WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

(1)

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) 1. W N IO SE K D O TY C Z Y (proszę zaznaczyć w łaściw y kwadrat):

1.1. zawarcia umowy naj mu:

□ U

□

lokalu na czas nieoznaczony1, najem socjalny lokalu,

lokalu zamiennego z tytułu decyzji organu nadzoru budowlanego (PINB, WINB) - dot. osób spoza zasobu mieszkaniowego m.st. Warszawy,

lokalu oświatowego (dotyczy tylko nauczycieli lub innych pracowników zatrudnionych w szkole), zwolnionej części lokalu2,

lokalu związanego ze stosunkiem pracy;___________________________________________________

1.2. zawarcia umowy najmu lokalu - po upływie okresu najmu lokalu socjalnego:

□ na czas nieoznaczony,

□ najmu socjalnego lokalu (na kolejny czas oznaczony);

1.3. zamiany lokalu:

□ na lokal o zbliżonym metrażu,

] na lokal o mniejszej powierzchni mieszkalnej lub użytkowej, ] na lokal o większej powierzchni mieszkalnej lub użytkowej, ] na dwa (lub więcej) lokali,

] na lokal samodzielny,

□ z ini cj aty wy wynaj muj ącego;

1.4. zamiany między stronami:

□ w ramach mieszkaniowego zasobu Miasta, J na lokal spoza mieszkaniowego zasobu Miasta;

1.5. regulacji tytułu prawnego do zajmowanego lokalu:

□ po śmierci najemcy,

J po opuszczeniu lokalu przez najemcę,

] o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu po uprzednim wypowiedzeniu jej z powodu zadłużenia, J w trybie § 46 lub § 47 uchwały w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład

mieszkaniowego zasobu m.st. Warszawy, tj. po zrzeczeniu się przez byłego dysponenta prawa dysponowania lokalem.__________________________________________________________________

2. D A N E D O TY C Z Ą C E W N IO SK O D A W C Y

2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe

2.4. Data urodzenia

M

2.5. Miejsce urodzenia

2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki

2.8. Telefon stacjonarny3 2.9. Telefon komórkowy3

3. A D R ES Z A M E L D O W A N IA W N IO SK O D A W C Y

3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina

3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu

R

1 Dotyczy także spraw dot. adaptacji powierzchni niemieszkalnych na lokale mieszkalne

2 Dotyczy tylko lokali "wspólnych" (tj. takich, wktórych lokal byl wynajmowany więcej niż jednemu najemcy) lub lokali w systemie "hotelowym" (tj. takich, które składają się z izby lub z izb z bezpośrednim wejściem z klatki schodowej lub korytarza stanowiącego ciąg komunikacyjny, a przynajmniej jedno z pomieszczeń pomocniczych znajduje się poza lokalem)

3 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym

w pkt. 15.3. wniosku i

(2)

4. M IEJSC E Z A M IESZK A N IA (PO BY TU ) W N IO SK O D A W C Y (tylko je ż e li je s t inny niż adres zam eldow ania)

5 A D R ES KORESPONDETS w punkcie 3 lub 4)

C YJN Y W N IO SK O D A W C Y (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony

6. D ANE D O TY C Z Ą C E M A ŁŻ O N K A W N IO SK O D A W C Y

6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe

6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia

6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki

6.8. Telefon stacjonarny4 6.9. Telefon komórkowy4

7. A D R E S Z A M E L D O W A N IA M A Ł ŻO N K A W N IO SK O D A W C Y

7. 1. Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina

8. M IEJSC E Z A M IESZ K A N IA (PO BY TU ) M A ŁŻO N K A W N IO SK O D A W C Y (tylko, je ż e li je s t inny niż adres zam eldow ania)

9. A D R E S K O R ESPO N D EN C Y JN Y M A ŁŻO N K A W N IO SK O D A W C Y (tylko je ż e li je s t inny niż adres w pu nkcie 7 lab 8)

4 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt. 15.3. wniosku

(3)

1 0 .1NFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTW A DOMOW EGO W NIOSKODAW CY (WYKAZ OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM)

