UCHWAŁA NR XXVII RADY MIEJSKIEJ W PILAWIE. z dnia 20 listopada 2020 r.

(1)

UCHWAŁA NR XXVII.188.2020 RADY MIEJSKIEJ W PILAWIE

z dnia 20 listopada 2020 r.

w sprawie ustalenia wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym( Dz. U. z 2020 r., poz.

713 ze zm.) oraz art. 6n ust. 1 i ust.2 oraz z art. 6m ust. 1b ustawy z dnia 13 września1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r., poz. 1439 ze zm.) Rada Miejska w Pilawie uchwala, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały,

2) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których znajduje się domek letniskowy lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały.

§ 2. Właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno wypoczynkowe zobowiązani są złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa deklarację, o której mowa w § 1.

§ 3. 1. Deklaracje, o których mowa w § 1 należy złożyć:

1) w formie papierowej: osobiście w kancelarii Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, ul. Al. Wyzwolenia 158 lub za pośrednictwem operatora pocztowego do Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, ul. Al. Wyzwolenia 158

2) w formie elektronicznej: w formacie danych XML za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej w wystawionym do tego formularzu zgodnie z instrukcjami zawartymi na stronie internetowej gminy:

www.pilawa.com.pl

2. Układ informacji i powiązań miedzy nimi w formacie XML określają załączniki nr 3 i nr 4.

3. Deklaracje w formie elektronicznej, o których mowa w ust. 1 pkt 2 muszą być potwierdzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2019 r., poz. 162 ze zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej zgodnie z art. 20a ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r., poz. 700 ze zm.).

§ 4. Traci moc uchwała Nr XIII.73.2015 Rady Miejskiej w Pilawie z dnia 1 grudnia 2015 r.w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości oraz warunków i trybu jej składania za pomocą środków komunikacji elektronicznej

§ 5. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie od dnia 1 stycznia 2021 r.

Przewodnicząca Rady Miejskiej w Pilawie Dorota Niemiec-Jóźwicka

Id: AC90ACC8-AFF1-498B-9343-19D9863BE7AD. podpisany Strona 1

(2)

Strona 1 1. numer PESEL (osoby fizyczne)/NIP (osoby prawne) Nr dokumentu (wypełnia Urząd)

POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr

XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie z dnia 20 listopada 2020 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY

ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

- nieruchomości na terenie Miasta i Gminy Pilawa, na których zamieszkują mieszkańcy.

Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach;

Składający: Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;

Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

Termin składania:

W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych

powstających na danej nieruchomości;

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI

2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

Burmistrz Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

3.

Cel złożenia deklaracji

(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

4.

□ PIERWSZA DEKLARACJA

(na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

5. Data powstania obowiązku opłaty

- -

dzień miesiąc rok

6.

□ ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI

7. Data obowiązywania zmian

- -

dzień miesiąc rok

8.

□ KOREKTA DEKLARACJI

(na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa)

9. Data obowiązywania od

- -

dzień miesiąc rok 10. Data obowiązywania do

- -

dzień miesiąc rok

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI

11. Status prawny (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

□

Właściciel

□

Współwłaściciel

□

Użytkownik wieczysty

□

Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu

□

Inne podmioty władające nieruchomością ………

(3)

Strona 2

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1 OSOBA FIZYCZNA

12. Nazwisko 13. Imię/Imiona

14. Imię ojca 15. Imię matki

16. PESEL 17. Telefon

18. Adres e-mail

D.2 POZOSTAŁE PODMIOTY

19. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa

20. NIP/PESEL 21. REGON

22. KRS 23. Telefon

24. Adres e-mail

25. Osoby upoważnione do reprezentowania:

Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

Zwolnienia z opłaty zostały wymienione w załączniku do powyższej ustawy w części IV.

Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy: Urząd Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, NIP: 826 11 02 040, Nr konta: 97 1020 4476 0000 8502 0249 8095 PKO BP.

26.

