© Piotr Marcinski - Fotolia.com
magazyn
PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ
wydanie 15
numer 3(15)/2015
KWARTALNIK
15
SPIS TREŚCI
1. Przyczyny zakażeń w obrębie bloku operacyjnego – mgr Ewa Grabowska
2. Nowe {stare?} metody leczenia ran przewlekłych – dr n. med. Izabela Wróblewska, Zuzanna Wróblewska, mgr Aneta Kubisa
13. Tętniak aorty brzusznej – leczenie metodą endowaskularną – mgr Anna Karwacińska
15. Rola chirurgii robotowej w leczeniu operacyjnym raka odbytnicy – lic. Izabela Szwed, dr Marek Zawadzki, prof. Wojciech Witkiewicz
19. Opieka nad pacjentem po transplantacji wątroby z powodu powikłań PSC – lic. Adrianna Hojko 22. Kongres EORNA – mgr Barbara Dąbrowska 23. Stres w pracy pielęgniarki operacyjnej
– lic. Marcin Doskocz
25. Procedura przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych ortopedycznych
– mgr Renata Grzebalska, mgr Ewa Rembiasz
Szanowni Państwo
Witam serdecznie po wakacyjnej przerwie, mam nadzieję, że każdy z Państwa spokojnie i bezpiecznie wypoczął.
Przed nami kolejne wydanie Magazynu, w którym przed- stawimy ciekawe artykuły naszych koleżanek.
Chcę także zaprosić Państwa do udziału w XIII Konferencji Naukowej „Blok Operacyjny – Pielęgniarstwo operacyjne w Polsce”, która odbędzie się w dniach 22-23 października 2015 r. w Jeleniej Górze-Cieplicach. To wyjątkowe wyda- rzenie w naszym środowisku pielęgniarek operacyjnych.
Organizując i zapraszając nie tylko Was drogie koleżanki, ale także wykładowców, umożliwia nam wprowadzenie standardów na światowym poziomie, co wpływa na jakość wykonywanych usług w bloku operacyjnym, zwiększając naszą satysfakcję zawodową i zadowolenie pacjentów.
Organizowana przez nas, już od 13 lat, konferencja z udzia- łem ważnych w środowisku autorytetów w dziedzinie chi- rurgii, psychologii, etyki, ergonomii oraz naszych koleżanek jest okazją do poznania i dyskusji nad współczesnymi stan- dardami w bloku operacyjnym.
Jestem głęboko przekonana, że XIII Konferencja Naukowa będzie niezapomnianym i interesującym wydarzeniem dla całego środowiska związanego z szeroką pojętą chirurgią operacyjną.
Serdecznie Państwa zapraszam, życząc miłych wrażeń i mam nadzieję, że każdy z Państwa część wiedzy zabierze ze sobą.
Z wyrazami szacunku mgr Ewa Grabowska Redaktor naczelna: mgr Ewa Grabowska
Wydawca: Karkonoskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek, www.ksi.jgora.pl
Współpraca:
dr n. med. Izabela Wróblewska dr n. med. Ryszard Kędra dr n. med. Oskar Pelzer mgr Magdalena Kulczycka
prof. Wojciech Witkiewicz z zespołem
Pielęgniarki operacyjne WCSKJ – założycielki KSI
magazyn
PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ
KWARTALNIK
Ewa Grabowska
KWARTALNIK
wydanie 15 numer 3(15)/2015
Przyczyny zakażeń w obrębie bloku operacyjnego
mgr Ewa Grabowska
Pielęgniarka oddziałowa bloku operacyjnego Wojewódzkie Centrum Szpitalne
Kotliny Jeleniogórskiej
Wszystkie osoby w bloku operacyjnym są zobowiązane do stosowania procedury zasad higieny.
Osoby odpowiedzialne za utrzymanie higieny w danym szpi- talu mają obowiązek pomóc znaleźć i zlikwidować miejsca, w których zachowanie higieny wydaje się trudne.
Źródła zakażeń powodowanych przez personel, to drobno- ustroje w przestrzeni nosowo-gardłowej jak paciorkowce, które nie są zatrzymywane przez maski chirurgiczne/ochron- ne w trakcie mówienia i kaszlu oraz mało staranne mycie lub zaniechanie higienicznego i chirurgicznego mycia rąk.
Nagromadzenie drobnoustrojów na i w sprzęcie takim jak:
rurki intubacyjne do narkozy, zawiesiny do płukania i wle- wów, endoskopy, ścierki, chusty, zlewy, klamki.
Niewłaściwe dozowanie środków do mycia i dezynfekcji rąk i sprzętu. Ścierki nie są regularnie czyszczone i dezynfeko- wane.
Źródła infekcji wychodzące od pacjentów, to otwieranie na-
rządów jamistych, np. żołądek, jelito, drogi żółciowe, zabiegi w obrębie jamy ustnej i szczęki lub zabiegi waginalne, w któ- rych znajdują się liczne drobnoustroje tlenowe i beztlenowe.
Zabiegi w obrębie zakażonych tkanek, wymagają odpowied- niego postępowania, aby zredukować ryzyko zakażeń do minimum. Zabiegi takie jak powtarzające się rany przewle- kłe, pacjenci zainfekowani szczepami (MRSA, ESBL), przed zabiegiem operacyjnym wymagają kąpieli antyseptycznej na oddziale i sterylnym pokryciu ran.
Należy bezwzględnie przestrzegać zasad/procedur epide- miologicznych związanych z czystością nie tylko operowa- nego pacjenta, ale całego personelu medycznego bloku operacyjnego oraz personelu oddziałów zabiegowych.
mgr Ewa Grabowska
Literatura:
„Pielęgniarstwo operacyjne” – G. Luce-Wunderle, A. Debrand-nPassard
W następnym wydaniu magazynu przedstawię Państwu ogólną higienę bloku operacyjnego.
Nowe {stare?} metody leczenia ran przewlekłych
RANY
Rana to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie, które następuje pod wpływem czynnika uszka- dzającego. Mogą nimi być różnego typu urazy lub procesy chorobowe, w tym, często dotyczące pacjentów szpitali, niedokrwienie tętnicze, niewydolność żylna, zakażenia czy zmiany troficzne w postaci odleżyn.
W medycynie wyróżnia się kilka rodzajów ran. Ich podział jest zależny od sposobu działania siły i jej mechanizmu.
Zaopatruje się więc rany: cięte, kłute, postrzałowe, tłuczo- ne, szarpane i kąsane. Można je także podzielić ze względu na głębokość uszkodzenia na rany płytkie, dotyczące skó- ry i naskórka oraz głębokie naruszające ciągłość mięśni, naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, kości czy stawów.
Głębokość uszkodzenia jest zależna w dużej mierze od siły działania czynnika wywołującego. Uraz o dużej sile może spowodować uszkodzenie wszystkich warstw skóry.
Rany najczęściej powstają w wyniku działania ostrego przed- miotu, w tym skalpela chirurga. W tej sytuacji jej brzegi są równe, co znacznie ułatwia zaopatrzenie. Jeżeli stosowane w chirurgii procedury zostały zachowane, nie powinno dojść do infekcji. Jeśli pacjent nie cierpi na choroby przewlekłe wydłużające i utrudniające proces gojenia, takie jak cukrzyca czy choroby niedokrwienne, rana tego typu zagoi się szybko z pozostawieniem niewielkiej blizny.
Innym typem rany jest rana stłuczona i szarpana. Uszkodze- nie, które następuje w skutek działania tępego przedmiotu prowadzi do stłuczenia tkanek, a w wyniku ich wyrwania do powstania rany szarpanej. W tych przypadkach oprócz przerwania ciągłości skóry dochodzi do zmiażdżenia struktur przyległych do rany, a następnie do ich martwicy. Gojenie się tego typu ran jest procesem dłuższym i zagrożonym in- fekcją.
PROCES GOJENIA
Niezależnie od przyczyny powstania rany jej gojenie może przebiegać na trzy sposoby poprzez:
• rychłozrost (per primam intentionem), najbardziej korzyst- ny sposób gojenia się ran, kiedy jej brzegi sklejają się i po- wstaje linijna blizna;
• ziarninowanie (per secundam intentionem), co jest proce- sem dłuższym i ma miejsce wtedy, kiedy np. z powodu nie zaopatrzenia rany, ubytku naskórka czy wystąpienia zakażenia nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany. Po- wstaje wtedy w niej ziarnina, utworzona z wrastających naczyń krwionośnych. Jest ona podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z brzegów rany na ziarninę, co wymaga dłuższego czasu, skrupulatnej pielęgnacji i zazwyczaj częstych zmian opa- trunków. W tej sytuacji powstała blizna może mieć znacz- ne rozmiary, a także być przebarwiona;
• pod strupem (sanitas sub scabie) – zdarza się wtedy, gdy początkowy skrzep krwi ulegnie wyschnięciu, tworząc strup, który jest naturalnym, biologicznym opatrunkiem.
Pod nim odbywa się ziarninowanie i regeneracja naskór- ka. Strup może stanowić utrudnienie dla swobodnej migracji komórek, a suche środowisko jest czasami po- wodem spowolnienia procesów enzymatycznch, prolife- racyjnych oraz autolizy martwych tkanek rany. Dodatkowo odsłonięte zakończenia nerwowe są bardziej wrażliwe na bodźce środowiskowe, co powoduje zwiększone odczu- wanie przez pacjenta bólu.
Sam proces gojenia, niezależnie od jego sposobu, zaczyna się bardzo szybko, bo tuż po powstaniu uszkodzenia. Jest on jednak zależny od czynników osobniczych, takich jak wiek, płeć, ogólny stan zdrowia, w tym np. poziom płytek we krwi, a także chorób towarzyszących.
