Techniki mechanicznego wspomagania krążenia we wstrząsie kardiogennym

Techniki mechanicznego wspomagania krążenia we wstrząsie kardiogennym

Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego

Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Katarzyna Rzącka

O ostrej niewydolności serca mówi się w

kontekście gwałtownie pojawiających się lub nasilających się objawów niewydolności serca.

Jest to stan zagrożenia życia wymagający szybkiej diagnostyki i leczenia, zazwyczaj prowadzący do pilnej hospitalizacji.

Ostra niewydolność serca może wystąpić jako pierwszy epizod niewydolności serca (de novo) spowodowany pierwotną dysfunkcją mięśnia

sercowego.

Częściej jednak jest wynikiem ostrej

dekompensacji przewlekłej niewydolności serca, wtórnej do pozasercowych czynników

wywołujących.

Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku

Wstrząs kardiogenny, stan w którym współistnieją:

Hipotonia (SBP < 90 mmHg).

Objawy hipoperfuzji obwodowej, takie jak:

Oliguria.

Sinica.

Poty.

Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku

Wstrząs kardiogenny:

SBP <90 mm Hg.

HR > 100/min.

Zmieniony stan świadomości.

Zimne kończyny.

Mleczany >2 mmol/L.

PCWP >15 mm Hg.

CPO <1 W.

Cl <1,8 L/min/m ²

Czynniki wywołujące ostrą niewydolność serca:

Ostry zespół wieńcowy

Tachyarytmie (np. migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy).

Znaczne podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego.

Zakażenie (np. zapalenie płuc, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, posocznica).

Brak przestrzegania zaleceń dotyczących spożycia soli, płynów lub leków.

Bradyarytmie.

Substancje toksyczne (alkohol, substancje psychoaktywne).

Leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy, leki o działaniu inotropowo ujemnym, kardiotoksyczne, chemioterapeutyki).

Nasilenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Zatorowość płucna.

Zabieg chirurgiczny i powikłania okołooperacyjne.

Kardiomiopatie, zwiększone napięcie współczulne, kardiomiopatia stresowa,

Zaburzenia metaboliczne/hormonalne (np. zaburzenia czynności tarczycy, kwasica w przebiegu cukrzycy, zaburzenia czynności nadnerczy, nieprawidłowości związane z ciążą i połogiem).

Incydent naczyniowo-mózgowy

Ostra przyczyna mechaniczna: pęknięcie mięśnia sercowego wikłające ostry zespół wieńcowy (pęknięcie wolnej ściany, pęknięcie przegrody międzykomorowej, ostra niedomykalność mitralna), uraz klatki piersiowej lub zabieg kardiochirurgiczny, ostra dysfunkcja zastawki własnej lub protezy zastawkowej w przebiegu infekcyjnego zapalenia

wsierdzia, rozwarstwienie lub zakrzepica w obrębie aorty.

9%

68%

20%

Wstrząs kardiogenny:

Wstrząs kardiogenny:

SBP <90 mm Hg. Mleczany >

2 mmol/L.

HR> 100/min. PCWP >15 mm Hg.

Zmieniony stan świadomości. CPO < 1 W Zimne kończyny. Cl < 1,8 L/min/m².

ECHO, EKG, Rtg, gazometria krwi, analiza biochemiczna, wkłucie tętnicze, CVC.

Płynoterapia, wazopresory, inotropowo (+), dodatkowe monitorowanie (PAC, termodylucja przezpłucna).

Identyfikacja przyczyn (PCI, tromboliza, drenaż).

Wstrząs oporny na leczenie (wzrastające dawki presorów, pogarszające się parametry hemodynamiczne).

Niewydolność narządowa.

HEART TEAM

Wybór najbardziej odpowiedniego urządzenia wspomagającego.

Wstrząs kardiogenny:

SBP <90 mm Hg. Mleczany >

2 mmol/L.

HR> 100/min. PAOP >15 mm Hg.

Zmieniony stan świadomości. CPO < 1 W.

Zimne kończyny. Cl <1,8 L/min/m².

ECHO, EKG, Rtg, gazometria krwi, analiza biochemiczna, wkłucie tętnicze, CVC.

