Uzależnienie od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych

(1)

Uzależnienie od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych

Paweł Kropiwnicki

11/14/21

(2)

Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju.

Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

(3)

Kategorie SPA wg ICD-10

0. Alkohol 1. Opioidy 2. Kanabinole

3. Leki uspokajające i nasenne 4. Kokaina

5. Substancje stymulujące (w tym kofeina) 6. Substancje halucynogenne

7. Tytoń

8. Lotne rozpuszczalniki

9. Inne lub wiele SPA (w tym dopalacze)

F1x.y

(4)

0. Ostre zatrucie

1. Szkodliwe używanie substancji 2. Zespół uzależnienia

3. Zespół abstynencyjny

4. Zespoły abstynencyjne z zaburzeniami świadomości 5. Zaburzenia psychotyczne

6. Zespół amnestyczny

7. Rezydualne i późno ujawniające się inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

8. Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania 9. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania BNO

Stany kliniczne związane z używaniem SPA

F1x.y

(5)

Ryzykowne używanie substancji

Takie używanie substancji, które potencjalnie naraża na powstanie szkód zdrowotnych

Dla alkoholu także definicja ilościowa:

regularne spożywanie przez kobiety 1-2 standardowych porcji/d (po 10g czystego etanolu) lub 3-4 porcje/d dla mężczyzn

Nie jest rozpoznaniem uwzględnionym w ICD-10

(6)

Sposób przyjmowania SPA, który powoduje szkody zdrowotne.

Rozpoznanie wymaga stwierdzenia, że aktualna szkoda została spowodowana używaniem SPA.

Ostre zatrucie nie jest wystarczające do rozpoznania szkody zdrowotnej.

Rozpoznania nie należy stosować w przypadku stwierdzenia uzależnienia, zaburzeń psychotycznych albo innych specyficznych zaburzeń związanych z używaniem SPA.

Szkodliwe używanie substancji

(7)

Natychmiast po wypiciu niewielkiej dawki alkoholu, która u większości osób nie powoduje upicia, nagłe pojawienie się agresji i często gwałtownego zachowania, nietypowego dla danej osoby gdy jest trzeźwa.

Obejmuje:

 Zaburzenia świadomości

 Czasem zaburzenia spostrzegania, urojenia

 Sen terminalny z całkowitą lub częściową niepamięcią przeżyć z okresu upicia

 Termin używany w orzecznictwie sądowo -psychiatrycznym

Upicie patologiczne

(8)

Upicie na podłożu patologicznym

U osób z chorobami psychicznymi, padaczką,

w zmianach organicznych w OUN (pozapalne, pourazowe, miażdżycowych).

Poza typowymi objawami upojenia zwykłego dochodzi do nasilenia objawów psychotycznych lub innych istniejących poprzednio zaburzeń

psychicznych (zaburzeń świadomości, urojeń, omamów), których nie było w okresie bezpośrednio poprzedzającym spożycie.

Występuje po małych dawkach alkoholu, co jest wyrazem jego zmniejszonej tolerancji u tych osób.

(9)

Upojenie na podłożu patologicznym ^(cd.)

Ten rodzaj upojenia występuje też w przypadku osób zachowujących się w życiu codziennym tak jak ludzie normalni i przez otoczenie uważanych za zdrowe psychicznie, u których na skutek zmian organicznych OUN

(zapalenie, uraz, miażdżyca, padaczka) istnieje zmniejszona tolerancja alkoholu. Osoby te, gdy są trzeźwe, nie wykazują żadnych zaburzeń.

nasilone objawy upojenia zwykłego nawet po małej dawce alkoholu, głębokie zaburzenia świadomości nieproporcjonalne do ilości spożytego alkoholu, stany paranoidalne z agresją i pobudzeniem- przy obecności typowych objawów upojenia zwykłego (chwiejny chód itd.)

(10)

Wpływ alkoholu na OUN

Depresyjne działanie na OUN

Hamuje funkcje receptorów NMDA

Nasila działanie GABA

Początkowo działa na najmłodsze filogenetycznie (najbardziej wrażliwe) struktury mózgu

Zwiększenie alkoholemii → depresja coraz starszych filogenetycznie struktur

(11)

(12)

Uzależnienie – kryteria ICD -10

3 lub więcej z wymienionych kryteriów występujących łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku

1. Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania.

2. Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości.

3. Fizjologiczne objawy odstawienia występujące po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji, w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych.

4. Stwierdzenie tolerancji – w celu wywołania skutków powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki coraz większe.

5. Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych narastające zaniedbywanie zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania.

6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów takich jawnie szkodliwych następstw jak: uszkodzenie wątroby, stany obniżonego nastroju, polekowe upośledzenie funkcji poznawczych.

(13)

Uzależnienie od alkoholu

Liczba uzależnionych osób w Polsce 600-800 tys.

Zmniejszenie udziału alkoholi wysokoprocentowych i niekonsumpcyjnych

Coraz wcześniejszy wiek inicjacji alkoholowej

Większe spożycie alkoholu przez nieletnich

Coraz większe spożycie alkoholu przez dziewczęta, kobiety w wieku reprodukcyjnym, kobiety w ciąży

(14)

Powikłania uzależnienia od alkoholu

1. Powikłania zespołu abstynencyjnego:

- Drgawki abstynencyjne - Majaczenie drżenne

2. Przewlekłe psychozy alkoholowe:

- Paranoja alkoholowa (zespół Otella) - Halucynoza alkoholowa

- Zespół Wernickego – Korsakowa

3. Otępienie alkoholowe

(15)

Alkoholowy Zespół Abstynencyjny - AZA

Przerwanie ciągu picia lub zmniejszenie dawki alkoholu Objawy rozwijają się w ciągu 24 godzin

Objawy AZA:

 Drżenie (tremor)

 Wzmożona potliwość

 Tachykardia,

 ↑ ciśnienia tętniczego

 Pobudzenie psychoruchowe

 Nudności, wymioty

 Zaburzenia snu

 Bóle głowy

 Niepokój, rozdrażnienie

(16)

Drgawki abstynencyjne

Napady uogólnione, toniczno-kloniczne

Stan padaczkowy występuje u ok. 3 % pacjentów

Wymagają leczenia przeciwpadaczkowego

Zawsze należy rozważyć inne przyczyny drgawek, np.: uraz głowy, guz mózgu, infekcje OUN, hipoglikemia, hiponatremia

Drgawki abstynencyjne nie oznaczają rozpoznania padaczki!

(17)

Leczenie AZA

BEZ DRGAWEK

 10 mg diazepamu (1 amp) i.m. co 8 godzin

Z DRGAWKAMI

 10mg diazepamu (1 amp) i.m. co 6 godzin

Stopniowe przejście na diazepam p.o.

do całkowitego odstawienia w zależności od nasilenia objawów

 500 ml 0,9% NaCL i.v.

