1 Załącznik nr 1 do ogłoszenia o trzecim otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych Województwa Łódzkiego z zakresu ochrony i promocji zdrowia w 2019 roku
Karta oceny formalnej Komórka organizacyjna lub jednostka
ogłaszająca konkurs
Departament Polityki Zdrowotnej
Oferta nr:
Rodzaj zadania publicznego: Wsparcie terapeutyczno-psychologiczne pacjentów onkologicznych
Tytuł zadania publicznego: Dzieciaki walczą z rakiem. Wsparcie terapeutyczno-psychologiczne pacjentów oddziałów onkologicznych szpitala przy Spornej
w Łodzi
Podmiot składający ofertę:
Ocena formalna
Lp. Kryteria formalne Tak Nie
Zwrócono się o uzupełnienie braku /poprawę
błędu do dnia
Dokonano uzupełnienia
z dniem….
1. Potwierdzenie złożenia oferty zostało złożone w terminie zawartym
w ogłoszeniu
2. Rodzaj zadania wskazany w ofercie w pkt I.2 jest zgodny z rodzajem zadania wskazanym w ogłoszeniu.
3. Tytuł zadania wskazany w ofercie w pkt I.3 jest zgodny z tytułem zadania wskazanym w ogłoszeniu
4. Oferta została złożona przez podmiot/podmioty uprawnione (na podstawie informacji zawartej w ofercie)
5. Na podstawie pkt II.4 oferty można stwierdzić, że oferent prowadzi działalność statutową w dziedzinie
2
Lp. Kryteria formalne Tak Nie
Zwrócono się o uzupełnienie braku /poprawę
błędu do dnia
Dokonano uzupełnienia
z dniem….
objętej konkursem.
6. Oferent (oferenci) zamierzają realizować zadanie na rzecz
pacjentów oddziałów onkologicznych Centrum Pediatrii im. Marii
Konopnickiej w Łodzi i ich rodzin 7. Kalkulacja przewidywanych kosztów
jest prawidłowo wypełniona:
a) nie zawiera wkładu własnego (osobowego i rzeczowego) oferenta (oferentów),
b) oferent (oferenci) wykazuje do pokrycia z dotacji tylko koszty kwalifikowane,
c) limit obsługi zadania publicznego wskazany w ofercie jest zgodny z zapisami ogłoszenia konkursowego (jeśli dotyczy),
d) poprawnie wypełniono pod względem rachunkowym pkt IV.8 „Kalkulacja
przewidywanych kosztów na rok 2019” lub w pkt IV.9
„Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego” oferty,
8. Oferent (oferenci) wypełnił właściwe oświadczenia w części IV oferty.
9. Oferent nie deklaruje zamiaru odpłatnego wykonania zadania 10. Potwierdzenie złożenia oferty jest
prawidłowo podpisane przez upoważnionego przedstawiciela / przedstawicieli oferenta (oferentów) – zgodnie z częścią III oferty.
3
Lp. Kryteria formalne Tak Nie
Zwrócono się o uzupełnienie braku /poprawę
błędu do dnia
Dokonano uzupełnienia
z dniem….
a) do potwierdzenia złożenia oferty załączono
pełnomocnictwo do działania w imieniu oferenta jeżeli upoważnienie nie wynika z właściwego rejestru [jeżeli dotyczy],
b) oferent wskazał podstawę prawną reprezentacji wobec organu administracji publicznej w części III oferty.
11. Oferta odpowiada rodzajowi zadania wskazanego w pkt I ogłoszenia konkursowego (treść oferty).
a) Oferent deklaruje zapewnienie opieki psychologicznej zgodnie z warunkami określonymi w pkt I ogłoszeniakonkursowego b) Oferent deklaruje organizację
turnusu terapeutycznego zgodnie z warunkami
określonymi w pkt I ogłoszenia konkursowego
c) Oferent deklaruje zakup komputerów zgodnie ze specyfikacją określoną w pkt I ogłoszenia konkursowego 12. Do potwierdzenia złożenia oferty dołączono wszystkie niezbędne załączniki (oryginał lub kserokopia potwierdzona za zgodność
z oryginałem):
a) Kopię umowy lub statutu spółki (w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
4
Lp. Kryteria formalne Tak Nie
Zwrócono się o uzupełnienie braku /poprawę
błędu do dnia
Dokonano uzupełnienia
z dniem….
publicznego i o wolontariacie) [jeżeli dotyczy],
b) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię aktualnego wyciągu z ewidencji lub rejestru innego niż Krajowy Rejestr Sądowy, ewentualnie inny dokument potwierdzający osobowość prawną oferenta – w przypadku gdy oferent nie podlega wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego [jeżeli dotyczy]
13. Liczba ofert złożona przez oferenta 1 mieści się w limicie liczby złożonych ofert w konkursie
14. Oferta zawiera dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji
zadania publicznego
15. W przypadku złożenia oferty wspólnej, oferta ta spełnia wymogi określone w art. 14 ustawy o
działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
…… Oferent usunął wszystkie braki formalne w przewidzianym terminie i oferta może być oceniana merytorycznie.
…… Oferent nie usunął braków formalnych w przewidzianym terminie – oferta została odrzucona.1
Oferta kwalifikuje się do odrzucenia
………
Data i podpis/y
Oferta kwalifikuje się do oceny merytorycznej
………
Data i podpis/y
1 Zaznaczyć właściwe sformułowanie znakiem „X”.
5