Płynoterapia, wazopresory, inotropowo (+), dodatkowe monitorowanie (PAC, termodylucja przezpłucna).

Identyfikacja przyczyn (PCI, tromboliza, drenaż).

Wstrząs oporny na leczenie (wzrastające dawki presorów, pogarszające się parametry hemodynamiczne).

Niewydolność narządowa.

HEART TEAM

Wybór najbardziej odpowiedniego urządzenia wspomagającego.

Wstrząs kardiogenny:

SBP < 90 mm Hg. Mleczany > 2 mmol/L.

HR> 100/min. PAOP > 15 mm Hg.

Zmieniony stan świadomości. CPO < 1 W.

Zimne kończyny. Cl <1,8 L/min/m².

ECHO, EKG, Rtg, gazometria krwi, analiza biochemiczna, wkłucie tętnicze, CVC.

Płynoterapia, wazopresory, inotropowo (+), dodatkowe monitorowanie (PAC, termodylucja przezpłucna).

Identyfikacja przyczyn (PCI, tromboliza, drenaż).

Wstrząs oporny na leczenie (wzrastające dawki presorów, pogarszające się parametry hemodynamiczne).

Niewydolność narządowa.

HEART TEAM

Wybór najbardziej odpowiedniego urządzenia wspomagającego.

Wstrząs kardiogenny:

SBP < 90 mm Hg. Mleczany > 2 mmol/L.

HR > 100/min. PCWP > 15 mm Hg.

Zmieniony stan świadomości. CPO < 1 W.

Zimne kończyny. Cl < 1,8 L/min/m².

ECHO, EKG, Rtg, gazometria krwi, analiza biochemiczna, wkłucie tętnicze, CVC.

Płynoterapia, wazopresory, inotropowo (+), dodatkowe monitorowanie (PAC, termodylucja przezpłucna).

Identyfikacja przyczyn (PCI, tromboliza, drenaż).

Wstrząs oporny na leczenie ( wzrastające dawki presorów, pogarszające się parametry hemodynamiczne).

Niewydolność narządowa.

HEART TEAM

Wybór najbardziej odpowiedniego urządzenia wspomagającego.

Wstrząs kardiogenny:

SBP < 90 mm Hg. Mleczany >

2 mmol/L.

HR > 100/min. PCWP >15 mm Hg.

Zmieniony stan świadomości. CPO < 1 W.

Zimne kończyny. Cl <1,8 L/min/m².

ECHO, EKG, Rtg, gazometria krwi, analiza biochemiczna, wkłucie tętnicze, CVC.

Płynoterapia, wazopresory, inotropowo (+), dodatkowe monitorowanie (PAC, termodylucja przezpłucna).

Identyfikacja przyczyn (PCI, tromboliza, drenaż).

Wstrząs oporny na leczenie (wzrastające dawki presorów, pogarszające się parametry hemodynamiczne).

Niewydolność narządowa.

HEART TEAM

Wybór najbardziej odpowiedniego urządzenia wspomagającego.

Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna nie jest zalecana do rutynowego stosowania we wstrząsie kardiogennym.

III B

Można rozważyć krótkoterminowe

mechaniczne wspomaganaie krążenia we

wstrząsie kardiogennym opornym na terapię w zależności od wieku pacjenta, chorób

współistniejących i stanu neurologicznego.

IIb C

Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku

PROTECT II

Pierwszorzędowe punkty końcowe ustalone w protokole badania: suma przypadków głównych zdarzeń niepożądanych w 30 dniowej obserwacji.

Pacjenci Impella IABP p value

Ogółem (N=309, 100%)

38% 43% 0,40

U pacjentów niestabilnych hemidynamiczne/

we wstrząsie z powodu powikłań mechanicznych należy rozważyć kontrapulsację wewnątrzaortalną.

II a C

Nie zaleca się rutynowej kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

III B

Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w 2017 roku

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

↑ ciśnienia rozkurczowego

↓ ciśnienia skurczowego

↓ obciążenia następczego LV

↓ zapotrzebowania miocytów na tlen

↑ przepływu wieńcowego

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Wskazania:

•Przed korekcją chirurgiczną powikłań

mechanicznych OZW.

