1
Załącznik nr 1 do Regulaminu Jawor, dnia ………..……
Burmistrz Miasta Jawora Rynek 1, 59-400 Jawor
Wniosek o udzielenie grantu/ udzielenie pomocy de minimis
na realizację inwestycji w ramach projektu
„Modernizacja systemów grzewczych oraz zastosowanie odnawialnych źródeł energii w celu zwalczania emisji kominowej na terenie Gminy Jawor”.
Realizowanego przez Gminę Jawor w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020, Oś Priorytetowa 3 Gospodarka niskoemisyjna, Działanie 3.3 Efektywność energetyczna w budynkach użyteczności publicznej i sektorze mieszkaniowym, Poddziałanie 3.3.1 OSI, Typ 3.3 e Modernizacja systemów grzewczych i odnawialne źródła energii – projekty dotyczące zwalczania emisji kominowej – projekt grantowy dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego
UWAGA
Przed wypełnieniem wniosku należy bezwzględnie zapoznać się z zapisami ujętymi w Dokumentacji naboru:
Ogłoszeniem, Kryteriami wyboru, Załącznikami do Ogłoszenia, Zasadami rozliczania grantu etc.
Proszę szczególnie zwrócić uwagę na KRYTERIA DOSTĘPOWE, których niespełnienie skutkuje odrzuceniem wniosku.
Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony, gdyż stanowi on podstawę przyznania dofinansowania, a następnie integralną część umowy.
Wniosek należy wypełnić w języku polskim. Dokument należy wypełnić elektronicznie i wydrukować lub wypełnić długopisem w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie.
Nie należy zmieniać formatu wniosku (usuwać poszczególnych punktów, tabel bądź kolumn). W przypadku zbyt małej liczby wierszy lub miejsca na opis w poszczególnych podpunktach wniosku można dodać dodatkowe pozycje lub rozszerzyć tabele.
Wymagane jest, aby każda osoba fizyczna pojawiająca się we wniosku i załącznikach zapoznała się i złożyła jako załącznik do wniosku podpisany zał. nr 8 do Ogłoszenia „Oświadczenie/Zgoda na przetwarzanie danych osobowych”.
2 DANE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko/ Nazwa Grantobiorcy
PESEL Seria i nr Dowodu Osobistego
NIP REGON
Adres zamieszkania/ Adres rejestrowy Podmiotu
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu/Nr lokalu:
Telefon kontaktowy E-mail
LOKALIZACJA INWESTYCJI (Poniżej podaj dokładny adres ww. nieruchomości, w której znajduje się źródło ciepła podlegające likwidacji):
Nazwa miejsca realizacji przedsięwzięcia (jeśli dotyczy)
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu/Nr lokalu:
RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwe i uzupełnij wskazane dane):
Budynek jednorodzinny
□
Mieszkanie w budynku wielorodzinnym
□
Inny rodzaj nieruchomości (jaki?)
□
………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Powierzchnia ogrzewana nieruchomości
……….. m2 Ilość użytkowników zamieszkujących nieruchomość
Budynek indywidualnie wpisany/ nie wpisany (niepotrzebne skreślić) do rejestru zabytków lub wykazu zabytków Wojewódzkiego Urzędu Ochrony Zabytków lub gminnej ewidencji zabytków
3
TYTUŁ PRAWNY WNIOSKODAWCY DO LOKALU/BUDYNKU (zaznaczyć właściwe):
□
własność□
współwłasność□
najem□
inny (podać jaki) ………...KSIĘGA WIECZYSTA
Jeżeli nieruchomość posiada księgę wieczystą, w polu poniżej wpisz jej numer elektroniczny. W przypadku, gdy księdze wieczystej nie nadano jeszcze elektronicznego numeru, wpisz „Brak elektronicznego numeru księgi wieczystej”. W tego typu przypadku dołącz jako załącznik do wniosku o udzielenie grantu oryginał lub potwierdzoną za zgodność
z oryginałem kopię Odpisu lub Wyciągu z księgi wieczystej dla nieruchomości, nie starszy niż 3 miesiące na dzień składania wniosku o udzielenie grantu. Natomiast gdy ww. nieruchomość nie posiada księgi wieczystej, w polu poniżej wpisz „Brak księgi wieczystej”.
