SZKOŁA PODSTAWOWA NR 387 Z ODDZIAŁAMI GIMNAZJALNYMI
im. Szarych Szeregów w Warszawie
ul. Kasprzaka 1/3 tel. (22) 632-23-17 email: g46@edu.um.warszawa.plUpoważnienie do samodzielnego powrotu dziecka
Imię i nazwisko dziecka ... Klasa ...
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka (zaznaczyć odpowiednio)
□ każdego dnia tygodnia zajęć dydaktycznych i opiekuńczych,
□ w wybrane dni, po określonej godzinie (podać dzień tygodnia i godzinę):
... po godz. ...
... po godz. ...
... po godz. ...
... po godz. ...
Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego powrotu.
... ...
(data, miejscowość) (podpis rodzica/opiekuna prawnego)