Zapobieganie transmisji koronawirusa SARS-CoV-2 w zakładach opieki zdrowotnej

© Evereth Publishing, 2021. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1):41–48 © Evereth Publishing, 2021. PRACA POGLĄDOWA. KATARZYNA SKIBIŃSKA. ZAPOBIEGANIE TRANSMISJI KORONAWIRUSA SARS-CoV-2 W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ PREVENTING TRANSMISSION OF SARS-CoV-2 IN HEALTHCARE FACILITIES ORCID: 0000-0003-1952-4691. Sosnowiecki Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1, 41-219 Sosnowiec, e-mail: kskibinska@szpital.sosnowiec.pl. Wpłynęło: 22.03.2021 Zaakceptowano: 12.04.2021 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2021005. STRESZCZENIE: Koronawirus SARS-CoV-2 zmienił świat, nikt nie spodziewał się, że wszystko za- trzyma się w miejscu z powodu wirusa. Obecnie społeczeństwo oswoiło się z zagrożeniem, uczy się funkcjonować w nowej rzeczywistości, wprowadzono nowe procedury. Jednakże nie można za- pominać, że podstawowe zasady higieny muszą być przestrzegane ze szczególną starannością, jak chociażby higiena rąk, skuteczna dezynfekcja powierzchni. Te podstawowe zasady są ciągle przypo- minane, jednak równie często ignorowane – mimo że stanowią bardzo ważny element profilaktyki zakażeń. Higiena rąk musi być skuteczna. Na proces ten składają się: odpowiednia technika, dobór preparatów, przestrzeganie wskazań do wykonywania procedury. Skażone powierzchnie również mogą stanowić zagrożenie, chociaż ich wpływ na transmisję koronawirusa nie jest dominujący. Dro- ga powietrzno-kropelkowa w rozprzestrzenianiu się SARS-CoV-2 jest znaczenie istotniejsza. Dlatego też konieczna jest znajomość sposobów skutecznego oczyszczania powietrza – począwszy od naj- prostszych metod, aż po zastosowanie nowoczesnych rozwiązań technologicznych.. SŁOWA KLUCZOWE: dezynfekcja, higiena rąk, koronawirus, zapobieganie. ABSTRACT: The SARS-CoV-2 coronavirus surprised the world. Nobody expected the world to stop in its tracks because of the virus. Nowadays, we have gotten used to the threat. We learn to live with it. We have introduced new procedures, but we cannot forget that we must follow basic hygiene principles with special care – one of them being hand hygiene, i.e., effective surface disinfection. Such principles are still recalled yet often ignored, despite being a very important element of infection prevention.. KEY WORDS: coronavirus, disinfection, hand hygiene, prevention. KORONAWIRUS SARS-CoV-2 – CHARAKTERYSTYKA PATOGENU. Koronawirus SARS-CoV-2, organizm stosunkowo ła- twy do unieszkodliwienia, postawił w stan gotowości służ- by epidemiologiczne całego świata. Wirus ten należy do podrodziny Coronavirinae, rodziny Coronaviridae, rzędu Nidovirales. Koronawirusy dzielą się na cztery grupy: alfa-, beta-, delta- oraz gamma-koronawirusy (Alphacoronavi- rus, Betacoronavirus, Deltacoronavirus, Gammacorona- virus). Nosicielami poszczególnych gatunków tego wirusa są ssaki (w tym ludzie) i ptaki. Jest to wirus bardzo rozpo- wszechniony w przyrodzie i zazwyczaj stanowi źródło nie- groźnych infekcji, rzadko kończących się śmiercią. Termin. „koronawirus” wywodzi się z łac. corona, oznaczającego koronę lub wieniec, którym wirus jest otoczony, co jest wi- doczne w mikroskopii elektronowej [15].. Koronawirus SARS-CoV-2 odpowiedzialny jest za infek- cję COVID-19, należy do beta-koronawirusów. Ma kształt zbliżony do kulistego. Średnica pojedynczej cząsteczki wirusa wynosi od 60 do 140 nanometrów. Składa się z:. • białka szczytowego (S) – odpowiedzialnego za inte- rakcję z receptorem na powierzchni komórki;. • RNA – czyli genomu wirusa; • białka nukleokapsydu (N) – pełniącego dwie funkcje:. ochronną dla cząsteczki RNA i aktywnie uczestniczą- cą w modyfikacji procesów komórkowych oraz repli- kacji wirusa;. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 42 © Evereth Publishing, 2021. • białka otoczki (E) – odpowiedzialnego m.in. za formo- wanie wirionów;. • białka błonowego (M) – głównego białka macierzy wirusa;. • białka dimeru esterazy hemaglutyniny (HE) – popra- wiającego zdolność wirusa do rozprzestrzeniania się przez błony śluzowe [31].. Koronawirus posiada pojedynczą nić RNA, a rozmiar genomu jest w jego przypadku niezwykle duży jak na wirusy RNA. Im większy jest genom, tym więcej informacji (ge- nów) zawiera i tym większy kapsyd oraz otoczka konieczna jest do jego ochrony. Zewnętrzna warstwa cząsteczki wirusa spełnia funkcję ochronną i transportową podczas transmisji wirusa do komórki docelowej. Usunięcie lub zniszczenie otoczki pozwala na unieszkodliwienie wirusa [15, 19].. Pierwsze szczepy koronawirusa ludzkiego zidentyfikowano w latach 60. XX wieku. W 1962 roku wyizolowano szczep B814 pochodzący od dziecka z objawami przeziębienia, sto- sując hodowlę narządową z tchawicy. Z powodu zaginięcia próbki przed opracowaniem metod pozwalających na iden- tyfikację gatunku dokładne dane dotyczące B814 nie są znane. W kolejnych latach uzyskano następne izolaty kliniczne. Dwa z nich, 229E i OC43, zidentyfikowano jako osobne ga- tunki [15].. Kolejny gatunek ludzkiego koronawirusa, znacznie groź- niejszy od poprzedniego, zidentyfikowano w 2002 roku w chińskiej prowincji Kwantung (Guangdong). Wirus SARS-CoV (nazwa pochodzi od wywoływanego przez niego zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej, ang. severe