•Ciężkie zapalenie mięśnia sercowego.

•Z IM przed/w trakcie/ po PCI.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• Brak zgody pacjenta.

• Ciężka

niedomykalność zastawki

aortalnej.

Najczęstsze powikłania:

• Krwawienie w miejscu dostępu naczyniowego.

• Uszkodzenie ściany

naczynia.

IAPB-SHOCK II

Pierwszorzędowy punkt końcowy: 30 dniowa

śmiertelność.

CRISP AMI

Brak istotnej różnicy między krótkoterminową, a

długoterminową śmiertelnością u pacjentów z terapią IABP.

IABP wiąże się z istotnie zmniejszoną śmiertelnością w porównaniu z grupą pacjentów poddanych terapii

trombolitycznej.

IABP wiąże się z istotnie zwiększoną śmiertelnością w

porównaniu z grupą poddaną PCI.

TandemHeart

Thiele i wsp. 2005

IABP vs TandemHeart

Powikłanie : %

Krwiak w pachwinie. 5,12

Niedokrwienie kończyny. 3,41

Krwawienie z miejsca wprowadzenia kaniuli. 29,05

Uszkodzenie tętnicy udowej. 0,85

Perforacja przedsionka. 0,85

Sepsa. 29,90

Koagulopatia. 11,00

Udar . 6,83

Konieczność przetaczania preparatów krwi. 59,80

Krwawienie do przewodu pokarmowego. 19,65

Impella

ISAR-SHOCK

IMPRESS

Całkowita śmiertelność, ≤ 6 miesięcy

Urządzenia wspierające pracę prawej komory

TandemLife PROTEKduo

Levitronix CentriMag

Impella RP

RECOVER RIGHT

73,3% z pośród 30, którym implantowano Impella RP doczekała wypisu ze szpitala po 30 dniowej

hospitalizacji

VA-ECMO

Wskazania:

•Oporny wstrząs kardiogenny

•Niewydolność serca

•E-CPR

•Zatorowość płucna

•Zatrucia

Śmiertelność wewnątrzszpitalna 50-60%, > 6 miesięczne

przeżycia 30%

Rejestr Extracorporeal Life Support Organization (ELSO):

> 87 tys. pacjentów, w tym > 12 tys. z VA-ECMO

Większe korzyści odnoszą pacjenci z:

Potencjalnie odwracalną przyczyną wstrząsu (ciężkie zapalenie mięśnia sercowego, pierwotna niewydolnością graftu).

Pre-ECMO czynniki złe rokowniczo:

Starszy wiek, płeć żeńska, większe BMI, dysfunkcja nerek, wątroby lub OUN, przedłużająca się wentylacja mechaniczna, podwyższony poziom mleczanów, obniżona aktywność

protrombiny.

Techniczne właściwości przezskórnych urządzeń wspomagających krążenie

IABP IMPELLA 2,5 IMPELLA CP IMPELLA 5,0 TandemHeart VA-ECMO Mechanizm Aorta LV aorta LV aorta LV aorta LV aorta RA  aorta

Przepływ (L/min) 0,3-0,5 1,0-2,5 3,7-4,0 Max. 5,0 2,5-5,0 3,0-7,0

Rozmiar kaniuli (Fr) 7-8 13-14 13-14 21 15-17 tetnicza

21 żylna 14-16 tetnicza 18- 21 żylna Wymiar tętnicy udowej

(mm)

>4,0 5,0-5,5 5,0-5,5 8,0 8,0 8,0

Synchronizacja / stabilny

rytm własny Tak Nie Nie Nie Nie Nie

Maksymalny czas

implantacji Nieokreślon

e 7-10 dni 7-10 dni 2-3 tygodnie 2-3 tygodnie 3-4 tygodnie

Praca serca ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑

Afterload ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑↑↑

MAP ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Końcowo rozkurczowe ciśnienie LV

↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↔

PAOP ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↔

Preload LV - ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓

Perfuzja wieńcowa ↑ ↑ ↑ ↑ - -

Dziękuję za uwagę.