W wyniku zaistniałego czynnika płytki krwi ulegają agregacji i tworzą czop, który jest naturalną barierą chroniącą orga- nizm przed utratą większej ilości krwi. Następnie dochodzi do aktywacji enzymów odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi, w rezultacie czego rozpoczyna się zjawisko noszące nazwę polimeryzacji fibrynogenu, którego efektem końco- wym jest skrzep łączący brzegi rany.
Całemu procesowi towarzyszą wszystkie objawy stanu
dr n. med. Izabela Wróblewska
Zuzanna Wróblewska, mgr Aneta Kubisa
zapalnego, a więc ból, zaczerwienie, zwiększona ciepłota miejsca, zmiana funkcji danej części ciała i obrzęk. Jest to efekt miejscowej reakcji zapalnej, powstania przekrwienia miejsca urazu (rumień), wzmożonej przepuszczalności na- czyń włosowatych przebiegającej z obrzękiem i wysiękiem, a także napływem do zranionego miejsca neutrofili, monocy- tów i limfocytów, a więc tzw. komórek zapalnych. U zdrowe- go człowieka z czasem reakcja zapalna jest coraz mniejsza, a zaczyna dominować proces oczyszczania rany przeprowa- dzany przez makrofagi. Dopiero po tym okresie następuje właściwe gojenie tkanek spowodowane napływem fibrobla- stów przyczyniających się do powstania blizny.
POSTĘPOWANIE Z RANAMI
Na przestrzeni wieków, wraz z postępem medycyny, zmie- niały się sposoby postępowania z ranami. Droga od metod, które współcześnie wydają się abstrakcyjne do współcze- śnie stosowanych nowoczesnych opatrunków była długa i kręta. Niektóre metody, które były celowo lub przypadkowo stosowane w poprzednich dziesięcioleciach wracają obe- cnie do łask, znajdując swoje naukowe uzasadnienie.
Postęp, jaki przeżywa nowoczesna chirurgia jest możliwy dzięki wnikliwym obserwacjom i licznym próbom podej- mowanym przez wielu bardziej lub mniej znanych przedsta- wicieli medycyny. Nawet dziś, w dobie szybkiego rozwoju wszelkich dziedzin, w tym medycznych, nie można stwier- dzić, że stosowane metody są jedynymi skutecznymi czy najlepszymi. Jedną z ważnych cech, jaką powinien mieć każ- dy przedstawiciel ochrony zdrowia jest pokora, która pozwa- la na wyciąganie wniosków, ale także na przyznawanie się do popełnianych błędów.
Medycyna nie jest nauką ścisłą, a każdy pacjent, z którym się spotykamy jest odmiennym i niezależnym bytem, o so- bie tylko właściwych cechach. Stąd postępowanie z chory- mi powinno być zindywidualizowane i opierać się na dużej wiedzy medycznej. Pozwoli to na sprawowanie opieki na możliwie najwyższym poziomie i tym samym osiągnięcie za- mierzonych celów terapeutycznych.
Medycyna jest nauką i sztuką, a to oznacza, że obowiązkiem każdego jej przedstawiciela jest twórcze poszukiwanie jak najlepszych rozwiązań, które nie tylko przyczynią się do roz- woju nauki, ale przede wszystkim przyniosą ulgę pacjentom.
Nie jest to możliwe bez zapoznania się ze zdobyczami po- przednich pokoleń.
Historia leczenia ran jest tak długa, jak historia istnienia czło- wieka. Od prehistorycznych czasów człowiek był narażony na liczne urazy i szukał skutecznych metod ich pielęgnacji
i leczenia. Rany powodowały nie tylko ból, ale także krwa- wienie i przynajmniej czasowe wykluczenie z pełnionych funkcji. Zapobieganie ich występowaniu, a także skuteczne zaopatrywanie stało się jednym z kluczowych działań czło- wieka, a poczynione osiągnięcia stawały się krokami milo- wymi w chirurgii lub, w przypadku tych mniej skutecznych, wstrzymywały jej rozwój na wiele dziesięcioleci.
Obecnie w sytuacji powstania rany zalecanym postępowa- niem jest przemycie skóry wokół uszkodzenia środkiem de- zynfekującym, a samej rany, jeśli jest zabrudzona, wodą utle- nioną lub solą fizjologiczną, a następnie założenie jałowego opatrunku. Zapobiegawczo można zastosować antybiotyko- terapię czy zaopatrzenie chirurgiczne polegające na założe- niu szwów czy oczyszczeniu rany.
Opisane postępowanie jest standardowym, jednak na prze- strzeni lat zaopatrywanie ran wyglądało bardzo różnie, a hi- storia pielęgnacji urazów jest tak naprawdę historią chirurgii.
Pierwszymi zapiskami dotyczącymi podejmowanych prób leczenia ran są naskalne rysunki odnalezione w hiszpańskich jaskiniach, pochodzące sprzed 20-30 tys. lat. Pokazują one tzw. „człowieka leczącego rany”. Ludzie pierwotni, poprzez podejmowanie różnych prób zaobserwowali, że rany, któ- re zostały zaopatrzone poprzez np. zastosowanie zimnych okładów i przemycie wywarem z ziół krwawią mniej niż te, w przypadku których takich działań nie podjęto. Już ludzie pierwotni znali działanie dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), przewrotnika pospolitego (Alchemilla vulgaris) czy żywokostu lekarskiego (Symphytum officiale), które sto- sowano na rany w postaci balsamów, maści czy okładów z liści. Dopiero wiele dziesiątek lat później przeprowadzane badania potwierdziły skuteczność podejmowanych intuicyj- nie przez ludy pierwotne działań. Dowiodły one, że omawia- ne rośliny mają właściwości antybakteryjne, ściągające czy przyśpieszające powstawanie ziarniny.
Nie oznacza to, że ówcześni mieszkańcy ziemi nie popełniali błędów. Okazuje się, że stosowali na rany także substancje zwierzęce, roślinne lub mineralne, które mają wysoce szko- dliwe właściwości (arszenik, mięso, terpentyna, smoła). Po- dejmowane próby, nawet jeśli nie zawsze były skuteczne, pozwalały jednak dokonywać obserwacji i wykluczać me- tody szkodliwe na korzyść metod przynoszących najlepsze skutki.
PREHISTORIA I STAROŻYTNOŚĆ – POSTĘPOWANIE Z RANAMI W czasach prehistorycznych i starożytnych nastąpił rozwój technik chirurgicznych polegający na zastosowaniu do za- mykania ran szczęk mrówek. Ówcześni medycy zaobserwo- wali bowiem, że zbliżenie do siebie brzegów ran powoduje
ich szybsze gojenie. Dodatkowo odnalezione i pochodzące z omawianych czasów czaszki ludzkie świadczą o tym, że już w tym okresie wykonywano trepanacje czaszki czy am- putacje kończyn, co wymagało znacznej wiedzy dotyczącej prawidłowego postępowania z ranami.
Pierwsze historyczne zapiski dotyczące leczenia ran po- chodzą z Mezopotamii z około 2500 r. p.n.e. oraz z Egiptu, gdzie stosowano w poprzek rany paseczki płótna, które miało za zadanie zbliżyć do siebie brzegi rany. Stosowano także opatrunki z miodu, co znalazło swoje uzasadnienie we współczesnych badaniach naukowych oraz tłuszcz zwie- rzęcy, który miał za zadanie stworzyć barierę przed wpły- wem zewnętrznych drobnoustrojów. Zamkniecie rany było dla współczesnych niezwykle ważne nie tylko ze względu na przyspieszenie jej gojenia, ale z powodu wiary, że przez uszkodzone tkanki może ulecieć z człowieka dusza. To prze- konanie było tak silne, że jeszcze na początku XVIII w. ludzie nie podejmowali się przeprowadzania operacji ze strachu przed ucieczką z ciała pacjenta jego duszy.
Daleki Wschód, Indie i Ameryka Południowa były przez lata kolebkami rozwoju medycyny. To tam rany przemy- wano mlekiem i miodem, stosowano płócienne bandaże i insekty do oczyszczania ran oraz uczono nacinania ropni przy użyciu torebek z ciepłym masłem. Dopiero podboje Aleksandra Wielkiego przyczyniły się do przepływu myśli medycznej z tych regionów do Europy. W efekcie w Grecji w VIII w. p.n.e. pojawiają się wzmianki dotyczące medycyny staroegipskiej, a następnie swoją działalność rozpoczyna Hipokrates (460-377 p.n.e.) – „ojciec medycyny”, któremu udało się obalić część rozpowszechnionych i szkodliwych przesądów dotyczących np. wiary w wywołujące choroby moce nadprzyrodzone.
Hipokrates skupił się w swoim działaniu na osobie pacjen- ta, a nie na samej jednostce chorobowej, a więc spersona- lizował oferowaną opiekę. Uczynił to, do czego współcześni przedstawiciele medycyny próbują powrócić w swoich dzia- łaniach.
To „Ojciec medycyny” zwrócił uwagę na istotę rozmowy z chorym, traktując ją, jako najistotniejsze źródło informacji.
Zaznaczał także wagę badania fizykalnego i wnikliwej obser- wacji, jako podstaw do postawienia trafnej diagnozy. Wierzył także w siły natury, naturalną moc pacjenta przyczyniającą się lub utrudniającą jego zdrowienie, kładł nacisk na płyny ustrojowe, tzw. „humory” (krew, czarną i białą żółć oraz fleg- mę), a swoim uczniom nakazywał szczególną czystość wła- sną i stosowanych narzędzi.