Lp. Imię Nazwisko

Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina,

niespokrewniony)

Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka,

żonaty, rozwiedziona/y.

wdowa, wdowiec)

Numer ewidencyjny PESEL

Źródło uzyskiwanego dochodu5 (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie, praca dorywcza,

działalność

gospodarcza, emerytura/renta, pomoc OPS, zasiłek dla bezrobotnych;

stypendium, zasiłek rodzinny, pomoc rodziny/znaj ornych, dochody z innych

źródeł, brak dochodów)

1 Wnioskodawca

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5 dochody brutto z okresu ostatnich 6 miesięcy należy dostarczyć w formie odrębnej deklaracji dochodowej i zaświadczenia poświadczonego przez zakład pracy. Urząd Pracy, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej dla Dzielnicy i załączyć do niniejszego wniosku

3

(4)

11. W A R U N K I M IE S Z K A N IO W E W N IO S K O D A W C Y

11 1 A D R E S L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE W N IO S K O D A W C A

11.1.1. Ulica 11.1.2. Nr budynku 11.1.3 Nr lokalu

11 2 STA N P R A W N Y L O K A L U

11.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:

n z mieszkaniowego zasobu M iasta (komunalne) L, z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa

spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym własnościowym

□ własnościowym

□ in n e ...

11.2.2. Lokal pozostaje w dyspozycji ... (np. MSW i A) 11.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w k t ó r y m mieszka wnioskodawca:

11.2.3.1.Imię 11.2.3 .2. Nazwisko

11.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu6

11.2.4. Tytuł prawny do lokalu7: ...

11.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka wnioskodawca (wypełnić wówczas, gdy je s t więcej niż jedn a ) :

11.2.5.1. Imię 11.2.5.2. Nazwisko

11.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu6

11.2.6. Tytuł prawny do lokalu7 ...

11.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Lp. Nazwisko i imię

Stopień pokrewień

stwa

Rok

urodzenia Lp. Nazwisko i imię

Stopień pokrewień

stwa

Rok urodzenia

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

6 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

7 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja

4

(5)

11.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U 11.3.1. Mieszkanie położone j est na:

□ parterze

□ p ię trz e ... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to je s t parter) 11.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?

□ TAK

□ NIE 11.3.3. Budynek jest:

□ mieszkalny

□ niemieszkalny

□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, WINB)

□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską 11.3.4. Lokal jest:

□ samodzielny

□ niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r ...

11.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w yposażenie lokalu) 11.4.1. □ Instalacja Wodna 11.4.2. □ Instalacja Centralnej Ciepłej Wody 11.4.3 . □ Instalacja Kanalizacyjna 11.4.4. □ Piec Grzewczy

11.4.5. □ Instalacj a Gazowa 11.4.6. □ Instalacj a Centralnego Ogrzewania 11.4.7. □ Inna (jaka) - ... 11.4.8. □ Inna (jaka) - ...

11.5. S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U

Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2)

Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?8

TAK NIE

Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój □ □

Pokój nr 4 Łazienka + WC □ □

Pokój nr 5 Kuchnia □ □

Pokój nr 6 Łazienka □ □

Pokój nr 7 WC □ □

Łączna powierzchnia pokoi

Łączna powierzchnia użytkowa lokalu

□ □

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO,

LOKALU I POWIERZCHNI

WYPOSAŻENIA

(Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy)

8 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą

5

(6)

11.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE

11.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie9 zl

11.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł

11.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania9 zl

11.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zl

11.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zl

11.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE

11.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE

11.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? □ TAK □ NIE

11.6.9. Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów

(dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) □ TAK □ NIE

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R ... PRZY UL...

(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej)

11.7. D O D A T K O W E IN F O R M A C JE O L O K A L U , W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE W N IO S K O D A W C A

11.7.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? □ TAK □ NIE

11.7.2 Z jakiego tytułu?

11.7.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia?

