Ocena sytuacji w opiece paliatywnej w Polsce w 2017 roku
The appraisal of the situation of the palliative care in Poland in 2017
Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Tomasz Dzierżanowski
1Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2Pracownia Medycyny Paliatywnej, Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
W pracy dokonano oceny sytuacji, finansowania oraz dostępności opieki paliatywnej w Polsce w 2017 r. Do przygotowania niniejszego opracowania wykorzystano dane Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia, Centrum Kształcenia Pielęgniarek i Położnych, Centrum Egza- minów Medycznych oraz raporty konsultantów. Wykazano, że dostęp do świadczeń gwaranto- wanych z opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce jest zróżnicowany regionalnie. Dyspropor- cje pomiędzy województwami dotyczą liczby jednostek, nakładów na jednego mieszkańca oraz dostępności świadczeń. Najlepsza dostępność dotyczy świadczeń domowych. Wprowadzenie nowych taryf świadczeń w dziedzinie opieki paliatywnej i hospicyjnej w 2017 r. spowodowało zwiększenie nakładów na opiekę paliatywną o ponad 30%. Największy wzrost nakładów doty- czył opieki stacjonarnej. Stan zasobów kadrowych w opiece paliatywnej można uznać za zadowa- lający, jednak wraz ze wzrostem zapotrzebowania na opiekę paliatywną będzie rosło zapotrzebo- wanie na kadrę specjalistyczną.
Słowa kluczowa: opieka paliatywna, organizacja, finansowanie.
Abstract
The assessment of the situation, financing and accessibility of palliative care in Poland in 2017 have been done in this paper. We used data from the National Health Fund, the Ministry of Health, the Centre of Education for Nurses and Midwives, the Centre of Medical Examinations, and consul- tants’ reports. We demonstrated that the access to palliative and hospice care services warranted by the insurance system in Poland is regionally diversified. Disproportions between voivodeships concern the number of entities, expenditures per capita, and the accessibility to services. Home care is the best accessible. The implementation of new pricing of palliative and hospice care ser- vices in 2017 resulted in over 30% increase in expenditures on palliative care. The highest growth referred to in-patient care. The human staff in palliative care may be appraised as satisfactory.
However, along with the increase of demand for palliative care, the demand for specialistic staff will be growing too.
Key words: palliative care, organization, financing.
Adres do korespondencji
dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, Pracownia Medycyny Paliatywnej, Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 3, 02-007 Warszawa, e-mail: tomasz.dzierzanowski@wum.edu.pl
WSTĘP
W Polsce zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w dziedzinie opieki paliatywnej i hospicyjnej z bud- żetu państwa finansowane są: świadczenia stacjo- narne (oddziały medycyny paliatywnej i hospicja
stacjonarne), świadczenia domowe (hospicja domo- we, hospicja domowe dla dzieci) i ambulatoryjne (poradnie medycyny paliatywnej) [1]. Choć świad- czenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej są świadczeniami gwarantowanymi, to jednak przez wiele lat środki przeznaczane na ich realizacje były niewystarczające. Problem niedostatecznego finan-
sowania opieki paliatywnej poruszany był w wielu naszych wcześniejszych publikacjach [2–4].
W 2015 r. na podstawie wniosków ze spotkania sejmowej Komisji Zdrowia poświęconego proble- matyce opieki paliatywnej i na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) dokonała taryfikacji świad- czeń z dziedziny opieki paliatywnej i hospicyjnej.
Podstawą ustalenia taryfy były koszty rzeczywiste pozyskane od świadczeniodawców oraz przebiegi referencyjne przygotowane przez zespół ekspertów.
Taryfy zostały ustalone poprzez odniesienie całko- witych kosztów danego świadczenia do wybranego świadczenia bazowego, któremu przypisana została wartość jeden. Jako świadczenie bazowe wybrane zostało to świadczenie, dla którego udało się zebrać największą liczbę danych od świadczeniodawców, a więc dla którego próba była najbardziej reprezen- tatywna – był to osobodzień w hospicjum domo- wym. Koszt świadczenia bazowego oszacowano na 56,19 zł [5].
