NOWOTWORY 2000 / tom 50 Zeszyt 2 / 141–147
Ocena wczesnych wyników leczenia i efektu kosmetycznego
u chorych napromienianych po oszcz´dzajàcym zabiegu chirurgicznym z powodu raka piersi
Zbigniew Jodkiewicz, Zbigniew Malinowski, Anna Skowroƒska-Gardas
W s t ´ p . Celem opracowania jest ocena wczesnych wyników leczenia napromienianiem raka piersi po operacji oszcz´dzajàcej i efektu kosmetycznego w Êwietle doÊwiadczeƒ w∏asnych w odniesieniu do wyników uzyskiwanych w innych oÊrodkach krajowych.
M a t e r i a ∏ i m e t o d y . W okresie od stycznia 1985 r. do marca 1998 r. w Zak∏adzie Teleterapii Centrum Onkologii Instytu- tu w Warszawie leczono napromienianiem 196 kobiet chorych na raka piersi, po oszcz´dzajàcych zabiegach chirurgicznych.
U 185 pacjentek wykonano tumorektomi´ lub kwadrantektomi´ z jednoczesnym lub nast´powym usuni´ciem w´z∏ów ch∏on- nych do∏u pachowego. W 11 przypadkach wykonano jedynie tumorektomi´. W badaniach histopatologicznych materia∏u po- operacyjnego stwierdzono w 126 przypadkach raka przewodowego, w 31 raka zrazikowego, a w 39 inne rodzaje utkania no- wotworu. Leczenie promieniami rozpoczynano po 3 do 12 tygodni po zabiegu operacyjnym. Podawano dawk´ 50 Gy na ca-
∏y obszar gruczo∏u piersiowego. U 11 chorych ze wzgl´du na umiejscowienie guza w kwadrantach wewn´trznych napromieniano równie˝ w´z∏y ch∏onne przymostkowe. Na teren lo˝y po guzie podwy˝szano dawk´, podajàc dodatkowo od 15-20 Gy elektro- nami, rzadziej promieniami Co-60, a jedynie w 3 przypadkach Êródtkankowo Ir-192. W przypadkach stwierdzenia zmian prze- rzutowych w dole pachowym u pacjentek po menopauzie (14 przypadków) napromieniano sutek i okoliczne dorzecze ch∏on- ne. W 25 przypadkach chorych miesiàczkujàcych napromieniano tylko gruczo∏ piersiowy, stosujàc jednoczeÊnie leczenie chemiczne wed∏ug programu CMF.
W y n i k i . Obserwowano bardzo dobrà tolerancj´ leczenia. Uzyskano wysoki odsetek (90%) dobrych efektów kosmetycznych.
Uzyskano prze˝ycie ponad 5-letnie u 96,7% pacjentek, a prze˝ycie 5-letnie bez objawów choroby w 93% przypadków.
P o d s u m o w a n i e . Sà to wyniki porównywalne z rezultatami uzyskiwanymi w innych oÊrodkach onkologicznych.
Early results of treatment and cosmetic effect in patients after breast conserving surgery
I n t r o d u c t i o n . The aim of the study was to assess early results of breast cancer radiotherapy and cosmetic effect after bre- ast-conserving surgery based on our experiences, compared to those achieved in the other medical centers of Poland.
M a t e r i a l a n d m e t h o d s . Between 1985 and 1998 196 women with early breast cancer received external beam irradiation after breast-conserving surgery at the Radiation Therapy Department of the Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Cen- ter in Warsaw. 185 patients underwent either tumorectomy or quadrantectomy with the excision of axillary lymphnodes. In 11 cases tumorectomy only was performed. Histopatological examination revealed 126 cases of ductal carcinoma, 31 cases of lo- bular carcinoma and 39 of less frequent neoplasmatic lesions. Radiotherapy was introduced 3 to 12 weeks after surgery.
Each patient received a total dose of 50 Gy to the whole breast, and a boost of 15-20 Gy to the tumor bed with electron or Co-60 beams or brachytherapy with Ir192. In 11 cases where the tumour was located within internal quadrants parasternal lym- phnodes were irradiated. Fourteen postmenopausal patients with axillary involvement were irradiated to the regional lymphno- des. Premenopausal women (25) with nodal metastases received adjuvant chemotherapy according to the CFM regime.
R e s u l t s . The tolerance of treatment was good in most cases. Excellent and good cosmetic results were observed in 90% of patients. Overall 5 years survival was 96,7% and disease-free survival was 93%.
C o n c l u s i o n . Presented results are encouraging and comparable with those achieved in other centers.