11.7.4 Powództwo o eksmisję □ TAK □ NIE

11.7.5 Wyrok orzekający eksmisję □ TAK □ NIE

11.7.6. Inne uwagi:

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DOD. INFORMACJI 0 LOKALU NR PRZY UL...

(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionef)

9 niepotrzebne skreślić

6

(7)

11.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W N IO S K O D A W C Y

L.p. Imię Nazwisko

Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony)

Zameldowanie na pobyt:

Data zameldowania stały czasowy

1. Wnioskodawca □ □ —

2. □

□

^—

3. □

□

^—

4.

□ □

^—

5.

□ □

^—

6. □ □ —

7. □ □ —

8. □ □ —

9. □ □ —

10. □ □ —

□ POTW IERDZAM ZAMELDOWANIE W NIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYM IENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM N R ... POŁOŻONYM PRZY U L... STAN NA D Z IE Ń ...

(Dala, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego)

7

(8)

12. W A R U N K I M IESZ K A N IO W E M A Ł Ż O N K A W N IO SK O D A W C Y 10

12 1 A D R E S LO K A L U W K T Ó R Y M Z A M IESZK U JE M A Ł Ż O N E K W N IO SK O D A W C Y

12.1.1. Ulica 12.1.2. Nr budynku 12.1.3 Nr lokalu

12 2 STAN PR A W N Y LO K ALU

12.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:

D z mieszkaniowego zasobu M iasta (komunalne) [ z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa r spółdzielczym lokatorskim

spółdzielczym własnościowym

□ własnościowym

□ inne ...

12.2.2. Lokal pozostaje w dyspozycji... (np. MSWiA) 12.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy:________________________________

12.2.3.l.Imię 12.2.3.2. Nazwisko

12.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy

12.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu

12.2.4. Tytuł prawny do lokalu

12.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawca (wypełnić wówczas, gdy je s t więcej n ij jed n a ) :___________________________________

12.2.5.1. Imię 12.2.5.2. Nazwisko

12.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy

12.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu

12.2.6. Tytuł prawny do lokalu^{i : .}

12.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą

Lp. Nazwisko i imię

Stopień pokrewień

stwa

Rok

urodzenia Lp. Nazwisko i imię

Stopień pokrewień

stwa

Rok urodzenia

1 5

2 3 4

111 dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy 11 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

12 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja

8

(9)

12.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y

12.3.1. Mieszkanie położone jest na:

□ parterze

□ p ię trz e ... (proszę podać nr pietra, przy założeniu, że 0 to je s t parter) 12.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?

□ TAK

□ NIE 12.3.3. Budynek jest:

□ mieszkalny

□ niemieszkalny

□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską 12.3.4. Lokal jest:

□ samodzielny

□ niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r ...

12.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w co lokal je s t wyposażony)

12.4.1. □ Instalacja Wodna 12.5.2. □ Instalacja Centralnej Ciepłej Wody 12.4.3 . □ Instalacja Kanalizacyjna 12.5.4. □ Piec Grzewczy

12.4.5. □ Instalacja Gazowa 12.5.6. Instalacj a Centralnego Ogrzewania 12.4.7. □ Inna (jaka) -... 12.5.8. ] Inna (jaka)^- ...

12.5. S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U

Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2)

Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?13

TAK NIE

Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój

□ □

Pokój nr 4 Łazienka + WC

□ □

Pokój nr 5 Kuchnia

□ □

Pokój nr 6 Łazienka

□ □

Pokój nr 7 WC

□ □

Łączna powierzchnia pokoi

Łączna powierzchnia

użytkowa lokalu

□ □

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI

13 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą

9

(10)

12.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE

12.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie14 zl

12.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zl

12.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania14 zl

12.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zl

12.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zl

12.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE

12.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE

12.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? □ TAK □ NIE

12.6.9. Czy jest przyzna obniżka z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko

najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) □ TAK □ NIE

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R ... PRZY UL...

12.8. D O D A T K O W E IN F O R M A C JE O L O K A L U , W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y

12.8.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? □ TAK □ NIE

12.8.2 Z jakiego tytułu?

12.8.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia?

