• Nie Znaleziono Wyników

.. Załącznik nr 2. - rodzica kandydata do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstantynowie Łódzkim

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share ".. Załącznik nr 2. - rodzica kandydata do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstantynowie Łódzkim"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

……….. Załącznik nr 2

Imię i nazwisko wnioskodawcy do Regulaminu rekrutacji dzieci

- rodzica kandydata do Szkoły Podstawowej nr 5

w Konstantynowie Łódzkim

Dyrektor

Szkoły Podstawowej Nr 5 im. I Armii Wojska Polskiego w Konstantynowie Łódzkim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu

do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej1 I -Dane osobowe kandydata i rodziców2

Tabelę należy wypełnid czytelnie 1 Imiona i nazwisko kandydata 2 Data i miejsce urodzenia

kandydata 3 Pesel kandydata

W przypadku braku pesel należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4 Imię /imiona i nazwiska rodziców kandydata

Matki Ojca 5 Adres miejsca zamieszkania

rodziców i kandydata

*

Kod pocztowy Miejscowośd Ulica

Numer domu/

numer mieszkania 6 Adres poczty elektronicznej i

numery telefonów rodziców kandydata – o ile je posiadają

Matki Telefon do

kontaktu Adres poczty elektronicznej

Ojca Telefon do

kontaktu Adres poczty elektronicznej

*

jeśli adresy rodziców są różne należy również wypełnid wiersz nr 7 i 8 w tabeli.

1 Zgodnie z Art. 8 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r.

poz.7) kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą byd przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z Art. 20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2 Zgodnie z Art. 20 u ustawy o systemie oświaty, zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podad obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

(2)

7 Adres miejsca zamieszkania matki

Kod pocztowy Miejscowośd Ulica

Numer domu/numer mieszkania

8 Adres miejsca zamieszkania ojca

Kod pocztowy Miejscowośd Ulica

Numer domu/numer mieszkania

Wypełnid należy jeśli adres zamieszkania dziecka jest różny od adresu zameldowania 9 Adres miejsca zameldowania

kandydata

Kod pocztowy Miejscowośd Ulica

Numer domu/numer mieszkania

II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisad nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych4

1. Pierwszy wybór

...

nazwa szkoły

………

adres szkoły

2. Drugi wybór

...

nazwa szkoły

………

adres szkoły

3 Zgodnie z Art. 20za.1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może byd złożony do nie więcej niż trzech szkół.

4 Zgodnie z Art.20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podad.

(3)

3. Trzeci wybór

...

nazwa szkoły

………

adres szkoły

III Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły 5 We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X

L.p. Kryterium Tak Nie Punkty

wypełnia komisja rekrutacyjne 1. Kandydat kooczący oddział przedszkolny w Szkole

Podstawowej nr 5 im. I Armii Wojska Polskiego w Konstantynowie Łódzkim

2. Kandydat, którego rodzeostwo uczęszcza do szkoły (nie dotyczy kandydata, którego rodzeostwo kooczy w roku szkolnym 2013/2014 edukację w szkole.)

3. Kandydat zamieszkały na terenie Gminy Konstantynów Łódzki

4. Kandydat, którego rodzice mają dogodne położenie szkoły odnośnie miejsca pracy jednego z nich i znajduje się ono w obwodzie szkoły.

Razem

Do wniosku dołączam oświadczenie6 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie/punktach ……….

IV INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW, INFORMACJE dot. DZIECKA -

np. alergie, zalecenia zdrowotne, orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, trudności wychowawcze i itp.7

5 Zgodnie z Art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r.poz. 7), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły.

6 Zgodnie z Art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 7), statut określa wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów.

7 Zgodnie z Art. 20z. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuoczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

(4)

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.

Oświadczenie wnioskodawcy

1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym8.

……… ………..

Data Czytelny podpis obojga rodziców lub jednego rodzica 1* 2*

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

……… ………..

Data Czytelny podpis obojga rodziców lub jednego rodzica1* 2*

1.* potwierdzona własnoręcznie kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu lub oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka lub niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2.*potwierdzona własnoręcznie kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135, ze zm.9)

8 Zgodnie z Art. 233§1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

(5)

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA ………..

ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW ………..

W przypadku uzyskania przez kandydatów takiej samej liczby punktów o przyjęciu decyduje wiek dziecka- najstarsze listy.

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu …...na podstawie formalnego przeglądu dokumentów zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała w/w dziecko do szkoły.

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu …...na podstawie uzyskanej liczby………..punktów, przyjęła/ nie przyjęła w/w dziecko do szkoły na rok szkolny 2014/2015.

Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:

9 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003r. poz. 154, 866 i 1650.

Tekst jednolity nie uwzględnia zmiany ogłoszonej w Dz. U. z 2012r. poz. 1519.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,

W tym kryterium oceniana jest oryginalność projektu, odniesienia do najnowszej literatury fachowej i nowatorskość w odniesieniu do zakresu projektu oraz jego

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z organizacją dowozu uczniów do przedszkoli, szkół i ośrodków zgodnie

- w wierszu „Osoby młode 15-24 lata” należy uwzględnić uczestników projektu, którzy w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie mieli skończone 15 lat i jednocześnie nie ukończyli

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do szkoły zgodnie z przepisami

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,