S∏owa kluczowe: leczenie oszcz´dzajàce, wczesne wyniki, efekt kosmetyczny Key words: BCT, early results, cosmetic effect
I Zak∏ad Teleradioterapii Centrum Onkologii–Instytut
im. M. Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie
Wst´p
Przez d∏ugi okres, powszechnie stosowanym sposobem operacji chorych na raka piersi by∏ bardzo radykalny za- bieg opracowany przez Halsteda. Dopiero w okresie lat szeÊçdziesiàtych nastàpi∏ zwrot w kierunku stopniowego zmniejszania zakresu interwencji chirurgicznej. Zmodyfi- kowane, doszcz´tne odj´cie piersi sposobem Patey'a jest w Polsce do chwili obecnej standardowà metodà lecze- nia chorych na raka tego narzàdu [1].
Badania z lat siedemdziesiàtych, m.in. Veronesiego, Fishera i Van Dongena, wykaza∏y celowoÊç leczenia oszcz´dzajàcego piersi we wczesnym stopniu zaawansowa- nia choroby. Obowiàzujàce obecnie standardy post´powa- nia oszcz´dzajàcego opisane zosta∏y przez Winchestera w 1994 r. [2]. Ustalono, ˝e przy prawid∏owym doborze chorych, takie post´powanie przynosi zbli˝one wyniki do radykalnego szerokiego odj´cia piersi, jednoczeÊnie po- zwalajàc zachowaç estetyczny wyglàd narzàdu, jak równie˝
dla pacjentek ma bardzo du˝e znaczenie psychologiczne [3, 4].
Prekursorem tego leczenia w Polsce jest OÊrodek
¸ódzki, w którym po raz pierwszy przeprowadzono anali- z´ wyników w∏asnych opartà na d∏ugoletnich obserwa- cjach [5, 6]. Wykaza∏a ona, ˝e metoda leczenia oszcz´- dzajàcego jest równie skuteczna, jak radykalna mastekto- mia wykonywana w podobnych przypadkach. W latach osiemdziesiàtych rozpocz´to stosowanie omawianej meto- dy w Centrum Onkologii- Instytucie w Warszawie i w Kra- kowie.
Celem opracowania jest ocena wczesnych wyników i efektu kosmetycznego w Êwietle doÊwiadczeƒ w∏asnych w odniesieniu do wyników uzyskiwanych w innych oÊrod- kach krajowych.
Materia∏ i metody
W okresie od stycznia 1985 r. do marca 1998 r. w Za- k∏adzie Teleradioterapii Centrum Onkologii–Instytutu w War- szawie leczono napromienianiem 196 kobiet chorych na raka piersi, po oszcz´dzajàcym zabiegu chirurgicznym. Najm∏od- sza chora mia∏a 28 lat, najstarsza 70. Mediana i Êrednia wie- ku wynosi∏y 47 lat. Sto dwadzieÊcia kobiet by∏o w okre sie przed menopauzà, 76 po menopauzie. U 99 chorych zmia- na by∏a umiejscowiona w sutku lewym, u 97 w sutku pra- wym. Czas trwania objawów wynosi∏ od zera (guz wykryty przypadkowo w mammografii) do 18 miesi´cy; u 109 chorych nie przekracza∏ 1 miesiàca. Charakterystyk´ klinicznà cho- rych oraz rodzaj zastosowanego zabiegu przedstawiono w Ta- beli I.
U 185 chorych wykonano oszcz´dzajàcy zabieg chirurgicz- ny, polegajàcy na usuni´ciu guza z marginesem tkanki niezmie- nionej (tumorektomi´) lub kwadrantektomi´ z nast´powym lub jednoczesnym usuni´ciem w´z∏ów ch∏onnych. Kwadrantekto- mi´ wykonywano znacznie rzadziej, g∏ównie poza Centrum On- kologii, najcz´Êciej w OÊrodku Onkologicznym Szpitala Gro- chowskiego w Warszawie. U 11 chorych nie wykonano limfan- giektomii pachowej ze wzgl´du na ma∏y wymiar zmiany nowotworowej, poni˝ej 0,5 cm.
W badaniu mikroskopowym najcz´Êciej rozpoznawano typ raka przewodowego. Przewa˝a∏ Êredni stopieƒ z∏oÊliwoÊci histo- logicznej (G2 – u 56 chorych), stopieƒ niski (G1) stwierdzono u 28 chorych, stopieƒ wysoki (G3) wystàpi∏ w 33 przypadkach.
U 157 chorych nie stwierdzono zmian przerzutowych w obr´- bie do∏u pachowego.
Leczenie promieniami Co-60 rozpoczynano od 3-12 tygo- dni po operacji, podajàc dawk´ ca∏kowità 50 Gy na obszar ca∏e- go sutka w 25 frakcjach. U 11 chorych, z uwagi na umiejscowie- nie guza w kwadrantach wewn´trznych, zastosowano równocze- sne napromienianie w´z∏ów ch∏onnych przymostkowych w dawce ca∏kowitej 50 Gy.