W przypadku świadczeń stacjonarnych, gdzie jednostką rozliczeniową jest osobodzień, wyodręb- niono dodatkowo osobodzień w opiece stacjonarnej dla pacjentów żywionych dojelitowo, korygując go na 1,2, oraz osobodzień dla pacjentów żywionych pozajelitowo, korygując go na 1,7 względem war- tości osobodnia pacjentów bez leczenia żywienio- wego. Każdemu ze świadczeń przyznano wartość punktową jak w tabeli 1.
Niestety opisane w tabeli 1 wartości punktowe uległy obniżeniu w maju 2016 r. do wartości, które obowiązują obecnie. Zgodnie z Ustawą o świadcze- niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zo- stał zobligowany do wprowadzenia taryf od 1 stycz- nia 2017 r.
Opieka paliatywna świadczona w ramach oddzia- łów pobytów dziennych oraz szpitalnych zespołów wspierających nie ma finansowania w ramach ubez- pieczenia zdrowotnego. Jednostek tego typu jest więc niewiele i są finansowane przez organizacje non profit lub samorządy terytorialne. Jednostki te nie podlegały taryfikacji.
Celem autorów było opracowanie danych do- tyczących opieki paliatywnej w Polsce w 2017 r., w tym:
• identyfikacja liczby jednostek opieki paliatywnej finansowanych ze środków publicznych w 2017 r.
oraz porównanie z latami 2005–2016,
• określenie zasobów kadrowych oraz kwalifikacji lekarzy i pielęgniarek w 2017 r.,
• określenie całkowitych nakładów na opiekę palia- tywną w latach 2005–2017,
• określenie nakładów na opiekę paliatywną w prze- liczeniu na jednego mieszkańca w 2017 r. i porów- nanie z 2016 r.,
Tabela 1. Taryfikacja świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej Nazwa zakresu świadczeń
Kod świadczeń jednostkowych
Nazwa świadczeń jednostkowychTaryfa punktowa
Średnia ocena NFZ 2014 (zł)
AOTMiT (zł)Zmiana (%)Relacje w grupie stacjonarnej świadczenia na oddziale medycyny paliatywnej lub w hospicjum stacjonarnym
5.15.00.0000075
osobodzień na oddziale medycyny paliatywnej lub w
hospicjum stacjonarnym7,21215405881 5.15.00.0000103
osobodzień na oddziale medycyny paliatywnej lub w hospicjum stacjonarnym dla pacjentów żywionych dojelitowo, ze współczynnikiem korygującym 1,2
8,97258504951,2 5.15.00.0000104
osobodzień na oddziale medycyny paliatywnej lub w hospicjum stacjonarnym dla pacjentów żywionych pozajelitowo, ze współczynnikiem korygującym 1,7
11,53371648751,6 świadczenia w hospicjum domowym5.15.00.0000002osobodzień w hospicjum domowym1425634x świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci5.15.00.0000003osobodzień w hospicjum domowym dla dzieci1,6749022x porada w poradni medycyny paliatywnej5.15.00.0000001porada w poradni medycyny paliatywnej0,99355658x
• określenie nakładów na opiekę paliatywną w za- kresie świadczeń gwarantowanych (opieka stacjo- narna, opieka domowa dla dorosłych oraz dzieci, opieka ambulatoryjna) w przeliczeniu na jednego mieszkańca w 2017 r. i porównanie z 2016 r.
MATERIAŁ I METODY
Metodyka badania została oparta na analizie kra- jowych baz danych dotyczących 2016 i 2017 r.: stron internetowych centrali i oddziałów wojewódzkich NFZ, Ministerstwa Zdrowia, Centrum Kształcenia Pie- lęgniarek i Położnych, Centrum Egzaminów Medycz- nych, oraz na danych pozyskanych od konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich w dziedzi- nie medycyny paliatywnej.
