Danuta GALICKA-LATAŁA1 Małgorzata ZWOLIŃSKA-WCISŁO2 Lucyna SOSIN-RUDNICKA3 Piotr ROZPONDEK2
Ocena znaczenia współwystępowania celiakii u chorych z cukrzycą typu 1. Czy celiakia może wpływać na przebieg cukrzycy?
’Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: Prof, dr hab. n. med. Maciej Małecki
2Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: Prof, dr hab. n. med. Tomasz Mach
’Katedra Patomorfologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik:
Prof, dr hab. n. med. Romana Tomaszewska
Dodatkowesłowa kluczowe:
celiakia cukrzyca typ 1
Additional key words:
celiac disease diabetes mellitus type 1
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Danuta Galicka-Latała
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CMUJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 15
Tel.: 012 424 83 01
e-mail: dlatala@cm-uj. krakow. pl
Celiakia, zwana enteropatią glute
nową jest stanem odpowiedzi immu
nologicznej wywołanej spożywaniem glutenu zawartego w zbożach, takich jak owies, jęczmień, ryż u osób gene
tycznie predysponowanych. Do nie
dawna celiakia była uważana za rzad
ki problem kliniczny u dorosłych. Ce
liakia będąca schorzeniem autoimmu- nologicznym może też współistnieć z innymi chorobami z tej grupy, jak na przykład cukrzyca typu 1, choroby tar
czycy. Celem naszych badań była oce
na częstości współwystępowania ce
liakii u chorych z cukrzycą typu 1 za pomocą badania poziomu przeciwciał przeciw transglutaminazie (IgA- tTG) i biopsji części pozaopuszkowej dwu
nastnicy oraz ocena wpływu celiakii na objawy kliniczne i wyrównanie meta
boliczne u chorych z cukrzycą typu 1.
Badaniem objęto grupę 109 chorych z cukrzycą typu 1 w wieku 18-52 lat. Czę
stość występowania celiakii u chorych z cukrzycą typu 1 wynosiła 9, 71%. Ob
jawy gastrologiczne, sugerujące cho
robę trzewną, takie jak: biegunka, ból brzucha występowały u większości chorych z zanikiem kosmków w jelicie.
U wszystkich chorych z potwierdzoną celiakią obserwowano trudności z wy
równaniem cukrzycy, bardzo charakte
rystyczne były częste hipoglikemie oraz hiperglikemie. Włączenie diety bezglutenowej u chorych z celiakią spowodowało poprawę ogólnego sa
mopoczucia, rzadsze występowanie hipoglikemii, ustąpienie biegunki, pod
wyższenie stężenia żelaza w surowi
cy krwi oraz obniżenie miana IgA-tTG w ciągu 12 miesięcy obserwacji. Istnie
je wskazanie do badania serologiczne
go w kierunku celiakii u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1. Rozpozna
nie celiakii u chorych z cukrzycą typu 1 i jej leczenie dietą bezglutenową umożliwiło ustąpienie objawów kli
nicznych, biochemicznych oraz histo
patologicznych.
Celiac disease is the status of the autoimmune answer provoked by glu
ten ingestion in genetically predis
posed people. Recently gluten entheropathy was considered as a rare clinical problem in adults. Celiac dis
ease is an autoimmune disorder that can coexist with other diseases, such as diabetes mellitus type 1 (DMID), thy
roid gland diseases. The aim of our study was evaluation of the frequency of coexistence of celiac disease with DMID using the level of anti tissue transglutaminase antibodies (IgA- tTG) and mucosal biopsy from the distal part of the duodenum. An attempt was made to estimate the influence of celiac disease on the intensity of clini
cal symptoms and metabolic balance in patients with DMID. Our study in
cluded 109 patients with DMID, aged 18-52 years. The frequency of the inci
dence of celiac disease in DMID pa
tients was 9. 71%. Gastric symptoms, such as diarrhea, abdominal pain were more frequent in patients with villous atrophy in the intestine. Hyperglycemia and problems with glucose balance in the serum were observed. Introduction of the gluten free diet led to improve
ment quality of life, less frequent hypoglycemic episodes and disap
pearance of diarrhea, increase of se
rum iron and decrease of IgA- tTG level in the serum. It is necessary to meas
ure the level of IgA- tTG in patients with DMID. Diagnosis of celiac disease in patients with DMID and its treatment with gluten free diet causes the clini
cal, histological and biochemical im
provement in these patients.