W przypadku stwierdzenia przerzutów w w´z∏ach ch∏on- nych do∏u pachowego, u chorych po menopauzie napromieniano okoliczne dorzecze ch∏onne, obejmujàce pole przymostkowe i szyjno-nadobojczykowe z podwy˝szeniem dawki w terenie do-
∏u pachowego. W analogicznych przypadkach u 25 chorych przed menopauzà, wobec stwierdzenia zmian przerzutowych w obr´bie do∏u pachowego, napromieniano tylko gruczo∏ piersiowy, z jed- noczesnym stosowaniem leczenia chemicznego wg programu CMF.
Dodatkowo podwy˝szano dawk´ w obr´bie lo˝y po guzie, podajàc od 15-20 Gy elektronami 9, 12 lub 15 MeV (u 135 cho- rych).
U 47 chorych dawk´ podwy˝szono promieniami Co-60, u 3 chorych zastosowano Êródtkankowe leczenie Irydem-182. U 25 chorych, wobec Êrednicy guza <0,5 cm, nie stosowano pod- wy˝szenia dawki na lo˝´ pooperacyjnà.
Prawdopodobieƒstwo ca∏kowitego i bezobjawowego prze-
˝ycia pacjentek okreÊlano metodà Kaplana-Meiera, a w analizie ró˝nic statystycznych pos∏u˝ono si´ testem log-rank.
W ocenie efektu kosmetycznego nie zastosowano precy- zyjnej oceny iloÊciowej, podanej przez Niwiƒskà i wsp. [7]. Opie- rano si´ na ocenie subiektywnej, bioràc pod uwag´ nast´pujàce elementy: kszta∏t i symetri´ sutków, stan brodawek i ich otoczek, wyglàd blizn pooperacyjnych, stopieƒ zmian popromiennych sutka (zmiany konsystencji sutka) i skóry oraz ogólne wra˝enie estetyczne, okreÊlane przez lekarza i chorà. Oceniane elementy klasyfikowano wg 10-punktowej skali, opracowanej i wprowa- dzonej w 1979 r. przez Harrisa [8], przedstawionej w Tabeli II.
Tab. I. Charakterystyka 196 chorych kobiet na raka piersi, leczonych napromienianiem po oszcz´dzajàcych zabiegach chirurgicznych,
w okresie od stycznia 1985 r. do marca 1997 r.
Charakterystyka kliniczna Liczba
chorych
Stan przed menopauzà 120
Stan po menopauzie 76
Guz piersi
– rozpoznany w mammografii lub USG (niewyczuwalny) 84
– wyczuwalny 112
Lokalizacja
– kwadranty zewn´trzne 129
– kwadranty Êrodkowe 14
– cz´Êç centralna 53
Zaawansowanie
– stopieƒ T1N0M0 163
– T1N1M0 12
– T2N0M0 18
– T2N1M0 2
– T0N1M0 1
Zabieg chirurgiczny
– tumorektomia 170
– kwadrantektomia 25
– limfangiektomia pachowa 185
– bez limfangiektomii pachowej 11
Typ histologiczny
– ca ductale 126
– ca lobulare 31
– inne (papillare, tubullare, medullare, postacie mieszane) 39 Bez przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych pachy 157
Przerzuty w w´z∏ach ch∏onnych 39
Efekt kosmetyczny okreÊlano w okresie 6-12 miesi´cy po lecze- niu.
Wyniki
Tolerancja leczenia by∏a bardzo dobra. Jedynie w 16 przy- padkach, co stanowi 8% leczonych, wystàpi∏y przerwy w leczeniu, d∏u˝sze ni˝ 7 dni, spowodowane odczynem popromiennym lub leukopenià, szczególnie w leczeniu skojarzonym z chemioterapià. U 82 chorych stwierdzo- no na skórze wczesny odczyn popromienny I° wg EORTC/RTOG. W 100 przypadkach obserwowano od- czyn II°. Odczyny uleg∏y samoistnemu wygojeniu w okre- sie do 4 tygodni od zakoƒczenia leczenia. Odczyn bar- dziej nasilony III°, w postaci masywnego z∏uszczania na- skórka na wilgotno, wystàpi∏ u 14 chorych, w tym u 1 pacjentki obserwowano pojawienie si´ przetoki skórnej w obr´bie blizny pooperacyjnej. Odczyny te uleg∏y wygo-
jeniu, w okresie do 2 miesi´cy, przy pomocy miejscowego leczenia przeciwzapalnego. Obrz´k koƒczyny górnej wy- stàpi∏ u 36 chorych.
Obecnie, spoÊród 196 leczonych chorych, ˝yje 190.
SzeÊç chorych zmar∏o, w tym 5 z powodu odleg∏ych prze- rzutów w okresie od 5 do 84 miesi´cy od poczàtku lecze- nia. Jedna chora zmar∏a z powodu drugiego nowotworu, drobnokomórkowego raka p∏uca, po 26 miesiàcach od pierwotnego leczenia.