ELEKTRONICZNY NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ
Dane pozostałych współwłaścicieli nieruchomości:
NAZWISKO IMIĘ (IMIONA) PESEL NR DOWODU OSOBISTEGO
DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY i/lub współwłaścicieli nieruchomości1 (jeśli dotyczy)
Jeżeli nieruchomość, w której zlokalizowane jest indywidualne wysokoemisyjne źródło ciepła, posiada więcej niż jednego właściciela, konieczne jest wyznaczenie Pełnomocnika, dla którego wszyscy współwłaściciele, o których mowa w tabeli powyżej., wystawią Pełnomocnictwo/-a zgodne ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie grantu .
Imię i nazwisko pełnomocnika
PESEL Seria i nr Dowodu Osobistego
Adres zamieszkania/ Adres rejestrowy Podmiotu
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu/Nr lokalu:
Telefon kontaktowy E-mail
1W przypadku wskazania pełnomocnika do wniosku należy przedłożyć oryginał pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł. Z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej zwolnieni są: małżonkowie, wstępni, zstępni, rodzeństwo.
4 CEL REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Celem realizacji przedsięwzięcia jest zwiększenie efektywności energetycznej w budynkach jednorodzinnych oraz w mieszkaniach w budynkach wielorodzinnych położonych w gminie Jawor, poprzez modernizację systemów grzewczych (wymiana starych, wysokoemisyjnych źródeł ciepła opalanych paliwem stałym na nowe, niskoemisyjne i wysokosprawne źródła ciepła takie jak: pompy ciepła lub kotły gazowe), z uwzględnieniem opcjonalnego wykorzystania odnawialnych źródeł energii.
Efektem inwestycji będzie oszczędność energii oraz ograniczenie wysokiej emisji CO2 i pyłów PM10 i PM2,5 emitowanych do powietrza.
MOŻLIWE KOSZTY KWALIFIKOWALNE:
1. związane z demontażem dotychczasowego pieca, zakupem i montażem nowego kondensacyjnego kotła gazowego, pompy ciepła lub pomocniczego źródła ciepła opartego o OZE, budową lub modernizacją instalacji centralnego ogrzewania, budową, modernizacją systemu pozyskiwania ciepłej wody użytkowej, modernizacją kotłowni, instalacją systemu zarządzania energią (termostaty, czujniki temperatury, pogodowe, obecności i in. urządzenia oraz oprogramowanie);
2. towarzyszące, niezbędne do prawidłowej wymiany źródła ciepła: związane wykonaniem przyłącza sieci gazowej do budynku w granicach nieruchomości wnioskodawcy i opomiarowanie – jeśli urządzenia te pozostają własnością wnioskodawcy, zakup i montaż wkładów kominowych, koszt geodezyjnej obsługi inwestycji, koszt wykonania odwiertów w przypadku gruntowych pomp ciepła
3. dotyczące instalacji OZE na cele nie związane z ogrzewaniem, np. na cele pozyskiwania CWU albo mikroinstalacji do produkcji prądu, np. fotowoltaicznej albo wiatrowej (o mocy zainstalowanej odpowiadającej zapotrzebowaniu budynku po wymianie źródła ciepła);
4. związane z ułatwieniem dostępu do obsługi urządzeń przez osoby niepełnosprawne zamieszkujące w domach jednorodzinnych lub mieszkaniach, w których dokonywana jest modernizacja źródła ciepła – w kwocie nie przekraczającej połowy wartości grantu
5. na sporządzenie audytu energetycznego, jeśli został wykonany lub zaktualizowany przed podpisaniem umowy o udzielenie grantu, jednak nie wcześniej niż 02.11.2018 r.
