Upoważnienie do samodzielnego powrotu dziecka

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 387 Z ODDZIAŁAMI GIMNAZJALNYMI

im. Szarych Szeregów w Warszawie

ul. Kasprzaka 1/3 tel. (22) 632-23-17 email: g46@edu.um.warszawa.pl

Upoważnienie do samodzielnego powrotu dziecka

Imię i nazwisko dziecka ... Klasa ...

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka (zaznaczyć odpowiednio)

□ każdego dnia tygodnia zajęć dydaktycznych i opiekuńczych,

□ w wybrane dni, po określonej godzinie (podać dzień tygodnia i godzinę):

... po godz. ...

... po godz. ...

... po godz. ...

... po godz. ...

Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego powrotu.

... ...

(data, miejscowość) (podpis rodzica/opiekuna prawnego)