D.3 ADRES ZAMIESZKANIA

27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat

30. Gmina 31. Kod pocztowy 32. Miejscowość

33. Poczta 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu

37. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki, wypełnić w przypadku braku oznaczenia nieruchomości)

38. Urząd Skarbowy wg właściwości

D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli jest inny niż w cz. D.3).

39. Kraj 40. Województwo 41. Powiat

(4)

Strona 3

42. Gmina 43. Kod pocztowy 44. Miejscowość

45. Poczta 46. Ulica 47. Nr domu 48. Nr lokalu

ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, na terenie Miasta i Gminy Pilawa, punkt odbioru odpadów D.5(proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niż w części D.3; w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, dla każdej

z nich należy wypełnić odrębną deklarację).

49. Miejscowość 50. Ulica 51. Nr domu/lokalu

52. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki, wypełnić w przypadku braku oznaczenia nieruchomości)

D.6RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

53.

□ Jednorodzinna

54.

□ Wielorodzinna

E.

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.5 niniejszej

deklaracji zamieszkuje osób: ..…………..

F.

OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI.

Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca określona w Uchwale Rady Miejskiej w Pilawie

………….zł

57.

WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ KWOTY OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE

ODPADAMI KOMUNALNYMI (iloczyn poz. 55. i 56.). …………... zł

G.

ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

WYSOKOŚĆ ZWOLNIENIA W CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI G.1 MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI KOMPOSTUJĄCYCH BIOODPADY STANOWIĄCE

ODPADY KOMUNALNE W KOMPOSTOWNIKU PRZYDOMOWYM.

Wysokość miesięcznego zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za osobę właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi wyposażonymi w przydomowe kompostowniki

określona w Uchwale Rady Miejskiej w Pilawie

…. zł/os.

Oświadczam, że nieruchomość jednorodzinna posiada kompostownik przydomowy 59. i są w nim kompostowane bioodpady stanowiące odpady komunalne (proszę zaznaczyć

właściwy kwadrat):

59a.

□

^Tak

59b.

□

^Nie

Jeśli zaznaczono kwadrat w poz. 59a, zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, proporcjonalnie do zmniejszenia kosztów gospodarowania odpadami komunalnymi z gospodarstw domowych. Wysokość zwolnienia wynosi iloczyn liczb z poz. 55 i 58. Jeśli w poz. 59b. zaznaczymy NIE, to wpisujemy „0”.

…………... zł

58.

60.

56.

55.

(5)

Strona 4

MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY PO ODLICZENIU KWOTY ZWOLNIENIA

od liczby z poz. 57 należy odjąć liczbę z poz. 60.

……….……zł H.

WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW O TERMINACH PŁATNOŚCI DROGĄ:

(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

62.

□

Elektroniczną (e-mail) 63.

□

Telefoniczną (sms) 64.

□

Nie wyrażam zgody

I.

PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

65. Imię 66. Nazwisko

67. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok, miejscowość)

68. Podpis składającego deklarację

J. ADNOTACJE URZĘDU

69. Uwagi organu

POUCZENIE:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (tj. zmiana właściciela, zmiana liczby osób zamieszkujących daną nieruchomość np. z powodu urodzenia, śmierci), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

3. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania - począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana

4. Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za okres wsteczny, z wyjątkiem przypadku, kiedy dotyczy to zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w związku ze śmiercią mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia.

5. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Właściciel nieruchomości wobec którego została wydana decyzja, w przypadku zmiany danych jest obowiązany do złożenia deklaracji, dotyczy to również przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

6. Pod pojęciem ,,osoby zamieszkującej” rozumie się osobę, która mieszka na terenie nieruchomości i wytwarza odpady.

7. W przypadku kiedy właściciel nieruchomości reprezentowany jest przez pełnomocnika wraz z deklaracją należy złożyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo, wraz z uiszczoną opłatą skarbową.

61.