Hipokrates wprowadził także podział ran na ostre i przewle-
kłe oraz rozróżnił ich fazy gojenia. Wprowadził również do użycia igły chirurgiczne, które wykonywano z brązu oraz nici chirurgiczne, które przed użyciem zanurzano we wrzącym oleju.
Według niego najlepszym sposobem postepowania z raną było nałożenie na nią opatrunku z miodu i tlenku miedzi, a następnie płótna nasączonego winem i gąbki, by na końcu całość delikatnie obwiązać bandażem. Preferował suche go- jenie się ran oraz ich odkażanie winem lub octem. Nauczał także, aby krwawiące rany zaopatrywać zmoczonymi w zim- nej wodzie bandażami, a upływ krwi zmniejszać poprzez uniesienie kończyny.
W starożytnym Rzymie opierano się głównie na zdobyczach greckiej medycyny. To tu Marcus Varro spisał po łacinie swoją wiedzę medyczna, którą następnie kultywował Au- lus Cornelius Celsus. Napisał on około 50 r. n.e. dzieło pt.
„De Medicina”, gdzie wskazał cztery cechy zapalenia (calor – zwiększenie ocieplenia, color – zaczerwienienie, tumor – obrzęk, dolor – ból), które do dziś stanowią kanon oceny sta- nów zapalnych, zostały jedynie uzupełnione o piątą cechę – functio laesa (zmiana funkcji).
Celsus nauczał o konieczności oczyszczenia zabrudzonej rany, wprowadził klasyfikacje ran i ich leczenia oraz narzędzi chirurgicznych.
Kolejną znaczącą postacią medycyny był Caius Plinius Se- cundus (23-79 r.n.e.), który stworzył 37-tomowe dzieło pt.
„Historia naturalis”. Po nim kolejna przełomową postacią był Klaudiusz Galen, który niestety zatrzymał na wiele lat po- stęp medycyny. Twierdził on, co wiele dziesięcioleci po nim nadal było uważane za standard i przyczyniło się do regresji medycyny, że o prawidłowym gojeniu się rany świadczy po- jawiająca się w niej ropa. Na same rany zalecał stosowanie pajęczyn, gliny i atramentu.
W XI wieku głównym ośrodkiem rozwoju chirurgii było Salerno, a w nim Hugh de Lucca, który twierdził, że dla do- brego gojenia się rany powinny pozostać suche. Według niego stosowanie jakichkolwiek opatrunków spowalniało i utrudniało gojenie.
Z kolei w XIV wieku nastąpił rozkwit chirurgii we Francji, gdzie żył i pracował Henri de Mondeville z Montpellier. Stworzył on ośrodek chirurgiczny, w którym nauczał, by na rany nie stosować jednocześnie wielu preparatów, ponieważ poste- powanie takie przynosi więcej szkody niż pożytku. Nie wie- rzył też w dobrotliwe działanie ropy. Niestety jego poglądy nie spotkały się z powszechnym uznaniem i świat medyczny
ponownie uwierzył w dobroczynne działanie ropy, co stało się przyczyną wielu tragedii na przestrzeni kolejnych 500 lat.
ŚREDNIOWIECZE
Średniowiecze to trudny okres dla medycyny, ponieważ z jednej strony wiara w nadrzędność sił nadprzyrodzonych nie pozwalała na podejmowanie zbyt śmiałych działań, ciało stanowiło jedynie opakowanie dla duszy i w związku z czym nie należało szczególnie o nie dbać, a dodatkowo pojawiły się rany postrzałowe. Sposoby ich leczenia stały się powodem wielu kontrowersji. Były to bardzo złożone rany, ponieważ ówczesne okrągłe kule szeroko uszkadzały tkanki, wywołując zakażenia. Stąd rany tego typu nazywano
„ogniem Świętego Antoniego”, najczęściej stosowano na nie rozpalone żelazo lub wrzący olej, uznano je za zatrute i często kończyły się zgonem pacjenta. Z kolei krwawienia spowodowane ranami ciętymi hamowano za pomocą opa- trunków z gniecionego z pajęczyną chleba. W ówczesnych czasach nie przykładano szczególnej roli do czystości. Co prawda chirurdzy chodzili w fartuchach, ale ich nie zmieniali, a nawet szczycili się, który z nich ma więcej krwi i ropy na ubraniu. Dlatego też chorzy często umierali z powodu zaka- żeń, których liczba wzrastała przez nie mycie rąk przez per- sonel medyczny.
Kolejnego milowego kroku w chirurgii dokonał francuski chirurg Ambroży Pare (1516-1590), który rozpoczął swoją karierę, jako chirurg polowy. W związku z olbrzymią liczbą rannych żołnierzy i brakiem wrzącego oleju był zmuszony za- stosować u chorych jedynie bawełniane opatrunki. Zauważył on, że rany zaopatrzone w ten sposób goiły się dużo lepiej niż te, gdzie zastosowano olej. W związku z czym zaprzestał stosowania dotychczasowych metod postepowania i mimo młodego wieku przekonał do tego innych lekarzy. Pare wpro- wadził także metodę podwiązywania tętnic kończyn zastę- pując tym samym ich przyżeganie rozpalonym żelazem.
Mimo, jak na ówczesne czasy, niezwykle postępowym działaniom Pare’go liczba zgonów wśród rannych żołnierzy stale wzrastała. Dopiero XIX wiek przyniósł zdecydowa- ny postęp, którego twórcą był Ignacy Semmelweis (1818- 1865). W swojej pracy położnika zauważył on interesującą i niepokojącą zależność pomiędzy liczbą zmarłych położnic a przeprowadzaniem ich badań przez lekarzy. Stwierdził, że powodem zgonów jest brak należytej czystości i przenosze- nie zakażenia pomiędzy zmarłymi pacjentkami, na których wykonywano sekcję zwłok, a żywymi pacjentkami oczekują- cymi na poród. Wprowadził on nakaz mycia i dezynfekcji na- rzędzi i rąk przez personel medyczny, jednak jego zalecenia zostały zbagatelizowane, wyśmiane i zlekceważone przez młodych lekarzy, co spowodowało niepotrzebną śmierć
kolejnych pacjentek.
Kolejną ważną postacią w świecie chirurgii był Joseph Lister (1827-1912). W jego czasach sądzono, że powietrze jest przyczyną ropienia ran. Jemu współcześni starali się chronić rany przed dostępem powietrza poprzez zastosowa- nie kauczuku oraz folii ze złota. Na kończyny po amputacji zakładano gumowe kaptury, z których odsysano powietrze, stosowano na rany bawełniane torebki, które, ze strachu przed dopuszczeniem powietrza do rany, nie ściągano cały- mi tygodniami. Przeciwne metody propagował wiedeńczyk Kern, który zalecał tzw. otwarte leczenie ran, bez zakłada- nia opatrunku. W tym czasie Lister badał pod mikroskopem zakażone tkanki i po zapoznaniu się z dziełem Louisa Pasteura pt. „Badania nad gniciem” stwierdził, że występują w nich mikroby odpowiedzialne za procesy gnicia. W związ- ku z czym zaczął pokrywać rany materiałem nasyconym roztworem kwasu karbolowego, zrezygnował z stosowania zbyt długich ligatur służących do podwiązywania naczyń, które do tej pory swobodnie zwisały z ran i były z nich usu- wane dopiero kiedy zbutwiały.
Lister szeroko propagował mycie rąk i narzędzi chirurgicz- nych w roztworze karbolu, jego rozpylanie na sali operacyj- nej, mycie pola operowanego i okładanie go chustami nasą- czonymi karbolem. Jednak jego działania, niezwykle śmiałe i nowatorskie, nie spotkały się z należytym uznaniem ze strony innych lekarzy. Jego osiągnięcia doceniono dopiero znacznie później.
W tym czasie Robert Koch ostatecznie udowodnił istnienie mikrobów, William Steward Halsted wprowadził do praktyki rękawiczki, a Aleksander Fleming odkrył penicylinę. Osią- gnięcia te w zdecydowany sposób zmieniły rozwój chirurgii i ukierunkowały ją na najbliższe lata.
WSPÓŁCZESNOŚĆ
We współczesnej medycynie korzysta się z osiągnięć jej prekursorów. Od połowy XIX wieku chirurgia dysponuje profesjonalnymi opatrunkami antyseptycznymi. Zdobyte na przestrzeni lat doświadczenie pozwala wyciągnąć wnio- ski dotyczące środowiska, w jakim najlepiej goją się rany, a także jakiego typu opatrunków należy używać w przypadku konkretnej rany. Obecnie obserwuje się coraz częstszy po- wrót do podstaw medycyny przejawiający się, w przypadku zaopatrywania ran, w postaci stosowania metod i specyfi- ków będących w użyciu od zarania ludzkości. Metody, które do tej pory uznawano za niekonwencjonalne coraz częściej stają się normami postepowania. W dobie coraz mniejszej skuteczności antybiotyków i coraz bardziej masowego kie- rowania się pacjentów w kierunku medycyny naturalnej po- wrót do jej korzeni znajduje swoje uzasadnienie.
Medycyna niekonwencjonalna
Medycyna niekonwencjonalna cieszy się coraz większą po- pularnością nie tylko ze względu na stosowanie w niej pro- duktów pochodzenia roślinnego czy zwierzęcego, ale także z powodu innego jakościowo podejścia do osoby pacjenta.
Jest on w niej traktowany, jako jedność bio-psycho-społecz- na, co powoduje, że na jego problemy zdrowotne patrzy się w sposób całościowy.