 500 ml PWE i.v.

 500 ml 5% glukozy i.v.

(jako ostatni wlew)

Korygowanie odchyleń w badaniach dodatkowych

Przeciętny czas leczenia 7-10 dni

(18)

Leczenie AZA

Wszystkie benzodiazepiny (BZD) są skuteczne

Lorazepam – bezpieczniejszy u pacjentów z uszkodzeniem wątroby

Nie podawać BZD pacjentom z alkoholemią !

Inne leki stosowane w leczeniu AZA:

1. Klometiazol (Heminervin) – ryzyko zatrzymania oddechu 2. Hydroxyzyna - max. Dawka 100mg/d, ryzyko wydłuzenia QTc

3. β –blokery pomocniczo w leczeniu objawów pobudzenia układu wegetatywnego

(19)

Majaczenie drżenne Delirium Tremens (DT)

Ostra psychoza z zaburzeniami świadomości trwająca od kilku godzin do kliku dni.

Występuje u ok. 5% uzależnionych od alkoholu

Rozpoznanie polega na stwierdzeniu objawów zespołu abstynencyjnego oraz :

1. Zaburzeń świadomości (falujące w ciągu dnia) 2. Omamów i złudzeń (głownie wzrokowych) 3. Lęku

Objawy dodatkowe: nasilone drżenie, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, przekonania urojeniowe, pobudzenie wegetatywne

(20)

Leczenie majaczenia drżennego

 10mg diazepamu (1 amp) i.m.

co 6 godzin

Stopniowe przejście na diazepam p.o. do całkowitego odstawienia w zależności od nasilenia objawów NIE PODAWAĆ NEUROLEPTYKÓW Alkohol PODWYŻSZA próg drgawkowy

 500 ml 0,9% NaCL i.v.

 500 ml PWE i.v.

 500 ml 5% glukozy i.v.

(jako ostatni wlew)

Korygowanie odchyleń w badaniach dodatkowych

Przeciętny czas leczenia 10 - 14 dni

(21)

Brak możliwości oceny stanu psychicznego u badanego w stanie upojenia alkoholowego.

W miastach dysponujących izbą wytrzeźwień pacjentów z poziomem alkoholu > 1,5‰ można skierować do trzeźwienia w warunkach kontrolowanych.

Poziom alkoholu > 4‰, podejrzenie zatrucia alkoholem niekonsumpcyjnym – skierowanie do oddziału toksykologii.

Postępowanie przy przyjęciu z pacjentem z ZZA

(22)

Badanie poziomu alkoholu (alkomat)

Zawsze przeprowadzić badanie fizykalne z oceną stanu neurologicznego i sprawdzeniem obecności śladów obrażeń zewnętrznych.

Opisać wyniki w/w badania w dokumentacji medycznej

Pomiar RR, HR, temperatury ciała

Badania laboratoryjne na cito:

morfologia, elektrolity, transaminazy, bilirubina, mocznik, kreatynina, CRP, glikemia

Postępowanie przy przyjęciu z pacjentem z ZZA

(23)

 poziom ɣ-glutamylotransferazy (GGTP)

 poziom transaminaz (AspAT, AlAT)

 średniej objętości erytrocytu (MCV)

poziomu glikemii

liczba płytek krwi (trombocytopenia) (PLT)

stężenie jonów potasowych (hipokaliemia) (K⁺)

stężenie jonów sodowych (hiponatremia) (Na⁺)

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych związane z nadużywaniem alkoholu

(24)

Występuje wyłącznie u mężczyzn.

Powikłanie przewlekłego, intensywnego picia alkoholu.

Często paranoiczne cechy osobowości przed rozwojem psychozy.

Usystematyzowane urojenia niewiary małżeńskiej

Często treści absurdalne:

bardzo liczni partnerzy seksualni, także przygodni, kontakty seksualne w mało prawdopodobnych sytuacjach, kazirodcze).

Wtórnie:

pojawienie się wątpliwości co do ojcostwa dzieci, próby potwierdzenia niewierności partnerki, znajdowanie rzekomych dowodów zdrady, wymuszanie przyznawania się do niewierności.

Paranoja alkoholowa – zespół Otella

(25)

Przebieg przewlekły

Słaba współpraca pacjenta

Słaba reakcja na farmakoterapię

Główna przyczyna hospitalizacji – agresja wobec parterki

Preferowane leki:

haloperidol, risperidon, pernazyna Paranoja alkoholowa zespół Otella

(26)

HALUCYNOZA ALKOHOLOWA

OSTRA PRZEWLEKŁA

Wariant AZA bliski majaczeniu Przewlekła psychoza alkoholowa

(27)

Powikłanie wieloletniego intensywnego picia alkoholu.

Omamy słuchowe

Dialog omamowy – „sąd nad zachowaniem pacjenta”

Możliwe wtórne urojenia, głównie prześladowcze

Dość dobra reakcja na farmakoterapię

Nawroty niezależne od utrzymywania abstynencji

Preferowane leki: haloperidol (wysokie dawki), risperidon

Halucynoza alkoholowa

(28)

Przewlekłe intensywne picie

alkoholu → niedobory pokarmowe, głównie witaminy B1.

Encefalopatia Wernickego jako podłoże patomorfologiczne (zmiany zapalno – krwotoczno -

zwyrodnieniowe)

Zespół amnestyczny Korsakowa

(29)

Upośledzenia, a często całkowita niemożność zapamiętywania nowych informacji (obustronne upośledzenie obwodów Papeza). Zaburzenia zapamiętywania są znacznie bardziej nasilone niż inne zaburzenia innych funkcji poznawczych.

Chorzy nie są krytyczni wobec zaburzeń pamięci, luki pamięciowe wypełniają konfabulacjami.

Objawy neurologiczne: oftalmoplegia, ataksja, napady drgawkowe, zaburzenia świadomości ze stanami osłupieniowymi.

Znaczna inwalidyzacja pacjenta

Leczenie: wit B1, piracetam, fluwoksamina, klonidyna ???

Rokowanie niepomyślne

Zespół amnestyczny Korsakowa

(30)

Oddziaływania psychoterapeutyczne (programy

eklektyczne z elementami edukacyjnymi, poznawczymi)

Uczenie umiejętności rozpoznawania sytuacji

zagrażających piciem i radzenia sobie w takich sytuacjach, treningi zachowań asertywnych

Farmakoterapia – tylko jako leczenie wspomagające. Brak skutecznego leczenia farmakologicznego !

Motywacja pacjenta !

Detoksykacja NIE JEST leczeniem uzależnienia ! Leczenie uzależnienia od alkoholu

(31)

Programy terapeutyczne ambulatoryjne i w ramach częściowej lub całodobowej hospitalizacji.