170 PrzeglądLekarski 2009 /66/4 D.Galicka-Latała i wsp.
Wstęp
Celiakia, zwana enteropatiąglutenową jest stanem odpowiedzi immunologicznej wywołanej spożywaniem glutenu zawarte
go w zbożach, takich jak owies, jęczmień, ryż u osób genetycznie predysponowanych [15,18]. Do niedawna celiakia była uważa
na za rzadki problem kliniczny u dorosłych.
Klasyczny opis celiakii został po raz pierwszy przedstawiony przez Samuela Gee w roku 1887. W opisie tym autor wy
mieniał następujące objawy celiakii: biegun
ka, zmęczenie. Opisał chore dziecko, któ
rego stan poprawił się podczas codzienne
go spożywania kwarty małży a po zakoń
czeniu sezonu na mięczaki uległ pogorsze
niu [28]. W roku 1953 Willem Kareł Dicke wykazał, że pszenica, żyto, jęczmień wywo
łują celiakię a ich wycofanie z diety chorego pozwala na poprawę kliniczną.
W roku 1954 Pau/tey opisał w materiale pochodzącym z biopsji jelita u chorego na celiakię charakterystyczny zanik kosmków (prawidłowy stosunek wysokości kosmków do głębokości krypt wynosi 3-5:1) oraz na
ciek limfocytów śródnabłonkowych w błonie jelita cienkiego [28].
Klasyfikację histopatologiczną etapów zaawansowania celakii po raz pierwszy opi
sał Michael Marsh. A jej zmodyfikowana for- ma obowiązuje do dzisiaj [26,33].
Objawy
Uwzględniając nasilenie objawów kli
nicznych chorobę trzewną można podzielić na pełnoobjawową, skąpoobjawową i bez- objawową (niemą klinicznie). Postaci ską- poobjawowe i bezobjawowe choroby trzew- nej są wg niektórych autorów, nawet 7 razy częstsze niż pełnoobjawowe. Objawy cho
roby trzewnej zależą także od wieku zarów
no dziecka jak i osoby dorosłej [28]. W ob
serwacji autorów jest chora, u której do roz
poznania celiakii doszło po wykazaniu za
awansowanej osteoporozy kręgosłupa w wieku lat 74, nota bene z zawodu lekarza.
U dzieci najczęściej opisuje się biegun
kę, bóle brzucha, ciągłe zmęczenie. U mło-
Rycina 1
Proponoway schemat diagnostyczny celiakii[zmodyf. 23].
Proposed diagnostic scheme of celiac disease [modif. 23].
Tabela I
Klasyfikacja zmianhistologicznych błony śluzowej jelita cienkiegowg Marsha[wg 33].
Histological classificationof histological structure of intestinummucosa according to Marsh [acc. to 33].
Typ 0: Prawidłowa błona śluzowa < 40 limfocytów śródnabłonkowych
na 100 enterocytów
Krypty prawidłowe Kosmki prawidłowe
Typ 1:
Typnaciekowy, nie jest diagnostycznydlachoroby trzewnej,koniecznepowtórzeniebiopsji podiecie o zwiększonej zawartości glutenu;koniecznewieloletnia
obserwacja przy wspólwystępowaniu przeciwciał przeciwendomysialnych lub przeciwtranslutaminazie
>40 limfocytów śródnabłonkowych na 100enterocytów
Kryptyprawidłowe Kosmkiprawidłowe
Typ2 Hiperplastyczny > 40 limfocytów śródnabłonkowych
na 100 enterocytów
Krypty hipertroficzne Kosmki prawidłowe
Typ3a Destrukcyjny - charakterystycznydla celiakii > 40 limfocytów śródnabłonkowych na 100 enterocytów
Krypty hipertroficzne Częściowy zanik kosmków
Typ 3b Hipoplastyczny >40 limfocytów śródnabłonkowych
na100 enterocytów
Krypty hipertroficzne Prawie całkowity zanik kosmków
Typ 3c >40 limfocytów śródnabłonkowych
na100 enterocytów
Krypty hipertroficzne Kosmkinieobecne
Typ 4 < 40 limfocytów śródnabłonkowych
na100 enterocytów
Krypty prawidłowe Kosmki nieobecne
Przegląd Lekarski 2009 /66/4 171
dzieży i dorosłych biegunki lub zaparcia, utratę masy ciała, osłabienie, niski wzrost, bóle brzucha, wymioty. Obecność otyłości nie wyklucza możliwości rozpoznania celia
kii. Inne objawy choroby trzewnej to takie, które są spowodowane wtórnymi niedobo
rami składników pokarmowych, a zatem:
anemia z niedoboru żelaza, zmniejszenie gęstości masy kostnej lub osteoporoza, cią
głe zmęczenie, zespół jelita drażliwego, nie
płodność, trudności z donoszeniem ciąży, podwyższone aktywności enzymów (ASPAT, ALAT), koagulopatia, niski wzrost, bóle stawów, zapalenie jamy ustnej, niedo
bory folianów, cynku, niedorozwój szkliwa, obwodowa polineuropatia lub nawet atak- sja [9,11,26,28,33].