acute respiratory syndrome) bywa różnicowany od obecne- go wirusa pandemicznego poprzez oznaczenie go numerem 1 (SARS-CoV-1). Prawdopodobnie pierwotnym źródłem zakażenia była populacja nietoperzy z rodziny podkowco- watych (Rhinolophidae), z gatunku podkowiec chiński (Rhi- nolophus sinicus). W Chinach, w rejonie Guangdong, na tar- gowiskach sprzedawano żywe zwierzęta, w tym nietoperze i cywety (Civettictis civetta). Uważa się, że to właśnie bliski kontakt tych gatunków przyczynił się do międzygatunkowej transmisji wirusa. Cywety uznano za żywicieli pośrednich, w których koronawirus ewoluował do momentu, gdy możli- we było zakażenie człowieka i transmisja wirusa z człowieka na człowieka [23, 34].. W 2012 roku pojawił się następny koronawirus – MERS- -CoV, wywołujący bliskowschodni zespół niewydolno- ści oddechowej (ang. middle east respiratory syndrome – MERS). Wskutek zakażenia MERS-CoV zachorowało kilka tysięcy osób, choroba nim wywołana wiązała się z wy- soką śmiertelnością, wynoszącą około 30%. Do pierwszych zachorowań u ludzi doszło na Bliskim Wschodzie w wyniku bezpośredniego kontaktu z zakażonymi wielbłądami jedno- garbnymi (dromaderami) lub pośrednio z ich wydalinami oraz wydzielinami (kał, mocz, mleko, wydzielina dróg oddechowych), jak również w wyniku spożycia niepoddanego. właściwej obróbce termicznej wielbłądziego mięsa. Wtórnie zakażenie było przenoszone z człowieka na człowieka drogą kropelkową [16].. Obecnie wyróżnia się 7 gatunków koronawirusów wywo- łujących infekcję u człowieka: 229E (HCoV 229E) – alfa-koronawirus, OC43 (HCoV OC43) – beta-koronawirus, SARS (SARS CoV Urbani) – beta-koronawirus, NL63 (HCoV NL63, początkowo wirus New Haven) – alfa-koronawirus, HKU1 (HCoV HKU1) – beta-koronawirus, MERS (MERS- -CoV, także: HCoV-EMC/2012, ludzki betakoronawirus 2c EMC/2012) – beta-koronawirus oraz ludzki koronawirus SARS-CoV-2 (zidentyfikowany w Wuhanie) odpowiedzialny za obecną, globalną pandemię [20].. SARS-CoV-1 A SARS-CoV-2 – PODOBIEŃSTWA I RÓŻNICE. Wirusy SARS-CoV-1 i SARS-CoV-2 pojawiły się w Chinach.. Okres inkubacji wirusa SARS-CoV-1 wynosi około 5–6 dni, w przypadku SARS-CoV-2 jest to 1–14 dni [1].. Replikacja wirusa SARS-CoV-1 dokonuje się w dolnych drogach oddechowych, w przypadku wirusa SARS-CoV-2 ma to miejsce w górnych drogach oddechowych.. Szczyt wydalania koronawirusa SARS-CoV-1 obserwuje się w drugim tygodniu od pojawienia się objawów, co uła- twia skuteczne zastosowanie procedur zapobiegawczych, natomiast wydalanie SARS-CoV-2 odbywa się przed wystą- pieniem symptomów chorobowych, co sprzyja szybkiemu szerzeniu się patogenu w populacji [15, 31].. Objawy w przypadku SARS-CoV-1 i koronawirusa z Wuhan są podobne: wysoka gorączka, bóle mięśniowe, osłabienie, kaszel i ból gardła, potem do symptomów tych dołączają się duszności i problemy z oddychaniem. Ponadto może rozwinąć się wirusowe zapalenie płuc, które dla osób o obniżonej odporności, dzieci, kobiet w ciąży i osób choru- jących przewlekle może okazać się śmiertelne [1].. SARS-CoV-1 rozprzestrzeniał się wolniej, łącznie przez 8 miesięcy trwania pandemii zakażeniu uległo 8096 ludzi. Koronawirus SARS-CoV-2 cechuje się natomiast szybszym rozprzestrzenianiem, 8000 osób zaraziło się w ciągu miesią- ca, licząc od początku trwania epidemii. Epidemia SARS- -CoV-1 objęła mniej osób, ale przebieg zakażenia był groź- niejszy – wskaźnik umieralności wynosił 10%. Epidemia SARS-CoV-2 dotknęła znacznie większej liczby osób, ale przebieg wydaje się być łagodniejszy – wskaźnik umieralno- ści wynosi około 2–3% (dla porównania dla grypy wynosi 0,1–0,5%) [1, 8].. Na przełomie stycznia i lutego 2020 roku pojawił się wariant SARS-CoV-2 z mutacją D614G. Do czerwca 2020 roku stał się on dominujący na całym świecie. Stwierdzono, że od początkowego wariantu wirusa wykrytego w Chinach różnił. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 43© Evereth Publishing, 2021. się jedynie zwiększoną zdolnością do zakażania i transmisji w populacji. Nie miał wpływu ani na ciężkość choroby, ani na skuteczność stosowanego leczenia czy metod profilak- tycznych [7].. W Danii zidentyfikowano wariant SARS-CoV-2 powią- zany z zakażeniem szerzącym się wśród norek hodowla- nych, który został przeniesiony na ludzi, z mutacją Y453F w glikoproteinie S, warunkującą łatwiejsze przyłączanie się do białek receptorowych. Wstępne badania tego wariantu wirusa zasugerowały, że może on wiązać się z mniejszą skutecznością przeciwciał neutralizujących, co z kolei teo- retycznie mogło skutkować skróceniem czasu ochrony im- munologicznej po szczepieniu lub przebyciu zakażenia. Nie doszło jednak do rozpowszechnienia się tego wariantu [7].. 