Programy szpitalne są krótsze i bardziej intensywne, programy ambulatoryjne są rozłożone na 6-12 miesięcy

Dominuje terapia grupowa

Możliwość terapii rodzin (współuzależnienie, DDA)

Ruchy samopomocowe – ruch AA

Leczenie uzależnienia od alkoholu

(32)

Analog GABA wywierający wpływ na receptory NMDA

„normalizuje ” układ GABA-ergiczny

Stosowany głównie w celu wydłużenia abstynencji

Zmniejsza głód alkoholu

Dawkowanie 4 tabletki po 0,333g/d u osób z masą ciała do 60 kg i 6 tabletek/d u osób z większa masą ciała

Czas leczenia – 12 m-cy

Większa skuteczność w połączeniu z psychoterapią Akamprozat (acetylohomotauryna)

(33)

Antagonista receptorów opioidowych

U osób z ZZA blokuje dostęp endorfin do receptorów opioidowych

Hamowanie działania euforyzującego, zmniejszenie głodu alkoholowego

Zmniejsza intensywność picia

Większa skuteczność niż akamprozat

Dawkowanie: 50mg/d (1 tabletka) lub 100mg co drugi dzień oraz w dniach zwiększonego ryzyka wypicia alkoholu

Czas leczenia: 3 miesiące Naltrekson

(34)

Blokuje receptory opioidowe w OUN – zmniejsza działanie euforyzujące alkoholu.

Wskazany w celu redukcji spożycia alkoholu u pacjentów uzależnionych bez fizycznych objawów abstynencyjnych.

Lek należy przyjmować każdego dnia gdy pacjent przewiduje, że może być narażony na wypicie alkoholu.

Dawkowanie: 18mg (1 tabletka) ok. 1-2 h przed przewidywanym piciem alkoholu.

Nie służy do przerywania ciągu alkoholowego.

Namelfen

(35)

Hamuje aktywność dehydrogenazy aldehydowej

Hamuje metabolizm alkoholu na poziomie

aldehydu octowego → objawy zatrucia aldehydem octowym

Liczne objawy somatyczne, silny lęk, wrażenie umierania

Powoduje wymuszona abstynencję

Większa skuteczność niż akamprozat i naltrekson

Forma doustna lub implanty domięśniowe

Duża toksyczność leku nawet bez połączenia z alkoholem Disulfiram

(36)

 Zwiększone ryzyko nowotworów złośliwych przełyku, jamy ustnej i krtani.

 Zapalenie błony śluzowej żołądka, ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

 Zwiększone ryzyko chorób układu krążenia

 Częstsze infekcje dróg oddechowych, ryzyko zachłystowego zapalenia płuc.

 Zaburzenia wchłaniania substancji odżywczych w przewodzie pokarmowym.

 Uszkodzenie wątroby, marskość wątroby, żylaki przełyku

 Ostre zapalenie trzustki

 Cukrzyca – uszkodzenie komórek trzustki przez alkohol

Powikłania somatyczne uzależnienia od alkoholu

(37)

Naczyniaki pająkowate na skórze

Żółtaczka

Ginekomastia

Widoczny rysunek naczyniowy na skórze brzucha

Różnoczasowe ślady urazów na ciele

Neuropatia obwodowa

Powiększenie obwodu brzucha (wątroby)

Objawy/cechy fizyczne sugerujące uzależnienie od alkoholu

(38)

Przypadek kliniczny

• Ania ma 22 lata, wypija codziennie do obiadu 1 kieliszek (ok. 100 ml) wina.

Mama ma do niej o to pretensje, mówi że jak tak dalej pójdzie to zostanie alkoholiczką jak jej ojciec.

• Ania nigdy się nie upija, nie opuszcza zajęć na uczelni z powodu picia, nie prowadzi samochodu pod wpływem alkoholu, nie miała z tego powodu żadnych problemów.

• Kto ma rację?

• Rozpoznanie? Postępowanie?

(39)

Postępowanie

• Rozpoznanie wstępne

• Zawężenie kręgu różnicowego - z uwzględnieniem obciążeń somatycznych i przyjmowanych leków, wywiadu od rodziny

• Badania dodatkowe, w tym laboratoryjne, obrazowe w zależności od obrazu klinicznego

• Opcjonalnie konsultacje psychologa klinicznego, lekarzy innych specjalności

• Wybór podstawowej terapii

• Wskazania do hospitalizacji lub opieki specjalistycznej

(40)

• Grzegorz ma 30 lat, jest absolwentem uczelni, pracuje w firmie prawniczej. Codziennie po pracy idzie do baru z kolegami i wypija 1 szklaneczkę

(50 ml) whisky, aby się odstresować. Czasem zdarza się, że wypije jeszcze 1-2 takie szklaneczki i wraca samochodem do domu. Kiedyś zdarzyło się, że na schodach potknął się i rozbił sobie głowę. Upił się kilka razy w życiu, jeszcze na studiach. W weekendy raczej nie pije, chyba że jest impreza.

• W czasie wakacji uprawia sport – pływa na desce, jeździ rowerem, chodzi po górach.

Zdarza się, że wtedy w ogóle nie pije alkoholu przez 2 tygodnie.

• Dziewczyna Grzegorza uważa, że pije on za dużo, bywa wtedy drażliwy albo

„zachowuje się jak głupek”, ale wg niego „ona się czepia”.

• W ostatnich badaniach okresowych stwierdzono podwyższony poziom transaminaz i GGTP. Lekarz medycyny pracy zalecił konsultację internistyczną.

• Rozpoznanie? Postępowanie?

(41)

Kobieta lat 32, przywieziona do IP psychiatrycznej przez zespół PR wezwany przez konkubenta, ponieważ „miała straszne lęki”.

Badana 2 dni temu zakończyła ciąg opilczy trwający ok. miesiąc. Nadużywa alkoholu od 3-4 lat, nigdy nie leczyła się odwykowo „bo nie widziała takiej potrzeby”

Przedmiotowo: Widoczne uogólnione drżenie całego ciała, pacjentka ma problem ze złożeniem podpisu na dokumentacji medycznej. Spocona, RR 180/95mmHg, tętno 117/min, miarowe. Nie gorączkuje. Bez innych odchyleń w badaniu. Poziom alkoholu w wydychanym powietrzu 0,00‰

(42)

Postępowanie

(43)

Kobieta lat 54, urzędniczka w banku, dotychczas nie leczona psychiatrycznie. Została przywieziona do IP szpitala psychiatrycznego przez rodzinę, ponieważ sygnalizowała zamiary samobójcze.

Stan ogólny dobry, zadbana, w badaniu fizykalnym bez odchyleń. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze kontrolowane farmakologicznie.

W IP prawidłowo zorientowana, w niepokoju, płaczliwa, rozmawia z lekarzem w słuchawkami na uszach – zakłada je żeby nie słyszeć głosów, które pojawiły się ok. 6 m-cy temu. „Jeden mówi, że powinnam ze sobą skończyć i nie robić wstydu mojej rodzinie. Moja mama mówi im, że ja przecież zawsze byłam dobrą córką”. Matka pacjentki nie żyje od kilku lat.