Częstość występowania
W Stanach Zjednoczonych, Europie, w Wielkiej Brytanii częstość występowania celiakii wynosi 0,75-1% [5,14,30,36]. W ba
daniu fińskim Lohi S. i wsp. wykazali w la
tach 1978-80 w badanej populacji 8000 do
rosłych oraz w latach 2000-01 - w grupie 8028 dorosłych częstość występowania choroby trzewnej odpowiednio 1,05% i 1,99% [24].
Celiakia występuje u obu bliźniąt jedno- jajowych w 70-100% przypadków oraz u 10- 18% krewnych pierwszego stopnia (są to zwykle postaci skąpoobjawowe, częściowe
mu zanikowi kosmków jelitowych często nie towarzyszy obecność markerów serologicz
nych choroby).
Bardella M. T. i wsp. przeprowadzili ba
danie prospektywne, w którym ocenili czę
stość występowania celiakii u 48 bliźniaków 39 dzieci z celiakią oraz u 120 bliźniaków 55 osób dorosłych z celiakią. U tych osób,
Tabela II
Charakterystyka chorych z celiakią.
Characteristics of celiacpatients.
Lp Pleć Wiek rozpoznania cukrzycy[lata]
Czas trwania cukrzycy
Powikłania mikroangiopatyczne
Inne choroby autoimmunologiczne
1 K 10 16 -
2 K 12 19 Retinopatia Choroba
Graves-Basedowa
3 K 8 29 -
4’
K 19 19 Retinopatia;
Nefropatia
5 M 17 11 -
6 M 15 23 -
7 K 11 17 Retinopatia ChorobaHashimoto
8 K 17 27 -
u których wykazano obecność pozytywnych testów serologicznych przeprowadzono ba
danie gastroskopowe. Okazało się, że aż 40 osób spośród 168 bliźniaków (23,8%) ma chorobę trzewną. Potwierdzono zatem, że niema choroba trzewna występuje aż 24-48 razy częściej u rodzeństwa pacjentów z ce- liakiąw porównaniu do populacji ogólnej [2].
Dla chorych z Europy Środkowej cha
rakterystyczny jest układ HLA: B8, DR3, DQ8, DQ2 (DQ2 występuje u 25% populacji Północnej Europy). Grupa ryzyka to krewni pierwszego stopnia chorego na chorobę trzewną, pacjenci z innymi chorobami auto- immunologicznymi w tym z chorobą Hashi
moto, cukrzycą typu 1 a także chorzy z ze
społem Downa. Choroby autoimmunolo- giczne u chorych na chorobę trzewną wy
stępują 3-10 razy częściej niż w populacji ogólnej [34,35].
W Stanach Zjednoczonych obserwuje się aktualnie częstsze występowanie cho
roby trzewnej wśród dorosłych w porówna
niu z populacją pediatryczną, ponadto do- minująkobiety (3:1), a aż 25% choroby trzew
nej rozpoznanie się po 60 roku życia [28].
Celiakia będąca schorzeniem autoim- munologicznym może też współistnieć z in
nymi chorobami z tej grupy, jak na przykład cukrzycą typu 1, choroba tarczycy w tym autoimmunologicznym zapaleniem tarczy
cy [16,17].
Bruno G. i wsp. oznaczyli obecność przeciwciał przeciwwyspowych (Islet celi antibody - ICA, przeciw dekarboksylaza kwasu glutaminowego (GAD antibody) oraz przeciwko fosfatazie tyrozyny (IA-2) wśród kohorty obejmującej 378 dorosłych chorych na chorobę trzewną w wieku 33,9 +14,7 lat.
