... Załącznik nr 1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
...
data wpływu wniosku (wypełnia PCPR) .../Świdnicki/...
nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)
Imię i nazwisko ...
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...
Adres zamieszkania * ...
...
Data urodzenia ...
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ...
NR TELEFONU: ...
POSIADANE ORZECZENIE:**
a) o stopniu niepełnosprawności □ znacznym □ umiarkowanym □ lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów □ I □ II □ III
c) □ o całkowitej □ o częściowej niezdolności do pracy
□ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym □ o niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) □ o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**
Tak (podać rok) ... Nie
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie
Imię i nazwisko opiekuna ...
(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że przeciętny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał (kalendarzowy) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ... zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ...
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***
... ...
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
** Właściwe zaznaczyć.
*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
Załącznik nr 2 ...
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego)
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i nazwisko ...
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...
Adres zamieszkania* ...
...
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**
dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna padaczka
schorzenia układu krążenia inne (jakie?) ...
...
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie:
Nie
Tak – uzasadnienie ...
...
...
...
...
...
...
...
Uwagi:
...
...
...
...
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
** Właściwe zaznaczyć.
... ...
(data) (pieczątka i podpis lekarza)
Załącznik nr 3
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO
(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej rodzice bądź opiekun prawny)
Imię i nazwisko ...
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...
Adres zamieszkania* ...
...
Rodzaj turnusu ...
Termin turnusu od ... do ...
Dane organizatora turnusu:
Nazwa i adres z kodem pocztowym ...
...
...
Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus:
Nazwa i adres z kodem pocztowym ...
...
...
Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników.
... ...
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO
(wypełnia organizator turnusu)
Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym ...
...
...
Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów ...
...
Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana/Pani ...
wraz z opiekunem*
w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?) ...
w terminie od ... do ...
w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym) ...
...
...
Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków ...
...
Całkowity koszt turnusu:
Osoby niepełnosprawnej ... zł., słownie zł. ...
Opiekuna osoby niepełnosprawnej ... zł., słownie zł. ...
Zobowiązuję się w terminie 21 dni od dnia zakończenia turnusu, przesłać do właściwego PCPR „Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego”, sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu – na rachunek bankowy PCPR.
Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi* proszę przekazać na rachunek bankowy:
...
... ...
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
Niepotrzebne skreślić.
Załącznik nr 5
Oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu za kwartał (kalendarzowy)
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Dochody (w zł.)
L.p Członkowie rodziny (imię i nazwisko)
Dochód
opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)
Dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie
przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie
przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
Dochód przypadający na jednego członka rodziny
...
/miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/
*)przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne
Pouczenie:
Oświadczenie obejmuje następujące dochody art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych z późn. zm.) po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone o przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługującym żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudniamy kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny oraz dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnych przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych republik Radzieckich,
emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji pub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielenia środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
należności ze stosunku pracy lub tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.),
należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym te osoby uzyskały dochód,
dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
alimenty na dzieci,
stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia stypendia przyznawane uczniom lub studentom,
kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118 poz. 1112 z późn. zm.)
dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
świadczenia określone o przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego ,
dochody uzyskane z za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej : podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich za środków pochodzących ze Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej.
Załączniki wymagane do wniosku:
wypełnia PCPR
L.p Nazwa załącznika Załączono do
wniosku Uzupełniono Data
uzupełnienia
1. Potwierdzona kopia orzeczenia
o niepełnosprawności tak/nie tak/nie
2.
Udokumentowanie dochodu podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych
tak/nie tak/nie
3.
Oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego
działalności opodatkowanej w formie ryczałtu lub karty podatkowej
tak/nie tak/nie
4.
Oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu
tak/nie tak/nie
5.
Zaświadczenie urzędu pracy w przypadku pozostawania bez zatrudnienia
tak/nie tak/nie
6.
Zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły lub uczelni wyższej
tak/nie tak/nie
7.
Zaświadczenie gminy o
wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni
tak/nie tak/nie
8. Umowa dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego
tak/nie tak/nie
9.
Umowa zawarta w formie aktu notarialnego w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię
produkcyjną
tak/nie tak/nie
10.
Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów płaconych na rzecz osoby spoza rodziny
tak/nie tak/nie
11. przekazy/przelewy pieniężne w przypadku uzyskiwaniu
alimentów niższych niż ustalone
tak/nie tak/nie
12.
Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie
tak/nie tak/nie
13.
Zaświadczenie naczelnika aresztu lub zakładu karnego o okresie przebywania członka rodziny w zakładzie karnym
tak/nie tak/nie
14.
Kopia odpisu wyroku sądu orzekającego
ubezwłasnowolnienie
tak/nie tak/nie
15. Kopię aktu zgonu małżonka tak/nie tak/nie
16.
Potwierdzona kopia
prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację
tak/nie tak/nie
* Przy składaniu wniosku wymagane są oryginały ww. dokumentów w celu potwierdzenia ich wiarygodności oraz dowód osobisty wnioskodawcy i opiekuna do wglądu.
Wniosek kompletny:
Tak Nie
Adnotacje urzędowe:
Świdnica, dnia ... ...
(miejscowość, data) (podpis pracownika przyjmującego wniosek)