Poziom alkoholu w wydychanym powietrzu 0,18‰

Od rodziny: od 3-4 lat problemy w pracy, kumulacja stresu. Miała duże problemy ze snem, nie chciała iść do lekarza. Od ok. 3 lat prawie codziennie pije 2-3 piwa żeby spać. Nigdy się nie upijała, nie była agresywna.

(44)

Postępowanie

(45)

Do IP szpitala wielospecjalistycznego został przywieziony 62 letni pacjent po napadzie drgawkowym. Od wielu lat uzależniony od alkoholu. Przerwał ciąg opilczy wczoraj. Wg rodziny napady drgawkowe po przerwaniu picia występowały już kilka razy w przeszłości.

W IP pacjent bez zaburzeń świadomości, drżący, spocony. RR 178/123mmHg, tętno ok. 120/min, niemiarowe. Nad polami płucnymi pojedyncze furczenia, temperatura ciała 38,4⁰C.

W badaniach laboratoryjnych: WBC 16,8 tys, RBC 3,4mln, HGB 10,2g/dl, MCV 101fl, PLtT113tys, Aspat 67, Alat 106, bilirubina 1,68, K+ = 2,86mmol/l, Na + = 128mmol/l, glikemia 187mg/dl, CRP 178mg/dl

(46)

Postępowanie

(47)

 Kobieta lat 47, przywieziona do IP szpitala psychiatrycznego przez zespół PR w asyście policji. Służby wezwali sąsiedzi, ponieważ pacjentka w nocy dobijała się do innych mieszkań, wyrzucała rzeczy ze swojego mieszkania przez okno, krzyczała „żeby zabrać tych tajniaków z podwórka”.

 W ciągu ostatniego roku kilka pobytów w izbie wytrzeźwień. Z informacji od sąsiadów przekazanych policji – pije codziennie, dopóki nie skończą się pieniądze. Sąsiedzi w końcu przestali jej pożyczać.

 W IP pobudzona psychoruchowo, spocona, wulgarna, arogancka, mówiła „i tak mnie nie dorwiecie”. W trakcie badania z lękiem rozgląda się po gabinecie, podnosi z podłogi nieistniejące przedmioty, dopytuje dlaczego pod stołem ruszają się jakieś kółka. Prawidłowo podaje swoje imię i nazwisko, całkowicie zdezorientowana co do czasu, twierdzi że jest „w sklepie u Mariolki a nie w żadnym szpitalu i do szpitala nie pojedzie, bo znajdzie ją tam policja”

 Brak danych o chorobach somatycznych, we wstępnym badaniu fizykalnym bez istotnych odchyleń.

 Poziom alkoholu w wydychanym powietrzu 0,00‰

(48)

Postępowanie

(49)

Mężczyzna lat 48, przewieziony do IP psychiatrycznej przez zespół PR. Od ok. 20 lat uzależniony od alkoholu, wielokrotnie hospitalizowany w oddziale detoksykacyjnym. Po wypisach ze szpitala nie utrzymywał abstynencji. W wywiadzie liczne zadłużenia finansowe, ryzyko eksmisji z mieszkania.

W ciągu opilczym od 6 tygodni, wypija ok. 0,5l wódki i kilka piw dziennie.

Sam wezwał zespół pogotowia – twierdził, że widzi węże i nietoperze oraz, że słyszy „głosy które każą mu uciekać z domu, wyzywają”.

Przedmiotowo: zaniedbany higienicznie, wydolny krążeniowo i oddechowo, RR 140/85mmHg, tętno ok.

86/min, miarowe, w badaniu fizykalnym i neurologicznym bez istotnych odchyleń.

(50)

Postępowanie

(51)

Opioidy (opiaty)

Morfina

Heroina

Fentanyl

Metadon

Kodeina

(52)

Najważniejszy psychoaktywny składnik opium.

Wpływ na układ limbiczny – efekt euforyzujący.

Działanie depresyjne na pień mózgu – bradykardia, ↓częstości

oddechów (depresja ośrodka oddechowego), hamowanie odruchu kaszlowego.

Wpływ na rdzeń kręgowy – działanie analgetyczne.

Wywołuje zjawisko tolerancji oraz zależność psychiczną i fizyczną.

Morfina

(53)

 Pochodna morfiny

 Działanie przeciwbólowe 2x silniejsze niż morfina.

 Wykazuje działanie euforyzujące.

 Używanie szybko prowadzi do tolerancji i uzależnienia.

 Drogi przyjmowania: wdychanie, palenie, wstrzyknięcia s.c i i.v.

 Jest składnikiem bardzo silnych mieszanek z innymi narkotykami, np.speedball (heroina+kokaina+amfetamina).

 Bardzo krótki okres półtrwania – 3 minuty.

 „makiwara”/”zupa” – otrzymywana z gotowanej słomy makowej, pita ok. 2l/d.

 „Mleczko makowe” – wysuszony sok z niedojrzałych makówek; po rozpuszczeniu w wodzie stosowane w iniekcjach i.v.

 „Kompot”/ „polska heroina” – acetylacja ekstraktów z makówek lub słomy makowej.

Heroina

(54)

Stosowany w leczeniu substytucyjnym opiatowych zespołów abstynencyjnych.

Skuteczny przy przyjmowaniu doustnym (brak iniekcji i ryzyka HIV).

Działa przeciwbólowo i lekko euforyzująco.

Ma znacznie dłuższy T1/2 (12-24h) i słabsze działanie euforyzujące niż inne narkotyki opiatowe.

Ma właściwości uzależniające.

Metadon

(55)

Opioidy - powikłania

Somatyczne

↓ łaknienia, upośledzenie wchłaniania, wyniszczenie

Uporczywe zaparcia

Zmiany skórne

Próchnica i utrata zębów

Hipotonia, bradykardia, hipertermia

Zaburzenia miesiączkowania i potencji

HIV/AIDS, WZW

Psychiczne

Labilność nastroju

Senność

Zaburzenia pamięci, koncentracji i uwagi

↓ambicji

Degradacja psychiczna i społeczna

(56)

Objawy

Szpilkowate źrenice

Zaburzenia świadomości

Bradykardia

Hipotonia

Hipotermia

zaburzenia oddychania

Leczenie

Nalokson – antagonista receptorów opioidowych

Drogi podania: i.v., i.m. ,s.c., dotchawiczo, donosowo

Pierwsza dawka: 400μg i.v. lub 800μg i.m.

