Fot. iStockphoto.com
W 2014 r. pod kierunkiem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz we współpracy z innymi towa- rzystwami naukowymi i organizacjami pozarządowymi została opracowana „Strategia walki z rakiem w Polsce 2015–2024”. Autorami tego dokumentu było ok. 200 ekspertów z zakresu onkologii, zarządzania, ekonomii i innych dziedzin, a także szeroka reprezentacja pacjen- tów i innych interesariuszy systemu ochrony zdrowia.
W końcowej fazie prac strategię przedstawiono Mi- nisterstwu Zdrowia oraz kierownictwu Narodowego Funduszu Zdrowia, a komentarze tych instytucji zo- stały uwzględnione w ostatecznej wersji dokumentu.
Jednym z celów strategii (cel 22) była poprawa dostęp- ności oraz jakości diagnostyki onkologicznej.
Kłopoty w diagnostyce
Zgodnie z uzasadnieniem zawartym w strategii, jed- nym z najważniejszych problemów polskiej onkologii jest przewlekły i nieskoordynowany proces rozpoznawa- nia nowotworów. Proces ten obejmuje nieinwazyjne ba- dania obrazowe (RTG, USG, mammografia, TK, MR), badania histopatologiczne lub cytologiczne pobranych tkanek oraz coraz częściej również specjalistyczne testy genetyczne. Podejrzenie nowotworu najczęściej wynika z objawów zgłaszanych lekarzom w podstawowej opiece zdrowotnej lub w poradniach specjalistycznych, zmian wykrytych w badaniach przesiewowych lub profilak- tycznych albo w sposób przypadkowy. W każdej z tych sytuacji odpowiednio dobrane i szybko zastosowane
Ośrodki szybkiej diagnostyki onkologicznej – oczekiwana ewolucja pakietu onkologicznego
Wojna z rakiem
Resort zdrowia zapowiada zmiany w funkcjonowaniu zasad leczenia nowotworów w Polsce.
W którą stronę powinna iść ewolucja? Przedstawiamy ekspertyzę Jacka Jassema, Adama Ko-
zierkiewicza i Macieja Krzakowskiego.
metody diagnostyczne powinny zakończyć się wery- fikacją rozpoznania wstępnego (podejrzenia), tj. jego potwierdzeniem i ustaleniem stopnia zaawansowania nowotworu lub jego wykluczeniem. Proces ten nie po- winien trwać dłużej niż 4 tygodnie.
W obecnym systemie opieki onkologicznej w przy- padku powzięcia przez lekarza podejrzenia nowotworu pacjenci (znajdujący się zwykle w silnym stresie i lęku) najczęściej są kierowani do innego specjalisty, na od- dział szpitalny, do ośrodka onkologicznego lub na do- datkowe badania (najczęściej obrazowe). W celu znale- zienia placówki, która szybko i kompetentnie wykona te badania, chorzy zapisują się samodzielnie do różnych ośrodków i odwiedzają wielu lekarzy, docierając w róż- nej sekwencji na kolejne etapy diagnostyki.
Warunki te sprawiają, że proces diagnostyczny trwa długo, jest przerywany okresami oczekiwania w kolej- kach do poszczególnych etapów. Na dodatek bywa chaotyczny, co oznacza pomijanie koniecznych lub wy- konywanie zbędnych badań, powtarzanie badań lub
nieuzasadnione hospitalizacje. Co gorsza, proces dia- gnostyczny często nie kończy się ostatecznym (lub naj- bardziej prawdopodobnym) rozpoznaniem nowotworu i ustaleniem jego zasięgu i w efekcie proces leczniczy rozpoczyna się bez tych istotnych elementów. I wreszcie – ewentualne wykluczenie nowotworu nie jest jedno- znaczne, co sprawia, że pacjent co jakiś czas odwiedza kolejne placówki, poszukując dalszych dowodów na wykluczenie choroby.
Odpowiedzią na tak zdefiniowany problem zawar- tą w strategii było stworzenie sieci ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej (SDO), które posiadałyby otwarty kontrakt na świadczenia diagnostyczne w za- kresie onkologii, byłyby poddane ścisłej kontroli jakości i odpowiadałyby za przeprowadzenie pełnego procesu diagnostycznego. Niestety w toku prac Ministerstwa Zdrowia kierowanego przez Bartosza Arłukowicza roz- wiązanie to zostało odrzucone na rzecz zbiurokraty- zowanego systemu opartego na karcie DiLO. Obecnie istnieje szansa, by powrócić do tej koncepcji i zrealizo- wać pierwotny zamiar.