U 182 chorych nie stwierdzono nawrotu choroby.
U 3 chorych wystàpi∏y odleg∏e przerzuty do p∏uc i wàtro- by, w czasie od 8 do 24 miesi´cy od poczàtku leczenia. Pa- cjentki te poddano leczeniu chemicznemu, uzyskujàc cz´- Êciowà lub ca∏kowità regresj´ zmian. W omawianej grupie chorych stwierdzono dotychczas 4 wznowy miejscowe w okresie od 17 do 54 miesi´cy po leczeniu. Wystàpi∏y one u chorych b´dàcych w okresie przed menopauzà.
W przypadkach tych zastosowano amputacj´ prostà, cho- re te pozostajà pod obserwacjà bez cech rozsiewu cho- roby.
Oceniajàc uzyskiwany efekt kosmetyczny w ca∏ej gru- pie leczonych chorych, stwierdzono efekt znakomity i do- bry w 177 przypadkach, co stanowi 90% leczonych, dosta- teczny w 17 przypadkach, a z∏y jedynie u 2 chorych (Ryc.1). Najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy guz przed ope- racjà by∏ zlokalizowany w kwadrancie górno-zewn´trz- nym. Gorsze efekty estetyczne obserwowano w lokaliza- cjach w kwadrantach dolnych i przyÊrodkowych, po wyko- nanych kwadrantektomiach, jak równie˝ po leczeniu
Tab. II. Kryteria oceny efektu kosmetycznego
Efekt Punkty Opis
Znakomity 9-10 Ró˝nica obydwu piersi nie wyst´puje lub jest nieznaczna
Dobry 7-8 Widoczna niewielka ró˝nica Dostateczny 5-6 Znaczna ró˝nica
Z∏y 5 Du˝e zniekszta∏cenie piersi leczonej
Ryc. 1. Efekt kosmetyczny leczenia oszcz´dzajàcego pierÊ a) bardzo dobry, b) dobry, c) dostateczny, d) z∏y
zmian w du˝ych i bardzo du˝ych piersiach. Wyniki uzyska- ne u 166 kobiet, leczonych w latach 1985-1997, przedsta- wiono w Tabeli III.
Jedynym czynnikiem, który mia∏ wp∏yw na prze˝y- cie ca∏kowite i prze˝ycie bez nawrotu choroby, by∏a obec- noÊç przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych do∏u pachowego.
Stwierdzono, ˝e chore z przerzutami do w´z∏ów ch∏on- nych pachy mia∏y gorsze rokowanie, chocia˝ nie stwier- dzono ró˝nic znamiennych statystycznie pomi´dzy gru- pami.
Ârednia prze˝ycia wynios∏a 40,8 miesiàca, a mediana 40,2 miesiàca – w porównaniu z chorymi bez przerzutów, u których Êrednia prze˝ycia wynios∏a 43 miesiàce, a media- na 42 miesiàce. Dane te przedstawiono na Rycinach nr 2 i 3.
Wiek chorych, stan hormonalny, wielkoÊç guza oraz rodzaj histopatologiczny nowotworu nie wykazywa∏y wp∏y- wu na rokowanie.
Dyskusja
Do upowszechnienia leczenia oszcz´dzajàcego we wcze- snych przypadkach raka sutka przyczyni∏y si´ liczne bada- nia retrospektywne i randomizowane, przeprowadzone w latach siedemdziesiàtych i osiemdziesiàtych. Udowod- ni∏y one ponad wszelkà wàtpliwoÊç, ˝e przy prawid∏owym doborze chorych wyniki leczenia oszcz´dzajàcego (prze˝y- cia 5- i 10-letnie) sà identyczne, jak u kobiet po doszcz´t- nym usuni´ciu sutka [9-16]. Wykazano w ten sposób wyso- kà skutecznoÊç leczenia bez utraty piersi, co zw∏aszcza u kobiet m∏odych ma nieoceniony wp∏yw pozytywny i de- cydujàce znaczenie w powrocie do normalnej aktywno- Êci ˝yciowej, zarówno psychicznej, jak i fizycznej.
Analiza porównawcza przeprowadzona na d∏ugolet- nich obserwacjach w Klinice Chirurgii Onkologicznej w ¸odzi wykaza∏a, ˝e dziesi´cioletni okres prze˝ycia osià- gn´∏o 88 % chorych (w grupie porównawczej operowanej radykalnie 82,5 %), a bez objawów nawrotu 83% (w gru- pie porównawczej 77 %).
Autorzy z du˝à ostro˝noÊcià ograniczajà si´ tylko do wniosku, ˝e wyniki leczenia nie sà gorsze w grupie chorych leczonych w sposób oszcz´dzajàcy, motywujàc to bardzo rygorystycznym przestrzeganiem kwalifikacji w badanej grupie i d∏u˝szym o 3 lata okresem obserwacji w grupie chorych leczonych zabiegiem radykalnym [5].