Czas działania 40-70minut

Ostre zatrucie opiatami

(57)

Objawy obserwowane:

↑RR i tachykardia, hipertermia

Rozszerzenie źrenic ze słabą reakcją na światło

Piloerekcja (gęsia skórka)

Wyciek z nosa, łzawienie, ziewanie

Zwiększona potliwość

Zaburzenia snu

Biegunki, wymioty

Kurcze mięśniowe

Opioidowy zespół abstynencyjny

Im krótszy czas działania substancji tym gwałtowniejsze są objawy i szybciej się rozwijają:

Objawy zgłaszane przez pacjentów:

 „Głód” narkotyku, nudności

 Bóle mięśniowo-stawowe i kostne

 Bóle brzucha i skurcze żołądka

 Drażliwość

 Jadłowstręt

 Osłabienie, męczliwość

 Niepokój

 Bóle głowy, światłowstręt

 Naprzemienne odczuwanie gorąca i zimna

(58)

Opioidowy zespół abstynencyjny

(59)

Inne leki

 Buprenorfina

 Klonidyna

(agonista receptora α2- adrenergicznego)

 Benzodiazepiny

Leki wspomagające

NLPZ (np.ibuprofen)

Imodium

Metoklopramid

Hydroksyzyna

Lorazepam

Trazodon

Promazyna

Opioidowy zespół abstynencyjny - postępowanie

Często konieczna jest hospitalizacja z uwagi na znaczne nasilenie objawów i konieczność monitorowania stanu pacjenta.

Jedną z opcji terapeutycznych są „zejściówki” z metadonu - kuracja trwa ok. 10-14 dni

(60)

Kokaina

Wyizolowana z rośliny Erythroxylon coca.

Silnie stymuluje OUN.

Modyfikuje działanie dopaminy w mózgu.

Objawy zaraz występują prawie natychmiast po spożyciu i ustępują po kilku minutach lub godzinach.

Objawy po użyciu: euforia, poczucie energii, pobudzenie psychosensoryczne, wielomówność, zwiększenie pewności siebie, drażliwość, jadłowstręt, bezsenność.

Stymulanty OUN

(61)

Kokaina

Drogi przyjmowania: iniekcje, palenie, wcieranie w błony śluzowe, wdychanie przez nos.

Crack – postać kokainy przeznaczona do palenia.

(62)

Silnie stymuluje OUN.

Modyfikuje działanie dopaminy i noradrenaliny w mózgu.

Drogi przyjmowania: iniekcje, palenie, wcieranie w błony śluzowe, wdychanie przez nos.

Wykrywana w moczu do 24-72h po użyciu.

Objawy po użyciu: pewność siebie, wzmożone samopoczucie, zwiększona czujność, podwyższenie progu zmęczenia,

tachykardia, bezsenność, jadłowstręt, pobudzenie psychoruchowe, agresywne zachowania.

Po nagłym odstawieniu występuje zespół abstynencyjny.

Amfetamina

(63)

Objawy somatyczne:

Nadciśnienie, tachykardia

Suchość w ustach, nasilona potliwość

Bóle głowy, bezsenność

Bóle wieńcowe, ryzyko udaru mózgu.

Psychozy amfetaminowe:

Obraz kliniczny bardzo podobny do schizofrenii.

Może przyspieszyć rozwój „prawdziwej” psychozy.

Amfetamina

(64)

Objawy rozwijają się w ciągu kilkunastu godzin od odstawienia amfetaminy.

Objawy:

Obniżenie nastroju

Lęk i niepokój

„głód” narkotyku

Męczliwość, uczucie znużenia

Senność i sen trwający od kilku godzin do kilku dni Amfetamina - zespół abstynencyjny

(65)

Metamfetamina

Jest neurotoksyczna, bardzo silnie stymuluje OUN i silnie uzależnia

Działanie podobne jak amfetamina.

Po odstawieniu zespół abstynencyjny.

Szybko prowadzi do wyniszczenia organizmu Ecstasy (MDMA)

Działa na OUN pobudzająco i psychodelicznie.

Często zanieczyszczony niebezpiecznymi substancjami.

Możliwe objawy zespołu serotoninowego.

Przyjmowane w postaci tabletek lub kapsułek.

Inne stymulanty OUN

(66)

Ecstasy (MDMA)

3,4-Metylenodioksymetamfetamina

Objawy somatyczne:

Nudności, wymioty, tachykardia, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, hipertermia, możliwe napady

drgawkowe.

Objawy psychiczne:

Lęk, psychiczne zmęczenie, splątanie, gonitwa myśli, omamy wzrokowe, parestezje, napady paniki i agresji, zaburzenia

pamięci

(67)

Większość substancji jest sztucznie syntetyzowana.

Zaburzają przekaźnictwo dopaminergiczne, noradrenergiczne, serotoninergiczne, cholinergiczne i GABA-ergiczne.

Wywołują objawy psychotyczne.

Prawdopodobnie nie uzależniają fizycznie, ale wiele osób jest uzależniona psychicznie.

Przedstawiciele: LSD, meskalina, peyotl, PCP, niektóre gatunki grzybów.

Halucynogeny (LSD, psylocybina)

(68)

“Bad Trips”(„złe podróże”) – zaburzenia percepcji własnego ciała, poczucie utraty kontroli nad sytuacją, przerażające halucynacje, strach przed obłędem, myśli samobójcze.

Flashback – powracanie przebytych doznań

psychotycznych, nawet po długim czasie abstynencji.

Dodatkowo lęk, panika, obniżenie nastroju. Po LSD może wystąpić nawet po pojedynczej dawce.

Halucynogeny

(69)

Kanabinole

Wyizolowane z Cannabis sativa

Postacie: marihuana (susz z kwiatostanów), haszysz (żywica), olej haszyszowy.

Główny składnik – tetrahydrokanabinol (THC)

Drogi przyjmowania: palenie, przyjmowanie doustne

(70)

Działanie/Objawy:

Zaburzenia percepcji czasu i przestrzeni.

Poczucie beztroski, euforii

Wyostrzone doznania zmysłowe, „poszerzenie gamy doznań”

Podwyższona samoocena, wielomówność, napady śmiechu

Zaburzenia funkcji poznawczych

Obniżenie krytycyzmu

Prawdopodobnie brak charakterystycznego zespołu abstynencyjnego

Kanabinole

(71)

Krótkotrwałe fizyczne efekty THC

• Rozluźnienie

• Zaburzenia koordynacji ruchowej

• Obniżenie ciśnienia krwi

• Wysuszenie śluzówek jamy ustnej, kaszel

• Przekrwienie gałek ocznych,

• Wzrost apetytu

• Złagodzenie bólu lub nudności

(72)

Kanabinole - powikłania

Somatyczne

Toksyczne działanie dymu na drogi oddechowe

Zaburzenia

miesiączkowania

Zaburzenia koordynacji psychoruchowej

Psychopatologiczne

Zespół amotywacyjny – zmniejszenie aspiracji i dynamizmu życiowego nieproporcjonalnie do możliwości, zawężenie kręgu znajomych i kręgu zainteresowań.

(73)

U niektórych osób objawy lęku mogą wystąpić po niewielkiej dawce THC.