Założenia diagnostyki opartej na SDO
Autorzy strategii w 2014 r. uznali, że diagnostyka nowotworów powinna się opierać na sieci dobrze wy- posażonych pracowni oraz ośrodkach referencyjnych, w których istnieje możliwość wykonywania specjali- stycznych badań diagnostycznych lub weryfikacji wąt- pliwych wyników. Placówki te, działając w ramach sieci, powinny oferować kompletny zakres diagnostyki konieczny do potwierdzenia lub wykluczenia nowotwo- ru. Ośrodkami SDO mogłyby być (rzadziej) pojedyncze placówki z kompletnym zakresem możliwości diagno- stycznych lub (częściej) związki (konsorcja) składające swoją ofertę opartą na kompetencji i potencjale tech- nicznym wielu placówek.
Istotne jest, że w obu przypadkach proces diagno- styczny powinien być kompletny i skoordynowany.
Dzięki kompletności chory nie będzie musiał samo- dzielnie poszukiwać wykonawcy kolejnego etapu dia- gnostyki, a dzięki koordynacji proces w całości będzie celowy (w przeciwieństwie do obecnego przypadkowe- go) i realizowany w optymalnej sekwencji poszczegól- nych procedur. Ośrodki SDO powinny zatem zostać stworzone na bazie istniejących specjalistycznych pla- cówek ochrony zdrowia, z wykorzystaniem zatrud- nionych tam specjalistów. Głównym wyróżnikiem SDO będzie zdolność przeprowadzenia „pod jednym dachem” lub przy udziale placówek partnerskich peł- nego procesu diagnostycznego, od podejrzenia do wy- kluczenia lub rozpoznania nowotworu i ustalenia jego zaawansowania oraz określenia wymaganych czynni- ków rokowniczych i predykcyjnych. Proces ten będzie się odbywał według jednolitych i wystandaryzowanych procedur opartych na aktualizowanych wytycznych po- stępowania diagnostycznego w onkologii.
” Odpowiednio dobrane
i szybko zastosowane metody diagnostyczne powinny
się zakończyć weryfikacją rozpoznania wstępnego.
Proces ten nie powinien
trwać dłużej niż 4 tygodnie ”
Fot. iStockphoto.com
Miejsce w systemie
Ośrodki SDO muszą zostać odpowiednio wkom- ponowane w system opieki onkologicznej, z uwzględ- nieniem pewnych zastanych uwarunkowań, ale jed- nocześnie z założeniem możliwości ich modyfikacji.
Punktem wyjścia jest zmiana w zasadach działania tzw. pakietu onkologicznego opartego na karcie DiLO.
Poniżej przedstawiono główne założenia tej koncepcji:
1. Usunięcie przepisów dotyczących karty DiLO i re- gulacje prawne ograniczone do minimum:
a. Konieczność zachowania zasady proporcjonalności prawa (art. 31 ust. 3 Konstytucji RP), z wtórnymi zasadami: przydatności i konieczności stosowa- nymi do każdej regulacji, co oznacza dążenie do ograniczenia regulacji do niezbędnego minimum.
Każdy wprowadzany przepis należy ocenić pod kątem konieczności i przydatności oraz upewnić się, czy założonego celu nie można osiągnąć regu- lacjami niższego rzędu.
b. Zweryfikowanie podziału na pakiety diagnostycz- ne, ewentualne wyodrębnienie jednego pakietu diagnostycznego, możliwości pominięcia etapu diagnostyki pogłębionej w sytuacjach oczywi- stych.
c. Uelastycznienie organizacyjne wielodyscyplinar- nych konsyliów lekarskich.
d. Przemodelowanie roli karty DiLO, oddzielenie funkcji identyfikacyjnej oraz sprawozdawczej, planistycznej i kontrolnej.
e. Zapewnienie informatycznej kompatybilności i wzajemnej komunikacji pomiędzy kartą DiLO i AP-KOLCE oraz Krajowym Rejestrem Nowo- tworów (KRN), jak również z systemami infor- matycznymi świadczeniodawców i KRN.
2. Kontraktowanie ośrodków SDO obok szybkiej tera- pii onkologicznej (STO):
a. Wprowadzony zostaje nowy produkt (produkty) kontraktowania – szybka diagnostyka onkologicz- na (SDO).
b. Produkty i dotychczasowe zasady kontraktowania produktu nazwanego szybką terapią onkologiczną (STO) nie ulegają zmianie.
c. Minister Zdrowia opracuje mapę potrzeb w za- kresie SDO i STO, wskazując szacunkową liczbę i lokalizację ośrodków.
d. Ośrodki SDO muszą mieć możliwość (same lub w konsorcjum) wykonania wszystkich badań dia- gnostycznych adekwatnych do poszczególnych nowotworów i zawartych w koszyku świadczeń.
e. Rozliczenie badań SDO następuje na podstawie pojedynczych świadczeń lub ryczałtu (do ustale- nia).