W celu poprawy wizerunku medycyny konwencjonalnej, a przede wszystkim dla zwiększenia możliwości i zakresu nie- sienia pomocy potrzebującym, przedstawiciele nowoczesnej medycyny starają się połączyć wielowiekową wiedzę ludową ze zdobyczami najnowocześniejszej medycyny.
Dobrym przykładem takiego działania jest stosowanie w szpi- talach larwoterapii, która polega na stosowaniu opatrunku z larw much plujek. Efektem tej metody jest szybsze goje- nie się otwartych, trudno gojących się ran, w tym odleżyn.
Larwoterapia (biochirurgia, leczenie larwami much, ang.
maggot debridement therapy, MDT).
Larwoterapia została w niektórych krajach uznana za złoty standard postępowania w przypadku wystąpienia ran z tkan- ką martwiczą. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM wersja 5.19, larwoterapia objęta została procedurą o numerze 86.289.
Ta stara, lecz obecnie zmodyfikowana metoda terapeutyczna polega na wprowadzaniu do rany żywych, jałowych larw mu- chy plujki (lucilia sericata). Celem takiego postępowania jest usunięcie martwej tkanki i dezynfekcja rany, co, jak pokazała praktyka, w znaczący sposób przyczynia się do przyspieszo- nego gojenia nawet opornych ran.
Jak powiedział Prof. Andrew Boulton, profesor z Uniwersity of Manchester, konsultant do spraw trudno gojących się ran:
„Larwy to najmniejsi na świecie chirurdzy. W rzeczywisto- ści są lepsze od lekarzy – są tańsze i pracują 24 godziny na dobę”. Leczenie larwami było znane już w starożytności. Ten rodzaj terapii stosowali Aborygeni australijscy oraz Majowie.
Larwy much wykorzystywane były także w okresie działań wojennych, gdzie zaobserwowano, że u żołnierzy, u których w ranach zasiedliły się czerwie mieli znacznie mniejszą zacho- rowalność i śmiertelność od pozostałych. Lekarze zauważyli, że pewne gatunki much niszczą tylko martwą tkankę, pozo- stawiając nienaruszone zdrowe fragmenty ciała. Stwierdzono, że larwy potrafią oczyścić ranę lepiej niż jakikolwiek dostępny wówczas środek.
Obecnie terapia larwami znów zyskuje uznanie środowisk
medycznych, co jest spowodowane głównie utratą niesku- teczności dotychczas stosowanych metod leczenia oraz gwałtownie rosnącą opornością drobnoustrojów na antybio- tyki. Zdecydowanie wzrasta liczba lekarzy i pacjentów zainte- resowanymi tym sposobem leczenia, w którym wykorzystuje się larwy wyhodowane laboratoryjnie, w sterylnych warun- kach, na roślinnych pożywkach, dzięki czemu wyeliminowane jest ryzyko przeniesienia chorób odzwierzęcych.
Liczni autorzy przeprowadzali badania naukowe dotyczące terapeutycznego działania larw. Doszli oni do wniosku, że ich skuteczność polega na oczyszczeniu rany z martwej tkanki poprzez działanie enzymów trawiennych owadów, co po- woduje upłynnienie masy martwiczej. Dopiero ta masa sta- nowi pożywienie dla larw. W wyniku ich działania dochodzi do znacznej eliminacji bakterii znajdujących się w ranie i tym samym do stworzenia sprzyjających warunków do zapocząt- kowania procesu gojenia. Oznacza to, że ruchy larw stymulu- ją powstawanie ziarniny oraz pobudzają proces wytwarzania nowego nabłonka.
Okazuje się, że wydzielina larw muchy plujki jest skuteczna nawet wobec gronkowca złocistego, bakterii metycylino- opornych, paciorkowców oraz bakterii z grupy Pseudomonas, a więc w przypadkach, w których medycyna konwencjonalna ma poważne problemy ze skuteczną walką.
Zaobserwowane korzyści terapeutyczne pod postacią szyb- kiego oczyszczenia rany, usunięcia zakażenia i skrócenia czasu gojenia w wielu przypadkach skutkują uniknięciem amputacji. Zastosowanie larwoterapii powoduje, co prawda pewien dyskomfort u pacjentów, ale jednocześnie zmniej- sza ból związany z raną, skutecznie eliminuje przykry zapach spowodowany rozkładem tkanek, co jest poważną przyczy- na obniżająca jakość życia chorych oraz co nie mniej istotne, ograniczają ilość niezbędnych wizyt u lekarza.
Wskazaniami do podjęcia terapii leczenia larwami są:
• owrzodzenia kończyn dolnych;
• stopa cukrzycowa;
• rany odleżynowe;
• zainfekowane rany pooperacyjne;
• zapalenie kości i szpiku;
• martwicze rany pourazowe.
Larwoterapia nie jest jednak metodą mogącą być zastoso- waną u wszystkich pacjentów. U tych, u których występu- je aktywne krwawienie z rany, nadmierny wysięk z tkanek, koagulopatia oraz reakcje alergiczne na chitynę owadów nie znajduje ona zastosowania.
W omawianej terapii zazwyczaj używa się nowoczesnych opatrunków wyposażonych w specjalistyczną siateczkę gwa- rantującą, że użyte larwy nie rozejdą się niekontrolowanie w ranie. Dodatkowo struktura siatki zapobiega scalaniu się białek, co w znaczący sposób redukuje odczucie bólu u pa- cjenta podczas zmian opatrunków. W niektórych przypadkach stosuje się bezpośrednią aplikację wolnych larw.
Niezależnie od rodzaju użytego opatrunku jego wielkość do- stosowuje się do rodzaju i wielkości rany. Różne rozmiary opatrunków zawierają różną ilość larw, zazwyczaj jest to 10 larw na 1 cm² rany. Larwy aplikuje się na ranę na okres 72 godzin, po czym są usuwane, a liczba zabiegów jest dostoso- wywana indywidualnie do każdego pacjenta i wynosi średnio od 2 do 4 terapii.
Zastosowanie larw uznawane jest za bezpieczne głównie z uwagi na to, że żywią się one jedynie martwymi tkankami nie naruszając zdrowych struktur. Niestety nie wszyscy cho- rzy wyrażają zgodę na zastosowanie tej formy leczenia, a ci, u których ją wprowadzono skarżą się, że podczas noszenia opatrunku z larwami odczuwają ciągłe łaskotanie lub ból.
Wydaje się jednak, że te utrudnienia nie są na tyle uciążliwe, by rezygnować z tak skutecznej terapii, która w wielu przy- padkach pacjentów uczulonych lub opornych na antybiotyki okazuje się jedyną przynoszącą wymierne korzyści, a do tego tańszą niż zastosowanie tradycyjnych opatrunków.
Hirudoterapia (leczenie pijawkami lekarskimi Hirudo Medicina- lis).
Hirudoterapia to stara, sprawdzona i nieszkodliwa metoda le- czenia pijawkami przeżywająca obecnie renesans. Znana jest ludzkości od dawna, z powodzeniem wykorzystywali ją już Egipcjanie, pisano o niej w Biblii czy w dziełach starożytnych rzymskich i greckich medyków. W XIX wieku kobiety przysta- wiały sobie do skóry pijawki, aby wyglądać młodziej.
Intensywny rozwój medycyny spowodował ograniczenie sto- sowania pijawek, jednak wyizolowanie z ich gruczołów śluzo- wych cennych związków antykoagulacyjnych spowodowało ponowne zainteresowanie tą starą metodą terapii. Stąd hiru- doterapia wraca do łask i jest obecnie uważana za alternatyw- ną metodę leczenia.
Na świecie żyje ponad 650 gatunków pijawek, w Polsce je- dynie 24, ale w medycynie zastosowanie znalazły jedynie pochodzące wyłącznie z hodowli laboratoryjnej oraz posia- dające świadectwo pochodzenia pijawki z gatunku Hirudo medicinalis: pijawka lekarska lecznicza (Hirudo medicinalis medicinalis), pijawka lekarska apteczna (Hirudo medicinalis officinalis) oraz pijawka lekarska orientalna (Hirudo medicinalis
orientalis). Od łacińskiej nazwy tych pijawek pochodzi nazwa samej metody - hirudoterapia.
Podobnie jak larwoterapia hirudoterapia została od 2005 roku uznana przez Amerykańską Agencję ds. Żywności za oficjalną metodę leczniczą o ile używane są do niej pijawki lecznicze pochodzące ze sterylnych, laboratoryjnych hodowli.
Zgodnie z zaleceniami pijawki przystawia się na zdrowej, nie- uszkodzonej skórze, ale w pobliżu miejsca leczenia. Ugryzie- nie pijawki jest praktycznie bezbolesne, ponieważ produkuje ona substancje znieczulające skórę, powodujące rozszerzanie się naczyń krwionośnych oraz hamujące procesy namnażania się bakterii.
