Załącznik nr 2 do Zasad
WNIOSEK
o dofinansowanie udziału w projekcie realizowanym w ramach współpracy polsko-niemieckiej – 3. konkurs
Wypełnia NCBR Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:
A. INFORMACJE OGÓLNE
1. Tytuł projektu w języku polskim1a. Tytuł projektu w języku angielskim
2. Akronim projektu
3.
Partnerzy konsorcjum polsko- niemieckiego (nazwy podmiotów i kraje)
4. Planowany okres realizacji
projektu (w miesiącach) 4a Planowana data rozpoczęcia
realizacji projektu
5. Planowany całkowity koszt realizacji projektu przez partnerów polskich
5a EUR
5b PLN1
6. Wnioskowane dofinansowanie 6a EUR 6b PLN1
7.
Klasyfikacja OECD 2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu (trójstopniowa)
Klasyfikacja NABS projektu Klasyfikacja MAE2
Klasyfikacja KIS3
8.
8a Słowa kluczowe (max.5)
8b Streszczenie projektu Do 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.
B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
9. Status organizacyjnyWnioskodawcy ☐ Konsorcjum naukowe
10. Nazwa i adres podmiotu reprezentującego Wnioskodawcę,
1
Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym. Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads2
Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii3
Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektutelefon, e-mail, www, ePUAP
11. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania
Wnioskodawcy 12. REGON, NIP 13. Kierownik projektu
(imię nazwisko, telefon, e-mail ) 14. Osoba do kontaktu
(imię nazwisko, telefon, e-mail)
B1. INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY – odrębnie dla każdego podmiotu, również lidera
15. Nazwa i adres podmiotu, telefon, e-mail, www, ePUAP
16. Status organizacyjny podmiotu
Jednostka naukowa
Przedsiębiorca 16a .
Wielkość przedsiębiorcy
Mikro/Mały Średni Przedsiębiorca jest start-upem4
17. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu 18. REGON, NIP
19. Klasyfikacja podstawowej działalności PKD podmiotu 20. Osoba do kontaktu (imię
nazwisko, telefon, e-mail )
C. DODATKOWE INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY - PRZEDSIĘBIORCA
521. Informacje uzasadniające zwiększenie intensywności pomocy publicznej wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy małego/mikro, średniego przedsiębiorcy
21a.
Wielkość przedsiębiorstwa badania przemysłowe prace rozwojowe
Mikro\Małe +20% +20%
Średnie +10% +10%
21b. Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe i prace rozwojowe o 15%, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcami, z których co najmniej jeden jest mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą, lub współpraca ma charakter międzynarodowy, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone w co najmniej dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Unii Europejskiej i w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70% kosztów kwalifikowalnych.
4 Zgodnie z Zasadami konkursu
5 Należy powielić dla każdego podmiotu Wnioskodawcy będącego przedsiębiorcą
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a co najmniej jedną jednostką naukową będącą organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, która ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektu w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez nią badań.
Projekt zakłada efektywną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań;
Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane podczas konferencji technicznych lub naukowych, w formie publikacji w czasopismach naukowych lub technicznych, za pośrednictwem powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań lub za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego albo oprogramowania z licencją otwartego dostępu.
D. OPIS PROJEKTU (maks. 8 stron A4)
622.
Zgodność z obszarem tematycznym konkursu – należy uzasadnić, jak projekt wpisuje się w obszar tematyczny konkursu
23.
Ogólny opis projektu – cele projektu, zadania planowane do realizacji w ramach projektu z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu, innowacyjność i oryginalność projektu, zarządzanie ryzykiem
24.
Aktualny stan wiedzy na świecie w obszarze dotyczącym projektu
25.
Wpływ projektu - opis możliwości praktycznego wykorzystania wytworzonej własności intelektualnej/innowacji technicznych; efekty krótkoterminowe i długoterminowe; zastosowanie wyników projektu w gospodarce, w tym możliwości komercjalizacji wyników realizowanych zadań i całego projektu przez wykonawcę w Polsce, Niemczech i/lub w Europie lub innego praktycznego ich wykorzystania; korzyści i efekty ekonomiczne; analiza potencjału rynkowego wyników projektu
26.
Współpraca pomiędzy partnerami konsorcjum (jednostką naukową i przedsiębiorcą; rola w konsorcjum, podział IPR); wartość dodana projektu wynikająca ze wzajemnej współpracy bilateralnej; rozpowszechnianie wyników projektu
E. PLAN PROJEKTU - MERYTORYCZNY OPIS ZADAŃ planowanych do wykonania przez
Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej i uzasadnieniem kosztów realizacji – odrębnie dla każdego zadania badawczego; maks. 5 zadań w projekcie (maks. 8 stron A4 na Plan Projektu)
27 . ZADANI
………..………
Tytuł zadania
6 Wszystkie części opisowe wniosku, gdzie podane jest ograniczenie ilościowe tekstu (np. maks. 1 str. A4, maks 8 str.
A4, etc.), pola należy wypełnić używając czcionki Arial rozmiar 9
E 1
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej:
Cel zadania:
Planowane rezultaty realizacji zadania:
Kamienie milowe:
Koszt realizacji zadania w PLN
ZADANIE ….
………..
………
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej:
Cel zadania:
Planowane rezultaty realizacji zadania:
Kamienie milowe:
Koszt realizacji zadania w PLN
F. UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ
7Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu
28.
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.