Częstość występowania przeciwciał zwią-
Tabela III
Charakterystyka chorych z celiakią.
Characteristics of celiac patients.
Lp Objawy kliniczne (najczęściej)
HbA1c [%]
Wyjściowo Po 6 miesiącach Po 12miesiącach
Hgb [g/o Wyjściowo Po 6 miesiącach
Cholesterol [mmol/l]
Wyjściowo
Po12 miesiącach
Triglicerydy[mmol/l]
Wyjściowo
Po 12miesiącach
Żelazo [umol/l]
Wyjściowo Po 6miesiącach
Ból nadprawym 8,0 13,3 4,8 0,8 7,0
1 talerzem biodrowym 6,5 13,4 9,0
i osłabienie 6,7 4,6 0,7
9,0 14,7 5,1 0,9 4,0
2 Biegunka 9,1 14,2 6,0
8,6 5,2 0,8
7,0 15,1 4,9 1,1 4,0
3 Biegunka 8,9 15,5 8,0
7,2 5,5 1,2
9,3 9,2 4,8 1,8 2,0
4 Osłabienie 7,8 10,3 6,0
7,5 3,4 1,3
5,9 11,7 5,6 0,7 8,0
5 Osłabienie 6,5 12,8 9,0
6,7 4,2 0,9
8,3 13,4 3,7 1,3 4,0
6 Biegunka 9,2 14,3 6,0
8,4 3,2 1,2
5,7 12,4 4,6 1.5 4,0
7 Bezobjawów 5,9 12,3 6,0
5,6 4,4 1,4
6,6 11,3 3,4 1,3 6,0
8 Bezobjawów 7,4 11.4 12,0
7,1 4,2 0,8
172 PrzeglądLekarski 2009/66/4 D.Galicka-Latala i wsp.
Tabela IV
Charakterystyka chorych z celiakią.
Characteristicsof celiac patients.
Lp Wynikbadania histopatologicznego
IgA-tTG Wyjściowo Po 12 miesiącach
Reakcja na dietę bezglutenową
1 Częściowy zanik kosmków 1/800
1/200 Poprawa
2 Całkowity zanik kosmków 1/400
1/200 Poprawa
3 Prawie całkowity zanik kosmków 1/800
1/400 Poprawa
4 Całkowity zanik kosmków 1/400
1/100 Poprawa
5 Częściowyzanik kosmków 1/200
1/100 Poprawa
6 Częściowyzanik kosmków 1/400
1/200 Dermatitis herpetiformis
7 Całkowity zanik kosmków 1/800
1/100 Poprawa
8 Całkowity zanikkosmków 1/800
1/100 Poprawa
Rycina 2
Barwienie H-E. Bioptat z jelita cienkiego,widoczne spłaszczenie kosmków.
Histological examination ofintestinum biopsy.
Rycina 3
BarwienieH-E. Celiakia, zanik kosmków wjelicie cienkim.
Histological examination of intestinum biopsy.
zanych z cukrzycą wynosiła aż 9% [6].
U chorych na cukrzycę typu 1 należy uwzględnić ewentualną możliwość współwy- stępowania choroby trzewnej w przypadku trudności z wyrównaniem cukrzycy, ze skłonnością zarówno do hipo-jak i hipergli- kemii. Najprostszym wówczas testem prze
siewowym jest wykonanie badania immu
nologicznego z oznaczeniem przeciwciał. W praktyce klinicznej przyjęto oznaczenie prze
ciwciał przeciwko transglutazminazie tkan
kowej w klasie IgA, jako najbardziej specy
ficznych i czułych. W przypadku stwierdze
nia nieprawidłowego miana przeciwciał za
leca się w postępowaniu diagnostycznym wykonanie badania gastroskopowego wraz z pobraniem wycinka do badania histopato
logicznego z okolicy pozaopuszkowej dwu
nastnicy. Choroba trzewna najczęściej obej
muje początkowy odcinek jelita cienkiego ale
są opisywane przypadku zajęcia całego je
lita. Proponowany schemat diagnostyczny choroby trzewnej u chorych na cukrzycę typu 1 przedstawiono na rycinie 1.