Wydaje si´ jednak, ˝e dane te wyraênie wskazujà na celowoÊç szerszego ni˝ dotychczas stosowania leczenia oszcz´dzajàcego pierÊ pod warunkiem Êcis∏ego przestrze- gania ustalonych wskazaƒ.
W polskim piÊmiennictwie szeroko omówi∏ te zagad- nienia Korzeniowski [17], podajàc równie˝ zestawienia i doÊwiadczenia uzyskiwane w innych zak∏adach. Jeziorski i Berner [18], prekursorzy tego leczenia w Polsce, sformu-
∏owali w 1996 roku nast´pujàce za∏o˝enia, na których po-
Tab. III. Losy kobiet leczonych w latach 1985-1997
Charakterystyka Wyniki
Prze˝ycie pi´cioletnie 96,7%
Prze˝ycie 5-letnie bez objawów 93,0%
Prze˝ycie od 3 do 5 lat 96,5%
Prze˝ycie od 1 roku do 3 lat 98,7%
Chore z przerzutami odleg∏ymi 1,5% wàtroba, p∏uca po 8-24 miesià- cach od poczàtku leczenia Wznowy miejscowe 2% po 17-54 miesiàcach obserwacji Zgony z powodu raka sutka 2,6%
Zgony z innej przyczyny (bez objawów raka sutka) 0,5%
Ryc. 2. Ca∏kowite prze˝ycie 196 pacjentek grupa 1 – chore z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych (39) grupa 2 – chore bez przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych (157)
Ryc. 3. Bezobjawowe prze˝ycie 196 pacjentek grupa 1 – chore z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych (39) grupa 2 – chore bez przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych (157)
winny opieraç si´ wspó∏czesne metody leczenia kobiet chorych na wczesne postacie raka sutka:
– maksymalne prawdopodobieƒstwo wyleczenia, – zminimalizowanie groêby nawrotów miejscowych, – uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego, – uzyskanie jak najwi´kszej iloÊci informacji o ro- dzaju, z∏oÊliwoÊci i stopniu zaawansowania nowotworu, dajàcych mo˝liwoÊç wyboru w∏aÊciwego leczenia uzupe∏- niajàcego.
Tumorektomia i kwadrantektomia z limfangiekto- mià pachowà i radioterapià pooperacyjnà jest post´powa- niem uwzgl´dniajàcym te wszystkie za∏o˝enia.
Analiza randomizowanych badaƒ porównujàcych wy- dolnoÊç leczenia z zachowaniem piersi z operacjà do- szcz´tnà wykaza∏a, ˝e porównywane sposoby leczenia nie ró˝ni∏y si´ w sposób istotny pod wzgl´dem wyst´powa- nia nawrotów miejscowych i wynosi∏y odpowiednio 5,9%
po leczeniu oszcz´dzajàcym i 6,2% po doszcz´tnym usu- ni´ciu piersi.
W naszym materiale wznowy miejscowe wystàpi∏y u 2% chorych leczonych. Podobny wynik uzyskano w OÊrodku Onkologicznym w ¸odzi [18].
WÊród czynników wp∏ywajàcych na wystàpienie wznowy miejscowej nale˝y wymieniç: zasi´g leczenia chirurgicznego, rodzaj i rozleg∏oÊç zastosowanej radiote- rapii, wreszcie uzupe∏niajàce leczenie chemiczne i hor- monalne.
W leczeniu chirurgicznym najwi´ksze znaczenie ma margines wyci´cia guza pierwotnego. W przypadku wyko- nania kwadrantektomii i tumorektomii z szerokim margi- nesem tkanek zdrowych, ryzyko wystàpienia wznowy miej- scowej nie przekracza 4% [13, 19]. Przy wyci´ciu guza z wàskim marginesem lub bez marginesu tkanki zdrowej, nawroty pojawiajà si´ u 10-20% chorych. Izolowane na- wroty w obr´bie leczonego gruczo∏u sutkowego mogà byç z du˝ym powodzeniem leczone przy pomocy mastektomii prostej, po której odsetek prze˝yç 5-letnich wynosi po- nad 50% [20, 21].
Udzia∏ radioterapii w mo˝liwoÊci wyleczenia jest bar- dzo wysoki, niezale˝nie od rodzaju zastosowanej techniki chirurgicznej, co zosta∏o potwierdzone w licznych publika- cjach. Wykazano 4-7-krotne zmniejszenie odsetka wznów miejscowych w grupie chorych napromienianych w po- równaniu z chorymi leczonymi wy∏àcznie chirurgicznie.
Nie udowodniono jednak dotychczas wp∏ywu radioterapii na d∏ugoÊç prze˝ycia [22].