1. Zadanie Uzasadnienie:
2. Zadanie Uzasadnienie:
A
Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą. Jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, rozlicza się koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.
W ramach tej kategorii kwalifikowane są także koszty wiedzy technicznej i patentów (WNiP) zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych.
1. Zadanie Uzasadnienie:
G
Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;
w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.
1. Zadanie Uzasadnienie:
7
W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F1, F2, F3…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli F nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.E
Koszty podwykonawstwa, rozumianego jako zlecanie stronie trzeciej części merytorycznych prac projektu, które nie są wykonywane na terenie i pod bezpośrednim nadzorem beneficjenta.
Koszty kategorii E są wyłączone z podstawy naliczania kosztów ogólnych projektu.
1. Zadanie Uzasadnienie:
Op
Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą (np. delegacje – ilość, orientacyjny koszt, cel, ilość osób; materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena).
1. Zadanie Uzasadnienie:
O
Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.
1. Zadanie
Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem:
O = (Op + W + A + G) x max 25%
G. POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY (ZASOBY MATERIALNE I LUDZKIE)
29.
Opis potencjału pod kątem możliwości realizacji projektu w proponowanym zakresie i zgodnie z opisaną metodologią (do 1 strony A4):
- potencjał organizacyjny - posiadane doświadczenie w realizacji i zarządzaniu projektami badawczymi, pracami rozwojowymi, wdrożeniami innowacyjnych technologii;
- zasoby ludzkie - liczba pracowników naukowo-badawczych, technicznych, administracyjnych, liczba doktorantów;
- zasoby materialne - warunki techniczne oraz posiadana infrastruktura badawcza konieczna do realizacji projektu.
G1. INFORMACJE O KIEROWNIKU I NAJWAŻNIEJSZYCH CZŁONKACH ZESPOŁU (na odrębnych kartkach dla każdej z osób, maksymalnie 1 str. A4 na osobę; maks. 5 osób włączając kierownika lub maks. 2 osoby dla każdej instytucji w przypadku konsorcjum składającego się z więcej niż 2 członków)
30. Imię i nazwisko, tytuły 31. telefon, fax, e-mail 32. Miejsca zatrudnienia
i zajmowane stanowisko
33. Charakter udziału
(kierownik lub członek zespołu)
34.
Informacja o przebiegu pracy, doświadczeniu naukowym zdobytym w kraju i za granicą, najważniejsze osiągnięcia w okresie ostatnich 4 lat (najważniejsze publikacje – maks. 5 pozycji, opracowane nowe technologie, wdrożenia oraz inne osiągnięcia – maks. 10 pozycji, po 3 zdania/pozycje). Wykaz najważniejszych projektów realizowanych aktualnie oraz wykonanych w okresie ostatnich 4 lat i finansowanych z krajowych środków finansowych na naukę (maks. 5 projektów: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość dofinansowania, charakter udziału w projekcie) oraz ze środków zagranicznych (maks. 5 projektów, opis jak wyżej).
Oświadczenie:
Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.)
………
Miejscowość i data
……….
Podpis osoby, której dotyczy oświadczenie
H. ZAŁĄCZNIKI
835.
Składane przez Wnioskodawcę
Harmonogram wykonania projektu
Kosztorys projektu Harmonogram płatności
Common Project Description, zgodny z wytycznymi zawartymi w punkcie nr 7 dokumentu Announcement call for proposals „ ANNOUNCEMENT on GERMAN – POLISH CALL FOR
8
Części H i I należy powielić dla każdego z partnerów WnioskodawcyBILATERAL R&D COOPERATION IN THE FIELD OF DIGITIZATION OF THE ECONOMY”
Oświadczenie woli
Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz
(nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)
Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych
Formularz ewaluacyjny
PNT-01 Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok naboru wniosków
36.
Składane przez każdego przedsiębiorcę
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Sytuacja finansowa 9(1 opcja do wyboru)
Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości
Oryginał albo kopia ostatniej deklaracji o wysokości osiągniętego dochodu/poniesionej straty (tylko w przypadku gdy przedsiębiorca nie istniał przez cały rok obrotowy)
Oświadczenie Wnioskodawcy o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości
I. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
37.
Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że:
• zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;
• Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;
• informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie / zezwolenie właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w przypadku gdy projekt obejmuje:
badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, z późn. zm.);
badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.
o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266);
badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211, z późn. zm.);
badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211 z późn. zm);
badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);
badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).
9 Dotyczy tylko średnich przedsiębiorstw
Nie dotyczy
Oświadczam, że spełniając wymogi udziału w konkursie, została zawarta pisemna umowa konsorcjum (co najmniej warunkowa) pomiędzy partnerami Wnioskodawcy, wymienionymi w części B1 tego formularza
Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT10
Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT):
Oświadczam, że realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.
Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.
Nie dotyczy
Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek innych niż: uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy):
Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.
Nie dotyczy
Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku konkursowym wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju lub niemieckie Federalne Ministerstwo Edukacji i Badań Naukowych (BMBF) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia 3. konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Podanie ww. danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkuje brakiem możliwości przekazania ich ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.
Imię i nazwisko: ………
Podpis
Imię i nazwisko: ………..
Podpis Miejscowość i data:
Pieczęć Wnioskodawcy :
J. OSOBA DO KONTAKTU ODPOWIEDZIALNA ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
10
Jeżeli dotyczy38.
Imię i nazwisko ………
Podpis Stanowisko/funkcja
telefon, fax, e-mail