Patogeneza
Gluten inicjuje łańcuch reakcji, powodu
jących aktywację układu immunologiczne
go u predysponowanych genetycznie osób.
Wystąpienie przewlekłego procesu zapalne
PrzeglądLekarski 2009 /66/4 173
go obejmującego śluzówkę jelita cienkiego powoduje zaburzenie wchłaniania a tym samym wtórne niedobory substancji odżyw
czych, witamin i składników mineralnych.
Niedobór wapnia staje się jednąz przyczyn niskiej masy kostnej a nawet osteoporozy.
U chorych z nieleczoną chorobą trzew- ną stwierdza się częściej chłoniaka T lub raka przewodu pokarmowego.
Celem badania była ocena:
1. Częstości współwystępowania celia
kii u chorych z cukrzycą typu 1 za pomocą badania poziomu przeciwciał przeciw trans- glutaminazie (IgA-tTG) i biopsji części po- zaopuszkowej dwunastnicy.
2. Wpływu celiakii na objawy kliniczne i wyrównanie metaboliczne u chorych z cu
krzycą typu 1.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę101 chorych z cukrzycą typu 1 w wieku 18-52lat. Wszyscy chorzy od początku roz
poznania cukrzycy byli leczeni insuliną a w momencie prowadzenia diagnostyki w kierunku celiakii stosowano intensywnąinsulinoterapię insulinami ludzkimi.Jeden z pacjentów byl leczony osobistą pompąinsulinową. W ciągu 12 miesięcy obserwacji wyjściowoi co6 miesiący zbierano wywiad dotyczący objawów celiakii, oznacza no wekrwi poziom IgA-tTG testem imunoenzymatycz- nym ELISA(DIAMED), morfologię krwi, stężenie żelaza, cholesterolu, triglicerydów. W celuocenywyrównania metabolicznego cukrzycy analizowano profile dobowe glikemii oraz oznaczono stężenie hemoglobinyglikowa
nej (HbA1c). Uchorych ze znamiennymmianem IgA- tTG: 1/200-1/800wykonywano wyjściowo i po 12 mie
siącach gastroskopię z pobraniemwycinków z części pozaopuszkowej dwunastnicy. Badanie histopatologicz ne wykonywanow Katedrze PatomorfologiiCollegium Medicum UJ.
U chorych, u których stwierdzono celiakię przepro
wadzono szkolenie dietetyczne, w którym uwzględnio
no oprócz stosowaniadiety cukrzycowejpokarmy nie za wierające glutenu.Ujemną stroną stosowanejdietybył niestety dla wielu chorych jej koszt.
Wyniki
Znamienne miano IgA- tTG (powyżej 1/
200) stwierdzono u 9,71 % chorych z cukrzy
cą typu 1 (10 osób). U 77,7% (8 osób) stwier
dzono częściowy lub całkowity zanik kosm- ków jelitowych w badaniu histopatologicz
nym. W pozostałych 2 przypadkach morfo
logia jelita była bez zmian.
Objawy gastrologiczne, sugerujące cho
robę trzewną, takie jak: biegunka, ból brzu
cha występowały u większości chorych z zanikiem kosmków w jelicie. U wszystkich chorych z potwierdzoną celiakią obserwo
wano trudności z wyrównaniem cukrzycy, bardzo charakterystyczne były częste hipo- glikemie oraz hiperglikemie. Jednym z ob
jawów sugerujących chorobę trzewną mogą być trudności z wyrównaniem cukrzycy i z doborem właściwej dawki insuliny do spo
żywanego przez chorego posiłku. Inne ob
jawy w badaniach laboratoryjnych to ane
mia mikrosferocytarna oraz niskie stężenie żelaza. Włączenie diety bezglutenowej u chorych z celiakią spowodowało poprawę ogólnego samopoczucia, rzadsze występo
wanie hipoglikemii, ustąpienie biegunki, podwyższenie stężenia żelaza w surowicy krwi oraz obniżenie miana IgA-tTG w ciągu 12 miesięcy obserwacji.
Dyskusja
Częstość występowania celiakii wśród chorych na cukrzycę typul waha się od 2,0%
do 13,8% [29]. W naszym badaniu częstość występowania celiakii u chorych z cukrzycą typu 1 wynosiła 9,71% co jest porównywal
ne do przedstawionych badań.