WYNIKI
Kształcenie i zasoby kadrowe – lekarze i pielęgniarki
W 2017 r. w Polsce funkcjonowały 33 jednostki uprawnione do prowadzenia specjalizacji, w któ- rych było 197 miejsc szkoleniowych. Największa liczba miejsc specjalizacyjnych była w wojewódz- twach wielkopolskim – 27, dolnośląskim i śląskim – po 24 miejsca, najmniejsza w województwach podkarpackim i lubelskim (tab. 2). W tym roku 38 lekarzy zdało egzamin specjalizacyjny z medycy- ny paliatywnej i tym samym całkowita liczba lekarzy, którzy od 2003 r. ukończyli specjalizację, wyniosła 497 (tab. 3). Najwięcej specjalistów w dziedzinie me- dycyny paliatywnej pracuje w województwach dol- nośląskim, śląskim, kujawsko-pomorskim, najmniej w województwach lubelskim i lubuskim. Ponadto 48 jednostek posiadało akredytacje do prowadzenia staży fakultatywnych w ramach specjalizacji z me- dycyny paliatywnej.
W 2017 r. 314 pielęgniarek uzyskało tytuł specjali- sty z pielęgniarstwa opieki paliatywnej, tym samym całkowita liczba pielęgniarek, które od początku istnienia specjalizacji zdały egzamin z pielęgniar- stwa opieki paliatywnej, wyniosła 1236 (1208 kobiet i 28 mężczyzn). Rozmieszczenie terytorialne specja- listów pielęgniarstwa opieki paliatywnej jest podob- nie jak lekarzy i bardzo zróżnicowane; największa liczba specjalistów, tj. powyżej 100 osób, jest w woje- wództwach śląskim, mazowieckim, łódzkim, mało- polskim i wielkopolskim, najmniejsza, tj. poniżej 10, w województwach podlaskim i świętokrzyskim [6].
Świadczenia opieki paliatywnej
W 2017 r. świadczenia z zakresu opieki palia- tywnej wykonywało 525 podmiotów leczniczych.
W porównaniu z 2016 r. liczba jednostek świadczą- cych usługi w zakresie opieki paliatywnej wzrosła o 34, co prawdopodobnie należy wiązać z nowym kontraktowaniem świadczeń w niektórych woje- wództwach. Liczbę jednostek opieki paliatywnej finansowanych ze środków publicznych (NFZ) w latach 2005–2017 przedstawia rycina 1. Analizę poszczególnych serwisów opieki paliatywnej przed- stawiono na rycinie 2.
W 2017 r. w Polsce funkcjonowało:
• 180 jednostek opieki stacjonarnej (oddział medy- cyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarne),
Tabela 2. Liczba jednostek uprawnionych do prowadzenia specjalizacji i liczba miejsc szkoleniowych w latach 2005–2017 dla lekarzy
Rok Liczba jednostek uprawnionych do prowadzenia specjalizacji
w dziedzinie medycyny paliatywnej
Liczba miejsc szkoleniowych
2005–2006 14 101
2007–2009 16 121
2010–2011 19 157
2012 20 169
2013 21 178
2014 22 187
2015 24 190
2016 31 191
2017 32 197
Tabela 3. Zasoby kadrowe – lekarze (dane z CEM) Rok Liczba lekarzy, którzy uzyskali specjalizację
w dziedzinie medycyny paliatywnej sesja wiosenna sesja jesienna razem
2003 55 0 55
2004 27 3 30
2005 5 5 10
2006 2 18 20
2007 13 10 23
2008 14 12 26
2009 14 17 31
2010 10 17 27
2011 22 25 47
2012 21 27 48
2013 16 16 32
2014 20 16 36
2015 26 19 45
2016 10 19 29
2017 24 14 38
razem 279 218 497
• 436 hospicjów domowych dla dorosłych,
• 60 hospicjów domowych dla dzieci,
• 153 poradnie medycyny paliatywnej.
Finansowanie opieki paliatywnej
W 2017 r. zostały wprowadzone nowe taryfy świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.
