1
Starogard Gdański, dn. ………..
Prezydent Miasta Starogard Gdański
Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami
wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy.
DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu*
PESEL lub NIP*
Adres e-mail*
Numer telefonu*
Liczba osób, na które wnioskuję o przyznanie świadczenia*
Adres miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania
(Miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania)*
Nr rachunku płatniczego, na który wypłacone zostanie świadczenie*
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY*
Oświadczam, że:
a) zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w „Karcie osoby przyjętej do zakwaterowania”, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku;
b) za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia;
c) za okres, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem;
d) dane podane we wniosku są prawdziwe.
Oświadczenie składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...
(data i podpis osoby składającej oświadczenie /podpis dokumentu elektronicznego)
Gmina może uzależnić przyznanie lub wypłatę świadczenia od weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia. Weryfikacji dokonują upoważnieni pracownicy tut. Urzędu.
Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa
wnoszę o
przyznanie
przedłużenie przyznania
- świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy.
Uzasadnienie przedłożenia wypłaty powyżej 120 dni.
(Wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia)
...
(data i podpis osoby składającej oświadczenie /podpis dokumentu elektronicznego)
________________________________
* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.
Więcej informacji dostępnych pod nr telefonu: 58 530 6078
Obowiązek informacyjny dot. przetwarzania danych osobowych obywateli Ukrainy wskazanych we wniosku został
3
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
dla osoby składającej wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy.
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) – dalej RODO informuję, że:
I. TOŻSAMOŚĆ I DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA
Administratorem danych osobowych jest Gmina Miejska Starogard Gdański, w imieniu której działa Prezydent Miasta Starogard Gdański, zwana dalej Administratorem; z którym skontaktować się można:
a) osobiście pod adresem: ul. Gdańska 6, 83-200 Starogard Gdański, b) telefonicznie: 58-530-6006,
c) drogą elektroniczną ratusz@um.starogard.pl
II. DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym skontaktować można się:
a) telefonicznie: +48-570-677-222 ,
b) drogą elektroniczną: iod@um.starogard.pl,
c) osobiście w siedzibie Urzędu w Starogardzie Gdańskim przy ul. Gdańskiej 6.
III. CELE I PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA
Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 13 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2022 r. poz. 583 z późn. zm.) i rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 marca 2022 r. w sprawie wzoru wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 608) - w celu otrzymania świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy.
IV. ODBIORCY DANYCH
Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
V. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH
Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych powyżej, a następnie jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Dane osobowe przechowywane są zgodnie z kategorią archiwalną B5, przez okres 5 lat.
VI. PRAWA OSÓB, KTÓRYCH DANE DOTYCZĄ Posiadają Państwo prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii, b) sprostowania danych,
c) ograniczenia przetwarzania danych.
VII. PRAWO DO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO
Mają Państwo prawo wnieść skargę w związku z przetwarzaniem danych osobowych do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
VIII. INFORMACJA, CZY PODANIE DANYCH OSOBOWYCH JEST WYMOGIEM USTAWOWYM LUB UMOWNYM LUB WARUNKIEM ZAWARCIA UMOWY ORAZ CZY OSOBA, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ, JEST ZOBOWIĄZANA DO ICH PODANIA I JAKIE SĄ EWENTUALNE KONSEKWENCJE NIEPODANIA DANYCH
Podanie przez Państwa danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie III.
IX. INFORMACJA O ZAUTOMATYZOWANYM PODEJMOWANIU DECYZJI
Państwa dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
Załącznik do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy.
Karta osoby przyjętej do zakwaterowania:
Imię i nazwisko* PESEL*
W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*
LUTY
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Brak możliwości wnioskowania o świadczenie za ten okres.
MARZEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KWIECIEŃ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CZERWIEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5
LIPIEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SIERPIEŃ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
WRZESIEŃ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PAŹDZIERNIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Liczba dni łącznie:* Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie x dzienna wysokość świadczenia w zł:*
_____________________________
* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.