W badaniu szwedzkim, w którym prze
prowadzono analizę rejestrów 9243 dzieci z celiakią w latach 1964-2003 wykazano w tej grupie chorych istotnie zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 (hazard ratio 2,4;
95%CI, 1,9-3,0; p<0,001). Osoby z uprzed
nio stwierdzoną celiakią były bardziej nara
żone na kwasicę ketonową oraz śpiączkę cukrzycową po rozpoznaniu cukrzycy [25].
Amerykańskie Towarzystwo Diabetolo- giczne (ADA - American Diabetes Associa- tion) zaleca przeprowadzenie badań prze
siewowych u chorych z cukrzycą typu 1 w przypadku takich objawów jak anemia z nie
doboru żelaza, utrata masy ciała, niewytłu
maczone zmęczenie. U tych chorych zaleca wykonanie oznaczenia przeciwciał przeciw
ko tkankowej transglutaminazie lub przeciw
ko endomysium uwzględniają prawidłowy poziom IgA. Przy stwierdzeniu nieprawidło
wego wyniku badania serologicznego zaleca przeprowadzenie konsultacji gastroenterolo
ga i wdrożenie diety bezglutenowej [1].
Do wstępnego rozpoznania (przesiewo
wej) choroby trzewnej zastosowaliśmy wy
wiad lekarski oraz oznaczenie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej.
W serologicznej diagnostyce choroby trzewnej zastosowanie mają oznaczenia przeciwciał przeciwko endomysium (anti- endomysium antibodies, EmA), przeciwcia
ła przeciwko tkankowej tnasglutaminamie (anti-tTg antibodies) oraz przeciwciała prze- ciwgliadynowe (antigliadin antibodies). Naj
bardziej czułe są przeciwciała EmA i anti- tTG. Przeciwciała klasy IgA anti-TG charak
teryzują się 95-97% specyficznością i blisko 90-96% czułością. W przypadku niedobo
rów IgA zaleca się oznaczenie przeciwciał EmA i anti-tTG w klasie IgG [28].
W badanej grupie chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono nieprawidłowe miano przeciwciał IgA-tTG u 10 chorych. W celu potwierdzenia zmian w błonie śluzowej dwu
nastnicy przeprowadziliśmy badanie gastro
skopowe, potwierdzając zanik kosmków u 8 chorych.
Badanie gastroskopowe wraz z bada
niem histopatologicznym nadal jest standar
dem w rozpoznawaniu choroby trzewnej.
Rozpoznanie histopatologiczne polega na stwierdzeniu nacieków limfocytów śródna- błonkowych, przerostu kryp oraz zmniejsze
nie wysokości kosmków (tabela I).
Po rozpoznaniu choroby trzewnej każdy chory został poinformowany o konieczności stosowania diety bezglutenowej oraz o moż
liwości nawrotu objawów choroby w przypad
ku powrotu do składników pokarmowych zawierających gluten. Dieta bezglutenowa jest zatem dietą na całe życie chorego. Na
tomiast w przypadku stwierdzeniu nieprawi
dłowych wyników testów serologicznych cho
rzy z prawidłowym badaniem histopatolo
gicznym byli poddani szczególnej obserwa
cji klinicznej.
Zastosowanie diety bezglutenowej spo
wodowało zarówno ustąpienia objawów se
rologicznych jak i zmian w zakresie śluzówki jelita cienkiego. Również poprawa wyrów
nania metabolicznego cukrzycy pozwoliła na lepszą współpracę z chorym. Zmniejsze
nie częstości występowania hipoglikemii znamiennie poprawiło bezpieczeństwo cho
rego. W badanej przez nas grupie chorych potwierdziliśmy ustąpienie zmian w obra
zie histologicznym w kontrolnym badaniu po roku stosowania diety bezglutenowej. Gre- fte J.M. i wsp. opisują częściowe ustępo
wanie objawów serologicznych po 6 mie
siącach od wdrożenia diety bezglutenowej, natomiast całkowite ustąpienie objawów w badaniu histopatologicznym dopiero po 2 latach [20]. Bardella M.T. i wsp. wskazują, że niestety nie u wszystkich chorych po wdrożeniu diety bezglutenowej dochodzi do całkowitej poprawy w badaniu histopatolo
gicznym materiału z biopsji [3]. Autorzy oce
nili materiał z biopsji 249 chorych na celia
kię przed wdrożeniem diety bezglutenowej oraz po ustąpieniu objawów biochemicz
nych I klinicznych. U wszystkich chorych stwierdzono poprawę w badaniu histopa
tologicznym ale całkowita normalizację stwierdzono jedynie u 74,1% dzieci (choro
ba trzewną zdiagnozowana przed 14 rokiem życia) i u tylko 17,5% osób dorosłych. Ana
liza statystyczna wykazała, że na normali
zację w badaniu histopatologicznym nie ma wpływu płeć, obraz kliniczny choroby trzew
nej w momencie rozpoznania, natomiast ma znamienny wpływ (p<0,0001) wiek chorego.