Bywa że po jednorazowym zażyciu konopi ujawniają się stany psychotyczne (omamy, urojenia, depersonalizacja, lęk), które nie ustępują samoistnie i wymagają leczenia psychiatrycznego.

Marihuana nie jest niezbędnym, ani wystarczającym czynnikiem w powstaniu schizofrenii, lecz może znacząco zwiększyć ryzyko zachorowania na schizofrenię i może być jednym z ważnych czynników sprawczych.

-palenie THC prawdopodobnie zaostrza przebieg schizofrenii -przypuszczalnie wyzwala chorobę u osób z predyspozycją -mniej prawdopodobne, aby wywoływało chorobę de novo -Prof. Vetulani o związku palenia marihuany ze schizofrenią

Kanabinole i psychoza

(74)

Rozpoznanie kontrowersyjne (szczególnie wśród użytkowników!).

Powikłanie przewlekłego, intensywnego używania kanabinoli.

Objawy: apatia, anergia, utrata zainteresowań, skłonność do pseudofilozofowania, niechęć do wykonywania zadań

wymagających wytrwałości i utrzymania uwagi, przyrost masy ciała.

Znaczne pogorszenie codziennego funkcjonowania

Brak skutecznego leczenia

Zespół amotywacyjny po kanabinolach

(75)

Często pierwszy narkotyk używany przez dzieci.

Grupa wziewnych substancji chemicznych wywołujących efekty psychotropowe, np. kleje, rozpuszczalniki, zmywacz do paznokci, benzyna, lakier do włosów, odświeżacze

powietrza, „powietrze do klawiatury”.

Substancje aktywne to węglowodory, np. benzen, toluen, aceton.

Znaczna neurotoksyczność, powodują liczne powikłania somatyczne i uszkodzenia wielu narządów.

Lotne rozpuszczalniki

(76)

Może wystąpić krwawienie z nosa

Euforia, wrażenie „zatracania”, odprężenia

Tachykardia

Bóle i zawroty głowy

Zaburzenia koordynacji ruchowej

Niewyraźna mowa

Nudności

Zaburzone/zniekształcone wrażenia zmysłowe

Lotne rozpuszczalniki - objawy intoksykacji

(77)

Heterogenna grupa związków naturalnych, półsyntetycznych i syntetycznych:

Związki psychostymulujące, naśladujące działanie dotychczas stosowanych SPA, np. amfetaminy, kokainy czy ecstasy.

Związki naśladujące działanie marihuany, syntetyczne kanabinoidy („spice”).

Związki halucynogenne.

Związki naśladujące działanie opioidów.

Dopalacze - Nowe SPA

(78)

 Pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego:

 wzrost aktywności psychofizycznej

 podwyższona czujność

 euforia

 poprawa nastroju

 wzrost empatii

 łatwość komunikacji interpersonalnej ( gadatliwość)

 nasilenie odczuć zmysłowych

 zmniejszenie łaknienia

 bezsenność

Dopalacze psychostymulujące

(79)

 Pobudzenie układu współczulnego:

 Przyspieszenie czynności serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi

 Kołatanie serca i bóle w klatce piersiowej Zaburzenia psychiczne:

 niepokój, lęk

 dezorientacja

 omamy słuchowe i wzrokowe

 zaburzenia myślenia o charakterze paranoidalnym

 nadwrażliwość na światło i dźwięk

 strach przed utratą kontroli nad swoim zachowaniem

 nasilenie objawów istniejących chorób psychicznych

Dopalacze psychostymulujące

(80)

 bóle i zawroty głowy

 nudności i wymioty

 drżenie mięśni szkieletowych

 wzrost temperatury ciała nawet powyżej 38-39 C ̊

 nadmierna potliwość

 odwodnienie

Inne objawy

11/14/2021

(81)

• To niskocząsteczkowe związki bardzo dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, które podczas palenia łatwo przechodzą w substancje lotne.

• Pobudzają receptory CB 1 z większą siłą niż tetrahydrokanabinol (występujący w konopiach).

• W przeciwieństwie do tetrahydrokanabinolu metabolity większości syntetycznych kanabinomimetyków są aktywne biologicznie.

• Wywołują uzależnienie i stany psychotyczne o wiele szybciej, niż naturalne THC

Syntetyczne kanabinoidy

11/14/2021

(82)

Salwinoryna A - najsilniejszy znany dotychczas naturalny halucynogen, o sile działania tylko czterokrotnie mniejszej od syntetycznego LSD.

Powoduje bardzo intensywne omamy trwające około 15 min., związek zażyty doustnie działa słabiej, ale znacznie dłużej do 1h.

Powoduje: zlewne poty, bełkotliwą mowę, gonitwę myśli, zaburzenia koncentracji, zawroty głowy, dreszcze, nudności, wymioty, zwolnienie lub przyśpieszenie pracy serca, zaburzenia koordynacji powodujące upadki i urazy

Szałwia wieszcza Salvia divinorum

11/14/2021

82

(83)

 Mała dawka wywołuje łagodne zmiany zachowania- zrelaksowanie, odczucie lekkości, euforii, mistycyzmu oraz wzrost perfekcji zmysłów.

 Po zwiększeniu dawki pojawiają się zaburzenia percepcji: nasilenie odbiorów kolorów, kształtów, dźwięków. Pojawia się trudny do opanowania śmiech.

 Przy zamkniętych oczach występują omamy wzrokowe (ostre, żywe kolory, wzory geometryczne, wizje obiektów, obrazów, dwuwymiarowe filmy).

 Poziom bardzo żywych omamów wzrokowych – złożone obrazy trójwymiarowe, czasami omamy słuchowe, poczucie odrealnienia, depersonalizacja (fraktale)

 Byt niematerialny – całkowita utrata poczucia rzeczywistości. Łączenie się z

Bogiem, kosmosem, wrażenie stawania się dziwnymi przedmiotami, zawirowania czasu przestrzeni, poczucie wieczności.

 Efekty amnestyczne – zaburzenia świadomości, niepamięć.

Szałwia wieszcza

(84)

Nieznany skład dopalaczy → nieprzewidywalne efekty kliniczne

Nie są wykrywalne w testach na obecność SPA !

Często znaczne pobudzenie psychoruchowe, zachowania gwałtowne, agresywne, nieprzewidywalne

W pierwszych 2-3 dobach należy stosować wyłącznie BZD. Nie podawać neuroleptyków.

Oznaczyć poziom kinazy kreatynowej (CK)

Często bardzo wysokie poziomy: kilkanaście – kilkadziesiąt tysięcy IU Psychozy dopalaczowe/ zatrucie dopalaczami

11/14/2021

(85)

Benzodiazepiny

Krótkodziałające T1/2 do 6 h

O pośrednim czasie działania

T1/2 6-24h

Midazolam

ale !