12.8.4 Powództwo o eksmisję □ TAK □ NIE

12.8.5 Wyrok orzekający eksmisję □ TAK □ NIE

12.8.6 Inne uwagi:

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DODATKOWYCH INFORMACJI 0 LOKALU N R ... PRZY UL...

14 niepotrzebne skreślić

10

(11)

12.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y

Lp. Imię Nazwisko

Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony)

Zameldowanie

na pobyt: Data zameldowania

stały czasowy

1. Wnioskodawca □ □ —

2. □

□

^—

3.

□ □

^—

4.

□ □

^—

5.

□ □

^—

6. □ □ —

7. □ □ —

8. □ □ —

9. □ □ —

10. □ □ —

□ POTW IERDZAM ZAMELDOWANIE W NIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYM IENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM NR POŁOŻONYM

PRZY U L...STAN NA D Z IE Ń ...

11

(12)

13. D O D A TK O W E IN FO R M A C JE DOT. SY T U A C JI Z D R O W O T N E J I R O D ZIN N E J W N IO SK O D A W C Y O R A Z O SÓ B U BIE G A JĄ C Y C H SIĘ W R A Z Z W N IO SK O D A W C Ą O N A JEM , A TA K ŻE IN N Y C H O SÓ B U PR A W N IO N Y C H DO W SPÓ LN EG O

Z A M IE SZ K IW A N IA 15

Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Proszę podać stopień niepełnosprawności i dołączyć kopię stosownej decyzji: znaczny, umiarkowany, lekki (właściwe podkreślić).

□ Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania.

Podać rodzaj choroby

(należy dołączyć zaświadczenie lekarskie);___________________________________________________

u Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania (np. uzależnienia, przem oc)...

14. UZASA DN IEN IE W N IO SK U

Prośbę swą motywuję następująco:

15 Informacje podane w tym punkcie podlegają ochronie przewidzianej dla danych chronionych tajemnicą służbową.

12

(13)

15. O ŚW IA D C ZEN IA

15.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego16 własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością kamą z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.

15.2. Zostałam(em)/zostaliśmy* poinfonnowana(y)/poinformowani* o tym, że:

1) złożenie wniosku wiąże się podawaniem do publicznej wiadomości danych umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 1234 zpóźn. zm.) oraz § 26 ust. 5 uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta stołecznego Warszawy (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2009 r.

Nr 132, poz. 3937 z późn. zm.), kontrolę społeczną list, w tym:

• upublicznianie ich w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu,

• występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Wydziału Zasobów Lokalowych.

2) w celu rozpatrzenia wniosku Burmistrz Dzielnicy lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej mojej oraz osób zgłoszonych przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania.

Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem:

Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy

podpis podpis

15.3. Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu e-mail w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wmioskiem:

Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy

podpis podpis

16Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym bib w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wobtości o d 6 miesięcy do Uit 8."

13

(14)

16. Z A ŁĄ C ZN IK I

17. D A TA W Y PE Ł N IE N IA W N IO SK U - I -

*niepotrzebne skreślić

Treść K L A U ZU L I IN FO R M A C Y JN E J O PR Z ETW A R Z A N IU D A N Y C H O SO B O W Y C H jest dostępna jest na tablicach ogłoszeń, na stronach internetow ych U rzędów oraz stronie:

https://w arszaw al9115.pl/szukasz-inform acii/nieruchom osci-lokale-kom unalne/polityka-lokalow a

14

(15)

(miejscowość) (data) (imię i nazwisko składającego deklarację)

(dokładny adres z nr kodu pocztowego)

(nr telefonu)

D eklaracja o w ysokości dochodów za o k r e s ...

(pełnych sześciu miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

O świadczam , że m oje gospodarstw o dom ow e składa się z następujących osób:

1. Imię i n a z w is k o ... w nioskodaw ca, data u ro d z e n ia ...

2. Imię i n a z w is k o ...stopień pokrew ieństw a ... data u r o d z e n ia ...

6...

7 ...

9.