Ryc. 1. Liczba podmiotów leczniczych wykonujących świad- czenia w latach 2005–2017
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 285
352
416 442 447
493 493 491 525
354 368 373 371
Ryc. 2. Liczba podmiotów leczniczych wykonujących świad- czenia w latach 2005–2017 z podziałem na poszczególne świadczenia
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
277 141 148 139 153 138 155 138 160 148 162 147 162 147 180 153
348 343 407 446 436 436
324
42 50 53 51 60 60 60 60
139
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
183 168 260
355 377 458
668
275 189 215
295 331
414
Ryc. 3. Nakłady finansowe ogółem na opiekę paliatywną (w milionach zł)
Nakłady finansowe na opiekę paliatywną pocho- dzące ze środków publicznych w Polsce w 2017 r.
wyniosły 668 mln zł i były wyższe o 210 mln zł niż w 2016 r., co stanowiło 31,4%; dla porównania róż- nica pomiędzy 2016 r. a 2015 r. wynosiła zaledwie 50 mln zł. Rycina 3 przedstawia nakłady na opiekę paliatywną w latach 2005–2017, a rycina 4 nakłady na opiekę paliatywną w przeliczeniu na jednego mieszkańca z podziałem na województwa.
Choć zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych NFZ został zobligowany do wprowadzenia nowych taryf od 1 stycznia 2017 r., tylko w 6 województwach (kujawsko-pomorskim, dolnośląskim, łódzkim, ma- łopolskim, śląskim, lubelskim) została wprowadzo- na cena rekomendowana przez AOTMiT, w pozosta- łych województwach kwoty podwyżki były różne, ale niższe od rekomendowanej. Najniższe podwyż-
Opieka stacjonarna Opieka domowa dla dzieci Opieka domowa
Poradnie medycyny paliatywnej
Ryc. 4. Nakłady na opiekę paliatywną łącznie (w zł/mieszkańca) 25,00
20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
podkarpackie dolnośląskieświętokrzyskiemałopolskie opolskie
pomorskie wielkopolskie
śląskie
lubuskie podlaskie lubelskie łódzkie mazowieckie
warmińsko--mazurskie zachodnio-pomorskie
kujawsko- -pomorskie
14,52 21,15 20,81 20,37 19,05 18,31 15,65 15,09 14,65 11,60 9,03
17,51 17,47 16,30 12,77 12,63
19,48
14,42 13,40 14,20 11,23 10,76 13,90 11,85 11,77 11,57 11.01 8,07 9,14 8,66 6,96
13,53
średnia 16,37 średnia
11,35
2016 2017
ki zaoferowały oddziały wojewódzkie NFZ w woje- wództwach świętokrzyskim, lubuskim i podlaskim.
W części województw wprowadzanie nowych taryf zostało rozłożone na 2 lata.
Średnie nakłady finansowe w przeliczeniu na jed- nego mieszkańca w 2017 r. wyniosły 16,37 zł i były wyższe o 5,02 zł niż w 2016 r. Najwyższy wzrost nakładów per capita wystąpił w województwach małopolskim (o 7,82 zł), dolnośląskim (o 6,97 zł) i pomorskim (o 6,75 zł), najniższy w wojewódz- twach zachodniopomorskim (o 2,7 zł) i mazowiec- kim (o 2,94 zł).
W odniesieniu do rozkładu terytorialnego w 2017 r.
najwyższe nakłady na opiekę paliatywną w przeli- czeniu na jednego mieszkańca poniesiono w woje- wództwach podkarpackim, kujawsko-pomorskim i dolnośląskim, najniższe zaś w województwach zachodniopomorskim, mazowieckim, łódzkim i lu- belskim.
Na podstawie analizy poszczególnych świadczeń można stwierdzić, że w przeliczeniu na jednego mieszkańca województwa w 2017 r. na świadczenia z zakresu stacjonarnej opieki paliatywnej przezna- czono średnio 8,47 zł, w porównaniu z 2016 r. było to średnio o 3,15 zł więcej, co stanowiło 37,2%. W prze- liczeniu na 1 mieszkańca województwa najwyższe nakłady na opiekę stacjonarną przeznaczono w wo- jewództwach podkarpackim, małopolskim i świę- tokrzyskim, najniższe zaś w zachodniopomorskim, łódzkim, mazowieckim i lubuskim. Na rycinie 5 przedstawiono nakłady na jednego mieszkańca w zakresie opieki stacjonarnej w 2016 r. i 2017 r.