W grupie leczonych przez nas chorych uzyskano prze˝ycia ponad 5-letnie u 96,7% pacjentek. Jest to wynik porównywalny z rezultatem uzyskanym w OÊrodku Onko- logicznym w ¸odzi w licznej grupie leczonych pacjentek, wynoszàcym 98,5%. Prze˝ycia ponad 5-letnie bez obja- wów choroby wynoszà odpowiednio 93,0% i 95,4%. Wy- daje si´ jednak, ˝e zarówno niewielki odsetek obserwowa- nych wznów, jak i nieco ni˝szy odsetek prze˝yç ponad 5- -letnich w grupie chorych leczonych w naszym Zak∏adzie, mo˝e byç w pewnym stopniu wynikiem mniejszej liczby chorych z dostatecznie d∏ugim okresem obserwacji.
Kontrowersyjnym problemem pozostaje sprawa pod- wy˝szenia dawki w obr´bie lo˝y po usuni´tym guzie i jej
wysokoÊci. Wi´kszoÊç autorów stosuje dodatkowe napro- mienianie tego obszaru dawkà od 10-25 Gy. U zdecydo- wanej wi´kszoÊci chorych leczonych w naszym Zak∏adzie stosowaliÊmy dodatkowe napromienianie, podajàc dawk´
15 Gy w 6 frakcjach. Dotychczasowe wyniki nie przynoszà jednoznacznej odpowiedzi co do celowoÊci napromienia- nia lo˝y po guzie. Wydaje si´, ˝e jest ono absolutnie nie- zb´dne u chorych po niedoszcz´tnym zabiegu chirurgicz- nym. Problem ten jest obecnie przedmiotem analizy w eu- ropejskim randomizowanym badaniu klinicznym, prowadzonym przez EORTC [23, 24]. Nie wypracowano dotàd jednolitego systemu post´powania w zakresie na- promieniania regionalnych w´z∏ów ch∏onnych.
W naszym materiale okoliczne dorzecze ch∏onne na- promieniano tylko u chorych po menopauzie, ze stwier- dzonymi zmianami przerzutowymi w w´z∏ach ch∏onnych pachy, w skojarzeniu z hormonoterapià. Podobnie post´- powano u kobiet przed menopauzà, które odmówi∏y zgo- dy na leczenie chemiczne. Nale˝y podkreÊliç, ˝e napro- mienianie gruczo∏u sutkowego i regionalnych w´z∏ów ch∏onnych mo˝e zwi´kszyç odczyn popromienny i pogor- szyç efekt kosmetyczny [25, 26]. W naszym materiale cho- rych nie stwierdzaliÊmy jednak nasilenia odczynu w przy- padkach napromieniania okolicznego obszaru ch∏onnego.
Niewàtpliwie pewnà niedogodnoÊç metody leczenia oszcz´dzajàcego stanowi koniecznoÊç stosowania w ka˝- dym przypadku d∏ugotrwa∏ego napromieniania, czasem równie˝ skojarzonego z leczeniem chemicznym, co mo˝e prowadziç do przerw w leczeniu i pewnych, najcz´Êciej przejÊciowych, powik∏aƒ. Wi´kszoÊç autorów podkreÊla dobrà tolerancj´ leczenia i niewielki odsetek niekorzyst- nych skutków ubocznych, takich jak: ogólne, przejÊciowe zm´czenie, leukopenia, goràczka, oraz miejscowych, zwià- zanych z uczuciem dyskomfortu, obrz´kiem sutka i sta- nem zapalnym napromienianej skóry.
W naszej grupie chorych najcz´stszym, przed∏u˝ajà- cym si´ powik∏aniem, by∏ niewielki, ale czasem sprawiajà- cy dolegliwoÊci, obrz´k koƒczyny górnej, którego powo- dem jest ucisk zmian wytworzonych po wyci´ciu uk∏adu ch∏onnego w obr´bie do∏u pachowego. Niektórzy auto- rzy podajà mo˝liwoÊç wystàpienia do 20% tego rodzaju powik∏aƒ.
Precyzyjne planowanie w oparciu o tomografi´ kom- puterowà oraz system przestrzennego planowania radio- terapii TMS-Helax, stosowane równie˝ w naszym Zak∏a- dzie, zmniejsza w bardzo znacznym stopniu mo˝liwoÊç wystàpienia póênych powik∏aƒ pulmonologicznych i kar- diologicznych do rz´du 1% [27, 28].
Szczegó∏owà analiz´ tolerancji napromieniania, oce- niajàc jà prawie u wszystkich leczonych jako bardzo dobrà, jak równie˝ powik∏aƒ po oszcz´dzajàcym leczeniu chirur- gicznym z nast´powà radio- i chemioterapià, opartà na obserwacji 100 pacjentek, ze szczególnym uwzgl´dnie- niem wp∏ywu leczenia chemicznego, poda∏ Ga∏ecki i wsp. [29].