(6)

Strona 5 KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO”

informuję, że:

1) Administratorem Państwa danych jest Urząd Miasta i Gminy Pilawa, adres:

ul. Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, tel: 25 685 61 10, e-mail urzad@pilawa.com.pl 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo

kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@pilawa.com.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań w zakresie organizacji odbioru odpadów komunalnych, w tym pobieranie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 13 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. . U. z 2018 r., poz.

1454ze zm).

4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5) Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

(7)

Strona 1 1. numer PESEL (osoby fizyczne)/NIP (osoby prawne) Nr dokumentu (wypełnia Urząd)

POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie z dnia 20 listopada 2020 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Miasta i Gminy Pilawa, na których znajduje się

domek letniskowy lub nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.

Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach;

Składający: Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;

Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

Termin składania: W ciągu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty

za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości;

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI 2.

Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

Burmistrz Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa B.

OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

3.

CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat):

4. □ PIERWSZA DEKLARACJA

5.

Data powstania obowiązku opłaty

- -

dzień miesiąc rok

6. □ ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI

7.

Data obowiązywania zmian

- -

dzień miesiąc rok

8. □ KOREKTA DEKLARACJI

(na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa)

9.

Data obowiązywania od

- -

dzień miesiąc rok

10.

Data obowiązywania do

- -

dzień miesiąc rok

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI

11.

Status prawny (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

□

Właściciel

□

Współwłaściciel

□

Użytkownik wieczysty

□

Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu

□

Inne podmioty władające nieruchomością ………

(8)

Strona 2

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1 OSOBA FIZYCZNA

12.

Nazwisko

13.

Imię/Imiona

14.

Imię ojca

15.

Imię matki

16.

PESEL

17.

Telefon

18.

Adres e-mail

D.2 POZOSTAŁE PODMIOTY 19.

Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa

20.

NIP/PESEL

21.

REGON

22.

KRS

23.

Telefon

24.

Adres e-mail

25.

Osoby upoważnione do reprezentowania:

Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Zwolnienia z opłaty zostały wymienione w załączniku do powyższej ustawy w części IV.

Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy: Urząd Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, NIP: 826 11 02 040, Nr konta: 97 1020 4476 0000 8502 0249 8095 PKO BP.

26. D.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY

27.

Kraj

28.

Województwo

29.

Powiat

30.

Gmina

31.

Ulica

32.

Nr domu

33.

Nr lokalu

34.

Miejscowość

35.

Kod pocztowy

36.

Poczta

37. Urząd Skarbowy wg właściwości

(9)

Strona 3

D.4.

ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę uzupełnić, jeśli jest inny niż „adres zamieszkania / siedziby firmy”)

38.

Kraj

39.

Województwo

40.

Powiat

41.

Gmina

42.

Ulica

43.

Nr domu

44.

Nr lokalu

45.

Miejscowość

46.

Kod pocztowy

47.

Poczta

D.5 DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAŁY ODPADY KOMUNALNE (w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich należy wypełnić odrębną deklarację wypełnić, jeżeli adres jest inny niż w części c 3)

48.

Miejscowość

49.

Ulica

50.

Nr domu

51.

Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki)

E.

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY:

52.

Roczna ryczałtowa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w danej nieruchomości określona w Uchwale Rady Miejskiej w Pilawie, w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki tej opłaty oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.

53. ……… zł

54. Roczna ryczałtowa kwota opłaty;

F.

WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

55. □ Elektroniczną (e-mail) 56. □ Telefoniczną (sms) 57. □ Nie wyrażam zgody G.

PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ / OSÓB UPOWAŻNIONYCH

58.

Imię

59.

Nazwisko

60.

Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok, miejscowość)

61.

Podpis składającego deklarację

H.

ADNOTACJE URZĘDU

62. Uwagi organu

(10)

Strona 4 POUCZENIE:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

2. Wyliczoną opłatę uiszcza się zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Pilawie w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

3. Pierwszą deklarację należy złożyć w ciągu 14 dni od dnia powstania odpadów komunalnych na danej nieruchomości,

4. W przypadku zmiany danych, mających wpływ na wysokość należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonej w deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości.

5. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:

„RODO” informuję, że:

1) Administratorem Państwa danych jest Urząd Miasta i Gminy Pilawa, adres:

ul. Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, tel: 25 685 61 10, e-mail urzad@pilawa.com.pl

2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:

iod@pilawa.com.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań w zakresie organizacji odbioru odpadów komunalnych, w tym pobieranie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. . U. z 2018 r., poz. 1454ze zm).

4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5) Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

(11)

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><TaggedPDF-doc><x:xmpmeta xmlns:x="adobe:ns:meta/" x:xmptk="Adobe XMP Core 5.2-c001 63.139439, 2010/09/27-13:37:26 "><rdf:RDF

xmlns:rdf="http://www.w3.org/1999/02/22-rdf-syntax-ns#"><rdf:Description rdf:about="" xmlns:pdfx="http://ns.adobe.com/pdfx/1.3/"

xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/"

xmlns:xmp="http://ns.adobe.com/xap/1.0/"

xmlns:pdf="http://ns.adobe.com/pdf/1.3/"><pdfx:Format>xml</pdfx:Format>

</rdf:Bag>

</dc:creator>

<dc:title><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x-default">Deklaracja-zamieszkałe- 2020.pdf<

</Sect>

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie z dnia 20 listopada 2020 r.

<Sect>

1. numer PESEL (osoby fizyczne)/NIP (osoby prawne) Nr dokumentu (wypełnia Urząd)

</Sect>

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY

ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

<H1>- nieruchomości na terenie Miasta i Gminy Pilawa, na których zamieszkują mieszkańcy. </H1>

Podstawa prawna:

</TD>

<TD>

Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach;

</TD>

</TR>

Składający:

</TD>

<TD>

Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie

lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;

</TD>

</TR>

Miejsce składania:

</TD>

<TD>

Kancelaria Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

</TD>

</TR>

Termin składania:

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie

z dnia 20 listopada 2020 r.

(12)

</TD>

<TD>

W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych

powstających na danej nieruchomości;

</TD>

</TR>

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

</TD>

</TR>

Burmistrz Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

</TD>

</TR>

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

3. Cel złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

</TR>

<TR><TD>4. □ PIERWSZA DEKLARACJA

(na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

</TD>

<TD>5. Data powstania obowiązku opłaty

- -

dzień miesiąc rok

</TD>

</TR>

<TR><TD>6. □ ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

</TD>

<TD>7. Data obowiązywania zmian

- -

</TD>

</TR>

8. □ KOREKTA DEKLARACJI

(13)

(na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa)

</TD>

<TD><L><LI><LBody>9. Data obowiązywania od </LBody>

</LI>

</L>

- -

<L><LI><LBody>10. Data obowiązywania do </LBody>

</LI>

</L>

- -

</TD>

</TR>

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI

</TD>

</TR>

11. Status prawny (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

</TR>

<TR><TD><L><LI><LBody>□ Właściciel □ Współwłaściciel □ Użytkownik wieczysty </LBody>

</LI>

<LI><LBody>□ Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu </LBody>

</LI>

<LI><LBody>□ Inne podmioty władające nieruchomością

……… </LBody>

</LI>

</L>

</TD>

</TR>

</Table>

D. DANE IDENTYFIKACYJNE

</TD>

</TR>

D.1 OSOBA FIZYCZNA

</TD>

</TR>

<TR><TD>12. Nazwisko

</TD>

<TD>13. Imię/Imiona

</TD>

</TR>

<TR><TD>14. Imię ojca

</TD>

<TD>15. Imię matki

</TD>

(14)

</TR>

<TR><TD>16. PESEL

</TD>

<TD>17. Telefon

</TD>

</TR>

<TR><TD>18. Adres e-mail

</TD>

</TR>

D.2 POZOSTAŁE PODMIOTY

</TD>

</TR>

<TR><TD>19. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa

</TD>

</TR>

<TR><TD>20. NIP/PESEL

</TD>

<TD>21. REGON

</TD>

</TR>

<TR><TD>22. KRS

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

25. Osoby upoważnione do reprezentowania:

Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby

upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo.

