WNIOSEKo dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowegow ramach konkursu „…”

(1)

WNIOSEK

o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach konkursu „…”

Wypełnia NCBR

Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia do NCBR:

A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1.

Status organizacyjny Wnioskodawcy zgodny ze zgłoszeniem udziału w realizacji projektu

2. Nazwa i adres Wnioskodawcy¹, telefon, fax, e-mail, www

3.

Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania

wnioskodawcy/Lidera

4. NIP lub REGON Wnioskodawcy/Lidera

5. Klasyfikacja podstawowej działalności PKD Wnioskodawcy

B. INFORMACJE OGÓLNE

5. Tytuł projektu w języku polskim

5a. Tytuł projektu w języku angielskim

6. Akronim projektu

7. Nazwa programu

międzynarodowego i konkursu

8.

Partnerzy konsorcjum międzynarodowego (nazwa jednostki i kraj)

9.

Planowany koszt realizacji projektu przez wnioskodawcę

(w Euro)

10.

Planowany koszt realizacji projektu przez wnioskodawcę

(w PLN)²

1

W przypadku Wnioskodawców wielopodmiotowych należy wskazać dane dotyczące wszystkich podmiotów z wyszczególnieniem lidera oraz należy podać nazwy skrócone wszystkich podmiotów

2

Zgodnie z kursem ustalonym przez Centralny Bank Europejski w dniu otwarcia konkursu podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym). Tabele kursowe można uzyskać na stronie:

http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

(2)

11. Klasyfikacja OECD 2007 projektu

12. Klasyfikacja NABS projektu

13. Klasyfikacja MAE³

14. Klasyfikacja KIS⁴

C. OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW

11.

Ogólny opis projektu – cel główny, oczekiwane wyniki zadań planowanych do realizacji w ramach projektu z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu – maks. 1 str. A4

12.

Uzasadnienie, w jaki sposób udział w przedmiotowym projekcie zwiększy udział Wnioskodawcy w aplikowaniu do Programu HORYZONT 2020 (w tym planowana liczba wniosków złożonych w konkursach H2020 z podmiotami zagranicznymi współrealizującymi przedmiotowy projekt).

13. Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia⁵ – maks. ½ str. A4

3

Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii

4

Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu

5

Tekst Umowy załączyć do formularza wniosku – jeśli została zawarta

(3)

D. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

14.

Opis zadań projektu

1. ZADANIE

Tytuł zadania

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (max. 1/2 strony A4):

Cel zadania(max. 1/2 strony A4):

Planowane rezultaty realizacji zadania(max. 1/2 strony A4):

Kamienie milowe:

Koszt realizacji zadania w PLN

(4)

E. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU

15.

HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU

Nr zadania Tytuł zadania⁶

Rodzaj zadania [BPO/BPRZ /BROZ/INN

E]⁷

Podmiot realizujący nazwa skrócona

Termin rozpoczęcia zadania

Termin zakończenia

zadania

1 2 3 4 5 6

1.

6

W przypadku przedsiębiorców nie należy wskazywać jako tytuł zadania prac związanych z zarządzaniem projektu, promocją projektu itp.

7

BPO – badania podstawowe, BPRZ – badania przemysłowe, BRO – badania rozwojowe, INNE – inne typy zadań, np. rozpowszechnianie wyników projektu, promocja, zarządzanie

(5)

F. KOSZTORYS PROJEKTU

⁸

F1. Zestawienie kosztów

16.

Numer zadania Kategorie kosztów Całkowity

koszt ogółem

Dofinansowanie z budżetu

Centrum

Dofinansowanie z budżetu KE

Środki własne

W A G E Op O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.

^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00 ^0,00

Ogółem 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

8

W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F1A, F1B, F1…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. Ponadto, konieczne jest przygotowanie zbiorczego kosztorysu F1 dla wszystkich podmiotów wnioskodawcy wielopodmiotowego

(6)

F2. Uzasadnienie kosztów planowanych do poniesienia w ramach realizacji projektu

⁹

17.

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie Uzasadnienie:

A

Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą; jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.

G

Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;

w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.

E Koszty usług badawczych wykonanych na podstawie umowy, wiedzy technicznej i patentów zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji, uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych, oraz usług doradczych i usług równorzędnych wykorzystywanych wyłącznie na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą.

9

W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F2A, F2B, F2…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli F2 nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.

(7)

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą. W przypadku koordynatorów, w ramach kategorii kosztami kwalifikowalnymi są również koszty koordynacji.

G. DODATKOWE INFORMACJE WNIOSKODAWCY – dotyczy przedsiębiorców

¹⁰

18.

Dotyczy wyłącznie dużego przedsiębiorcy, który występuje o udzielenie pomocy publicznej Która z okoliczności stanowi podstawę do przyznania pomocy publicznej:

istotne zwiększenie rozmiaru projektu

☐

istotne zwiększenie zakresu projektu

☐

istotne skrócenie czasu realizacji projektu

☐

istotne zwiększenie całkowitej kwoty przeznaczonej na realizację projektu

☐

19. Informacje uzasadniające zwiększenie poziomu intensywności pomocy publicznej wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy małego/mikro lub średniego przedsiębiorcy

20a.

Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:

Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz:

a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu,

b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;

☐

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;

☐

10 Pkt. 17 , 18 należy powielić dla każdego przedsiębiorcy wchodzącego w skład wnioskodawcy wielopodmiotowego

(8)

Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem:

a) konferencji technicznych lub naukowych lub

b) czasopism naukowych lub technicznych, lub powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań

c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu.

☐

Uzasadnienie:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

20b.

Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:

Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz:

a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu,

b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;

☐

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy.

☐

Uzasadnienie:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

H. ZAŁĄCZNIKI

¹¹

21.

☐ Pełnomocnictwo (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

☐

dotyczy każdego przedsiębiorc y - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, a

☐

dotyczy każdego przedsiębiorcy - W przypadku nieotrzymania pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których Wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną

☐

dotyczy tylko dużego przedsiębiorcy - Analiza porównawcza - (efekt zachęty) wykazująca spełnienie jednego lub więcej z poniższych kryteriów dzięki otrzymaniu pomocy:

a) znaczące zwiększenie rozmiaru projektu, b) znaczące zwiększenie zasięgu projektu,

c) znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej przez beneficjenta na projekt, d) znaczące przyspieszenie zakończenia projektu

☐

dotyczy każdego Wnioskodawcy – Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (PNT-01) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku

☐ Oświadczenie woli (dotyczy wniosku o dofinansowanie sporządzonego wyłącznie w wersji elektronicznej)

I. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REZPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

11 W przypadku wnioskodawcy wielopodmiotowego tabelę załączników należy przedstawić dla każdego podmiotu.

(9)

22.

Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że :

 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 Informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

 Przedłożony wniosek o dofinansowanie w języku polskim jest tożsamy z pełną wersją wniosku złożoną w języku angielskim na etapie międzynarodowego naboru wniosków

Imię i nazwisko oraz

stanowisko: ……….

Podpis Imię i nazwisko oraz

stanowisko: ……….

Podpis Miejscowość i data

Pieczęć

wnioskodawcy/lidera

J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

23. Imię i nazwisko

Instytucja, stanowisko

Adres

Telefon, Fax, E-mail