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA I PLANOWANE REZULTATY:
Planowane przedsięwzięcie będzie polegać na zastąpieniu wysokoemisyjnego źródła ciepła opalanego paliwem stałym (podać rodzaj źródła) ……… w ilości ……… szt.
nowym, niskoemisyjnym źródłem w postaci (zaznacz właściwe):
□
kondensacyjnego kotła gazowego□
pompy ciepłaWraz ze zmianą źródła ciepła (niepotrzebne skreślić i uzupełnij wskazane informacje)::
planuję / nie planuję (niepotrzebne skreślić) wykonanie dodatkowej instalacji opartej o odnawialne źródło energii (podać jakie)
planuję / nie planuję (niepotrzebne skreślić) wykonanie modernizacji innych elementów (podać jakie):
planuję / nie planuję (niepotrzebne skreślić) wykonanie instalacją systemu zarządzania energią (element obowiązkowy projektu)
5 CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI:
Liczba źródeł ogrzewania na paliwo stałe planowanych do
likwidacji: ……….…… szt.
Rodzaj źródeł ogrzewania na paliwo stałe planowanych
do likwidacji: ……….……
Ilość i rodzaj zużywanego paliwa 1:
……….…… ……….……
Ilość i rodzaj zużywanego paliwa 2:
……….…… ……….……
Rodzaj pomocniczych źródeł ogrzewania planowanych do likwidacji:
……….…… ……….……
Ilość i rodzaj zużywanego paliwa 3:
……….…… ……….……
ZRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Czy grantobiorca (właściciel/ którykolwiek ze współwłaścicieli nieruchomości) ma/ będzie posiadać prawo do odliczenia w całości lub w części podatku vat w związku z dokonanymi zakupami/ czynnościami związanymi z przedsięwzięciem?
Odpowiedz na pytanie zgodnie ze stanem faktycznym i posiadaną wiedzą na dzień składania wniosku o udzielenie grantu, wstawiając znak X w kwadracie znajdującym się przy właściwej odpowiedzi. Można wybrać tylko jedną odpowiedź.
Jeżeli zaznaczono odpowiedź „TAK” należy w kwalifikowalnych wydatkach poniżej uwzględnić wyłącznie ich wartość netto. Jeśli zaznaczono odpowiedź „NIE”, należy podać ich wartość brutto.
Wydatki ogółem (łączna wysokość kosztów
realizacji inwestycji) (PLN)
Wydatki Kwalifikowalne2
(PLN)
Źródła finansowania przedsięwzięcia Wkład UE1 (Wnioskowane
Dofinansowanie)
Wkład własny
1 2 3 4 = 1-3
1Wnioskowana kwota grantu/ pomocy de minimis (maksymalnie 17 000 zł dla wymiany na kocioł gazowy i 29 750 zł dla wymiany na pompę ciepła lub kocioł gazowy z towarzyszeniem instalacji OZE, dla źródeł zbiorowych obowiązuje tylko zasadność i adekwatność wydatków). Wartość procentowa (maksymalnie 85% kosztów kwalifikowalnych brutto inwestycji).
2Wydatki kwalifikowane zostały zamieszczone w paragrafie nr 5 do Regulamin naboru wniosków, przyznawania środków finansowych i uczestnictwa w projekcie
6 TERMINY REALIZACJI INWESTYCJI
Planowany termin finansowy rozpoczęcia inwestycji (nie wcześniej niż 02 listopada 2018 r.)
Planowany termin zakończenia inwestycji: (nie później niż 30.09.2021 r.)
STOPIEŃ PRZYGOTOWANIA INWESTYCJI DO REALIZACJI INWESTYCJI:
Posiadam/ nie posiadam (niepotrzebne skreślić) niezbędne uzgodnienia i decyzje.
OŚWIADCZAM, ŻE:
1) Zapoznałem/ -am się z Regulaminem naboru wniosków, przyznawania środków finansowych i uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
2) Nie jestem powiązany osobowo ani kapitałowo z Grantodawcą.
3) Nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania (art. 35 ust. 4 ustawy wdrożeniowej).