14 grudnia 2020 roku Wielka Brytania poinformowa- ła WHO (ang. World Health Organization) o nowym wa- riancie wirusa, który określono jako SARS-CoV-2 VUI 202 012/01 (ang. variant under investigation, rok 2020, miesiąc 12, wariant 01), znany też jako B.1.1.7. Stwierdzono u niego wiele mutacji, przede wszystkim w zakresie glikoproteiny S (delecja 69–70, delecja 144, N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A, D1118H), jak również w innych obszarach genomu wirusa. Analiza filogenetyczna wykazała, że jest tylko kilka form pośrednich pomiędzy nowym wariantem SARS-CoV-2 a innymi wariantami opisanymi w bazie GI- SAID (ang. Global Initiative on Sharing Avian Influenza Data). Jednym z możliwych wyjaśnień pojawienia się tego wariantu jest przedłużające się zakażenie SARS-CoV-2 u pojedynczego pacjenta z obniżoną odpornością. W przypadku SARS-CoV-2 VUI 202012/01 potwierdzono zwięk- szenie współczynnika reprodukcji (R0). Według szacunków różnych modeli jego transmisyjność może być nawet o 70% większa w porównaniu z wirusami krążącymi dotąd w Wiel- kiej Brytanii. Ma to bezpośrednie przełożenie zarówno na trendy epidemiologiczne, jak i obciążenie służby zdrowia, a także zwiększoną liczbę zgonów. Nie wydaje się, aby sam wirus powodował cięższy przebieg choroby, ale większa licz- ba osób zakażonych wiąże się z większą liczbą osób wyma- gających hospitalizacji, a co za tym idzie – większym obcią- żeniem systemu ochrony zdrowia [7].. 18 grudnia 2020 roku władze Republiki Południowej Afryki (RPA) oficjalnie zgłosiły nowy wariant wirusa (wariant 501Y.V2), prawdopodobnie również o większym po- tencjale zakażania. Wirus został po raz pierwszy zidentyfikowany w październiku 2020 roku. Jak dotąd nie wykazano, aby to zakażenie wiązało się z innym lub cięższym przebie- giem COVID-19. Stwierdzono natomiast, że zdecydowanie częściej występuje duże stężenie wirusa w wydzielinie dróg oddechowych, co prawdopodobnie przekłada się na większy potencjał zakażający [7].. Duży niepokój wywołała kolejna odmiana koronawirusa – wariant brazylijski P.1. Wyniki pokazały jednak, że P.1 jest znacząco mniej odporny niż wykryty w RPA szczep B.1.351,. posiadający podobne mutacje białka szczytowego (części wirusa, za pomocą której przedostaje się on do ludzkich komórek), które dotychczas były uważane za kluczowe dla większej odporności tego wariantu. Wykazał on tylko nie- znacznie zwiększoną odporność na przeciwciała u osób za- szczepionych oraz ozdrowieńców po COVID-19. Natomiast wariant południowoafrykański B.1.351 ulega neutralizacji 9 razy słabiej przez szczepionkę AstraZeneca i 7,6 razy sła- biej przez szczepionkę Pfizer-BioNTech. W związku z tym naukowcy są zdania, że to nie wariant brazylijski powinien być najwyższym priorytetem dla opracowujących szczepionki na całym świecie, ale wariant południowoafrykański B.1.351 [25].. Wariant nigeryjski (B.1.525) to kolejna forma SARS- -CoV-2, która budzi globalny niepokój i pozostaje pod ścisłą obserwacją. W pewnych cechach wykazuje on podo- bieństwo do wariantu brytyjskiego, brazylijskiego oraz po- łudniowoafrykańskiego. Przypuszczalnie wariant nigeryjski może być bardziej zaraźliwy i odporny na działanie szcze- pionek niż dotychczas odkryte warianty. Chociaż dopiero jest poznawany, już budzi ogromne obawy [2].. Zmiany w budowie genetycznej wirusa, podobnie jak zmiany w budowie wszystkich innych żywych organizmów, idą w kierunku uzyskania maksymalnie dużego potencjału zakaźnego. Jest więc nadzieja, że dla wirusa nie będzie opła- calne wywoływanie śmierci pacjenta i dalsze mutacje nie pójdą w kierunku cięższego przebiegu zakażenia wiążącego się ze wzrostem śmiertelności wśród chorych [7].. ZAPOBIEGANIE TRANSMISJI WIRUSA. Koronawirus SARS-CoV-2 rozprzestrzenia się drogą kropelkową (oraz bioaerozolową), pewien udział w rozprzestrzenianiu wirusa ma też droga kontaktowa (pod warunkiem przeniesienia wirusa ze skażonych powierzchni na błony śluzowe oka, nosa, ust). Duże znaczenie ma więc przestrzeganie podstawowej procedury szpitalnej: higiena rąk, dezynfekcja powierzchni oraz stosowanie środków ochronnych w postaci osłony wrót wnikania wirusa [5, 9].. Zapobieganie zakażeniu koronawirusem jest stosunkowo łatwe, wymaga jednak przestrzegania określonych procedur.. HIGIENA RĄK. Ręce są kluczowym elementem opieki nad pacjentem. Epidemia koronawirusa przyczyniła się do tego, że nawet najwięksi przeciwnicy wobec rygoru mycia i dezynfekcji rąk spokornieli.. Częste mycie może oczywiście powodować podrażnienie i wysuszenie skóry. Dlatego w warunkach szpitalnych wska- zań do mycia rąk mydłem jest zaledwie kilka: po przyjściu do pracy, przy zanieczyszczeniu skóry rąk (również materiałem. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 44 © Evereth Publishing, 2021. organicznym), po kontakcie z pacjentem z Clostridium dif- ficile (lub innymi sporami przetrwalników bakteryjnych), przed wyjściem z toalety i wyjściem z pracy. Zgodnie z re- komendacjami Światowej Organizacji Zdrowia, tylko 10% czynności higieny rąk powinno być wykonanych przy uży- ciu wody i mydła, natomiast pozostałe 90% przy użyciu pre- paratów do dezynfekcji rąk [6].. Objawy, takie jak: nadmierne wysuszenie, zaczerwienie- nie, podrażnienie czy swędzenie, to często wynik silnie zasa- dowego współczynnika pH mydła, które niekorzystnie dzia- ła na skórę. Warto przypomnieć, że naturalny odczyn pH skóry rąk człowieka powinien wahać się pomiędzy 5 a 5,5. Mydło o zasadowym pH zaburza tę równowagę, odbierając tym samym skórze jej naturalną barierę ochronną, przyczy- niając się do denaturacji białek warstwy rogowej naskórka oraz wypłukiwania ochronnych lipidów. Zniszczenie płasz- cza lipidowego powoduje znaczne zwiększenie wysychania skóry. Jakość stosowanego mydła ma więc ogromne znaczenie dla zdrowia personelu medycznego [27].. W większości zwykłych mydeł można znaleźć składniki, takie jak:. • sodium isethionate – używany do zwiększenia objęto- ści piany;. • sodium dodecylbenzinesulfonate – dodawany do środków piorących i czyszczących;. • penta sodium pentatate – kwas do zmiękczania wody; • butylated hydroxytoluene – silny preparat. przeciwbakteryjny; • sodium lauryl sulfate – typowy detergent syntetyczny,. stosowany od dawna w przemyśle do odtłuszczania i mycia urządzeń oraz pomieszczeń.. W większości mydeł brak jest substancji natłuszczających (np. gliceryny, naturalnych olejów roślinnych). Nawet jednorazowe umycie rąk wodą i zwykłym mydłem wymywa li- pidy z powierzchni skóry, a jej regeneracja, przy niewielkich uszkodzeniach, może trwać kilka godzin, a przy większych – kilka dni [27].. W warunkach szpitalnych wskazane jest stosowanie – za- miast zwykłych mydeł, których w ostatnim czasie w szpitalach jest pod dostatkiem – preparatów tzw. mydłopodob- nych, czyli syndetów, będących syntetycznymi detergentami, ocenianymi jako lepsze rozwiązanie, ponieważ odczyn pH mają zbliżony do naturalnego i dobrze oczyszczają skórę, nie podrażniając jej [28].. Nie należy bagatelizować skarg dotyczących wysuszenia i podrażnienia skóry rąk, trzeba zdiagnozować przyczynę tego zjawiska: sprawdzić, jakiego mydła używa się na stano- wiskach pracy; jak często pracownik myje ręce (paradoksal- nie w tym przypadku – czy nie robi tego zbyt często) i czy robi to prawidłowo (mycie w wodzie letniej); czy nie ma już stwierdzonej alergii skórnej, której objawy są zaostrza- ne wskutek działania czynników drażniących; czy personel używa rękawic bezpudrowych, aby zminimalizować. potrzebę mycia rąk w celu usunięcia zabrudzeń; czy ma za- pewniony dostęp do dobrej jakości ręczników (którymi sku- tecznie osuszy dłonie) oraz do emulsji pielęgnujących [26].. Pielęgnacja skóry rąk to ważny aspekt w kontekście uszkodzeń skóry. Skóra regeneruje się w sposób naturalny, ale jest to proces wydłużony w czasie. Dlatego szczególnie istotne jest stosowanie środków pielęgnujących, wspomaga- jących i przyspieszających ten proces. Preparaty o właściwo- ściach pielęgnujących powinny być – obok syndetów i al- koholowych preparatów dezynfekcyjnych – podstawowym wyposażeniem stanowisk higieny rąk [32].. Personel może skarżyć się na podrażnienia skóry środka- mi dezynfekcyjnymi na bazie alkoholu. Jest to możliwe jeżeli na już podrażnioną skórę stosuje się preparat dezynfekcyjny – podrażnienie ulega wówczas nasileniu. Preparaty alkoho- lowe z powszechnie wykorzystywanymi alkoholami (etanol, izopropanol, propanol) nie są zazwyczaj pierwotną przyczy- ną podrażnień (chociaż zdarza się indywidualna nietoleran- cja na alkohol lub inne substancje dodatkowe w preparacie dezynfekcyjnym/substancje zapachowe, alkohol stearylowy lub izostearylowy, alkohol benzylowy, alkohol mirystylo- wy, fenoksyetanol, glikol propylenowy, parabeny i chlorek benzalkonium). Alkohole nie usuwają lipidów i są bezpiecz- niejsze dla skóry niż detergenty. Należy je jednak umiejętnie stosować [11, 26].. Preparat alkoholowy do dezynfekcji rąk należy aplikować na suchą skórę. Badania wykazały, że czas – jaki powinien upłynąć pomiędzy myciem a dezynfekcją skóry rąk – powinien wynosić co najmniej 10 minut, nie jest więc wskazane łączenie tych procedur bezpośrednio po sobie [18].. Preparat alkoholowy należy dokładne wcierać w skórę aż do całkowitego wchłonięcia – zakładanie rękawic na wilgot- ne dłonie może mieć wpływ na powstawanie podrażnień.. Dezynfekcja rąk preparatami alkoholowymi ma ograni- czony wpływ na wysuszenie czy uszkodzenie skóry. Warto zwracać uwagę na jakość i walory użytkowe tych prepara- tów. Stosowanie środków dezynfekcyjnych do rąk niskiej ja- kości, bez badań mikrobiologicznych potwierdzających sku- teczność bójczą, bez dokumentów potwierdzających skład, z czasowym dopuszczeniem do stosowania, może stać się przyczyną zmian skórnych uniemożliwiających wykonywa- nie pracy ograniczonemu liczebnie personelowi.. Znaczenie przestrzegania higieny rąk w codziennej pracy medyków jest niezaprzeczalne, jednak stopień stosowania się do procedur higienicznych od dawna pozostawał w polskich szpitalach poniżej oczekiwań. Chociaż udowodniono, że prawidłowa higiena rąk jest najprostszym narzędziem w walce z zakażeniami szpitalnymi, poziom przestrzegania tej procedury przez personel medyczny nie był skorelowa- ny z oczekiwaniami. Należy mieć nadzieję, że paradoksal- nie SARS-CoV-2 zmieni trendy w polskich szpitalach na korzystniejsze. Zgodnie z wytycznymi WHO ręce należy dezynfekować zgodnie z 5 momentami higieny rąk. System. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 45© Evereth Publishing, 2021. tzw. nałóżkowy do dezynfekcji rąk to obecnie jedyny opty- malny sposób na spełnienie zalecenia o dostępności do preparatu dezynfekcyjnego w miejscu wykonywania procedury. Dodatkowo, w przypadku pracy na odcinku leczenia pacjentów z COVID-19, dezynfekcja rękawic wewnętrznych pomiędzy pacjentami czy procedurami powinna być łatwo dostępna – umieszczenie dozowników na ramach łóżek chorych to podstawa organizacji pracy w takim obszarze [6].. Należy pamiętać, że rękawice nie są alternatywą dla higieny rąk. W okresie pandemii dopuszcza się dezynfekcję rękawic (wewnętrznych), jest to jednak sytuacja wyjątkowa.. Dezynfekcję rąk należy wykonać przed założeniem rę- kawic oraz po ich zdjęciu, bowiem nie są one nieprzepusz- czalne. Badania wykazały, że nieszczelność rękawic tuż po ich nałożeniu dotyczy od 4 do 8% rękawiczek i wzrasta istotnie wraz z czasem ich stosowania (do 14–25% po 20 minutach). W przypadku używania rękawic do czterech i więcej procedur nieszczelność dotyczy nawet 50% ręka- wiczek. W badaniu oceniającym skażenie rąk personelu kontaktującego się z pacjentami zakażonymi wirusem za- palenia wątroby typu C (WZW C), mimo stosowania rę- kawiczek stwierdzono obecność HCV RNA na skórze rąk u 23,8% badanych [4].. HIGIENA POWIERZCHNI. Kolejną procedurą mającą znaczenie w zapobieganiu rozprzestrzeniania się koronawirusa jest higiena powierzchni. Podczas wykonywania codziennych, rutynowych procedur należy zwracać uwagę na powierzchnie dotykowe oraz sprzęt mający bezpośredni kontakt z pacjentem lub znajdu- jący się w jego otoczeniu, w obszarze narażenia na wydzieli- nę dróg oddechowych uwalnianą podczas mówienia, kaszlu, kichania czy podczas procedur wysokiego ryzyka związa- nych z wytwarzaniem bioaerozolu. Dezynfekcja podłóg ma drugorzędne znaczenie.. Wszystkie pomieszczenia, w których przebywa pacjent, oraz powierzchnie, z którymi chory ma kontakt, należy de- zynfekować roztworem preparatu dezynfekcyjnego metodą zmywania, przecierania, dokładnego zwilżania. Przedmioty, które można zamoczyć, należy dezynfekować przez zanurze- nie. Dezynfekcję powinno się rozpoczynać od powierzchni potencjalnie najbardziej czystych, a kończyć na najbardziej brudnych. Nie należy stosować techniki spryskiwania, aby nie wytwarzać aerozolu.. Mopy, ściereczki po użyciu należy traktować jak skażone, ściereczki jednorazowe (preferowane) natomiast jako odpad medyczny zakaźny o kodzie 18 01 03*.. Koronawirus SARS-CoV-2 to wirus osłonkowy, ulega więc unieszkodliwieniu pod wpływem preparatów dezynfekcyjnych wykazujących spektrum wirusobójcze lub po- siadających potwierdzoną skuteczność bójczą co najmniej wobec wirusów osłonkowych.. Instytut Roberta Kocha (RKI) oraz Niemieckie Towa- rzystwo Zapobiegania Chorobom Wirusowym (DVV) wprowadziły termin „ograniczone działanie wirusobójcze”. Określenie to charakteryzuje preparaty skuteczne wobec wi- rusów osłonkowych, które należą do drobnoustrojów o du- żej wrażliwości na chemiczne środki dezynfekcyjne. W celu inaktywacji wirusów osłonkowych nie jest konieczne stosowanie wysokich stężeń preparatów dezynfekcyjnych. W ba- daniach „ograniczonego działania wirusobójczego” wyko- rzystuje się wirusy BVDV (ang. Bovine viral diarrhea virus) i Vaccinia, przyjmując, że skuteczność preparatu wobec tych dwóch wirusów oznacza skuteczność wobec wirusów osłon- kowych [12].. W sytuacji zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym nie należy stosować preparatów o ograni- czonym spektrum wirusobójczym oraz preparatów alko- holowych, które nie są skuteczne wobec zanieczyszczeń białkowych i powodują ich utrwalanie na dezynfekowanej powierzchni. Powinny to być preparaty o przebadanej sku- teczności w warunkach brudnych, wykazujące pełne spektrum wirusobójcze (polio-, adeno-, norowirusy). W prakty- ce szpitalnej dobrze sprawdzają się preparaty chlorowe [24].. Kolejny aspekt dezynfekcji powierzchni to wybór preparatu, którym można dezynfekować sprzęt medyczny. Zwią- zane jest to z rodzajem rejestracji danego preparatu – czy ma to być wyrób medyczny czy produkt biobójczy.. Wyrobem medycznym jest preparat przeznaczony przez wytwórcę do dezynfekcji konkretnego wyrobu. Do wyrobów medycznych nie zalicza się środków dezynfekcyjnych, które są używane do różnych narzędzi, powierzchni i mogą być zmieniane bez szkody dla dezynfekowanych przedmiotów oraz powierzchni. Ta grupa preparatów powinna być zare- jestrowana jako produkty biobójcze [13]. Do dezynfekcji powierzchni mających kontakt z żywnością należy stosować produkty biobójcze kategorii I, grupy 4 – przeznaczone do dezynfekcji urządzeń, kontenerów, przyborów kuchennych, powierzchni związanych z procesem produkcji, transportu, przechowywania i spożycia żywności [13].. W przypadku, gdy środek do dezynfekcji przeznaczony jest do dezynfekcji wyrobów medycznych, zaliczany jest do klasy IIa lub IIb. Produkt spełniający kryteria definicji i zastosowania produktu biobójczego może mieć zastosowanie również w obszarze medycznym – wówczas niezbędna jest tzw. podwójna rejestracja [13].. W związku z pandemią wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2 i zagrożeniem epidemiologicznym na te- rytorium Polski oraz wyjątkowym zapotrzebowaniem na środki dezynfekcyjne Urząd Rejestracji Produktów Lecz- niczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych poinformował na swoich stronach internetowych o „moż- liwości skorzystania z odstępstwa od wymogów rejestracyjnych dla produktów biobójczych przeznaczonych do dezynfekcji’, przewidzianych w rozporządzeniu Parlamentu. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 46 © Evereth Publishing, 2021. Europejskiego i Rady (UE) [14]. Na zasadzie odstępstwa właściwy organ mógł wydać na okres nieprzekraczający 180 dni pozwolenie na udostępnianie na rynku lub stosowanie produktu biobójczego niespełniającego wymogów rozporządzenia, odnoszących się do wydania pozwolenia do celów jego ograniczonego i kontrolowanego stosowania pod nadzorem właściwego organu, jeżeli zastosowanie tego rodzaju środka było konieczne ze względu na wystąpienie zagrożenia dla zdrowia publicznego, zdrowia zwierząt lub dla środowiska [14].. Obecnie należy więc zwracać uwagę na dokumenty re- jestracyjne danego produktu, gdyż niedopatrzenie w tym zakresie lub przedawnienie pozwoleń na obrót może skut- kować m.in. konsekwencjami prawnymi dla szpitala w przypadku roszczeń o odszkodowanie za zakażenie szpitalne.. W dezaktywacji SARS-CoV-2 może mieć znaczenie pH preparatu dezynfekcyjnego. Istnieją badania wskazujące, że silnie kwasowe lub zasadowe środowisko inaktywuje ten wirus. Niewykrywalna aktywność SARS-CoV-2 w próbce następuje po godzinie inkubacji w pH 3 (lub mniejszym) w temperaturze pokojowej. Do inaktywacji doprowadza również godzina inkubacji w temperaturze pokojowej w środowisku silnie zasadowym o pH 12. W przypadku pH 13 wystarczające jest pół godziny do osiągnięcia niewykry- walnej aktywności wirusa w próbce [10].. Dezynfekcja chemiczna powierzchni to prosty i skutecz- ny proces – pod warunkiem, że będzie przeprowadzany skrupulatnie (wszystkie powierzchnie muszą zostać podda- ne procesowi odkażania).. DEZYNFEKCJA POWIETRZA. Prowadzone są badania nad znaczeniem powietrza w transmisji wirusa SARS-CoV-2. Lednicky i wsp. wyka- zali, że żywotne cząstki koronawirusa są obecne w powietrzu w sali szpitalnej w odległości do 2,0–4,8 m od pacjenta z COVID-19. Autorzy wysunęli wniosek, że osoby z tym wirusem, mające objawy ze strony układu oddechowego, generują aerozole nawet w sytuacji, gdy nie są u nich wy- konywane procedury wysokiego ryzyka (takie jak intubacja, odsysanie drzewa oskrzelowego itp.). Nie należy więc baga- telizować systematycznego, okresowego lub nawet ciągłego oczyszczania powietrza, w którym może znajdować się koronawirus w postaci cząstek bioaerozolu [8].. WIETRZENIE. Wietrzenie stanowi najprostszy sposób wymiany powietrza w pomieszczeniach. Nie można jednak doprowadzać do powstania przeciągów. Drzwi lub okna po przeciwnej stro- nie wietrzonego powietrza powinny być zamknięte, z wy- jątkiem sytuacji, gdy prowadzą wprost na zewnątrz budyn- ku. Ludzie nie powinni znajdować się bezpośrednio na linii. ciągu. Powietrze rozrzedza stężenie wirusa w powietrzu, w efekcie czego dawka zakażająca ulega zmniejszeniu do poziomu, który zmniejsza ryzyko infekcji.. LAMPY PRZEPŁYWOWE. Lampy UV-C przepływowo oczyszczające powietrze w pomieszczeniach, w których mogą przebywać ludzie, sku- tecznie zmniejszają ryzyko zakażenia [17].. Powietrze skażone patogenami zasysane jest przez otwory wlotowe lampy, po czym trafia do komory dezynfekującej. W jej wnętrzu jest poddawane działaniu skoncentrowanego promieniowania UV-C o wysokiej energii, co powoduje na- tychmiastową eliminację wirusów i bakterii. Zdezynfekowa- ne powietrze opuszcza urządzenie przez wylotowe otwory wentylacyjne. Ruch powietrza wymuszony jest dzięki zasto- sowaniu wentylatora do pracy ciągłej, charakteryzującego się niskim poziomem hałasu. Lampa emitująca promienio- wanie UV-C jest osłonięta specjalnym reflektorem, dlatego światło nie jest emitowane na zewnątrz, tym samym urzą- dzenie, nawet podczas pracy, jest zupełnie nieszkodliwe dla wzroku czy skóry. Ważne, by urządzenie takie było dosto- sowane do kubatury pomieszczenia; nie sprawdza się ono w ciągach komunikacyjnych [29].. Z analizy zaleceń i dyrektyw Ministerstwa Zdrowia, Pań- stwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Polskiego Stowarzysze- nia Rozwoju Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej wynika, że w Polsce każda placówka medyczna oraz usługowa jest zobowiązana do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi (klientowi) przez zastosowanie dostępnych urządzeń stery- lizujących. Wobec powyższego przepływowe sterylizatory UV-C stają się jednym z najpopularniejszych i najskutecz- niejszych metod zapewniających takie bezpieczeństwo [33].. GENERATOR ZIMNEJ PLAZMY. Plazma bywa definiowana jako tzw. czwarty stan materii – obok stałego, ciekłego i gazowego. W uproszczeniu: jest gazem napełnionym energią. Plazma termiczna jest używa- na od ponad 25 lat w wielu gałęziach przemysłu do czysz- czenia i sterylizacji sprzętu oraz powierzchni. Dokonane w ostatnich latach odkrycia plazm nietermicznych, działa- jących w niskich temperaturach oraz przy znacznie mniej- szych wymaganiach energetycznych, pozwoliły na szersze zastosowania plazmy. W 2008 roku w zaleceniach CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention), dotyczą- cych dezynfekcji i sterylizacji w placówkach służby zdrowia, uwzględniono plazmę jako zatwierdzoną metodę sterylizacji instrumentów chirurgicznych. Obecnie wykorzystano tę technologię do opracowania systemu dezynfekcji powietrza umożliwiającego eliminację szkodliwych mikroorgani- zmów i zapobieganie zainfekowaniu pacjentów oraz personelu. Oczyszczając powietrze produktem sprawdzonym. