OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH/ UCZESTNIKA SPORT KLUBU O ZAPOZNANIU Z PROCEDURĄ BEZPIECZEŃSTWA SPORT KLUBU W ZWIĄZKU Z COVID-19 ORAZ
ZGODA NA POMIAR TEMPERATURY
Imię i nazwisko dziecka: ………..
Imię i nazwisko nauczyciela: ………..
Szkoła: .………..
Nr szkoły / miejscowość / adres
Oświadczam, że zapoznałem/łam się, a także zapoznałem/łam dziecko z poniższą treścią „Procedurą bezpieczeństwa programu „SPORT KLUBU” w związku z COVID-19", zwanej dalej „Procedurą”;
Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich wskazanych mi w Procedurze zasad związanych z aktualnym reżimem sanitarnym i akceptuję fakt, iż udział w zajęciach mogą wziąć tylko i wyłącznie zdrowe dzieci, to jest m.in. bez kataru, kaszlu, podwyższonej temperatury ciała, a w przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych dziecko takie zostanie objęte opieką służb medycznych;
Wyrażam zgodę na pomiar temperatury u mojego dziecka/podopiecznego przez nauczyciela prowadzącego zajęcia lub osobę przez niego wskazaną;
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż w chwili wystąpienia widocznych oznak choroby u mojego dziecka lub podejrzeń prowadzącego zajęcia co do wystąpienia u uczestnika takich objawów, uczeń ten może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w danych zajęciach, a w przypadku podejrzenia wystąpienia u ucznia objawów zakażenia wirusem Covid-19 – o jego stanie zdrowia powiadomione mogą zostać służby sanitarne;
Wyrażam zgodę na pomiar temperatury u mojego dziecka/podopiecznego przez nauczyciela prowadzącego zajęcia lub osobę przez niego wskazaną;
Oświadczam, że moje dziecko/mój podopieczny, ani nikt z najbliższej rodziny dziecka/podopiecznego, według mojej najlepszej wiedzy, w ciągu ostatnich dwóch tygodni, nie miał kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny czy najbliższego otoczenia, nie przebywa na kwarantannie, ani nie przejawia widocznych oznak choroby dróg oddechowych. Ponadto stan zdrowia dziecka jest dobry – dziecko nie przejawia żadnych oznak chorobowych np. podwyższona temperatura, katar, alergia, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku, węchu czy słuchu i inne nietypowe. Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania nauczyciela prowadzącego zajęcia o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej dziecka w zakresie wystąpienia lub istotnego ryzyka zachorowania na Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu w okresie uczestniczenia ucznia w zajęciach SPORT KLUBÓW;
Zobowiązuję się również do natychmiastowego powiadomienia prowadzącego zajęcia o zmianie powyższych danych;
Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/a pełnej odpowiedzialności za dobrowolny udział dziecka w zajęciach objętych programem SPORT KLUBU w aktualnej sytuacji epidemiologicznej;
Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a o ryzyku, na jakie jest narażone zdrowie mojego dziecka i naszych rodzin m.in. jestem świadomy/a iż:
1. w trakcie zajęć lub na terenie obiektu w którym one się odbywają może dojść do zakażenia COVID – 19 pomimo wprowadzonych obostrzeń sanitarnych i wdrożonych środków ochronnych, 2. w sytuacji wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia u dziecka, jego rodziców, nauczyciela
prowadzącego zajęcia lub personelu obiektu, zajęcia SPORT KLUBU mogą ostać zawieszone, a osoby mające kontakt z osobą zakażoną COVID-19 mogą zostać skierowane na kwarantannę;
3. w przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u dziecka lub osoby z kadry pracowniczej:
osoba ta może zostać umieszczona tymczasowo w przygotowanym przez placówkę oświatową
izolatorium, wyposażonym w niezbędne środki ochrony osobistej, niezwłocznie zostanie o tym powiadomiony rodzic/opiekun dziecka oraz stosowne służby epidemiologiczne i dyrekcja danej placówki. Do czasu odebrania dziecka opiekę sprawować nad nim będzie osoba wyznaczona przez prowadzącego zajęcia.
Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego dziecka na terenie obiektu lub wystąpienia objawów na terenie obiektu skutkującymi sytuacjami opisanymi w dokumencie powyżej, nie będę wnosił/a skarg, zażaleń, pretensji do organizatora zajęć oraz organu nadzorującego obiekt lub nauczyciela prowadzącego zajęcia, będąc całkowicie świadomy/a zagrożenia epidemiologicznego wynikającego z aktualnej sytuacji epidemicznej w Polsce.
/miejscowość/………, dn. ……….. 2021 r.
Imię i nazwisko rodzica / prawnego
opiekuna
Podpis rodzica / prawnego
opiekuna (czytelny)
UWAGA: w przypadku gdy uczestnik zajęć SPORT KLUBU jest pełnoletni – podpisuje to oświadczenie samodzielnie