” Proces diagnostyczny
trwa długo, jest przerywany okresami oczekiwania
w kolejkach do poszczególnych etapów. Na dodatek bywa chaotyczny, co oznacza pomijanie koniecznych lub wykonywanie
zbędnych badań ”
f. Kontraktuje się ośrodki SDO (docelowo 200–300 w kraju), podając do wiadomości publicznej ich lokalizację.
g. Na etapie diagnostyki SDO, a na etapie terapii STO koordynują wymienione etapy opieki, nieza- leżnie od tego, ile czynności z tych etapów reali- zują samodzielnie, a ile wykonywanych jest poza ich strukturami.
3. Wytyczne postępowania stają się elementem zarzą- dzania systemem:
a. Wspierane z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) towarzy- stwa naukowe opracowują okresowo aktualizo- wane standardy postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego (diagnostyki, leczenia i badań kontrolnych po leczeniu, przy koordynacji prac towarzystw o zachodzących na siebie kompeten- cjach).
b. Wytyczne dla POZ i AOS pozaonkologicznych opracowywane z udziałem odpowiednich towa- rzystw.
c. Wytyczne zostają ocenione przez AOTMiT.
d. Wytyczne zostają ogłoszone w drodze obwieszcze- nia (komunikatu) Ministra Zdrowia lub komuni- katu AOTMiT.
e. Ewentualne skutki aktualizowanych wytycznych oddawane są w odpowiednich elementach koszyka świadczeń gwarantowanych jako wprowadzenie nowych technologii medycznych.
4. Monitorowanie jakości i efektywności staje się głów- nym narzędziem kontrolnym SDO i STO:
a. W ramach działań finansowanych z NPZChN i na podstawie wytycznych opracowuje się zestaw wskaźników oceny prowadzenia diagnostyki i te- rapii poszczególnych nowotworów.
b. Dane do wskaźników raportowane są wraz z da- nymi rozliczeniowymi kontraktów z NFZ.
c. Wskaźniki są maksymalnie obiektywizowane, np.
przez uwzględnienie stanu zaawansowania choroby.
d. Analiza wskaźników, zewnętrzna ocena i analizy porównawcze, badania przyczyn i skutków różnic przeprowadzane są przez gremia złożone z pra- cowników instytucji regulacyjnych (MZ, NFZ) oraz środowisk medycznych.
Na rycinie 1 przedstawiono założenia funkcjonowania SDO w naszym systemie ochrony zdrowia. Prześledźmy drogę pacjenta przez trzy następujące po sobie fazy.
Faza 1. Czynności wykonywane przez każdego leka- rza ubezpieczenia zdrowotnego:
1. Lekarze POZ oraz lekarze innych specjalności są zachęcani do „czujności onkologicznej”. Lekarzom tym oferuje się, zaliczane do obowiązkowego zakresu szkoleń w ramach CME, internetowe oraz tradycyjne szkolenia z zakresu diagnostyki nowotworów.
2. Opracowywane są zalecenia postępowania przy po- dejrzeniu chorób nowotworowych. Zalecenia opra-
cowują razem odpowiednie towarzystwa dziedzin onkologicznych i nieonkologicznych (zasada party- cypacji).
3. Lekarze POZ i innych specjalności nieonkologicz- nych mają zestaw dostępnych badań, na które mogą kierować pacjenta. Wytyczne (jak w pkt 2) będą określać, które z badań i w jakich okolicznościach powinny zostać zlecone.
4. W przypadku podejrzenia nowotworu lekarz (nie- zależnie od specjalizacji i miejsca wykonywania świadczeń) kieruje pacjenta do SDO, załączając do skierowania wyczerpujący list lekarski wyjaśniający podstawy podejrzenia nowotworu i ewentualne kopie dokumentacji (patrz: rozporządzenie w sprawie doku- mentacji medycznej). W chwili uruchomienia systemu P1 list lekarski będzie obsługiwany przez ten system.
Faza 2. Czynności należące do SDO:
5. Pacjent wybiera SDO (nie ma rejonizacji, jest infor- macja konsumencka na temat SDO).
6. Pacjent udaje się do SDO (rejestracja telefoniczna, w przyszłości możliwość rejestracji przez Internet), ze skierowaniem i listem lekarskim.
7. W chwili rejestracji pacjent staje się podopiecznym SDO, a SDO staje się instytucjonalnym koordyna- torem fazy diagnostycznej. Szczegółowe rozwiązania organizacyjne ustala kierownictwo SDO. Z czasem rozwiązania te, jako cechy danej SDO, podawane są do publicznej wiadomości w formie tzw. informacji konsumenckiej.