Po wprowadzeniu nowych taryf nakłady na pa- liatywną opiekę domową dla pacjentów dorosłych w przeliczeniu na jednego mieszkańca wojewódz- twa wyniosły średnio 6,82 zł. W porównaniu z 2016 r.
różnica wyniosła 1,65 zł, co stanowiło 24,19%. Naj-
więcej środków przeznaczono w województwach ku- jawsko-pomorskim, opolskim i lubuskim, a najmniej w województwach małopolskim i lubelskim (ryc. 6).
Nakłady na świadczenia z zakresu opieki domo- wej dla dzieci w przeliczeniu na jednego mieszkań- ca wyniosły 0,99 zł i były wyższe w porównaniu z 2016 r. o 0,19 zł – wzrost nakładów wyniósł 19,2%.
Nadal znacznie wyższe nakłady na opiekę domową dla dzieci utrzymują się w województwie małopol- skim. Środki finansowe przeznaczone na to świad- czenie o ponad 100% przewyższają średnią krajową.
Najniższe nakłady na opiekę domową dla dzieci przeznaczono w województwach lubuskim i mazo- wieckim (ryc. 7).
W 2017 r. nakłady na poradnie medycyny palia- tywnej per capita wyniosły 0,09 zł, czyli wzrosły od 2016 r. o 33,3%. Najwięcej środków na poradnię medycyny paliatywnej przeznaczono w wojewódz- twach śląskim i warmińsko-mazurskim, najmniej zaś w województwach podkarpackim i mazowiec- kim (ryc. 8).
DYSKUSJA
W Polsce w ostatnich latach obserwuje się rozwój opieki paliatywnej. Jet to związane z rosnącą liczbą podmiotów realizujących świadczenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz rosnącą liczbą świadczeń, a także znacznym rozwojem kadry lekar- skiej i pielęgniarskiej. Zwiększająca się liczba ośrod- ków kształcących lekarzy specjalistów jest bazą do kształcenia nowych lekarzy. Corocznie specjalizację z zakresu pielęgniarstwa opieki paliatywnej uzysku- je także duże grono pielęgniarek.
Wprowadzenie w 2017 r. nowych taryf oraz wzrost nakładów przeznaczonych ze środków publicznych,
14 12 10 8 6 4 2 0
podkarpackiemałopolskieświętokrzyskiedolnośląskie
opolskie pomorskie
wielkopolskie
śląskie lubuskie
podlaskie lubelskie łódzkie
mazowieckie
warmińsko--mazurskie zachodnio-pomorskie kujawsko-
-pomorskie
7,45 13,01 12,64 12,42 9,97 9,97 7,73 7,55 6,80 5,23 3,28
9,32 8,03 7,74 5,79 5,72
10,35
7,02 8,24 5,70 5,55 6,86 4,37 5,74 5,34 4,75 4,75 4,26 3,86 3,59 2,32
7,04
średnia 8,47 średnia 5,32
Ryc. 5. Nakłady na opiekę paliatywną stacjonarną (w zł/mieszkańca) 2016 2017
Ryc. 6. Nakłady na opiekę paliatywną domową (w zł/mieszkańca) 14
12 10 8 6 4 2 0
podkarpackie
dolnośląskie świętokrzyskie małopolskie
opolskie
pomorskie wielkopolskie
śląskie
lubuskie łódzkie podlaskie lubelskie
mazowieckie
warmińsko--mazurskie zachodnio-pomorskie
kujawsko- -pomorskie
11,50 7,88 7,24 9,37 7,18 6,76 7,76 6,23 6,61 6,04 7,09 6,03 6,91 6,24 5,25 6,71 5,02 5,40 6,01 4,94 3,39 3,10 3,71
5,68 4,39 4,24 4,59 3,96 2,30
3,93
9,92 8,35
średnia 6,82 średnia 5,17
2016 2017
1,03 1,03
1,54 1,50 0,57 0,74 0,64 0,74
0,65 0,71 0,74 0,70 0,49 0,57 0,27
0,59
Ryc. 7. Nakłady na domową opiekę paliatywną dla dzieci (w zł/mieszkańca) 3,00
2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
podkarpackie
dolnośląskie świętokrzyskie
małopolskie
opolskie pomorskie
wielkopolskie
śląskie lubuskie
