

SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE

RODZINA JEST PEŁNA:  TAK



W RODZINIE W SZCZEGÓLNOŚCI WYSTĘPUJE(właściwe zaznaczyć)

1. BEZROBOCIE _

2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ _

3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA _

4. WIELODZIETNOŚĆ _

5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ _

6. ALKOHOLIZM _

7. NARKOMANIA _

8. INNE (jakie?) _

………

………

……….

IV. PREFEROWANA FORMA REALIZACJI ŚWIADCZENIA( stypendium szkolnego) ⃣⃣⃣⃣ KONTO BANKOWE

Nazwa banku : Numer rachunku :

Imię i nazwisko właściciela konta :

⃣⃣⃣⃣ GOTÓWKA Płatność

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

V. WYKAZ ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU ZAŚWIADCZEŃ I OŚWIADCZEŃ POTWIERDZAJĄCYCH UZYSKANIE DOCHODU Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU (właściwe zaznaczyć):

1. Zaświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny, tj.:

a. zaświadczenie od pracodawcy o dochodach zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy o

b. zaświadczenie/decyzja z Powiatowego Urzędu Pracy o potwierdzeniu prawa lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych,

c. oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób nie

zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy,

d. oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, świadczenie z funduszu alimentacyjnego),

e. dokument potwierdzający kwotę świadczonych/otrzymywanych alimentów (niepotrzebne skreślić)

f. zaświadczenia o pobieranych stypendiach,

g. odcinek renty/emerytury, lub decyzja organu rentowego, h. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania, i. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wpisie do ewidencji działalności

gospodarczych,

j. oświadczenia o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, k. zaświadczenie lub nakaz płatniczy potwierdzający wielkość gospodarstwa

rolnego,

l. inne (np. dochód z wynajmu mieszkania,) : ...

VI. DANE UCZNIA – którego dot. wniosek O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

1. IMIĘ 2. NAZWISKO

3. DATA URODZENIA

R R R R - M M - D D

4. PESEL

5. ADRES ZAMIESZKANIA ^{ul./os. nr domu nr}

lokalu

kod pocztowy

_ ---

²) Dane kolejnych członków rodziny (ucznia/słuchacza/wychowanka) ubiegających się o przyznanie stypendium szkolnego, należy wpisać w załączniku(ach)

załącznik nr ...

VII. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH



TAK

NIE

1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ

STYPENDIUM

3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO

STYPENDIUM

od ... roku, do ... roku

VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA

(właściwe zaznaczyć)

1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA, A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ,



2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM, W TYM W SZCZEGÓLNOŚCI ZAKUP

PODRĘCZNIKÓW, 

3. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTOW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA

MIEJSCEM ZAMIESZKANIA, 

4. ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE, WYPŁACANE W OKRESIE ZAJĘĆ SZKOLNYCH 

Zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego

……….

Oświadczam że:

-

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia określonej w art. 233 KK, potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku,

-

zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

(data) (podpis wnioskodawcy)

(WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA)

IX. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA

...

(imię i nazwisko ucznia/uczennicy/słuchacza)

uczęszcza do klasy (jest słuchaczem) ...

w ……….………..

( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa)

lub ośrodka)

POUCZENIE- ZASADY i WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO STYPENDIUM SZKOLNEGO

I. Zasady przyznawania pomocy materialnej dla uczniów regulują przepisy rozdziału 8 a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, a zasady ustania dochodu przepisy art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

II. Pomoc materialna przysługuje:

1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24. roku życia;

2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 3) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.

III. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: stypendium szkolne i zasiłek szkolny.

IV. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.

V. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników,

3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, 4) świadczenia pieniężnego.

VI. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.

VII. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego.

VIII. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom objętym rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym.

IX. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.

X. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

XI. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

Dochód rodziny ustala się na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. 528,00 zł.

„3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:

1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;

2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;

3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się:

1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego;

2) zasiłku celowego;

3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty;

4) wartości świadczenia w naturze;

5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.

5a) świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w ustawie z dnia 20 marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych

6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego;

7) świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci, oraz

dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

8) świadczenia pieniężnego, o którym mowa w art. 8a ust. 1 ustawy z dnia 7 września2007r. o Karcie Polaka

9) świadczenia pieniężnego przyznawanego na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski

10) nagrody specjalnej Prezesa R.M przyznawanej na podstawie art. 31a ustawy z dnia 8 sierpnia 1996 r. o Radzie Ministrów 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:

1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane

z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;

2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.