W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie

i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Zwolnienia z opłaty zostały wymienione w załączniku do powyższej ustawy w części IV.

Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek

bankowy: Urząd Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, NIP: 826 11 02 040, Nr konta: 97 1020 4476 0000 8502 0249 8095 PKO BP.

</TD>

</TR>

<TR><TD>26.

</TD>

</TR>

(15)

D.3 ADRES ZAMIESZKANIA

</TD>

</TR>

<TR><TD>27. Kraj

</TD>

<TD>28. Województwo

</TD>

<TD>29. Powiat

</TD>

</TR>

<TR><TD>30. Gmina

</TD>

<TD>31. Kod pocztowy

</TD>

<TD>32. Miejscowość

</TD>

</TR>

<TR><TD>33. Poczta

</TD>

<TD>34. Ulica

</TD>

<TD>35. Nr domu

</TD>

<TD>36. Nr lokalu

</TD>

</TR>

<TR><TD>37. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki, wypełnić w przypadku braku oznaczenia

nieruchomości)

</TD>

</TR>

<TR><TD>38. Urząd Skarbowy wg właściwości

</TD>

</TR>

D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli jest inny niż w cz. D.3).

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

</Table>

<Table><TR><TD>42. Gmina

</TD>

<TD>44. Miejscowość

</TD>

(16)

</TR>

<TR><TD>45. Poczta

</TD>

</TR>

ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, na terenie Miasta i Gminy Pilawa, punkt odbioru odpadów

D.5 (proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niż w części D.3; w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, dla każdej z nich należy

wypełnić odrębną deklarację).

</TD>

</TR>

<TR><TD>49. Miejscowość

</TD>

<TD>51. Nr domu/lokalu

</TD>

</TR>

<TR><TD>52. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki, wypełnić w przypadku braku oznaczenia

nieruchomości)

</TD>

</TR>

D.6 RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

</TR>

<TR><TD>53. □ Jednorodzinna

</TD>

<TD>54. □ Wielorodzinna

</TD>

</TR>

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY

</TD>

</TR>

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.5 niniejszej deklaracji zamieszkuje osób:

</TD>

<TD>

..…………..

</TD>

</TR>

(17)

F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI.

</TD>

</TR>

Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca określona w Uchwale Rady Miejskiej w Pilawie

</TD>

<TD>

………….zł

</TD>

</TR>

57. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ KWOTY OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (iloczyn poz. 55. i 56.).

</TD>

<TD>

…………... zł

</TD>

</TR>

G. ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

</TD>

</TR>

WYSOKOŚĆ ZWOLNIENIA W CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI

KOMUNALNYMI WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI

G.1 MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI KOMPOSTUJĄCYCH BIOODPADY STANOWIĄCE </

P>

ODPADY KOMUNALNE W KOMPOSTOWNIKU PRZYDOMOWYM.

</TD>

</TR>

Wysokość miesięcznego zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za osobę właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi wyposażonymi w przydomowe kompostowniki określona w Uchwale Rady Miejskiej w Pilawie

</TD>

<TD>

…. zł/os.

</TD>

</TR>

Oświadczam, że nieruchomość jednorodzinna posiada kompostownik przydomowy

59. i są w nim kompostowane bioodpady stanowiące odpady komunalne (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

<TD>59a. □ Tak

</TD>

</TR>

(18)

<TD>59b. □ Nie

</TD>

</TR>

Jeśli zaznaczono kwadrat w poz. 59a, zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych b udynkami

mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, proporcjonalnie do zmniejszenia kosztów

gospodarowania odpadami komunalnymi z gospodarstw domowych. Wysokość zwolnienia wynosi iloczyn liczb z poz. 55 i 58. Jeśli w poz. 59b. zaznaczymy NIE, to wpisujemy „0”.