podlaskie
lubelskie łódzkie
mazowieckie
warmińsko--mazurskie zachodnio-pomorskie
kujawsko- -pomorskie
1,87 0.84 1,15 0,91 1,41 0,95 1,17 0,77 0,83 0,76 0,46 0,40 0,45 0,39
0,72
2,66
średnia 0,99 średnia 0,80
2016 2017
Ryc. 8. Nakłady na ambulatoryjną opiekę paliatywną (w zł/mieszkańca) 2,50
2,00 1,50 0,10 0,05 0,00
podkarpackie
dolnośląskie świętokrzyskie małopolskie
opolskie pomorskie
wielkopolskie śląskie
lubuskie lubelskie podlaskie
łódzkie
mazowieckie
warmińsko--mazurskie zachodnio--pomorskiekujawsko-
-pomorskie
0,16 0,19 0,09 0,13 0,13 0,11 0,10 0,09
0,07 0,06 0,06 0,06 0,05 0,08 0,07 0,08 0,05 0,07 0,06 0,07 0,03 0,03 0,02 0,02
0,01 0,01
0,00
0,04 0,04 0,04
0,22 0,21
średnia 0,09 średnia 0,06
2016 2017
wynoszący ponad 30%, poprawiły sytuację finan- sową jednostek opieki paliatywnej. Zwiększenie nakładów na opiekę paliatywną o co najmniej 30%
było zgodne z naszymi wcześniejszymi wyliczenia- mi [2, 7].
Niepokojący jest jednak brak zastosowania w nie- których województwach zalecanej taryfy oraz ogra- niczenia w nakładach, które można było zaobserwo- wać w innych województwach, tzn. wprowadzenie nowej taryfy, ale zmniejszanie liczby kontraktowa- nych świadczeń. Najbardziej zauważalny wzrost nakładów nastąpił w opiece stacjonarnej. Taki po- dział środków finansowych należy uznać za słuszny, gdyż zgodnie z naszymi wcześniejszymi wyliczenia- mi opieka stacjonarna była najbardziej niedofinan- sowana. Niskie finansowanie było przez wiele lat barierą rozwoju tej formy opieki, gdyż opieka sta- cjonarna jest najbardziej kosztochłonna [2, 3, 7].
Na fakt, że największym składnikiem kosztów opieki paliatywnej jest opieka stacjonarna, zwróco- no także uwagę w badaniu kanadyjskim. Autorzy tego opracowania przedstawili kompleksowy obraz kosztów związanych z opieką paliatywną w Kana- dzie, określając podział kosztów między sektor pu- bliczny, rodzinę i organizację non profit [8].
W naszym kraju najlepsza dostępność dotyczy opieki domowej. Najwięcej jest serwisów zapewnia- jących opiekę domową dla dorosłych. Z powodu ich nierównomiernego rozmieszczenia istnieją jednak nadal powiaty, gdzie dostęp do opieki paliatywnej jest ograniczony. W 2017 r. nakłady na opiekę do- mową dla pacjentów dorosłych wzrosły o ok. 24%, co w znacznym stopniu było związane z wprowa- dzeniem nowych taryf. Niestety nie zwiększyła się w sposób znaczący liczba kontraktowanych świad- czeń, a w niektórych województwach wzrost ceny jednostkowej świadczenia był związany z kontrak- towaniem mniejszej liczby świadczeń. Nadal utrzy- muje się limitowanie świadczeń i kolejki pacjentów oczekujących na świadczenie, choć w większości województw NFZ finansuje nadwykonania.
Liczba hospicjów domowych dla dzieci od kilku lat jest na stabilnym poziomie, choć dzięki wpro- wadzeniu nowych taryf nakłady na to świadcze- nie w przeliczeniu na jednego mieszkańca uległy zwiększeniu o ok. 19%. W zakresie nakładów na pediatryczną opiekę domową przeważa wojewódz- two małopolskie, w którym nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca są 2 razy wyższe niż średnia krajowa.