Podobnie ocena w naszej grupie chorych wykaza∏a,
˝e leczenie napromienianiem przeprowadzono z bardzo dobrà tolerancjà. W 25 przypadkach wprowadzona jedno- czeÊnie chemioterapia nie nasila∏a w sposób znaczàcy od-
czynów popromiennych i nie przed∏u˝a∏a czasu trwania le- czenia napromienianiem.
Chcemy podkreÊliç wysokà iloÊç bardzo dobrych efektów kosmetycznych, jakie uzyskano w naszym Zak∏a- dzie, dotyczàcà 90% chorych. Równie dobre efekty este- tyczne uzyskano w Zak∏adzie Radioterapii Centrum On- kologii – Instytutu na Ursynowie [7, 29].
Podobne dane wykazujà inni autorzy. Kurtz i wsp.
[30] podajà, ˝e przy zastosowaniu w∏aÊciwych metod po- st´powania, dobry efekt kosmetyczny mo˝na uzyskaç u 90% chorych. Jest jednak wysoce prawdopodobne obni-
˝enie z biegiem czasu wysokiego odsetka dobrych efektów kosmetycznych, wynikajàce z pojawiania si´ póênych, wie- loletnich zmian popromiennych.
Ni˝szy odsetek, rz´du 70%, dobrych efektów kosme- tycznych, uzyskanych w OÊrodku Onkologii w ¸odzi [18], wydaje si´ byç zwiàzany z cz´stszym wykonywaniem rozle- glejszych zabiegów, g∏ównie kwadrantektomii oraz jed- noczesnym stosowaniem napromieniania na sutek i oko- liczne dorzecze ch∏onne. Mo˝liwy równie˝ jest wp∏yw d∏u˝szych okresów obserwacji i powstajàcych, wi´kszych iloÊciowo, zmian póênych.
WÊród czynników rokowniczych, najwi´ksze znacze- nie ma obecnoÊç zmian przerzutowych w w´z∏ach ch∏on- nych do∏u pachowego. W badanej grupie chorych z prze- rzutami do w´z∏ów ch∏onnych stwierdzono krótszy okres prze˝ycia ni˝ u pacjentek bez zmian przerzutowych. Inne czynniki rokownicze, jak wielkoÊç guza, stan ogólny cho- rych, wiek, stan hormonalny oraz rodzaj histologiczny no- wotworu, wydajà si´ nie mieç istotnego wp∏ywu na roko- wanie. Dane te sà zbie˝ne z doniesieniami innych autorów [10, 11, 13, 14].
Wnioski
1. Leczenie oszcz´dzajàce jest bezpiecznà, dobrze tolero- wanà metodà i pozwala osiàgnàç wysoki odsetek prze-
˝yç ca∏kowitych i bezobjawowych, jak i bardzo dobrych efektów kosmetycznych.
2. Wyniki uzyskane w naszym Zak∏adzie sà porównywal- ne z otrzymywanymi w innych oÊrodkach onkologicz- nych, szczególnie w OÊrodku Onkologicznym w ¸o- dzi.
3. Znamienne pogorszenie rokowania obserwowano u chorych z obecnoÊcià zmian przerzutowych w w´- z∏ach ch∏onnych do∏u pachowego.
4. Ze wzgl´du na potrzeb´ dok∏adnej diagnostyki przed- operacyjnej, koniecznoÊç napromieniania po operacji, jak i niekiedy wdro˝enia innych metod uzupe∏niajà- cych, stosowanie metody oszcz´dzajàcej powinno byç wykonywane wy∏àcznie w specjalistycznych oÊrodkach onkologicznych.
Dr n. med. Zbigniew Jodkiewicz IZak∏ad Teleradioterapii Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie ul. Wawelska 15
00-573 Warszawa
PiÊmiennictwo
1. JaÊkiewicz J. Doszcz´tne leczenie chirurgiczne. W: Jassem J. (red) Rak Sutka. Warszawa: Springer PWN; 1988.
2. Winchester DP. Standards of care in breast cancer diagnosis and treat- ment. Surg Oncol Clin North Ann 1994; 3: 85-89.
3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group: Effects of radiothera- py and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. NEJM 1988; 333: 1444-1455.
4. Poulson B, Graversen HP, Bachmann J i wsp. A comparative psychologi- cal function in women with primary breast cancer randomized to breast conservation therapy or mastectomy. Eur. Surg Oncol 1997; 23: 324-327.
5. Jeziorski A, Berner J, Wr´˝el B. Wyniki odleg∏e leczenia oszcz´dzajàcego chorych na raka sutka. Pol Przegl Chir 1997; 69: 5, 469.
6. Jeziorski A, Berner J. Wyniki leczenia oszcz´dzajàcego u chorych na raka sutka we wczesnym stopniu zaawansowania. Nowotwory 1993; 43: 11-19.
