N
UMERWNIOSKU:
Miękinia, dnia……...………..…..
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZENIESIENIA WODOMIERZA GŁÓWNEGO
Wnioskodawca:
Imię i Nazwisko :………..………...….
Adres zamieszkania: ……….………..………...
……….……….………...
tel. ……….……….………….…….………...….
Dot. posesji nr ……...……… przy ul. ………..…..……...…...……. działka nr ………...………
w miejscowości ………..………...……..
Oświadczenie:
oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy Miękinia.
...
podpis wnioskodawcy*/inwestora*
Rodzaj zabudowy, dodatkowe informacje:
……….…...
………...…...……….
...
czytelny podpis wnioskodawcy*/inwestora*
Uwaga:
Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek nieczytelny, nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny (brak wymaganych załączników) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Zakładu Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Miękini informuje, że:
1. Administratorem zebranych danych osobowych jest ZUK Sp. z o. o. w Miękini.
Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji wniosku.
2. Dane będą udostępnione jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez ZUK Sp. z o. o. w Miękini w celu archiwizacji niniejszego wniosku.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 1 z 2
D-W5
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68 REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: biuro@rodostar.pl
Dane są przetwarzane w celu wykonywania wniosków o wydanie warunków, uzgodnień dokumentacji, wydania przyłącza i inne z tym związane.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od wydania warunków, chyba że osoba zgłosi potrzebę dalszego przechowywania.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie umowy lub zlecenia realizacji usługi.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 2 z 2
D-W5