4) Lokal/budynek, którego dotyczy inwestycja, jest / nie jest wykorzystywany do prowadzenia działalności gospodarczej (niepotrzebne skreślić);
5) Oświadczam, że jako przedsiębiorca otrzymałem/nie otrzymałem w ciągu ostatnich trzech lat podatkowych pomoc de minimis. (jeśli dotyczy)
6) Oświadczam, że łączna wysokość otrzymanej pomocy w ciągu ostatnich trzech lat wyniosła ………. (jeśli dotyczy)
7) Nie otrzymałem/nie otrzymałam innej pomocy finansowej na dofinansowanie tej samej inwestycji;
8) Jestem świadoma/świadomy, że zmiana źródła ogrzewania może się wiązać ze wzrostem kosztów ogrzewania oraz wyrażam zgodę na ich ponoszenie.
9) Wszystkie piece lub kotły centralnego ogrzewania opalane paliwem stałym, stanowiące dotychczasowe źródło ogrzewania budynku/lokalu, w liczbie ……, w ramach zmiany systemu ogrzewania zostaną trwale zlikwidowane;
10) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie uproszczonej oceny energetycznej nieruchomości, której dotyczy inwestycja i zobowiązuję się do udostepnienia w tym celu nieruchomości osobom upoważnionym przez Grantodawcę w uzgodnionym z Grantodawcą terminie.
11) Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji fotograficznej zrealizowanej inwestycji.
12) W przypadku zmiany stanu prawnego lub faktycznego po złożeniu niniejszej deklaracji, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miejski w Jaworze.
13) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Jaworze do celów realizacji projektu – zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Wyrażenie zgody jest zgodne z postanowieniami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
14) Potwierdzam otrzymanie załącznika informacyjnego zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO od Administratora Danych Osobowych, z którym się zapoznałem/am i przyjąłem/ęłam do wiadomości
7
15) dla potrzeb udzielenia dotacji wyrażam zgodę na podanie do publicznej informacji adresu nieruchomości.
16) W przypadku montażu instalacji do produkcji energii elektrycznej w ramach projektu oświadczam, że produkowana energia elektryczna będzie zużywana na potrzeby własne nieruchomości i jej mieszkańców, a zdolność wytwórcza instalacji nie przekroczy realnego zapotrzebowania na energię budynku/lokalu.
17) Jestem świadoma/ świadomy, że moim obowiązkiem po zrealizowaniu projektu będzie utrzymanie w niezmienionym stanie technicznym (w tym brak nieuprawnionych modyfikacji kotła umożliwiających spalanie odpadów lub paliw nie dopuszczonych w konkursie jak węgiel czy olej opałowy, np. poprzez dorobiony dodatkowy ruszt) i prawidłowa eksploatacja wyłącznie dofinansowanego źródła ciepła jako podstawowego w budynku / mieszkaniu oraz zainstalowanych urządzeń wykorzystujących OZE – Grantobiorca jest do tego zobowiązany w okresie trwałości projektu, czyli w ciągu pięciu lat liczony od dnia przekazania Grantodawcy (Gminie Jawor) środków ostatniej płatności na rzecz projektu.
18) Oświadczam, że Lokal/budynek, którego dotyczy inwestycja spełnia następujące kryteria termomodernizacyjne (zaznaczyć właściwe):
KRYTERIUM SPEŁNIA NIE SPEŁNIA
wymiana wszystkich okien w pomieszczeniach ogrzewanych na okna o charakterystyce nie gorszej niż Uk (max) = 2,2 W/(m2*K)
ocieplenie stropów / dachów
lub ocieplenie podłogi nad gruntem / stropu nad nieogrzewanymi piwnicami
ocieplenie ścian warstwą izolacji o grubości przynajmniej 10 cm
zastosowanie wentylacji z odzyskiem ciepła (rekuperacji)
8
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
WYKAZ DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (oryginały dokumentów wnioskodawca zobowiązany jest posiadać do wglądu).
Odnieś się do każdego z niżej wymienionych punktów, wstawiając znak X w kwadracie znajdującym się przy właściwej odpowiedzi. Przy każdym załączniku można wybrać tylko jedną odpowiedź. W przypadku dołączania do wniosku załącznika podaj dodatkowo ilość dołączanych jego sztuk. Na końcu listy w pozycji Inny załącznik można wymienić inne niż wskazane w tabeli załączniki dołączane do wniosku. W razie potrzeby dodaj w tabeli kolejny wiersz.