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 47© Evereth Publishing, 2021. w warunkach klinicznych, eliminowane są wszystkie wirusy, bakterie i niepożądane zapachy. Jest to możliwe dzięki połączeniu potężnej i destrukcyjnej siły fizycznej (bom- bardowanie komórek naładowanymi elektronami), a także chemicznej (oksydacja materiału komórkowego). Efektem tych działań jest rozerwanie ściany komórkowej i denatu- racja DNA natychmiast po zetknięciu się z polem plazmy (ang. plasma field). Urządzenie może działać w obecności ludzi [3].. OZONOWANIE. Ozon jest środkiem o silnych właściwościach biobój- czych i utleniających. Problemem są natomiast niejasności dotyczące skuteczności działania wirusobójczego ozonu w fazie gazowej, która jest słabiej udokumentowana i obok czasu kontaktu zależna przede wszystkim od stężenia ozonu w powietrzu pomieszczenia. Zastosowanie odpowiedniej dawki, pozwalającej na uzyskanie wystarczająco dużego stężenia w powietrzu, jest zależne od możliwości technicz- nych generatora ozonu, które wymagają indywidualnego rozpatrzenia. W odniesieniu do niektórych takich urządzeń wykazano, że pozwalają one jedynie na redukcję liczeb- ności cząstek wirusa o 1–3 rzędy wielkości w dziesiętnej skali logarytmicznej, co nie jest wystarczające do uznania skutecznego działania wirusobójczego i pozwala mówić ra- czej o działaniu higienizującym. Proces dezynfekcji zakła- da obniżenie liczby drobnoustrojów do poziomu, który nie powoduje infekcji. Jeśli wymagany stopień redukcji nie jest osiągany, nie można mieć pewności, że warunek ten został spełniony. Luki w obecnym stanie wiedzy na temat skutecz- ności wirusobójczej ozonowania sprawiają, że brak jest zale- ceń dotyczących stężeń ozonu wymaganych do dezynfekcji pomieszczeń przeznaczonych na pobyt ludzi. Brak jest rów- nież kryteriów oceny skuteczności dezynfekcji przeprowa- dzonej dezynfekcji [21].. FUMIGACJA NADTLENKIEM WODORU. Fumigacja to metoda dezynfekcji, obecnie często wykorzystywana. Jej istotą jest rozprowadzenie w uszczelnionym pomieszczeniu ciekłego nadtlenku wodoru (o stężeniu mi- nimum 6%) w postać mgły (aerozolu) lub suchej pary. Jest to metoda bardzo uniwersalna i jednocześnie bardzo skuteczna, odpowiednia do niszczenia bakterii i wirusów. Dzię- ki specyficznym właściwościom chemicznym stosowanego środka po zakończeniu procesu w pomieszczeniu nie pozo- stają toksyczne chemikalia. Fumigacja nadtlenkiem wodoru to obecnie często wykorzystywana metoda dezynfekcji po ekspozycji pomieszczenia na SARS-CoV-2 [22].. Zaletami fumigacji są: wysoka skuteczność (potwierdzo- ne działanie przeciwko koronawirusowi), sprawność (dzięki stosowanej postaci mgły, pary środek dezynfekujący dociera. do trudno dostępnych miejsc) oraz bezpieczeństwo (po za- kończeniu fumigacji w pomieszczeniu nie pozostają chemikalia, środek rozpada się do aktywnego tlenu i wody, jed- nocześnie jest bezpieczny dla wyposażenia pomieszczeń). Ważne, by przeprowadzany proces był podawany walidacji oraz sporządzana była dokumentacja z przeprowadzonego procesu [22].. PODSUMOWANIE. Pandemia koronawirusa SARS-CoV-2 to ogromne wy- zwanie dla Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych (ZKZS). Profilaktyka rozprzestrzeniania COVID-19 nie sprowadza się wyłącznie do przestrzegania procedur mycia i dezynfekcji. Są to jednak procedury niezbędne do stworzenia bezpiecznego środowiska pracy. W połączeniu z elemen- tami, takimi jak: wywiad epidemiologiczny, rozpoznanie objawów zakażenia, testy, izolacja, stosowanie adekwatnych do zagrożenia środków ochrony indywidualnej, znacznie zwiększają prawdopodobieństwo uniknięcia ognisk zakażeń w zakładach opieki zdrowotnej.. Obok często nowoczesnych procesów dekontaminacji przy użyciu urządzeń, jak odkażanie promieniami UV-C, nadtlenkiem wodoru czy plazmą wciąż aktualne pozosta- ją podstawowe procesy dezynfekcyjne dotyczące rąk i powierzchni, sprzętu, bielizny, a także wietrzenie pomieszczeń. To nikt inny jak Florencja Nightingale zwróciła uwagę na znaczenie tych prostych czynności w profilaktyce zakażeń. Okazuje się, że jej zalecenia pozostają wciąż aktualne.. Kompleksowe podejście do profilaktyki zakażeń SARS- -CoV-2, poparte gruntowną i aktualizowaną wiedzą o COVID-19, rozsądne zarządzanie dostępnymi zasobami w oparciu o znane i wypracowane procedury profilaktyki zakażeń, a także rozpowszechnianie szczepień daje nadzieję na opanowania pandemii COVID-19 i kontrolowanie wirusa SARS-CoV-2 w przyszłości.. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.. PIŚMIENNICTWO 1. Abramczuk E, Pancer K, Gut W, Litwińska B. Niepandemiczne koronawirusy. człowieka – charakterystyka i diagnostyka. Post Mikrobiol 2017;56(2):205–213. 2. Brazylijska mutacja SARS-CoV-2 mniej odporna na szczepionki. Puls Medycy-. ny (online); https://pulsmedycyny.pl/brazylijska-mutacja-sars-cov-2-mniej- odporny-na-szczepionki-badanie-1111559. 3. Czym jest plazma? Best Medical Innovations (online); https://bestmi.pl/tech- nologia-plazmy/. 4. Dezynfekcja i higiena rąk. Zalecenia Grupy Roboczej „Higiena w szpitalach i gabinetach lekarskich” działającej w ramach AWMF (Stowarzyszenie Nauko- wych Towarzystw Medycznych) skierowane do jednostek opieki zdrowotnej w sprawie opracowania zasad higieny rąk. Rejestr AWMF nr 029/027. Hyg Med 33(7–8).. 5. Fiedorowicz E. Nigeryjski wariant koronawirusa – co o nim wiemy? Apteka Gemini (online); https://www.aptekagemini.pl/poradnik/zdrowie/nigeryjski- -wariant-koronawirusa-co-o-nim-wiemy/. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 48 © Evereth Publishing, 2021. 6. FIP Health Advisory. COVID-19: informacje kliniczne i wytyczne dotyczące leczenia; https://www.nia.org.pl/wp-content/uploads/2020/04/FIP-Przewod- nik-COVID-19-PL-002.pdf. 7. Główny Inspektorat Sanitarny. Grypa sezonowa. GIS (online); https://www. gov.pl/web/gis/grypa-sezonowa. 