Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych:
Matki: ………
Ojca: ………
Adresy zamieszkania rodziców:
Matki ………
Ojca: ……….
Seria, numer dowodu osobistego:
Matki : …….………..
Ojca: ………..
OŚWIADCZENIE
o miejscu pracy rodzica(ów) znajdującym się
w odległości do 3 km od najbardziej preferowanego przedszkola
Oświadczam, że miejsce pracy matki, ojca
1….…..………..……(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)
znajduje się w odległości do 3 km od oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej nr 5 im. Dzieci Polskich w Pile – wskazanych we wniosku zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2020/2021 jako przedszkole pierwszej preferencji
Miejsce pracy matki znajduje się:
………..(adres miejsca pracy)
Miejsce pracy ojca znajduje się:
……….……….,(adres miejsca pracy)
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
……….………
Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)
……….………
Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)
………
Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie
1 W przypadku, gdy nie dotyczy – skreślić