WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO

(1)

1/6

*zaznaczyć właściwe

……….………. Żary, dnia ...

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

……….………. Nr sprawy:RGŚ.7140. ………

(adres zamieszkania)

……….……….

(adres zamieszkania)

……….……….

(NR PESEL)

……….……….

(tel. kontaktowy)

Wójt Gminy Żary

Al. Jana Pawła II 6, 68-200 Żary

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO

I – wypełnia wnioskodawca

1. Proszę o przydział i zawarcie ze mną umowy o najem*

lokalu mieszkalnego z gminnego zasobu mieszkaniowego na czas nieoznaczony lokalu socjalnego

Tab.1 Wykaz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania:

Do wniosku należy załączyć Zaświadczenie o dochodach np. z zakładu pracy, z ZUS o wysokości renty/emerytury, z Ośrodka Pomocy Społecznej o przyznanych świadczeniach, z Powiatowego Urzędu Pracy itp.

– określające średni miesięczny dochód z 3-ech ostatnich miesięcy .

W/w dokumenty składają wszyscy członkowie rodziny wnioskodawcy osiągający dochody .

Wnioskodawca oraz członkowie rodziny wnioskodawcy nie osiągający dochodów przedkładają stosowne oświadczenie.

Lp. Nazwisko i imię

PESEL/

Data urodzenia

Stosunek do wnioskodawcy/

stopień pokrewieństwa

Adres dotychczasowego

zamieszkania

Źródło dochodów/

nazwa pracodawcy

Średni dochód miesięczny brutto z ostatnich 3 m-cy

1 2 3 4 5 6 7

1. wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

RAZEM

(2)

2/6

Inne dochody stałe osób wymienionych w Tabeli Nr 1 wynoszą ………....………...

.………..……….………..……...

Średni miesięczny dochód z ostatnich 3 m-cy RAZEM ………...……… zł, z czego na jednego członka rodziny przypada ………..……...………....……. zł.

Dane uzupełniające dotyczące wnioskodawcy:

Stan cywilny ………..……….………

Miejsce zameldowania na pobyt stały ……..……….……….

.………..……….………..……...

Opis sytuacji mieszkaniowej Wnioskodawcy:

………

(3)

3/6

2. Warunki mieszkaniowe w dotychczasowym miejscu zamieszkania:

Adres zajmowanego lokalu: ………...

Zajmowane mieszkanie jest lokalem^*:

komunalnym, służbowym, spółdzielczym, własnościowym, innym ………

Najemcą, właścicielem lokalu jest: ………

Mieszkanie:

a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje)*

b) jest rozkładowe - przechodnie*

c) składa się z …….… pokoi o powierzchni każdego pokoju 1. - …….…..….… m², 2. - ……….... m², 3.- ………...….….. m², 4. …….…..….……. m², 5. ………….…..…. m²; kuchni o pow. …………...…… m², przedpokoju …………....…… m², łazienki …………....…… m², ………...

Razem powierzchna użytkowa ….……….. m² Mieszkanie zajmowane jest*

a) Samodzielnie

b) Wspólnie w następujący sposób:

Lp.

pokoju Powierzchnia Nazwisko i imię osób zamieszkujących Liczba osób

zamieszkujących Uwagi

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Kuchnia użytkowana jest samodzielnie / wspólnie^* z ………...……….………

……….………..………..

Mieszkanie położone jest na parterze / .……… piętrze^* i jest wyposażone w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, WC, łazienkę*.

Potwierdzenie zameldowania:

Nie dotyczy lokali położonych na terenie Gminy Żary (wiejskiej).

Wypełnić, jeżeli lokal położony jest na terenie innej gminy. Potwierdzić we właściwym urzędzie, bądź załączyć zaświadczenie potwierdzające zameldowanie wszystkich osób w przedmiotowym lokalu.

W w/w lokalu Wnioskodawca ………...……….

jest zameldowany/a/ od dnia ……….……….………

Potwierdzam zameldowania pod wskazanym adresem: ………...………..……….…

……….………...

Następujących osób:

……….………...

……….

podpis (potwierdza Ewidencja Ludności)

(4)

4/6

3. Dane dotyczące lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek/ka lub partner/ka:

Adres zajmowanego lokalu: ………...

Zajmowane mieszkanie jest lokalem^*:

komunalnym, służbowym, spółdzielczym, własnościowym, innym ………

Najemcą, właścicielem lokalu jest: ………

Mieszkanie:

d) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje)*

e) jest rozkładowe - przechodnie*

f) składa się z …….… pokoi o powierzchni każdego pokoju 1. - …….…..….… m², 2. - ……….... m², 3.- ………...….….. m², 4. …….…..….……. m², 5. ………….…..…. m²; kuchni o pow. …………...…… m², przedpokoju …………....…… m², łazienki …………....…… m², ………...