Pijawka przywiera do ciała pacjenta za pomocą otworu gębo- wego wyposażonego w przyssawki i trzy promieniście uło- żonych szczęk. Każda z nich ma 80-90 małych chitynowych zębów, dlatego nakłucie skóry ma kształt trzech promieniście rozchodzących się linii. Pijawka po nakłuciu pobiera krew z ży- wiciela, potrafi wyssać ilość krwi odpowiadającą jej dziesię- ciokrotnej masie. Po przyłożeniu do skóry chorego zwierze wpuszcza do organizmu człowieka aktywne enzymy leczni- cze, w tym:
a) inhibitory krzepnięcia krwi (hirudynę, inhibitory transglu- taminaz osoczowych I i II – czynniki stabilizujące fibrynę, antystazynę);
b) inhibitory agregacji płytek krwi (apyrazę, kalinę, saratynę, destabilazę);
c) hementynę i hementerynę o działaniu fibrynolitycznym;
d) PC-LS – czynnik przeciwpłytkowy oraz regulujący ciśnie- nie tętnicze krwi;
e) esterazę cholesterolową i triglicerydazę odpowiedzialne za rozkład triglicerydów i cholesterolu;
f) inhibitory proteinaz o działaniu przeciwzapalnym (hirusta- zę, bdeliny, egliny);
g) neuroprzekaźniki (dopaminę, acetylocholinę, serotoninę, histaminę);
h) endorfiny;
i) inhibitory wzrostu mikroorganizmów (kolagenozę, chlo- romycetynę, hialuronidazę);
j) steroidy (kortyzol, progesteron, estradiol, testosteron, dehydroepiandrosterol);
k) antyelastazę odpowiedzialną za rozkład elastazy.
Wydzielane przez pijawkę hirudozwiązki mają działanie anty- biotyczne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryj- ne oraz regulujące ciśnienie krwi. Przeprowadzone badania naukowe potwierdzają, że substancje znajdujące się w gru- czołach ślinowych pijawek mają także działanie antynowo- tworowe, pobudzają układ krążenia i podnoszą odporność immunologiczną organizmu.
Należy pamiętać, że hirudoterapia nie stanowi panaceum na wszystkie choroby. Jednak ze względu na przeciwzakrzepo- we, fibrynolityczne i przeciwagregacyjne działanie składników pochodzących z wydzieliny ślinowej znajduje zastosowanie w leczeniu schorzeń układu sercowo-naczyniowego.
Również u chorych z problemami zakrzepowo-zatorowymi leczenie pijawkami ma sens ze względu na wydzielaną przez nie hirudynę – główny związek przeciwzakrzepowy, silny inhi- bitor trombiny. Wykazano, iż jest to substancja efektywniejsza w zapobieganiu udarom i zawałom niż kwas acetylosalicylo- wy czy też heparyna.
Z kolei antykoagulanty zawarte w wydzielinie ślinowej pija- wek ograniczają powstawanie zakrzepów. Jak wykazują ba- dania są one nie tylko dobrze tolerowane, ale także niskotok- syczne. Ponadto wydzielane przez Hirudo medicinalis białka (kalina, saratyna) hamują adhezję trombocytów do kolagenu, co zapobiega agregacji płytek krwi. Z kolei destabilaza hamuje agregacje trombocytów indukowaną przez kolagen oraz czyn- nik aktywacji płytek oraz ogranicza agregację trombocytów.
Hirudoterapię można zastosować z powodzeniem także u pacjentów chorujących na miażdżycę, ponieważ normali- zuje ona poziomu całkowitego cholesterolu (TCI), trójglicery- dów (TG) oraz powoduje zmniejszenie LDL. Związane jest to z wydzielaniem przez pijawki substancji odpowiedzialnej za rozkład trójglicerydów, a także działanie przeciwtrombinowe podczas formowania się płytki miażdżycowej.
Najważniejszym czynnikiem wydzielanym przez pijawki jest PC-LS, który jest odpowiedzialny za regulacje ciśnienia. Sub- stancja ta powoduje wydzielanie tkankowego aktywatora pla- zminogenu i dzięki temu jest typowym regulatorem ciśnienia tętniczego krwi - obniża za wysokie ciśnienie, a podwyższa zbyt niskie, ponadto rozszerza naczynia krwionośne, co znaj- duje swoje zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętni- czym.
Pijawki można przykładać także u pacjentów, którzy przeszli zabiegi chirurgiczne i replantacje, a więc u osób szczególnie narażonych na powikłania zakrzepowo-zatorowe. U tych cho- rych pijawki przystawia się w miejscu replantacji kończyn, piersi, prącia czy ucha. Wydzielane przez nie przeciwzakrze- powe, fibrynolityczne i przeciwagregacyjne substancje przy- wracają prawidłowe krążenie w replantowanym narządzie, a uwalniane przez nie bdeliny przyspieszają gojenie ran oraz ograniczają stan zapalny i zmniejszają obrzęk.
Z kolei histamina, dopamina, acetylochloina i serotonina wy- dzielane przez gruczoły ślinowe pijawek mają wpływ na pra- widłowe funkcjonowanie układu nerwowego, a endorfina
wywołuje uspokojenie i działa przeciwbólowo. Dlatego sto- sowanie hirudoterapii zalecane jest pacjentom np. z tikami nerwowymi. Z gruczołów ślinowych pijawek wyizolowano także substancje pobudzające wzrost komórek nerwowych.
Hirutoterapię można zastosować także w terapii bólu i lecze- niu procesów zapalnych. Z gruczołów ślinowych pijawek wy- izolowano substancje o działaniu przeciwzapalnym (np. egli- na), które wspomaga leczenie chorób płuc i oskrzeli, w tym zapalenia płuc z objawami niewydolności oddechowej oraz ciężkiej postaci astmy oskrzelowej. Ponadto wydzielina ślino- wa pijawek ma wpływ na zmniejszenie poziomu mediatorów zapalnych.
Badania wykazały, że hirudoterapia zmniejsza intensywność ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów oraz poprawia aktywność ruchową pacjentów. Znalazła też zastosowanie w stanach zapalnych przebiegających z dokuczliwym bólem (choroby kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów, bóle głowy, rwa kulszowa, zapalenie korzeni nerwowych, choroba zwyrodnieniowa stawów), chorobach o podłożu zapalnym (zapalenie rogówki, tęczówki, naczyniówki, w guzie rzeko- mym oka, wytrzeszczu obrzękowym, stanie zapalnym krtani).
Hirudoterapeuci wskazują także na skuteczność przystawia- nia pijawek lekarskich w chorobach kobiecych, tj.: stany za- palne pochwy, przydatków, błony śluzowej macicy, ropniaki jajników i jajowodów, torbielowatość jajników oraz nadżerki szyjki macicy. Pijawki przykładane są na sklepienie pochwy, kość łonową, obszar odbytu lub kość ogonową. U mężczyzn pijawki przykładane są w celu zmniejszenia rozrostu gruczołu krokowego.
Przeciwzapalne działanie wydzieliny gruczołów ślinowych Hirudo medicinalis na układ moczowo-płciowy spowodo- wane jest obecnością bdelin A, inhibitorów akrozyny, które odgrywają istotną rolę w powstawaniu procesu zapalnego pochwy, sromu, prostaty i innych części układu moczowo- -płciowego. Ponadto hirudoterapia przynosi pozytywne efek- ty w leczeniu zaburzeń miesiączkowania, co prawdopodob- nie związane jest z hormonami wydzielanymi przez pijawki (progesteron, estradiol, testosteron, kortyzol, dehydroepian- drosteron).
Dobre efekty lecznicze osiąga się przy zastosowaniu pijawek w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Pijawki żyją w symbiozie z drobnoustrojem produkującym substancje przeciwbakteryj- ną – chloromycetynę i z tego też powodu ich zastosowanie może okazać się pomocne w zapaleniach opon mózgowo rdzeniowych, tężcu, meningokokowej posocznicy oraz zaka- żeniu Staphylococcus aureus. Dodatkowo pijawki wytwarzają substancję rozpuszczającą składniki cukrowe ścian komórko- wych przetrwalników wielu mikroorganizmów.
Metody tej nie można jednak zastosować u wszystkich pa-
cjentów. Przykładać pijawek nie można u osób chorych na hemofilię bądź inne choroby krwi związane z niedoborem czynników krzepnięcia, z zaawansowaną anemią, u kobiet w ciąży, w hipotonii, gdy ciśnienie jest niższe niż 80/60, u pa- cjentów z nadżerkowym zapaleniem błony śluzowej żołądka oraz krwawieniami z przewodu pokarmowego, z alergią na proteiny oraz jednocześnie stosujących kwas acetylosalicylo- wy, antykoagulanty oraz niesteroidowe leki przeciwzakrzepo- we i inhibitory agregacji trombocytów.
Zabiegu nie zaleca się także u dzieci poniżej 10 roku życia, kobiet w trakcie trwania miesiączki, pacjentom z ogólnym osłabieniem, osobom z wysoką temperaturą, gruźlicą bądź zarażonych wirusem HIV, również u chorych psychicznie.
Przed rozpoczęciem terapii należy u każdego pacjenta wy- konać podstawowe badania krwi. Oprócz tego wymogu nie ma konieczności szczególnego przygotowania się do hirudo- terapii, jednak przed wyznaczonym dniem terapii pijawkami leczniczymi nie należy jeść czosnku i cebuli ani zbyt ostrych potraw, a w dniu zabiegu należy do mycia użyć bezzapacho- wego mydła, nie powinno się stosować na skórę kremów i balsamów oraz używać perfum, ponieważ pijawki „nie lubią”
drażniących zapachów.
Sam zabieg trwa około godziny, a prowadzący go hirudotera- peuta wskazuje czas i liczbę planowanych spotkań. Z reguły kolejne terapie przeprowadza się w odstępach tygodniowych.
Po zabiegu należy prowadzić oszczędny tryb życia, więcej odpoczywać i ograniczać aktywność fizyczną. Miejsce, z któ- rego pijawka ssała krew zostaj zabezpieczone opatrunkiem, który należy utrzymywać przez kilka godzin.
W Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytani, Niemczech i Rosji hirudoterapia jest traktowana jako przyjęta metoda le- czenia i stosowana przez lekarzy. W Polsce ten sposób lecze- nia jest uznany za niekonwencjonalny i można z niego skorzy- stać jedynie w prywatnych gabinetach oraz przychodniach.
Po zabiegu, zgodnie z obowiązującymi przepisami, pijawki muszą zostać zniszczone, gdyż zabronione jest stosowanie tych samych pijawek u różnych osób.
Srebro
Przez tysiące lat srebro używane było głównie do wyrobu bi- żuterii, monet oraz przedmiotów codziennego użytku. Jednak już 4000 lat przed naszą erą stosowano je w celach leczni- czych. W Persji wodę przetrzymywano w srebrnych naczy- niach, a Grecy, Babilończycy i Rzymianie znali dezynfekujące właściwości srebra i używali go w celach medycznych.
W starożytności wykorzystywano bakteriobójcze właściwości
srebra poprzez picie ze srebrnych pucharów, czy wrzucanie srebrnej monety do mleka lub wody, co przedłużało ich trwa- łość i świeżość.
W medycynie indyjskiej stosowano srebro dla podbudowania sił i żywotności organizmu, a także do zwalczania chronicznej gorączki, leczenia zapalenia jelit, w problemach z woreczkiem żółciowym, przy zgadze, nadmiernym krwawieniu menstru- acyjnym oraz przy zaburzeniach czynności wątroby i śledzio- ny.
Podczas XIV-wiecznej epidemii dżumy w Europie rodzice da- wali swoim dzieciom do ssania srebrne łyżeczki, co miało przeciwdziałać zakażeniom.
W średniowieczu stosowano srebro w leczeniu otwartych ran, a zanim wynaleziono lodówki używano naczyń ze srebra lub srebrnych monet, aby zapobiegać psuciu się wody pitnej lub mleka.
W XIX wieku w Niemczech odkryto, że łagodny roztwór sre- bra działa odkażająco w przypadku stanów zapalnych oczu, jednocześnie nie podrażniając śluzówki. Stosowano je tak- że w leczeniu zakażeniem opryszczki poprzez trzymanie w ustach srebrnej łyżeczki, a bogaci mieszczanie jadali na srebrnych zastawach, by w ten sposób ograniczyć zachoro- wania. Obecnie uważa się, że wieloletnie używanie srebrnych sztućców, talerzy i pucharów powodowało powolne odkłada- nie się srebra w skórze, co nadawało jej niebiesko-szarawy odcień.
Do 1938 roku srebro stosowano doustnie, doodbytniczo, do- pochwowo i dożylnie jak również zewnętrznie jako płukanki, krople do oczu, irygacje, w leczeniu otwartych ran i w opa- rzeniach. Sadzono, że wykazuje ono skuteczność w leczeniu około 650 różnych chorób. Jego zastosowanie zostało ogra- niczone przez odkrycie, powszechne wprowadzenie i rozpo- wszechnienie antybiotyków.
Jednak jeszcze w latach 80-tych stosowano srebro, jako śro- dek przeciwdziałający namnażaniu się bakterii. Przeprowadzo- ne wówczas badania pozwoliły wytłumaczyć między innymi zwiększoną przeżywalność w czasie epidemii osób, które używały srebrnych sztućców - wytwarzane dzięki temu srebro koloidalne okazało się skutecznym antybiotykiem.
W XX wieku stwierdzono, że srebro pomaga w zwalczaniu przeziębień, gryp, katarów, kaszlu, zapalenia gardła i zatok oraz oskrzeli i płuc. Może wspomóc leczenie anginy, grzybic i drożdżyc skóry, paznokci, stóp, dłoni czy pleśniawek jamy ustnej. Pomaga także w gojeniu ran poprzez niszczenie bakte-
rii i przyspieszenie regeneracji uszkodzonego naskórka.
W ostatnich latach powraca się do zastosowania srebra, jako środka chroniącego przed chorobotwórczymi drobnoustro- jami. Obecnie stało się ono pożądanym surowcem między innymi dla producentów sprzętu medycznego, środków czy- stości, a nawet odzieży. Jego antybiotyczne działanie wyko- rzystuje się także w chemii gospodarstwa domowego doda- jąc nanoczasteczki metalu do środków do mycia, filtrów do wody czy opatrunków. Wszystko to za sprawą właściwości tego metalu - jony srebra przyklejają się do błony komórkowej bakterii, hamując tym samym wydzielanie przez nią enzymów niezbędnych do ich rozwoju.
Badania dowodzą, że cząsteczki srebra powstrzymują rozwój paciorkowców oraz pałeczki ropy błękitnej, będącej częstą przyczyną trudnych do opanowania infekcji szpitalnych.
Są także skuteczne w przypadku niektórych szczepów gron- kowca złocistego. W związku z tym srebro jest często skład- nikiem środków dezynfekujących i odkażających, pokrywa się nim narzędzia chirurgiczne, cewniki oraz wykorzystuje do opatrywania ran.
Przeprowadzone badania udowodniły, że srebro koloidalne jest silnym antybiotykiem o szerokim spektrum działania, w związku z czym przyczynia się do zmniejszenia sympto- mów i czasu trwania infekcji bakteryjnych.
Srebro poprzez zdolność wiązania się z grupami tiolowymi hamuje oddychanie bakterii i uszkadza replikację komórek poprzez wiązanie z DNA bakterii. Po zetknięciu z patogenem działa podobnie jak katalizator zatrzymując działanie enzymów umożliwiających wirusom, grzybom czy bakteriom oddycha- nie, co powoduje śmierć jednokomórkowców.
W dobie wciąż zmniejszającej się skuteczności antybiotyków spowodowanej, między innymi, coraz większą opornością or- ganizmu ludzkiego powrót do używania srebra, jako środka bakteriobójczego wydaje się mieć swoje uzasadnienie. Sre- bro z powodzeniem stosuje się w dermatologii i kosmetologii w leczeniu trądziku i łojotokowego zapalenia skóry.
Wykorzystanie srebra w produktach codziennego użytku po- winno jednak podlegać kontroli, ponieważ zbyt masowe jego stosowanie może doprowadzić do uodpornienia się na nie drobnoustrojów. Ostrożność jest pożądana również dlatego, że do tej pory nie przeprowadzono gruntownych badań doty- czących jego wpływu na zdrowie człowieka.
Doustne przedawkowanie substancji zawierających związki
srebra może prowadzić do jego nieodwracalnej kumulacji w organizmie, co może skutkować argyrią, chorobą objawia- jącą się trwałym, szaro-niebieskim zabarwieniem skóry.
Srebro znalazło swoje praktyczne zastosowanie w najnow- szych opatrunkach, jakie zostały stworzone przez Instytut Wojskowy. Są to materiały odznaczające się dużą odporno- ścią i trwałością, mogące być zastosowane nawet w trud- nych warunkach (np. wojennych). Mają one właściwości od- każające, dezynfekujące i wysuszające.
Miód
W dawnych czasach powszechnie do leczenia zakażonych ran stosowano opatrunki z miodem. Było to działanie intuicyj- ne, jednak jak podają współczesne badania, skuteczne.
Smarowanie miodem ran, po uprzednim ich przemyciu mle- kiem, stosowano już około 5 tys. lat temu w Mezopotamii, a także tysiąc lat później w starożytnym Egipcie i 2,5 tys. lat temu w starożytnej Grecji oraz w wielu kulturach europej- skich. Dopiero współcześnie naukowo potwierdzono jego lecznicze działanie.
Miód, jako naturalny produkt spożywczy, był wykorzystywa- ny w starożytności w medycynie i kosmetyce, głównie jako składnik maści. Antyczni Grecy uważali, że miód daje im siłę, zdrowie oraz długowieczność. Kleopatra pielęgnowała swoją urodę zażywając kąpieli w kozim mleku z dodatkiem miodu.
Miód stosowano jako lek, produkt do słodzenia oraz wytwa- rzania napojów alkoholowych. Obecnie w medycynie powra- ca się do właściwości miodu pszczelego.
Miód powstaje poprzez wzbogacenie nektaru zebranego przez pszczoły dodatkowymi substancjami, co powoduje jego przemiany chemiczne oraz powolne odparowywanie wody.
W rezultacie główny składnik miodu stanowią węglowodany, a wśród nich cukry proste: glukoza (ok. 30%) i fruktoza (ok.
40%). Drugim składnikiem jest woda (17-18%) oraz kwasy or- ganiczne (kwas glukonowy, jabłkowy i cytrynowy), które sta- nowią jedynie śladowe ilości (0,05-1,2%).
Wydzieliny owadów są dla miodu źródłem enzymów powo- dujących rozpad sacharozy do glukozy i fruktozy oraz alfa- i beta-amylaz trawiących skrobię, a także oksydazy glukozy powodującej utlenianie glukozy do kwasu glukonowego.
Miód zawiera także śladowe ilości substancji o charakterze neuroprzekaźników (acetylocholina i jej prekursor - cholina), a także flawonoidy (kemferol, kwercetyna, hespertyna), anto- cyjany oraz decydujące o jego walorach smakowych alkohole alifatyczne, aldehydy, estry i polifenole.
Miód podczas kontaktu z zakażoną skórą wykazuje właści-
wości przeciwdrobnoustrojowe, przeciwzapalne, łagodzące ból, oczyszczające ranę, stymulujące ziarninowanie przez przyspieszenie tego procesu i epitelializację oraz wspomaga- jące proces bliznowacenia. Działanie przeciwdrobnoustrojo- we dawniej przypisywano obecności oksydazy glukozy, pod wpływem której powstaje nadtlenek wodoru („woda utlenio- na"). Obecnie większe znaczenie wydaje się mieć wysokie ciśnienie osmotyczne, które jest spowodowane dużym stęże- niem cukrów oraz niski (kwaśny) odczyn miodu.