</TD>

<TD>

…………... zł

</TD>

</TR>

</Table>

<Sect>55.

</Sect>

<Sect>58.

</Sect>

<Sect>60.

</Sect>

<Sect>56.

</Sect>

MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY PO ODLICZENIU KWOTY ZWOLNIENIA

od liczby z poz. 57 należy odjąć liczbę z poz. 60.

</TD>

<TD>

……….……zł

</TD>

</TR>

H. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW O TERMINACH PŁATNOŚCI DROGĄ:

(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

</TD>

</TR>

<TR><TD>62. □ Elektroniczną (e-mail)

</TD>

<TD>63. □ Telefoniczną (sms)

</TD>

<TD>64. □ Nie wyrażam zgody

</TD>

</TR>

I. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

(19)

</TD>

</TR>

<TR><TD>65. Imię

</TD>

<TD>66. Nazwisko

</TD>

</TR>

<TR><TD>67. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok,

miejscowość)

</TD>

<TD>68. Podpis składającego deklarację

</TD>

</TR>

J. ADNOTACJE URZĘDU

</TD>

</TR>

69. Uwagi organu

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

POUCZENIE:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu

egzekucyjnym w administracji.

<L><LI><LBody>1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia

wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (tj. zmiana właściciela, zmiana liczby osób zamieszkujących daną nieruchomość np. z powodu urodzenia, śmierci), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła

zmiana. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>3. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu

zamieszkania - począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana </LBody>

</LI>

(20)

<LI><LBody>4. Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie

odpadami komunalnymi za okres wsteczny, z wyjątkiem przypadku, kiedy dotyczy to zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w związku ze śmiercią mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>5. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za

gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym

charakterze. Właściciel nieruchomości wobec którego została wydana decyzja, w przypadku zmiany danych jest obowiązany do złożenia deklaracji, dotyczy to również przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami

komunalnymi. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>6. Pod pojęciem ,,osoby zamieszkującej” rozumie się osobę, która mieszka na terenie nieruchomości i wytwarza odpady. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>7. W przypadku kiedy właściciel nieruchomości reprezentowany jest przez pełnomocnika wraz z deklaracją należy złożyć dokument

potwierdzający pełnomocnictwo, wraz z uiszczoną opłatą skarbową. </LBody>

</LI>

</L>

</TD>

</TR>

</Table>

<Sect>61.

</Sect>

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

<L><L><LI><LBody>1) Administratorem Państwa danych jest Urząd Miasta i Gminy Pilawa, adres: </LBody>

</LI>

</L>

ul. Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa, tel: 25 685 61 10, e-mail urzad@pilawa.com.pl

<L><L><LI><LBody>2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:

iod@pilawa.com.pl lub pisemnie na adres Administratora. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań w zakresie organizacji odbioru odpadów komunalnych, w tym pobieranie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. . U. z 2018 r., poz. 1454ze zm). </LBody>

</LI>

(21)

<LI><LBody>4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>5) Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym

profilowaniu. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). </LBody>

</LI>

<LI><LBody>7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: </LBody>

</LI>

</L>

<LI><LBody>a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; </LBody>

</LI>

<LI><LBody>b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; </LBody>

</LI>

<LI><LBody>c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; </LBody>

</LI>

<LI><LBody>d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); </LBody>

</LI>

<L><LI><LBody>8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe.

Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. </LBody>

</LI>

<LI><LBody>9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także

podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. </LBody>

</LI>

</L>

</Part>

</TaggedPDF-doc>

(22)

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><TaggedPDF-doc><x:xmpmeta xmlns:x="adobe:ns:meta/" x:xmptk="Adobe XMP Core 5.2-c001 63.139439, 2010/09/27-13:37:26 "><rdf:RDF

xmlns:rdf="http://www.w3.org/1999/02/22-rdf-syntax-ns#"><rdf:Description rdf:about="" xmlns:pdfx="http://ns.adobe.com/pdfx/1.3/"

xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/"

xmlns:xmp="http://ns.adobe.com/xap/1.0/"

xmlns:pdf="http://ns.adobe.com/pdf/1.3/"><pdfx:Format>xml</pdfx:Format>

</rdf:Bag>

</dc:creator>

<dc:title><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x-default">Deklaracja-letniskowe- 2020.pdf</rdf:li>

</rdf:Alt>

</dc:title>

POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI

</Sect>

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie z dnia 20 listopada 2020 r.