D ruk: N r PL-02-01/Z. 2[2]

1

(16)

O świadczam , że w podanym wyżej okresie dochody m oje i w ym ienionych wyżej kolejno członków m ojego gospodarstw a dom ow ego wyniosły!

L p.1) Miejsce pracy - nauki2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł

1. 2. 3. 4.

R azem dochody gospodarstw a domowego:

Średni dochód na 1 członka gospodarstw a dom ow ego w ynosi ... zł, to jest m iesięcz n ie... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam , że je st mi wiadom o, że dokumenty, na których podstaw ie zadeklarow ałem (am ) dochody, jestem zobow iązany(a) przechow yw ać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpow iedzialności karnej z art. 233 § 1 K odeksu karnego potw ierdzam w łasnoręcznym podpisem praw dziw ość danych zam ieszczonych w deklaracji.

(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:

1 podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2 wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

2 D ruk: N r PL-02-01/Z. 2[2]

(17)

Dnia (pieczątka Zakładu Pracy)

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan/i...

zam. w ... przy ul...

jest zatrudniony/a...od dnia na czas...w wymiarze (wielkość etatu)...

Dochody Pana/i wypłacone w ostatnich 6 miesiącach przedstawiają się następująco:

O kres Przychód K oszty

uzyskania

Składka na ubezp. em er.

płacona przez pracow nika

Składka na ubezp. rent.

Składka na ubezp. chor.

D ochód podlegający opodatkow aniu

A B C D E A - (B+C+D+E)

R A Z E M

Jednocześnie w/wym. pobiera:

zasiłek rodzinny n a ____dzieci w wysokości__________________ miesięcznie zasiłek wychowawczy n a ____dzieci w wysokości________________ miesięcznie

Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Urzędzie m.st. Warszawy w Wydziale Zasobów Lokalowych dla Dzielnicy...m.st. Warszawy.

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)

Druk: PL-Ol-Ol/z. 3

17

(18)

Warszawa, dnia O ŚW IA D C ZEN IE O STANIE M A JĄ T K O W Y M J a ... urodzony(-na)...

(imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:

- mieszkanie - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

- dom - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

-gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

-inne nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

II. Składniki mienia ruchomego:

-pojazdy mechaniczne - marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

1

(19)

-maszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

-inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa:

III. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

- papiery wartościowe - wartość szacunkowa:

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia.

(miejscowość, data) (podpis)

""Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

2

(20)

nazwisko i imię

... Warszawa, dnia

adres

nr ewidencyjny PESEL

O ŚW IA DC ZEN IE

wnioskujących oraz osób małoletnich1/ innych osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu miasta

O św iadczam , że ja oraz m oje m ałoletnie dzieci* posiadam (nie posiadam ) tytuł praw ny do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

A dresy lokali, do których posiadam tytuł prawny:

O św iadczam , że pow yższe inform acje są zgodne z praw dą i jednocześnie przyjm uję do w iadom ości, że podanie niepraw dziw ych danych skutkow ać będzie odpow iedzialnością karną z art. 233 § 1 K odeksu karnego, stanow iącego „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do łat 8 ”.

podpisy osób składających oświadczenie, złożone w obecności pracownika Urzędu

* niepotrzebne skreślić

Dnia

tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie

dowodu osobistego n r ...

wydanego przez...

dnia...

1 działających przez swoich przedstawicieli

(21)

O Ś W IA D C Z E N IE O S O B Y N IE P O S IA D A J Ą C E J S T A Ł E G O M IE J S C A Z A M IE S Z K A N IA /Z A M E L D O W A N IA

1. Ostatni adres stałego zameldowania

potw ierdzenie ostatniego m iejsca zam eldow ania przez właściwy terytorialnie organ m eldunkowy

2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu:

D wypowiedzenie umowy najmu

D decyzja o wymeldowaniu z urzędu

D wyrok Sądu orzekający eksmisję

ED inne

3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego

podpis osoby składającej wniosek tożsamość osoby składającej

oświadczenie ustalono na podstawie

dowodu osobistego n r ...

wydanego p rzez...

d n ia ...