Dobroczynne działanie miodu potwierdzono w badaniach la- boratoryjnych, gdzie udowodniono, że zmniejsza on stan za- palny uszkodzonej skóry, w tym obrzęk i wysięk, łagodzi ból oraz powoduje przyspieszenie oczyszczania ran z obumarłych tkanek i ropy.
Efekty te tłumaczy się hiperosmotycznym charakterem mio- du. Trudno gojące się, zakażone, cuchnące rany po opatrzeniu miodem tracą charakterystyczny zapach, co jest spowodowa- ne zmianą flory bakteryjnej i/lub zmianą metabolizmu bakterii.
Znacząca podaż gotowych do spożycia cukrów powoduje, że bakterie natychmiast je wykorzystują, przez co nie muszą korzystać z białek i aminokwasów gospodarza. Zjawisko to prowadzi do zmniejszenia produkcji pochodnych siarkowych i aminowych, zamiast których powstaje dodatkowo zakwa- szający środowisko kwas mlekowy.
Miód szybko i łatwo przenika przez skórę, dostarczając jej jed- nocześnie glukozy i substancji energetycznych. Przyspiesza oczyszczanie ran, a także wykazuje właściwości przeciwbó- lowe, przeciwzapalne i odnawiające. Dlatego zaleca się jego stosowanie szczególnie w sytuacji ropiejących i powstałych na skutek oparzeń ran, ponieważ chroni on przed powsta- niem pęcherzy i blizn pooparzeniowych.
Stosowany w opatrunkach miód jest produkowany z nektaru kwiatowego i spadzi pszczoły miodnej Apis mellifera. Miód ten jest przesycony roztworem wodnym glukozy i fruktozy, za- wiera niewielkie domieszki innych cukrów prostych i dwucu- krów, śladowe ilości substancji pochodzenia roślinnego oraz dodawanych przez pszczoły np. enzymów.
W profesjonalnym leczeniu ran stosuje się miody wytwarza- ne przez pszczoły z nektaru nowozelandzkiego krzewu Lep- tospermum scoparium (manuka bush) i australijskiego Lepto- spermum polygalifolium (jelly bush). Jest to ciemny, gęsty i niezwykle aromatyczny miód, otrzymywany z kwiatów drze- wa herbacianego nazywanego przez Maorysów – manuka.
Ma on wyjątkową bioaktywność, czyli silne działanie prze- ciwbakteryjne. Zastosowany w formie opatrunków tworzy barierę między raną i środowiskiem zewnętrznym, zapewnia
wilgotne środowisko w ranie, zapobiega hamowaniu proce- sów gojenia z powodu wysuszenia rany (opatrunek pokry- ty miodem nie przywiera zbyt mocno do powierzchni rany i może być bezboleśnie zmieniony). Dodatkowo, jako sub- stancja o wysokiej osmolarności odprowadza nadmiar wody, co zapobiega maceracji brzegów rany i nadmiernemu groma- dzeniu się w jej środowisku aktywnych substancji (cytokiny, proteinazy, toksyny bakteryjne). Redukuje także nieprzyjemny zapach z rany (bakterie jako źródło energii zamiast aminokwa- sów i peptydów, metabolizowanych do niemile pachnących merkaptanów i amin, wykorzystują zawarte w miodzie cukry proste metabolizowane do kwasu mlekowego).
Wymienione powyżej atuty miody spowodowały, że znalazł on swoje zastosowanie we współczesnej chirurgii. Dostępny jest w postaci aktywnych opatrunków zawierających medycz- ny miód Manuka, który ma silne właściwości antybakteryjne, wspomagające autolityczne oczyszczanie rany z martwiczych tkanek, redukujące nieprzyjemny zapach i pozwalające na od- radzanie się tkanek, co w efekcie wpływa na szybsze gojenie się.
Opatrunki zawierające miód są wyrobami medycznymi, pro- dukowane są według najwyższych norm jakości, nie zawiera- ją pyłków czy innych zanieczyszczeń mogących powodować alergie i mają znak CE. Dodatkowo są to opatrunki, które nie przywierają do rany, a dzięki siatkowej strukturze umożliwiają przedostawanie się na zewnątrz nadmiaru wysięku.
W niektórych rodzajach opatrunków oprócz powłoki nasączo- nej miodem znajdują się dodatkowe składniki, które w kon- takcie z wilgocią przyjmują formę miękkiego żelu, co stwarza wilgotne środowisko i ułatwia utrzymywanie się miodu w zra- nionym miejscu.
Dzięki antybakteryjnym właściwościom miodu Manuka w na- turalny sposób dochodzi do ograniczenia występowania kolo- nii bakteryjnych. Antybakteryjna aktywność miodu wiąże się głównie z działaniem nadtlenku wodoru, powstającego pod wpływem zawartego w modzie enzymu – oksydazy glukozy.
Mimo licznych zalet miodu, jako środka na rany wciąż główne zastosowanie znajduje jako produkt spożywczy. Właściwo- ści miodu są zmienne i zależne od jego składu. Miód nek- tarowo-spadziowy jest zalecany dla osób będących w stanie wyczerpania fizycznego i psychicznego, a także u pacjentów mających problemy kardiologiczne i zaburzenia trawienne.
Z kolei miód spadziowy z drzew liściastych jest preferowa- ny dla osób mających problemy z prawidłowym funkcjono- waniem układu moczowego, chorobami wątroby i dróg żół- ciowych, przewodu pokarmowego czy jelit. Miód spadziowy z drzew iglastych proponuje się pacjentom chorującym na
dolne drogi oddechowe i mającymi problemy z przewodem pokarmowym (zaparcia, biegunki). Z kolei miód wielokwiato- wy pomaga w stanach alergicznych dróg oddechowych i przy wyczerpaniu fizycznym i psychicznym, a wrzosowy na stany zapalne jamy ustnej i gardła oraz żołądka i jelit. Miód gryczany pomaga w leczeniu miażdżycy i ma działanie odtruwające wy- korzystywane u pacjentów skarżących się na choroby wątro- by oraz mających niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza.
Natomiast miód lipowy zaleca się osobom zestresowanym, akacjowy przy zaburzeniach przewodu pokarmowego, układu moczowego oraz przy przeziębienia, a rzepakowy w choro- bach wątroby, dróg żółciowych, a także serca i naczyń wień- cowych.
Miód ma więc wszechstronne właściwości lecznicze i profi- laktyczne. Z powodzeniem mogą go stosować osoby chore na serce i mające problemy z układem krążenia, ponieważ zwiększa wydolność serca, poprawia działanie naczyń wień- cowych, obniża ciśnienie i redukuje objawy arytmii.
Osoby z zaburzeniami nerwowymi mogą go stosować, po- nieważ obniża napięcie nerwowe, poprawia sen, uspokaja, redukuje skutki przewlekłego stresu, łagodzi bóle samoistne i migrenowe głowy, może przyczynić się do poprawy w przy- padku niektórych stanów psychicznych, służy również jako środek spożywczy dla osób cierpiących na hipoglikemię, gdyż glukoza zawarta w miodzie przenika do krwiobiegu już w ustach.
Do niedawna miód nie był uznawany przez świat medyczny.
Do 1976 r. uznawano go, jako bezużyteczną, aczkolwiek nie- szkodliwą substancję. Obecnie, obok opatrunków z chlorhek- sydyną, związkami srebra lub jodu oraz terapii larwami much, został uznany za jeden z podstawowych środków antysep- tycznych. W porównaniu z innymi środkami odkażającymi miód jest skuteczny wobec wszystkich grup patogennych drobnoustrojów, w tym Gram-dodatnich i Gram-ujemnych bakterii, a także bakterii beztlenowych i grzybów. Jego istot- nym atutem jest także nieobserwowana do tej pory oporność bakterii na ten antyseptyk.
Od zarania dziejów ludzkość starała się odnaleźć najlepszy sposób na leczenie ran. Dlatego podejmowano najróżniejsze próby, które z perspektywy czasu mogą czasami wydawać się pozbawione logicznego działania. Jednak bez nich współ- czesna medycyna nie dysponowałaby tyloma osiągnięciami oraz doświadczeniem pozwalającym w najlepszy sposób za- opatrzyć ranę każdego rodzaju. Nie należy więc lekceważyć osiągnięć poprzednich pokoleń, ponieważ to na nich została wybudowana współczesna wiedza medyczna.
dr n. med. Izabela Wróblewska, Zuzanna Wróblewska, mgr Aneta Kubisa
Aorta jest głównym naczyniem krwionośnym, odprowadza- jącym krew z serca do pozostałych części ciała. Sięga od klatki piersiowej do jamy brzusznej, gdzie dzieli się na dwie tętnice biodrowe.
Wyżej wymienione tętnice doprowadzają krew do dolnych partii ciała i kończyn dolnych. W wyniku starzenia się orga- nizmu i chorób współistniejących dochodzi do znacznego osłabienia ścian aorty, a tym samym do powstania tętniaka.
Tętniak aorty brzusznej (TAB), to miejscowe workowate (rza- dziej wrzecionowate) poszerzenie światła naczynia co naj- mniej 50% w stosunku do niezmienionego odcinka tętnicy znajdującego się powyżej.
Istotnym problemem klinicznym stanowią tętniaki o średni- cy 50 mm znajdujące się poniżej odejścia tętnic nerkowych i szerzące się na niżej położone tętnice biodrowe.