T1/2 metabolitu = 20h

Alprazolam Lorazepam Estazolam

Diazepam Klonazepam Klorazepat Nitrazepam Oksazepam

Długodziałające T1/2 ˃ 24h

(86)

Właściwości BZD

anksjolityczne

nasenne

amnestyczne

przeciwdrgawkowe

miorelaksacyjne

(87)

Hamujące ośrodek oddechowy (zakaz łączenia z alkoholem !)

Potencjał uzależniający

Działanie antycholinergiczne (ostrożnie w podeszłym wieku)

Ciąża kategoria C lub D

Działanie benzodiazepin

(88)

Spowolnienie psychoruchowe

Sedacja, nadmierna senność

Zaburzenia świadomości do śpiączki i majaczenia włącznie

Hipotonia

Osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych

Ataksja

Bełkotliwa mowa

Podwójne widzenie Antidotum: FLUMAZENIL

Najczęściej wystarczy odstawienie lub redukcja dawki

Zatrucie BZD

(89)

 lęk, niepokój, pobudzenie psychoruchowe

 drażliwość, dysforia,

 chwiejność nastroju, płaczliwość

 apatia, wzmożona męczliwość,

 zaburzenia pamięć i koncentracji uwagi

 bezsenność i koszmarne marzenia senne

 nadwrażliwość zmysłowa

 wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, drżenie mięśni

 napady drgawkowe (nagłe odstawienie wysokiej dawki przyjmowanej długi czas)

 zaburzenia świadomości, majaczenie, zaburzenia psychotyczne

 depersonalizacja, derealizacja

Zespół abstynencyjny po BZD

(90)

Zamienić bezodiazepinę krócej działającą na długodziałającą (diazepam, klonazepam, klorazepat)

U osób przyjmujących przewlekle wysokie dawki BZD należy dołączyć lek przeciwpadaczkowy

(np. kwas walproinowy, karbamazepinę)

Stopniowa redukcja dawki BZD – im dłuższy czas uzależnienia i im większe dawki BZD tym wolniejsze odstawianie leku !

Dołączenie wspomagająco nieuzależniających leków nasennych, uspokajających.

Leczenie zespołu abstynencyjnego po BZD

(91)

Pseudoefedryna

• Stosowana w celu złagodzenia objawów związanych z nieżytem nosa i zatok

• Preparaty: Sudafed, Apselan, Gripex, Gripex Max, Cirrus, Acatar, Aspirin, Tabcin

 Działanie psychostymulujące wykorzystywane jest w celach pozamedycznych do

„wspomagania” uczenia się, a także jako środek zmniejszający masę ciała(działanie termogeniczne).

• Bezpośrednio i pośrednio pobudza receptory adrenergiczne

• Pobudzenie OUN: niepokój, pobudzenie psychoruchowe, wielomówność, bezsenność, rozszerzenie źrenic

• Zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego

tachykardia, zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego (ryzyko udaru krwotocznego mózgu i zawału mięśnia serowego)

SPA sprzedawane OTC

(92)

Dimenhydrynat

 dostępny w formie tabletek o nazwie Aviomarin w chorobie lokomocyjnej

 w celach pozamedycznych stosowany jest w ilości 15-25 tabletek

 Odurzenie może trwać 8-12 h, związane jest z wpływem leku na układ dopaminergiczny w OUN Charakteryzuje się:

sennością, zawrotami głowy, zmęczeniem, występowaniem złudzeń, słuchowych zaburzeniami ostrości wzroku

Rzadko występuje pobudzenie, lęk, drgawki, psychozy

Do objawów abstynencyjnych zalicza się: obniżenie nastroju, drażliwość, zaburzenia pamięci i uczenia się

(93)

Dekstrometorfan

 Popularny lek o działaniu ośrodkowym do łagodzenia suchego kaszlu.

Preparaty: Acodin, Tussal, Tussipex

Potoczne określenia: CCC, dex, Robo, kaszlak

 Hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, zwiększa ilość dopaminy, blokuje receptor NMDA .

 W dawkach większych niż zalecane może wywierać działanie podobne do LSD czy ketaminy

 Uważa się, że za efekty dysocjacyjne (wrażenie oddzielenia się od ciała ”out- of-body experience”) może odpowiadać blokowanie receptorów NMDA.

 Zażywa się go w celu ucieczki od problemów tzw. ”trip” .

(94)

Euforia lub dysforia

Tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego

Rozszerzenie lub zwężenie źrenic, oczopląs

Obfite pocenie się, nudności

Zaburzenia koordynacji ruchów, niezborność ruchów, upośledzenie napięcia mięśniowego , bezładny chód określany jako chód robota

Zaburzenia mowy

Agresywne zachowanie z tendencją do używania przemocy

Skrajne pobudzenie z objawami psychotycznymi

Zaczerwienienie skóry, świąd i wysypka

(ponieważ DXM-może powodować uwalnianie histaminy

Niekiedy: hipertermia, kwasica metaboliczna, drgawki, śpiączka

Zatrucie dekstrometorfanem

(95)

Benzydamina

 Niesteroidowy lek przeciwzapalny - tabletki do ssania, płyn do stosowania w jamie ustnej, proszek do sporządzania roztworu do irygacji.

 Preparaty: Hascosept, Tantum Verde, Tantum Rosa

 Największe zainteresowanie w Polsce budzi preparat stosowany w ginekologii i

położnictwie – Tantum Rosa, występujący w postaci proszku do przygotowania roztworu do irygacji, zawiera największą dawkę benzydaminy ( 500 mg).

Benzydamina stosowana w dawkach rekreacyjnych (0,5-2g) może powodować:

 wzmożone samopoczucie, euforię, podniecenie i odhamowanie

 charakterystyczne są przewidzenia i przesłyszenia, ”przeciąganie świateł”, „widmowe kształty” i powidoki

 wrażenie utraty wagi, czasami połączone z uczuciem utraty ręki, nogi z towarzyszącym niepokojem

(96)

Kodeina

 Pochodna morfiny, działa przeciwbólowo i przeciwkaszlowo

 Występuje w wielu preparatach złożonych: Antidol, Thiocodin, Nurofen Plus, Ascodan, Solpadeine, Syrop Pini

Stosowana w dawkach pozamedycznych może powodować:

 wzmożone samopoczucie, euforię, podniecenie

 uśmierzenie bólu

 senność, upośledzenie koncentracji uwagi

 zaparcia spastyczne związane z zahamowaniem perystaltyki przewodu pokarmowego

 utrudnienie oddawania moczu

 Zaprzestanie przyjmowania kodeiny może wywołać typowy dla opioidów zespół abstynencyjny

(97)

Detoksykacja:

Proces wyprowadzania pacjenta

ze skutków działania substancji psychoaktywnej.

Jako procedura kliniczna jest to proces bezpiecznego i skutecznego odstawiania substancji psychoaktywnej

w sposób minimalizujący objawy zespołu abstynencyjnego.