<Sect>

1. numer PESEL (osoby fizyczne)/NIP (osoby prawne) Nr dokumentu (wypełnia Urząd)

</Sect>

<H1>DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI </H1>

KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Miasta i Gminy Pilawa, na których znajduje się domek letniskowy lub nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.

Podstawa prawna:

</TD>

<TD>

Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach;

</TD>

</TR>

Składający:

</TD>

<TD>

Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie

lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;

</TD>

</TR>

Miejsce składania:

</TD>

<TD>

Kancelaria Urzędu Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

</TD>

Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XXVII.188.2020 Rady Miejskiej w Pilawie

z dnia 20 listopada 2020 r.

(23)

</TR>

Termin składania:

</TD>

<TD>

W ciągu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła

zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty

za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości;

</TD>

</TR>

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

</TD>

</TR>

Burmistrz Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158, 08-440 Pilawa

</TD>

</TR>

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

3. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

</TR>

<TR><TD>4. □ PIERWSZA DEKLARACJA

(na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

</TD>

<TD>5. Data powstania obowiązku opłaty

- -

</TD>

</TR>

<TR><TD>6. □ ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI

(na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

</TD>

<TD>7. Data obowiązywania zmian

- -

</TD>

</TR>

(24)

8. □ KOREKTA DEKLARACJI

(na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa)

</TD>

<TD><L><LI><LBody>9. Data obowiązywania od </LBody>

</LI>

</L>

- -

<L><LI><LBody>10. Data obowiązywania do </LBody>

</LI>

</L>

- -

</TD>

</TR>

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI

</TD>

</TR>

11. Status prawny (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

</TD>

</TR>

<TR><TD><L><LI><LBody>□ Właściciel □ Współwłaściciel □ Użytkownik wieczysty </LBody>

</LI>

<LI><LBody>□ Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu </LBody>

</LI>

<LI><LBody>□ Inne podmioty władające nieruchomością

……… </LBody>

</LI>

</L>

</TD>

</TR>

</Table>

D. DANE IDENTYFIKACYJNE

</TD>

</TR>

D.1 OSOBA FIZYCZNA

</TD>

</TR>

<TR><TD>12. Nazwisko

</TD>

<TD>13. Imię/Imiona

</TD>

</TR>

<TR><TD>14. Imię ojca

</TD>

<TD>15. Imię matki

(25)

</TD>

</TR>

<TR><TD>16. PESEL

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

D.2 POZOSTAŁE PODMIOTY

</TD>

</TR>

<TR><TD>19. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa

</TD>

</TR>

<TR><TD>20. NIP/PESEL

</TD>

<TD>21. REGON

</TD>

</TR>

<TR><TD>22. KRS

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

<TR><TD>25. Osoby upoważnione do reprezentowania:

Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.

pełnomocnictwo. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z

załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Zwolnienia z opłaty zostały wymienione w załączniku do powyższej ustawy w części IV.

Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy: Urząd Miasta i Gminy Pilawa, Aleja Wyzwolenia 158,

08-440 Pilawa, NIP: 826 11 02 040, Nr konta: 97 1020 4476 0000 8502 0249 8095 PKO BP.

</TD>

</TR>

<TR><TD>26.

</TD>

</TR>

(26)

D.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

</TD>

<TD>36. Poczta

</TD>

</TR>

<TR><TD>37. Urząd Skarbowy wg właściwości

</TD>

</TR>

</Table>

D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę uzupełnić, jeśli jest inny niż „adres zamieszkania / siedziby firmy”)

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>