6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich

wykazanych w nich dochodów.

7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:

1) przychodu;

2) kosztów uzyskania przychodu;

3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;

4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6;

5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;

6) należnego podatku;

7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.

8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 308 zł.

10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.

11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:

1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,

2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie – kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.

13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym:

1) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów:

a) zaświadczenie o wynagrodzeniu netto (także uczniowskim) lub oświadczenie o wynagrodzeniu osoby ubiegającej się o pomoc, b) dokument potwierdzający wysokość pobieranej emerytury, renty, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego,

c) dokument potwierdzający wysokość otrzymywanych alimentów,

d) dokument potwierdzający wysokość uzyskanych dochodów z innych źródeł niż ww.

2) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów w przypadku rolników:

a) zaświadczenie z Urzędu Gminy lub oświadczenie osoby ubiegającej się o pomoc o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych (w przypadku rolników),

b) zaświadczenie lub oświadczenie o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników, c) dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne rolników.

3) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów – działalność gospodarcza opodatkowana w formie podatku zryczałtowanego:

a) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania, b) dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne.

4) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów - działalność gospodarcza opodatkowana na zasadach ogólnych:

a) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za rok poprzedzający rok podatkowy, b) dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne .

5) Orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.

6) Zaświadczenie lekarskie stwierdzające długotrwałą chorobę.

7) Dokumenty potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego.

- Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić ORGAN , który przyznaje stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego np. zmiana miejsca zamieszkania, zameldowania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego.

- Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

- Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji

Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o

charakterze socjalnym wskazanymi w treści pouczenia.

………..

RODO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.

U. UE. L. 2016, poz. 119.1) Zostałam/em również poinformowana/y iż wyrażoną zgodę mogę w każdej chwili wycofać, w sposób również łatwy jak ja wyraziłam/em.

... r. ……….

miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Informujemy, że:

1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Wójt Gminy Pępowo z siedzibą przy ul. Stanisławy Nadstawek 6, Pępowo (kod pocztowy: 63-830), tel.:65 5736032, adres e-mail: ug@pepowo.pl

2. Inspektorem ochrony danych osobowych jest Pan/Pani Katarzyna Jakubowska-Rozwalka, kontakt: kas5@poczta.onet.pl 3. Celem zbierania danych jest możliwość przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

4. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania.

5. Przysługuje Pani/Panu prawo usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, chyba, że przetwarzanie będzie niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

6. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ( tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych), jeżeli przetwarzanie danych osobowych narusza Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 ( RODO)

7. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do udzielenia w/w pomocy publicznej.

8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.

9. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.

10. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

11. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym została wyrażona zgoda na przetwarzanie danych osobowych.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią w/w informacji.

……… .

(data i podpis)

2)

ZAŁĄCZNIK ….. DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr(……….…)

DOTYCZY PKT. VI. Wniosku

I. DANE WNIOSKODAWCY:

1. IMIĘ 2. NAZWISKO

II. DANE UCZNIA

1. IMIĘ 2. NAZWISKO

3. DATA URODZENIA

R R R R - M M - D D

4. PESEL

5. ADRES ZAMIESZKANIA ^{ul./os. nr domu nr}

lokalu

kod pocztowy

_ ---

III. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH



TAK

NIE

1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ

STYPENDIUM

3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO

STYPENDIUM

od ... roku, do ... roku

VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA

(właściwe zaznaczyć)

1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA, A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ,



2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM, W TYM W SZCZEGÓLNOŚCI ZAKUP

PODRĘCZNIKÓW, 

3. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTOW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA

MIEJSCEM ZAMIESZKANIA, 

4. ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE, WYPŁACANE W OKRESIE ZAJĘĆ SZKOLNYCH 

Zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego Oświadczam że:

-

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia określonej w art. 233 KK, potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku,

-

zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu

przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

(data) (podpis wnioskodawcy)

(WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA)

IX. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA

...

(imię i nazwisko ucznia/uczennicy/słuchacza)

uczęszcza do klasy (jest słuchaczem) ...

w ……….………..

( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa)

(data) (podpis dyrektora szkoły/ kolegium lub ośrodka)