Konsekwencje nie rozpoznania choro
by trzewnej dla chorego z cukrzycą są bar
dzo poważne. Niedobory węglowodanów, tłuszczy, witamin rozpuszczalnych w tłusz
czach (A,D, E, K), wapnia, folianów a także wtórny niedobór laktazy prowadzą do nie
dożywienia, osteoporozy, niedokrwistości, przyspieszenia postępu przewlekłych powi
kłań cukrzycy.
Wnioski
1. Stwierdzono współwystępowanie ce
liakii u 9,7% chorych z cukrzycą typu 1.
2. Istnieje wskazanie do badania sero
logicznego w kierunku celiakii u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1.
3. Rozpoznanie celiakii u chorych z cu
krzycą typu 1 i jej leczenie dietą bezglute
nową umożliwiło ustąpienie objawów kli
nicznych, biochemicznych oraz histopato
logicznych.
4. U chorych z podwyższonym mianem IgA tTG bez jednoczesnych zmian w zakre
sie kosmków jelitowych należy rozważyć fazę utajoną celiakii. Z tego powodu chorzy ci powinni również podlegać kontroli sero
logicznej oraz histopatologicznej.
5. Współwystępowanie chorób autoim- munologicznych może pogarszać rokowa
nie chorych, w tym chorych z cukrzycą typu 1 i celiakią. .
Piśmiennictwo
1.American Diabetes Association: Standards o medical care in diabetes-2008 [Position Statement]
Diabetes Care 2008, 31,(Suppl.1),S12.
2. Bardella M.T., Elli L, Velio P. et al.:Silent cellar diseaseisfrequent in the sibilingsof newlydiag nosed celiac patients. Digestion 2007, 75,182.
3.BardellaM.T., VelioR, Cesana B.M. etal.: Coeliar disease: A histological follow-up study.Histopathol
ogy2007, 50,465.
174 Przegląd Lekarski 2009 /66/4 D. Galicka-Latałai wsp
4. Barker J.M.: Clinical Review:Type1 diabetes-asso
ciatedautoimmunity: Natural history, genetic asso ciation, and screening. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2006, 91, 1210.
5. Bingley P.J.,Williams A.J., NorcrossA.J. etal.:
Undiagnosed celiac disease at age seven: popula tion based prospective birthcohortstudy. BMJ 2004, 328, 322.
6. BrunoG., Pinach S., Cassader M., Pagano G. et al.: Prevalence of type1 diabetes-related auto-anti- bodiesinadultswithceliac disease. Diabetes Care 2003, 5,1644.
7.Catassi C.: Association of CeliacDiseaseand Gastrointestinal (Gl)Lymphomas and Other Gl Can
cers NIHConsensus Development Conferenceon Celiac Disease. June28-30, 2004.
8.Cellier C.,Delabesse E., Helmer C. et al.: Refrac tory sprue, celiac disease, and enteropathy-associ
ated T-celllymphoma. Lancet 2000, 356, 203.
9. Corazza G.R., Di sario A., Cecchett L. etal.: Bone massand metabolizm In patients with celiacdisease.
Gastroenterology1995,109,122-8.
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2009, Supl. A.
11.Dieterich W., EhnisT., NauerM.et al.: Identifica tionof tissue transglutaminase as the autoantigenof celiacdisease. Nat. Med. 1997, 3, 797.
12.Dieterich W.,LaagE.,Shopper H. et al.:Auto- anitobodiesto tissue transglutaminase aspredictors of celiac disease. Gastroenterology 1998,115,1317.
13.Egan L.J., Walsh S.V., Stevens F.M. etal.: Coe- liac-associated lymphoma.A single institutionexpe rienceof 30 casesin the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol. 1995, 21,123.