8. Hryniewicz W, Dubiel G. Profilaktyka zakażeń powodowanych przez SARS- -CoV-2 w zakładach opieki zdrowotnej Narodowy Program Ochrony Antybio- tyków (online) 2020; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/2021/01/ Zapobieganie-SARS-CoV-2.pdf. 9. Jak przenosi się koronawirus z Wuhan (2019-CoV)? Medycyna Praktyczna (online); https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus- warto-wiedziec/226937,jak-przenosi-sie-koronawirus-z-wuhan-2019-cov. 10. Janowska S. Badania dotyczące inaktywacji wirusa SARS-CoV przez czynniki chemiczne i fizyczne – wskazówka do postępowania z SARS-CoV-2. Biotechnologia.pl (online); https://biotechnologia.pl/biotechnologia/ badania-dotyczace-inaktywacji-wirusa-sars-cov-przez-czynniki-chemiczne-i- fizyczne-wskazowka-do-postepowania-z-sars-cov-2,19533. 11. Kampf G, Kramer A. Podstawy epidemiologiczne higieny rąk wraz z oceną najważniejszych środków myjących i dezynfekcyjnych. Prace Przeglądowe z Zakresu Mikrobiologii Klinicznej 2004;17(4):863–893.. 12. Klimberg A, Marcinkowski JT. Higiena, ochrona i pielęgnacja skóry ze szczegól- nym uwzględnieniem skóry rąk. Wydawnictwo PZWL (online); https://pzwl.pl/. 13. Komunikat Prezesa Urzędu z dnia 11.09.2014 r. w sprawie rejestracji środ- ków do dezynfekcji. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (online); http://www.urpl.gov.pl/pl/ komunikat-prezesa-urz%C4%99du-z-dnia-11092014-r-w-sprawie-rejestracji- %C5%9Brodk%C3%B3w-do-dezynfekcji. 14. Komunikat Prezesa z dnia 13 marca 2020 r. w sprawie udzielania odstępstwa od wymogów rejestracyjnych przewidzianego w art. 55 ust. 1 rozporządze- nia nr 528/2012 dotyczącego produktów biobójczych w związku z pandemią wywołaną koronawirusem SARS-Cov-2. Urząd Rejestracji Produktów Lecz- niczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (online); http:// www.urpl.gov.pl/pl/komunikat-prezesa-z-dnia-13-marca-2020-r-w-sprawie- udzielania-odst%C4%99pstwa-od-wymog%C3%B3w-rejestracyjnych. 15. Koronawirusy. Wikipedia (online); https://pl.wikipedia.org/wiki/Koronawirusy 16. Korzeniewski K. Bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS).. Medycyna Podróży (online); https://medycynatropikalna.pl/choroba/ bliskowschodni-zespol-niewydolnosci-oddechowej-mers. 17. Krisch H. Dezynfekcja gabinetu i pracowni w czasie epidemii korona wirusa; https://vpi-sip.org/wp-content/uploads/2020/05/PZWL-z-HK.pdf. 18. Mączyńska A. Dezynfekcja rąk czy mycie wodą z mydłem – rekomendacje a preferencje personelu medycznego; https://studylibpl.com/doc/744254/ dezynfekcja-r%C4%85k-a-mycie-wod%C4%85-z-myd%C5%82em.- rekomendacje-a. 19. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Mikrobiologia. Edra & Urban, Wrocław, 2016, p. 40; https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/mikrobiologia-wyd-i- -polskie/pdf/m2.pdf. 20. Najnowsze informacje o koronawirusie. Pojawiające się szczepy wirusów a pacjenci weterynaryjni. IDEXX (online); https://www.idexx.pl/pl/veterinary/ reference-laboratories/coronavirus-diagnostic-update/. 21. Odpowiedź G. Juszczyka w sprawie skuteczności ozonowania pomieszczeń, PZH Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Warszawa, dn. 2 kwietnia 2020 r.; http://www.psse.wroc.pl/hk/2020/opinia_PZH_do_pisma_HS_NS- 541_91_2020.pdf. 22. Ozonowanie i fumigacja pomieszczeń. MOC BHP (online); https://www.moc- bhp.pl/ozonowanie-i-fumigacja-pomieszczen/. 23. Pyrć K. Ludzkie koronawirusy. Post Nauk Med2015;4b:48–54. 24. Röhm-Rodowald E, Jakimiak B, Lachman E, Podgórska M. Zasady rejestro-. wania, opiniowania i badania preparatów dezynfekcyjnych. Prz Epidemiol 2008;62(3):661–688.. 25. Rymer W. Następstwa zdrowotne COVID-19 i nowe warianty SARS-CoV-2. Med Prakt 2021;1:97–103.. 26. Skibińska K. Zarządzanie jakością – higiena rąk – czy praktyka podąża za teorią. Zakażenia XXI wieku 2018;1(4):135–141.. 27. Sprawdź, dlaczego mydło tak bardzo szkodzi naszej skórze. abcZdrowie (online); https://uroda.abczdrowie.pl/sprawdz-dlaczego-mydlo-tak-bardzo- szkodzi-naszej-skorze. 28. Szkodliwy wpływ mydła na skórę. eMaluszki (online); http://emaluszki. pl/675_mydlo.html (dostęp 18.04.2021). 29. Światło w walce z Covid-19. Energa Oświetlenie (online); https://energa- -oswietlenie.pl/aktualnosci/615766/swiatlo-w-walce-z-covid-19. 30. Ważna M. Jak wygląda koronawirus SARS-CoV-2? Naukowcy analizują jego strukturę. Medonet (online); https://www.medonet.pl/koronawirus/to-musi- sz-wiedziec,jak-wyglada-koronawirus-sars-cov-2--naukowcy-analizuja-jego-s trukture,artykul,06680239.html. 31. Ważna M. Porównanie koronawirusa z Wuhan i SARS. Medonet (online); https://www.medonet.pl/zdrowie,porownanie-koronawirusa-z-wuhan-i- sars,artykul,00987858.html. 32. Wysocka-Lipińska N, Tkachenko H, Kurhaluk N. Ocena skuteczności chuste- czek antybakteryjnych. Słupskie Prace Biologiczne 2012;9:181–196.. 33. Wytyczne do dezynfekcji i sterylizacji w zakładach opieki zdrowotnej, 2008. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); http://sterylizacja.org.pl/ pliki/publikacje/WYTYCZNE_CDC_1.pdf. 34. Żmudzki J. Zwierzęta wolno żyjące jako źródło patogenów zoonotycznych. Med Weter 2017;73(3):144–151.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!