Druk: PD-Ol-Ol/z. 6

(22)

Z A Ś W IA D C Z E N IE

P a n /P a n i... stan c y w iln y ...

nr ewid. P E S E L ...zam eldow any w W arszaw ie przy u l...

w okresie ostatnich 7 lat posiadał/a następujące m iejsca stałego (bądź czasowego) zam eldowania:

lp. od do miasto ulica nr

domu

nr lokalu

podpis upoważnionego pracownika organu meldunkowego

(23)

INFORMACJA DOT. WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH W POPRZEDNIM MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM (wymienionych w tabeli 10 wniosku)

Imię Nazwisko

STAN PR A W N Y LO K A LU

Lokal pozostaje w d y sp o z y c ji... ... (np. YlSWiA) Osoba lub osoby legitymujące się tytułem prawnym do lokalu:

Imię/Imiona Nazwisko/Nazwiska

Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu

Liczba osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania z n a je m c ą ...

Lokal jest:

□ sam odzielny

□ niesam odzielny Budynek jest:

□ mieszkalny

□ niemieszkalny

□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską STR U K TU R A I PO W IER Z C H N IA U Ż Y T K O W A LO K ALU

Pom ieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2)

Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?

TAK NIE

Pokój nr 2 Łazienka z WC □ □

Pokój nr 3 Kuchnia □ □

Pokój nr 4 Łazienka □ □

Pokój nr 5 WC □ □

Łączna pow ierzchnia pokoi

Łączna powierzchnia

użytkowa lokalu □ □

POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI

Druk: PL-01-07/Z. 8

(24)

W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W P O P R Z E D N IM M IE J S C U Z A M IE S Z K A N IA O SÓ B U B IE G A JĄ C Y C H S IĘ O N A JE M

L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa

do wnioskodawcy

Zameldowanie

na pobyt: Data zameldowania

stały czasowy

1. □ □

2. □

□

3. □

□

4.

□ □

5.

□ □

6. □ □

7. □ □

8. □ □

9. □ □

10. □ □

POTW IERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYM IENIONYCH W LOKALU M IESZKALNYM N R ... POŁOŻONYM PRZY U L ... STAN NA D Z IE Ń ...

Druk: PL-01-07/Z. 8

2

(25)

O św iadczam , że pow yższe inform acje są zgodne z praw dą i jednocześnie przyjm uję do w iadom ości, że podanie niepraw dziw ych danych skutkow ać będzie odpow iedzialnością karną z art. 286 § 1 K odeksu karnego, stanow iącego „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pom ocą wprowadzenia je j w błąd albo wyzyskania błędu łub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do łat 8 ”.

D ata złożenia ośw iadczenia podpis osoby składającej oświadczenie, złożony w obecności pracow nika U rzędu

Druk: PL-01-07/Z. 8

3

(26)

nazwisko i imię

Warszawa, dnia

adres

nr ewidencyjny PESEL

Informacja o osobach, których warunki powinny być zbadane stosownie do dyspozycji zawartej w § 22 ust. 2 pkt 5 lit. b Uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. Warszawy

Świadoma/y/ treści art. 233 § l Kodeksu Karnego^ i uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam, iż podane przeze mnie dane dotyczące niżej wskazanych osób (wstępni (rodzice, dziadkowie, itd.) zstępni (dzieci, wnuki, prawnuki, itd.), współmałżonek wnioskodawcy lub osoba pozostająca we wspólnym pożyciu) są zgodne z prawdą.

Imię i Nazwisko Pesel lub data urodzenia

Stan cywilny i ew. liczba

dzieci

Rodzaj

pokrewieństwa Adres zamieszkiwania i telefon

Posiadane tytuły prawne (najem, własność i wszelkie inne) do nieruchomości (lokali, budynków, gruntów wraz z ich metrażem) oraz współmałżonków i osób pozostających

we wspólnym pożyciu

podpis/y wnioskujących o najem lokalu

1Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności o d 6 miesięcy do lat 8 .”

PL-01-01/z. 9