Leczenie uzależnienia – farmakologiczne, psychoterapeutyczne Leczenie właściwych zaburzeń psychicznych

Psychoedukacja

Leczenie uzależnienie od SPA

(98)

• Hazard patologiczny

• Siecioholizm

• Seksoholizm

• Pracoholizm

Uzależnienia behawioralne

(99)

Traktowanie gry jako sposobu ucieczki przed problemami lub na poprawienie złego samopoczucia,

Podejmowanie prób odegrania się po wcześniejszej utracie pieniędzy w grze.

Okłamywanie członków rodziny, terapeuty lub innych w celu ukrycia prawdziwych rozmiarów hazardowego grania, nielegalne działania dla sfinansowania hazardu,

Utrata lub pogarszanie się ważnych związków emocjonalnych, pogorszenie sytuacji zawodowej i relacji społecznych.

Szukanie u innych pomocy finansowej w celu poprawienia złej sytuacji finansowej

Hazard patologiczny

99

(100)

Wszelkie gry pieniężne, w których decyduje przypadek: ruletka, BlackJack, zakłady bukmacherskie, automaty, hazard internetowy.

Kryteria diagnozy:

 Zaabsorbowanie hazardem (przypomnienie sobie wcześniejszych

doświadczeń związanych z graniem, planowaniem następnej gry, myślenie nad zdobyciem pieniędzy na hazard itd.),

Wzrastająca kwota pożądana do osiągnięcia odpowiedniego stopnia pobudzenia grą,

 Powtarzanie nieefektywnych prób hamowania, powstrzymywania się lub zrezygnowania z gry,

Podenerwowanie lub irytacja, przy próbach ograniczenia lub zaprzestania grania.

Hazard patologiczny

(101)

• Nadmierna pewność siebie, przekonanie o swojej wyjątkowości, wiara w znalezienie systemu.

• Magiczne myślenie; traktowanie myślenia jako tożsamego z działaniem

• Układanie liczb – inne niż były, niepowtarzanie

• Przypisywanie sobie wpływu na wynik, iluzja kontroli

• Zabobony (przesądy, zachowania, myśli, talizmany)

• Pamięć selektywna – pamięć o wygranych, niepamięć o przegranych, długach: prawie wygrana – wygrana jest blisko

• Przekonanie o możliwości nadrobienia strat

• Nagroda ,,z zaskoczenia” (wzmacnianie nieregularne) jest

odbieranie na poziomie mózgu jako jeszcze bardziej gratyfikujące i to 3-4 krotnie!

Złudzenie hazardzisty

(102)

Spełnienie co najmniej trzech kryteriów z niżej wymienionych może wskazywać na problem uzależnienia od Internetu:

1. Dominacja – występuje, gdy korzystanie z Internetu staje się najważniejszą czynnością w życiu. Objawia się m. in. zaabsorbowaniem emocjonalnym i myślowym, także wtedy, gdy osoba nie może korzystać z sieci.

2.Zmiana nastroju – występuje, gdy użytkownik korzysta z Internetu po to, aby poprawić sobie nastrój albo zapomnieć o problemach.

3.Zwiększona tolerancja – proces zwiększającego się zapotrzebowania na korzystanie z Internetu.

4.Zespół abstynencyjny – ograniczenie lub brak możliwości korzystania powoduje rozdrażnienie, poirytowanie, niepokój.

5.Konflikt – pomiędzy użytkownikiem a jego otoczeniem oraz jako konflikt pomiędzy spędzaniem czasu w Internecie a innymi typami aktywności.

6.Nawroty – intensywne, niekontrolowane korzystanie z Internetu, pojawiające się po okresach ograniczonego lub kontrolowanego użytkowania.

Siecioholizm - wskazówki diagnostyczne

(103)

 A. Większość czasu jest pochłaniana przez seksualne fantazje i planowanie seksualnych zachowań

 Wchodzenie w te fantazje i zachowania dla zredukowania negatywnych stanów emocjonalnych(znudzenie, smutek, lęk)

 Wchodzenie w w/w w sytuacjach stresowych

 Powtarzalne, ale nieskuteczne wysiłki kontrolowania lub redukcji fantazji i zachowań

 Wchodzenie w nie, mimo zagrożeń emocjonalnych, szkód dla siebie i innych

 B. Wyraźne przejawy ponoszonych kosztów w różnych sferach aktywności życiowej

 C. Fantazje, napięcie i zachowania nie są bezpośrednim efektem zażywanych substancji

Seksoholizm

(104)

Stały wewnętrzny przymus wykonywania pracy lub innych czynności z nią związanych

Przymus myślenia o pracy oraz poczucie dyskomfortu w

sytuacjach, kiedy możliwość wykonywania pracy jest utrudniona

Zjawisko tolerancji polegające na poświęcaniu pracy coraz więcej czasu

 Postępujące zaniedbywanie innych przyjemności lub zachowań, oraz kontynuowanie tych zachowań mimo szkodliwych następstw.

Pracoholizm

(105)

55-letnia pacjentka, przyjęta na oddział wewnętrzny z powodu zapalenia płuc, w drugiej dobie hospitalizacji zgłasza skargi na niepokój, drżenie rąk, bezsenność, zaburzenia koncentracji uwagi, chwilami sprawia wrażenie nieobecnej, a chwilami staje się drażliwa, opryskliwa.

Leczona od wielu lat przez lekarza rodzinnego z powodu nadciśnienia i bezsenności.

Pacjentka zadbana, neguje nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

Pomiar ciśnienia wskazuje 170/100, tętno 120

(106)

Postępowanie

(107)

Do Izby Przyjęć karetka przywozi pacjenta lat 33 w stanie pobudzenia psychoruchowego – wielomówny, wygraża lekarzom, próbuje rozbijać sprzęty, wychodzić przez okno.

Źrenice rozszerzone, ciśnienie 200/120, tętno 140.

Z wywiadu od rodziny wiadomo, że wyszedł gdzieś po południu, wtedy był

„całkiem normalny”. Wrócił przed północą pobudzony.

Pacjent na wszelkie pytania odpowiada wulgaryzmami, nie sposób

ustalić przebiegu wydarzeń. Nie był nigdy leczony psychiatrycznie, na nic nie choruje.

(108)

Postępowanie

(109)

Pacjent lat 40, wychudzony, zaniedbany, trafił w nocy na oddział ortopedyczny z powodu skomplikowanego złamania kości przedramienia i urazu głowy, doznanych w wyniku

upadku ze schodów.

Podczas porannego obchodu – spocony, drżący, zgłasza nudności, bóle kostno-stawowe, nieżyt nosa i łzawienie. Objawy te nasilają się w ciągu dnia – pacjent wyraźnie cierpiący,

z rozszerzonymi źrenicami, wymiotuje. Niejednoznacznie wypowiada się na temat przyjmowanych substancji.

W wykonanym badaniu CT w trybie pilnym – brak odchyleń od normy. Nie gorączkuje.

(110)

Postępowanie