Ryzyko pęknięcia chorobowo zmienionej aorty znacznie wzrasta, co stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pa- cjenta.
W aorcie brzusznej prawie wyłącznie spotyka się tętniaki prawdziwe, tętniaki rozwarstwiające stwierdza się bardzo rzadko. Tętniaki aorty brzusznej występują u 4,4% populacji po 40 r.ż, 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Pojawiają się u 3% mężczyzn w wieku 60-65 lat i u 9% po 75 roku życia.
Najczęściej tętniaki rozpoznawane są przypadkowo podczas diagnostyki innych schorzeń.
Do czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu TAB zali- czamy:
• płeć męską,
• wiek > 75 roku życia,
• nadciśnienie tętnicze,
• palenie tytoniu,
• miażdżyca (podwyższony poziom cholesterolu),
• czynniki genetyczne.
Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny wyróżniamy trzy rodza- je tętniaków aorty brzusznej:
1. bezobjawowy (niepowikłany), 2. objawowy (zagrażający pęknięciu), 3. pęknięty.
Do czynników sprzyjających pęknięciu TAB zaliczamy mię- dzy innymi:
• powiększenie tętniaka > 5 mm w ciągu 6 miesięcy,
• palenie tytoniu,
• PoChP,
• Miażdżyca,
• zabieg chirurgiczny nie związany z tętniakiem,
• tkliwość i ból uciskowy w jamie brzusznej.
Odrębny problem kliniczny stanowi zapalny tętniak aorty brzusznej (3-10% wszystkich tętniaków TAB). Charakteryzuje się pogrubieniem ściany aorty z towarzyszącym naciekiem, który może obejmować dwunastnicę, krezkę, jelito cienkie, okrężnicę, tętnice nerkowe. Bólom w jamie brzusznej towa- rzyszy leukocytoza i znacznie podwyższone OB.
Rozpoznanie i ocena tętniaka aorty brzusznej, a tym samym kwalifikacja do leczenia opiera się głównie na zebraniu do- kładnego wywiadu oraz na przeprowadzeniu wielu badań, w tym badań obrazowych takich jak:
• ultrasonografia jamy brzusznej (USG),
• tomografia komputerowa ( TK),
• klasyczna angiografia z użyciem środka kontrastowego.
Badania obrazowe ułatwiają określenie rozległości tętniaka, jego rodzaj i umiejscowienie.
Pozwalają ocenić drożność tętnic nerkowych, trzewnych i biodrowych, co ostatecznie decyduje o kwalifikacji i wybo- rze metody leczenia.
Dostępne są dwie metody leczenia TAB:
• zabieg klasyczny, chirurgiczny,
• zabieg wewnątrznaczyniowy (endowaskularny).
Tętniak aorty brzusznej – leczenie metodą endowaskularną
mgr Anna Karwacińska
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Ośrodek Badawczo-Rozwojowy
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest tętniak przekra- czający 55 mm, objawowy lub pęknięty. Metoda ta polega na wszczepieniu protezy naczyniowej.
Metoda wewnątrznaczyniowa to implantacja stentgraftu w świetle tętniaka z dostępu tętnic biodrowych.
Na początku lat 90 XX wieku dokonał się przełom w leczeniu podnerkowych tętniaków aorty brzusznej, kiedy to grupa ba- daczy wykonała pionierskie zabiegi wszczepienia stentgra- ftów aortalnych w światło poszerzonego naczynia.
Zabiegi te miały na celu wyłączenie worka tętniaka z krąże- nia.
W Polsce dostępność do tego typu zabiegów endowaskular- nych jest od 1998 roku.
Prace badawcze przeprowadzone na dużej liczbie chorych (nawet tych z grupy dużego ryzyka) pokazały, że jest o wiele mniej powikłań po leczeniu endowaskularnym w stosunku do metody klasycznej:
• szybka rekonwalescencja,
• mniejsza utrata krwi podczas zabiegu,
• krótsza hospitalizacja,
• pacjenci po zabiegach wewnątrznaczyniowych odczuwa- ją mniejsze dolegliwości bólowe ze strony rany poopera- cyjnej.
Metoda wewnątrznaczyniowa, jak każda inna metoda le- czenia ma ograniczenia anatomiczne i kliniczne. Podczas zabiegu implantacji stentgarftu wykonuje się małe nacięcia w okolicy obu bioder w celu uzyskania dostępu do tętnic biodrowych. Przez te nacięcia wprowadza się protezę (stent- graft) , która zamyka tętniak. Stentgraft pozostaje w aorcie na stałe tworząc nową ścieżkę dla przepływu krwi, zbudowa- ny jest z włókna poliestrowego, takiego samego jak stoso- wany w otwartej operacji naprawczej.
Proteza składa się z kilku części: części głównej (główny trzon umieszczony jest w aorcie) i odnóg, które umieszczone są w tętnicach biodrowych.
Każda z części stentgraftu umieszczona jest w osobnej pla- stikowej rurce, po implantacji protezy rurki zostają usunię- te. Po uwolnieniu każdej z części stentgraftu dochodzi do jej rozprężenia , dzięki czemu każda z nich wypełnia tętnicę tworząc całość wypełniającą naczynie , a tym samym zamy- kającą tętniak.
Przed zakończeniem zabiegu wykonuję się angiografię z uży- ciem środka kontrastowego w celu sprawdzenia przepływu krwi w aorcie. Zabieg kończy chirurgiczne zamknięcie dostę-
Najczęstszym powikłaniem po zabiegu endowaskularnym jest przeciek. Powikłanie to jest możliwe podczas implanta- cji stentgraftu jak i w czasie późniejszym.
W zależności od źródła przecieku wyróżniamy 5 typów, są one bardzo niebezpieczne , ponieważ mogą prowadzić do dalszego powiększania się tętniaka, a w konsekwencji do jego pęknięcia.
Wiele analiz badań klinicznych potwierdza, że metoda we- wnątrznaczyniowa leczenia TAB jest dobrą alternatywą szczególnie dla pacjentów obciążonych licznymi powikłania- mi związanymi z operacją klasyczną.
mgr Anna Karwacińska
Piśmiennictwo
1. Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycy- na Praktyczna 2010.
2. Noszczyk W.: Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009.
3. Noszczyk W., Stryga W., Woźniak W.: Tętniaki aorty brzusznej. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Tom 2. Noszczyk W. (red.). PZWL, Warszawa 2007.
4. Kuczmik W., Ziaja D.: Leczenie tętniaków podnerkowych aorty brzusznej w grupie chorych wysokiego ryzyka. Chirurgia Polska 2003; 5: 71-82.
5. Sołtysiak A. (red): Tętniaki aorty brzusznej. Drukarnia Wydawnictw Nauko- wych Łódź 2000.
6. Gutowski P., Szumiłowicz G., Wiercicka J., Falkowski A: Jak szybko po- większają się tętniaki aorty brzusznej. Wiadomości Lekarskie 1997, 50 (supl.1):15-18.
7. Noszczyk W.: Rys historyczny leczenia chorób naczyń. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych. edn. Edited by Noszczyk W: PZWL 2007; 3-19.
8. Jakimowicz T.: Postępowanie w powikłaniach po wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaka aorty brzusznej. Warszawa, Warszawski Uniwersytet Me- dyczny 2012.
9. Zaniewski M., Urbanek T., Majewski E. i wsp. Tętniak aorty brzusznej-10 lat później. Pol. Przegl. Chir. 2000; 72:309-316.
10. Szmidt J. (red): Podstawy Chirurgii. Medycyna Praktyczna 2009.
11. Gałązka Z.: Ocena klinicznych i morfologicznych wyników wewnątrzna- czyniowego leczenia tętniaków aorty brzusznej. Wydawnictwo Akademia Medyczna 2009.
12. Mackiewicz Z., Molski S., Jundziłł W., Lichota W: Pęknięty tętniak aorty brzusznej. Wiadomości Lekarskie 1997,50 (supl.1):5-9.
13. Ziaja K., Samorodny J., Zaniewski M., Markiel Z., Kostyra J., Urbanek T., Zejc D: Analiza czynników ryzyka zgonu u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Wiadomości Lekarskie 1997,50 (supl.1):10-14.
14. Gutowski P., Szumiłowicz G., Wiernicka J., Falkowski A: Jak szybko po- większają się tętniaki aorty brzusznej. Wydawnictwo Lekarskie 1997,50 (supl.1):15-18.
15. Pupka A., Szyber P. P., Janczak D., Pawłowski S., Szyber P.: Leczenie tęt- niaków aorty brzusznej z wykorzystaniem protez wewnątrznaczyniowych i klasycznych. Polim. Med. (2006), 36, 3.
16. Szopiński P., Terlecki M., Iwanowski J., Pleban E: Współczesne możliwości leczenia tętniaków aorty brzusznej. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3,2(8):80-87.
17. Zubilewicz T., Becquemin J., Wroński J., Desgranges P., Kobeiter H: Po- nowne zabiegi u chorych leczonych z powodu tętniaka aorty brzusznej stengraftami wewnątrznaczyniowymi- wskazania, czynniki ryzyka i roko- wanie. Acta Angiol. Vol.9, No4, pp171-182 Via Medica 2003.
18. Jagiełło T., Sojka M., Wolski A., Krupiński R., Przyszlak M., Poluha P., Szczerbo-Trojanowska M: Implantacja stentgraftów u chorych z zagiętymi szyjami tętniaków aorty brzusznej-planowanie zabiegów, wyniki i powikła- nia.
19. Postępy Nauk Medycznych 5/2012, s.406-412.