Razem powierzchna użytkowa ….……….. m² Mieszkanie zajmowane jest*

a) Samodzielnie

b) Wspólnie w następujący sposób:

Lp.

pokoju Powierzchnia Nazwisko i imię osób zamieszkujących Liczba osób

zamieszkujących Uwagi

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Kuchnia użytkowana jest samodzielnie / wspólnie^* z ………...……….………

……….………..………..

Mieszkanie położone jest na parterze / .……… piętrze^* i jest wyposażone w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, WC, łazienkę*.

Potwierdzenie zameldowania:

Nie dotyczy lokali położonych na terenie Gminy Żary (wiejskiej).

Wypełnić, jeżeli lokal położony jest na terenie innej gminy. Potwierdzić we właściwym urzędzie, bądź załączyć zaświadczenie potwierdzające zameldowanie wszystkich osób w przedmiotowym lokalu.

W w/w lokalu Pan/Pani ………..………...……….

jest zameldowany/a/ od dnia ……….……….………

Potwierdzam zameldowania pod wskazanym adresem: ………...………..……….…

……….………...

Następujących osób:

……….………...

……….

podpis (potwierdza Ewidencja Ludności)

…………...………..………..

(podpis wnioskodawcy)

(5)

5/6

4. Oświadczenia Wnioskodawcy:

Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że ja i nikt inny z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania nie posiadamy tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego lub nieruchomości.

…………...………..………..

(podpis wnioskodawcy)

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę nabytych w sprawie uprawnień oraz pociągnięcie do odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego.

…………...………..………..

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie, gromadzenia i publikację danych osobowych niezbędnych do załatwienia przedmiotowej sprawy, w celach mieszkaniowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922 ze zm.)

…………...………..………..

II – Adnotacje urzędowe:

………...

……….……….

…………...………..………..

(data, podpis i pieczątka osoby potwierdzającej)

IV – Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:

………...

……….……….

…………...………..…………..

(data i podpis przewodniczącego lub członka SKM)

(6)

6/6

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:

1. Dokument potwierdzający dochód brutto, za ostatnie trzy miesiące, wszystkich osób obiegających się o przydział lokalu (zwany w niniejszym wniosku Zaświadczeniem o dochodach):

- Zaświadczenie od pracodawcy;

- Odcinki renty, emerytury – w przypadku ich braku zaświadczenie, decyzja odpowiednio od ZUS, KRUS;

- Zaświadczenia z GOPS o przyznaniu świadczeń (wyłączając zasiłki celowe, okresowe, pielęgnacyjne), decyzja przyznająca zasiłki rodzinne;

- Świadczenia z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie (jeżeli jest przyznawane);

- Oświadczenie o dochodach w przypadku własnej działalności gospodarczej;

- Oświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego na podstawie zaświadczenia z właściwego urzędu gminy;

- Alimenty- przekazy pocztowe, wyrok sądu, decyzja o zaliczce alimentacyjnej, zaświadczenie od komornika;

- Zaświadczenie - stypendia, praktyki zawodowe;

- Zaświadczenie o poborze żołdu;

- Osoby bezrobotne – zaświadczenie z PUP o braku prawa do zasiłku, zaświadczenie z informacją o składce zdrowotnej;

- Zaświadczenie o wynagrodzeniu w przypadku prac interwencyjnych i innych umów.

2. Wnioskodawca po rozwodzie lub separacji sądowej dołącza do wniosku wyrok sądowy.

3. Wdowiec (wdowa) dołącza do wniosku akt zgonu współmałżonka.

4. W przypadku eksmisji z lokalu-Wyrok sądu orzekający o eksmisji i przyznaniu lub prawa do lokalu socjalnego.

5. Poświadczenie zameldowania w ewidencji ludności w gminie właściwej ze względu na posiadany meldunek (nie dotyczy osób zameldowanych na terenie Gminy Żary /wiejskiej/).

6. Dokument potwierdzający zamieszkanie na terenie Gminy Żary (w przypadku braku potwierdzenia zameldowaniem)

7. Umowa najmu lokalu mieszkalnego (w przypadku wynajmowania).

8. Inne dokumenty potwierdzające sytuację Wnioskodawcy.

Uwaga!

W przypadku braku dochodu konieczność osobistego stawiennictwa w celu złożenia oświadczenia!

Informacje pomocnicze:

Zgodnie z ustawą o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21.06.2001r. (tj. Dz. U. z 2017r. poz. 180 ze zm.)

„Art.3 ust.3 Za DOCHÓD uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016r.

o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. poz. 195 i 1579 oraz z 2017 r. poz. 60), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860 oraz z 2017 r.

poz.60).

4. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2016 r. poz. 617 i 1579).”