8. Ośrodek SDO wykonuje lub organizuje wszyst- kie konieczne czynności w zakresie diagnostyki nowotworu. Proces diagnostyki realizowany jest z uwzględnieniem wytycznych postępowania (ob- wieszczonych przez MZ).
9. Ośrodek SDO potwierdza lub wyklucza rozpoznanie nowotworu, w większości przypadków na podstawie badania mikroskopowego, ale w niektórych okolicz- nościach, określonych w wytycznych, badanie mi- kroskopowe na tym etapie nie jest konieczne.
Rycina 1. SDO i STO w procesie diagnostyczno-terapeutycznym Opieka po leczeniuSzybka terapia onkologiczna (STO) Chirurgia, onkologia kliniczna, radioterapiaKonsylium lub lekarz STO
Świadczenia poza ośrodkiem
Opieka
paliatywna Nadzór
po leczeniu Przeprowadzenie
procesu leczenia
Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego
Lekarz wykonuje
badania
Lekarz wystawia skierowanie i pisze list lekarski Podejrzenie
nowotworu
Pacjent zgłasza się do lekarza
tak
nie Koniec
Pacjent wybiera SDO
Szybka diagnostyka onkologiczna (SDO) Diagnostyka SDOBadania lekarskie SDO
Wykonanie badań wg oceny stanu klinicznego i wytycznych
postępowania
Pacjent przychodzi ze skierowaniem do SDO
Wykluczenie choroby nowotworowej
Wykluczenie choroby nowotworowej
Istnieją podstawy do badań dodatkowych Koniec diagnostyki
Koniec diagnostyki
Rozpoznanie
Pacjent przychodzi ze skierowaniem do STO Potwierdzenie lub silne uprawdopodobnienie choroby nowotworowej
Konieczność wtórnej interwencji
Efekt leczenia
Niepowodzenie Powodzenie
Konsultacja odpowiedniego specjalisty
i interpretacja listu lekarskiego
Określenie stopnia zaawansowania
Ustalenie planu leczenia
Fot. PAP/Tomasz Gzell
10. Proces diagnostyczny w poszczególnych katego- riach chorych jest monitorowany i poddawany oce- nie jakości. Każdy SDO oceniany jest pod kątem skuteczności i efektywności oraz czasu realizacji diagnostyki. Po pewnym czasie (ok. roku) i upew- nieniu się co do wiarygodności pomiarów ocena ta jest podawana do publicznej wiadomości.
Faza 3. Czynności należące do STO:
11. Ośrodki STO mogą być ośrodkami wszechstronnie zorientowanymi (comprehensive cancer centers) lub na- rządowymi, dotyczącymi wybranych nowotworów.
Wybór formy zależy od liczby leczonych chorych (minimum kompetencji), posiadanych zasobów ludzkich i dostępnej infrastruktury.
12. Pacjent udaje się do STO ze skierowaniem z SDO (lub innego ośrodka) oraz kompletną dokumenta- cją medyczną, potwierdzającą rozpoznanie nowo- tworu. W przyszłości dokumentacja będzie dostęp- na elektronicznie.
13. W chwili rejestracji pacjent staje się podopiecznym STO, a STO staje się instytucjonalnym koordynato- rem fazy terapeutycznej, niezależnie od tego, gdzie realizowane są jej poszczególne etapy.
14. Ośrodek STO wykonuje lub organizuje wszystkie konieczne czynności w zakresie terapii nowotworu.
Proces terapii realizowany jest z uwzględnieniem wytycznych postępowania (przygotowanych przez towarzystwa naukowe i obwieszczanych przez MZ lub AOTMiT).
15. Ośrodek STO kończy proces terapeutyczny, dalsza opieka (follow-up) odbywa się w jednostkach am- bulatoryjnej opieki specjalistycznej lub (wzrastają-
co) w jednostkach POZ. STO współpracuje z POZ w prowadzeniu tej opieki na podstawie wspólnie opracowanych wytycznych.
16. W koniecznych przypadkach chory zostaje prze- kazany do jednostek lecznictwa paliatywnego lub hospicyjnego.
17. Proces terapeutyczny w poszczególnych kategoriach chorych podlega ocenie jakości. Każdy ośrodek STO oceniany jest pod kątem skuteczności i efek- tywności oraz czasu diagnostyki. Po pewnym cza- sie (ok. roku) i upewnieniu się co do wiarygodności pomiarów ocena ta podawana jest do publicznej wiadomości.
Jacek Jassem, Adam Kozierkiewicz, Maciej Krzakowski Profesor Jacek Jassem to były prezes, a obecnie członek zarządu
Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Adam Kozierkiewicz jest ekspertem w dziedzinie ochrony zdrowia.
Profesor Maciej Krzakowski jest konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej.