Wprowadzenie nowych taryf o ponad 30%
zwiększyło nakłady na ambulatoryjną opiekę pa- liatywną, jednak dostępność tej formy opieki nie uległa poprawie. Można to tłumaczyć zbyt krótkim czasem oraz brakiem możliwości zawierania kon- traktów w części województw. Najważniejszym nierozwiązanym problemem w zakresie ambulato-
ryjnej opieki paliatywnej jest brak wprowadzenia zmian organizacyjnych dotyczących możliwości odrębnego finansowania porady w poradni medy- cyny paliatywnej oraz wizyty w domu pacjenta. Do- stępność do ambulatoryjnej opieki paliatywnej jest najlepsza w województwach śląskim i warmińsko- -mazurskim, najtrudniejsza sytuacja w tym zakresie występuje w województwach podkarpackim i ma- zowieckim.
Powyższe dane dotyczą nakładów finansowych przeznaczonych ze środków publicznych (NFZ) i nie są równoznaczne z całkowitymi kosztami opie- ki. Nadal brakuje opracowań na temat kosztów nieformalnych ponoszonych przez organizacje non profit będące organami założycielskimi oraz orga- nizacjami wspierającymi hospicja, a także kosztów ponoszonych przez pacjentów i ich opiekunów.
Nie ma też danych dotyczących kosztów nieformal- nych, co uniemożliwia uzyskanie pełnych danych dotyczących finansowania opieki paliatywnej. Na te ograniczenia zwrócili uwagę autorzy brytyjscy w przeglądzie systematycznym z 2018 r. [9].
Zapewnienie równego dostępu do świadczeń z zakresu opieki paliatywnej powinno być elemen- tem polityki zdrowotnej państwa. Świadczenia w zakresie domowej, stacjonarnej oraz ambulatoryj- nej opieki paliatywnej są świadczeniami gwaranto- wanymi.
WNIOSKI
Wprowadzenie nowych taryf świadczeń w dzie- dzinie opieki paliatywnej i hospicyjnej w 2017 r.
spowodowało zwiększenie nakładów na opiekę pa- liatywną o ok. 30%. Największy wzrost nakładów dotyczył opieki stacjonarnej.
Dostęp do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej jest w Polsce zróż- nicowany. Dysproporcje pomiędzy województwa- mi dotyczą liczby jednostek, nakładów na jednego mieszkańca oraz dostępności świadczeń. Najlepsza dostępność dotyczy świadczeń domowych.
Stan zasobów kadrowych w opiece paliatywnej można uznać za zadowalający, jednak z rosnącym za- potrzebowaniem na opiekę paliatywną związany jest wzrost zapotrzebowania na kadrę specjalistyczną.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
PIŚMIENNICTWO
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2013 r.
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki palia- tywnej i hospicyjnej (Dz.U. nr 2013, poz. 1347).
2. Ciałkowska-Rysz A, Pokropska W, Łuczak J i wsp. How much does care in palliative care wards cost in Poland? Arch Med Sci 2016; 12: 457-468.
3. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T, Łuczak J i wsp. Summary of works of the expert task force on palliative and hospice care (August 2011 – June 2012). Med Paliat 2014; 6: 177-189.
4. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. The condition of palliati- ve care in Poland in 2014. Med Paliat 2016; 8: 120-127.
5. Obwieszczenie z dnia 19 listopada 2015 roku w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych w rodzaju opieka paliatywna i ho- spicyjna; dostępne na: www.aotmit.gov.pl (dostęp: 18.02.2019).
6. Centrum Kształcenia Pielęgniarek i Położnych; dostępne na:
http://www.ckppip.edu.pl/ (dostęp: 4.05.2018).
7. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. An appraisal of the situ- ation of the palliative care in Poland in 2016. Med Paliat 2018;
10: 24-29.
8. Dumont S, Jacobs P, Fassbender K i wsp. Costs associated with resource utilization during the palliative phase of care: a Cana- dian perspective. Palliat Med 2009; 23: 708-717.
9. Gardiner C, Ryan T, Gott M. What is the cost of palliative care in the UK? A systematic review. BMJ Support Palliat Care 2018;
8: 250-257.