7. Niwiƒska A, Nagadowska M, Tchórzewska H. Ocena efektu kosmetyczne- go u chorych na raka piersi po leczeniu oszcz´dzajàcym. Nowotwory 1998;
48: 835-846.
8. Harris JR, Levene MB, Svensson G i wsp. Analysis of cosmetic results fol- lowing primary radiation therapy for stage I and II in carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Bio. Phy. 1979; 5: 257-261.
9. Peters MV. Wedge resection with or without radiation in early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1977; 2: 1151-1156.
10. Clark RM, Wilkinson RK, Mahoney LI i wsp. A 21 year experience with conservation in early breast cancer. Int I Radiat Onc Biol Phys 1982;
8: 967-975.
11. Kurt IM, Amalvis R, Delabada G i wsp. The second ten years: long-term risk of breast conservation in early breast cancer. Int I Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1327-1332.
12. Veronesi U, Baufi A, Salvadori B i wsp. Breast conservation as the treat- ment of choice in small breast cancer. Long-term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990; 26: 668-670.
13. Sarrazin D, Le MG, Arriagada R i wsp. Ten year results of a randomized trial. Comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 1989; 14: 177-184.
14. Fisher B, Aucleroon S, Redmond CK i wsp. Re-analysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastec- tomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. NEJM 1995; 333: 1456-1461.
15. Van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS i wsp. Randomized clinical trial to assess the value of breast conserving therapy in stage I and II breast cancer EORTC 10801 trial. Eur J Cancer 1992; 28 A: 801-805.
16. Clark RM, Mc Culloch PB, Levin MN i wsp. Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node negative breast cancer. J Nat Cancer Inst 1992;
84: 683-689.
17. Korzeniowski S. Leczenie chorych na niezaawansowanego raka sutka z oszcz´dzeniem piersi. Analiza wyników badaƒ randomizowanych. Nowo- twory 1996; 46: 459-473.
18. Jeziorski A, Berner J. 100 kwadrantektomii – doÊwiadczenia w∏asne. Pol- ski Merkuriusz Lekarski 1996; 1: 229-231.
19. Veronesi K, Salvatori B i wsp. Breast conservation trials from the Milan National Center Institute. W: Harris IR, Lipman ME, Morrow M, Hell- man S. (red.): Diseases of the breast. Philadelphia – New York Lippin- cott Pavey, 1996; 579-584.
20. Kurtz JM, Amalvric R, Brandone M i wsp. Local recurrence after breast – conserving surgery and radiotherapy. Frequency time course and pro- gnosis. Cancer 1989; 63: 1912-1917.
21. Vogel AC, Van Tienhoven G, Petrese HL i wsp. Local recurrence after breast conservation therapy for early stage breast carcinoma. Detection, treatment and outcome in 266 patients. Cancer 1989; 85: 437-446.
22. Kurtz JM. The value of radiotherapy in breast – conserving treatment.
Nowotwory – supl. II 1994; 4: 63-68.
23. Bartelink H, Van der Shueren E, Van Globbke M. i wsp. EORTC Trial Protocol. The conservative management of breast carcinoma by tumorec- tomy and radiotherapy an EORTC phase II Study 22881/10882. Radiother Oncol 1991; 27.
24. Fijuth J, Nagadowska M. Czy nale˝y dopromieniç lo˝´ po tumorectomii u chorych na raka sutka we wczesnych stopniach zaawansowania leczonych oszcz´dzajàco? Nowotwory 1996; 46: 553-559.
25. Recht A. Nodal treatment for patients with early stage breast cancer – gu- ilty or innocent? Radiother Oncol. 1992; 25: 79-82.
26. Halvelson KJ, Taylor ME, Perez CA i wsp. Regional nodal management and patterns of failure following conservative surgery and radiation thera- py for stage I and stage II breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phy.
1993; 26: 593-599.
27. Pierce S, Recht A, Lingos T i wsp. Long term radiation complications fol- lowing conservative surgery (CS) and irradiation therapy (RT) in pa- tients with early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:
915-923.
28. Nixon A, Manola J, Gelman R i wsp. No long-term increase in cardiac-re- lated mortality after breast – conserving surgery and radiation therapy using modern techniques. J Clin Oncol.1998; 16: 1374-1379.
29. Ga∏ecki J, Pieƒkowski T, Grudzieƒ-Kowalska M, Dyttus-Cebulok K. Powi- k∏ania po oszcz´dzajàcym leczeniu chorych na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania. Nowotwory 1999; 49: 145-152.
30. Kurtz JM, Miralbell R. Radiation therapy and breast conservation. Co- smetic results and complications. Sem Radioth Oncol 1992; 2: 125-131.
Otrzymano: 30 listopada 1999 r.
Przyj´to do druku: 1 marca 2000 r.