NAZWA ZAŁĄCZNIKA DOŁĄCZAM DO
WNIOSKU
ILOŚĆ [SZT.]
1. PEŁNOMOCNICTWO DLA OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI - Jeśli właściciel nieruchomości ustanowił pełnomocnika należy dołączyć oryginał lub
potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię Pełnomocnictwa. – zał. 1
TAK Nie dotyczy
2. PEŁNOMOCNICTWO DLA OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WSPÓŁWŁACICIELI NIERUCHOMOŚCI.
Załącznik obligatoryjny w przypadku nieruchomości posiadającej co najmniej dwóch współwłaścicieli. – zał. 1
TAK Nie dotyczy 3. Oświadczenie właściciela/współwłaściciela/współwłaścicieli nieruchomości
o zgodzie na realizację przedsięwzięcia -zał. 2
TAK Nie dotyczy 4. Uproszczony audyt energetyczny dla lokalu mieszkalnego/ budynku mieszkalnego
jednorodzinnego + UAE część 2 - Załącznik obligatoryjny dla inwestycji zrealizowanych i/lub realizowanych. Należy dołączyć jego oryginał. Niedołączenie Uproszczonego audytu
energetycznego dla ww. nieruchomości skutkuje odrzuceniem wniosku bez możliwości jego poprawy – zał. 3 i 3.1
TAK Nie dotyczy
5. ODPIS/ WYCIĄG Z KSIĘGI WIECZYSTEJ NIERUCHOMOŚCI. Załącznik obligatoryjny w
przypadku nieruchomości posiadającej księgę wieczystą, której nie nadano jeszcze elektronicznego numeru. Należy dołączyć oryginał lub potwierdzoną za zgodność z
oryginałem kopię Odpisu lub Wyciągu z księgi wieczystej, nie starszy niż 3 miesiące na dzień składania wniosku o udzielenie grantu. – zał. 4
TAK Nie dotyczy
6.Dokumenty, które potwierdzają spełnienie kryteriów termomodernizacyjnych wykazanych
w oświadczeniu lub oświadczenie – zał. 5
TAK Nie dotyczy 4. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis
(dla przedsiębiorców)- zał. 6
TAK Nie dotyczy
6. Harmonogram rzeczowo-finansowy planowanej modernizacji (zestawienie planowanych do poniesienia kosztów i przewidywanych terminów poniesienia wydatków) – zał. 7
TAK Nie dotyczy 7. Oświadczenie Grantobiorcy w zakresie dysponowania danymi osobowymi. (Należy
załączyć oświadczenia dla każdej osoby wskazanej we wniosku bądź załącznikach do wniosku). – zał. 8
TAK Nie dotyczy 8. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia
na budowę– jeżeli jest wymagane zgodnie z ustawą Prawo budowlane, oraz innych opinii, uzgodnień wynikających z obowiązujących przepisów prawa. Lub oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące dokumentów i pozwolenia budowlanego – zał. 9
TAK Nie dotyczy
9
9.Oświadczenie o niezaleganiu z należnościami wobec urzędu skarbowego (dla przedsiębiorcy) -zał. 10
TAK Nie dotyczy
10.Oświadczenie_VAT_dla_Przedsiębiorcy (dla przedsiębiorcy) - zał. 11 TAK Nie dotyczy
11.Zaswiadczenie_o_pomocy_de_minimis (dla przedsiębiorcy) - zał. 12 TAK Nie dotyczy
12. INNY ZAŁĄCZNIK (PODAJ NAZWĘ)
…...
…...
TAK Nie dotyczy
ŁĄCZNIE
OSOBA UPOWAŻNIONA DO PODPISYWANIA I ZŁOŻENIA WNIOSKU O UDZIELENIE GRANTU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI
Wniosek o udzielenie grantu może podpisać właściciel nieruchomości lub wyznaczony pełnomocnik właściciela/ współwłaścicieli nieruchomości, zgodnie z dołączonym do wniosku pełnomocnictwem/-ami.
IMIĘ I NAZWISKO
podpis upoważnionej osoby (imię i nazwisko) DATA