14. Fasano A., Berti I.,Gerarduzzi T. et I.: Prevalence ofceliac disease in at-risk andnon-at-riskgroupsin the United States; a large multicenter study. Arch.
Intern.Med. 2003,163,286.
15. Fasano A.,CatassiC.:Current approaches to diag
nosis and treatmentof celiac disease:anevolving spectrum. Gastroenterology 2001,120, 636.
16.FasanoA.: Celiac disease- howtohandle a clinical chameleon.N. Eng. J.Med. 2003,348, 2568.
17. Ferguson A., Arranz E., O' MahonyS.: Clinical and pathological spectrum of celiacdisease - active, si
lent,latent, potential. Gut1993, 34,150.
18.Green P.H., Jabri B.: Celiac disease. Lancet 2003, 362, 383.
19.Green P.H.:The many facesof celiacdisease: Clini
cal presentation ofceliac disease inthe adult popu
lation. Gastroenterology 2005,128, S74.
20.Grefte J.M.,Bouman J.G., Ground J. et al.: Slow and incomplete histological and functional recovery in adult gluten sensitive enteropathy. J. Clin.Pathol.
1988,41,886.
21.HolmesG.K.T., Prior P., lane M.R.: Malignancy In coeliac disease:Effect of agluten free diet. Gut 1989, 30 333.
22. Ho'wdle P.D., Jalal P.K.,Holmes G.K.T.,Houlston R.S.:Primary small-bowel malignancyin the UKand its association with coeliac disease. Q.J. Med. 2003, 96, 345.
23. Kelly C.P.: Clinical Algorithm in Celiac Disease. NIH Consensus Development Conference on CeliacDis
ease. June 28-30, 2004.
24.LohiS., Mustalahti K., KaukinenK. etal.: Increas ing prevalenceofceliacdiseaseover time. Aliment Pharmacol. Ther.2007,26,1217.
25. Ludvigsson J.F., LudvigssonJ., Ekbom A., Montgomery S.M.: Celiac disease and risk ofsub
sequenttype 1 diabetes. DiabetesCare 2006, 29, 2483.
26.Marsh M.N.: Gluten, major histocompatibility com plex, and the small intestine: Amolecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity("celiacsprue”). Gastroenterology 1992,
102,330.
27. Murray J.A.,Van Dyke C., PlevakM.F.etal.: Trends intheIdentification and clinicalfeatures of celiac dis ease in a North Americancommunity,1950-2001.
Clin. Gastroenterol.Hepatol. 2003,1,19.
28. Niewinski M.M.: Advances in celiacdiseaseand glu ten andgluten-free diet. J. Am. Diet. Assoc.2008, 108, 661.
29.PicarelliA., SabbatellaL.,Di TolaM. et al.:Anti- endomysial antibody of lgG1 isotype detection strongly increases the prevalence ofceliac disease In patients affected by type 1diabetes mellitus. Clin.
Exp. Immunol. 2005,142,111.
30.Sanders D.S., PatelD., StephensonT.J. et al.: A primarycare cross-sectional study ofundiagnosed adultceliac disease.Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.
2003,15,407.
31.Sher K.S.,Jayanthi V., Robert C.S. etal.: Infertility, obstetric and gynecological problems in celiac sprue.
Dig. Dis. 1994, 12,186.
32.Skovbjerg H., Tarnow L., Locht H., ParvingH-H.:
The prevalence of celiac disease in adult Danish pa
tientswith type 1 diabetes with andwithout neph
ropathy. Diabetologia 2005, 48,1416.
33.Szczeklik A.(red.): Choroby wewnętrzne. Kraków, Wyd. Medycyna Praktyczna, 2005.
34.VenturaA., Magazzu G., GrecoL.: Duration of ex
posure to gluten andriskforautoimmunedisorders in patients withceliac disease. SIGEPStudy Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease.Gas
troenterology 1999,117, 297.
35.ViljamaaM., Kaukinen K., Huhtala H. etal.: Celiac disease,autoimmune diseases and gluten exposure.
Scand. J.Gastroenterol. 2005, 40,437.
36. WestJ., Logan R.F., Hill P.G. et al.: Seroprevalence, correlates,and characteristicsofundetectedadult celiac disease.Gut 2003,52, 960.
PrzeglądLekarski 2009 /66/4 175