Kilka uwag o procedurze pozyskiwania świadomej zgody w przypadku pacjentów kwalifikowanych do zabiegów elektrowstrząsowych

(1)

Psychiatria Polska 2005, tom XXXIX, numer 6

strony 1113-1129

Kilka uwag o procedurze pozyskiwania świadomej zgody w przypadku pacjentów kwalifikowanych do zabiegów

elektrowstrząsowych

Some considerations about the procedure of informed consent in patients prepared for electroconvulsive treatment

Tomasz Z y s s 1, Robert Т. 11 e s c A n d r z e j Z i ę b a 1, Przemysław O. J a ł o w i e c k i 3, W łodzimierz M a j e w s k i 3,

Ryszard P a ł u g n i o k 3

1 Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii CM UJ w Krakowie Kierownik: prof, dr hab, n, med. A, Zięba

2 Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii w Tarnowskich Górach, SAM w Katowicach Kierownik: prof, dr hab, n, med, R, T, Hese

3 Katedra i Oddział Kliniczny Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Katowicach, SAM w Katowicach

Kierownik: dr hab, n, med, P, O, Jałowiecki

Summary, Electroconvulsive therapy (ЕСТ) as a medical procedure of higher risk as well as a therapy evoking certain controversies requires strict obedience to the conditions of acquiring the patient’s informed consent to the offered method o f treatment. To acquire the patient’s consent it is necessary to inform him/her about the different aspects o f electrocon

vulsive therapy. The paper stresses that in the case o f ECT therapy, the spoken information given to the patient seems insufficient. It is necessary to work out a Polish questionnaire for acquiring the patient’s consent to electroconvulsive therapy and to apply it in all psychiatric institutions that carry out ECT procedures.

Słowa klucze: informowanie pacjenta, zgoda, zabiegi elektrowstrząsowe Key words: informed consent, electroconvulsive treatment

Wstęp

Przy podejmowaniu każdej w pełni uzasadnionej interwencji lekarskiej - w tym również terapii EW - wymagane jest pozyskanie od pacjenta świadomej zgody na proponowane działanie. Zasada ta wynika z prawa pacjenta do samostanowienia i samodeeydowania. Stąd też lekarz - działający nawet w dobrej wierze - musi zwracać uwagę na prawa pacjenta i je szanować. Ta zasada szacunku dla autonomii uzupełniła tradycyjne zasady etyki medycznej (zasada nieuszkodzenia i zasada dobroczynności)

(2)

i stała się fundamentem nowoczesnej „posthipokratesowej” bioetyki. Uzyskanie zgody stało się głównym wymogiem nowoczesnego prawa medycznego [1,2].

Naczelną zasadą jest, iż pacjent jest podmiotem, a nie przedmiotem procesów diagnozowania i/lub terapii, że czynnie w nich uczestniczy i jest za nie współodpowie

dzialny. Prawa przysługujące pacjentowi są odejściem od dawnej paternalistycznej me

dycyny, kiedy to tylko lekarz wiedział i decydował, co dla pacjenta jest najlepsze.

Oprócz samej zdolności pacjenta do wyrażenia zgody, warunkiem koniecznym do pozyskania prawomocnej zgody jest procedura poinformowania pacjenta, zakłada się bowiem, iż pacjent jest w stanie udzielić zgody w sytuacji, gdy uzyska informacje (nie tylko dotyczące zalet danej metody, ale również możliwych zagrożeń i powikłań) na temat proponowanej mu procedury medycznej.

Pozyskanie zgody obejmuje nie tylko tak inwazyjne zabiegi, jak np. operacje, lecz również iniekcje, pobranie krwi, biopsję, transfuzję, wykonanie zdjęcia RTG czy USG, poddanie zabiegom fizykoterapeutycznym, a nawet podawanie leków. Oczywiście nie każda procedura medyczna wymaga przeprowadzenia dosłownego informowania pacjenta i pozyskiwania od niego zgody [3]. Za fakt formalnej zgody pacjenta na poddanie się prostej procedurze medycznej, jaką jest np. zażywanie ordynowanych mu leków, może być uznana sama jego obecność na wizycie. Zakłada się, iż pacjent jest już zorientowany w zakresie stawianej diagnozy, miał już wcześniej przepisywane leki, zna ogólnie ich działanie i objawy uboczne, itp. Pewnego rodzaju umowa między lekarzem a pacjentem, której przedmiotem jest proces leczenia, rozpoczyna się od momentu wej ścia pacjenta do gabinetu lekarskiego i udzielenia odpowiedzi na pytanie:

„co panu dolega?”, „jak się pan/pani czuje?”. Tego rodzaju domniemana zgoda na le

czenie, wynikająca z faktu samego pojawienia się pacjenta u lekarza, określana bywa pojęciem ogólnej zgody na leczenie, tzw. zgody blankietowej. Niekiedy taka zgoda nazywana była również dorozumianą (konkludentną): pacjent zgłasza się do lekarza, więc oczekuje jakiegoś leczenia [1]. Z czasem pojawił się jednak wymóg udzielania bardziej precyzyjnej zgody na leczenie. Tego rodzaju specyficzna lub określona zgo

da wyrażana jest przez pacjenta już nie na ogólne leczenie, jakie lekarz prowadzący uzna za stosowne, lecz na poszczególne procedury lecznicze (w psychiatrii - leczenie farmakologiczne, psychoterapia, metody leczenia fizykalnego: zabiegi EW, stymulacja magnetyczna, fototerapia itp.). Według tej zasady zastosowanie u pacjenta nowej pro

cedury winno być poprzedzone pozyskaniem nowej zgody. Najbardziej zaawansowaną postacią zgody jest zgoda świadoma lub wyrażona po poinformowaniu [1].

Informowanie pacjenta

Informowanie pacjenta poprzedzające uzyskanie od niego zgody określane jest w terminologii angielskiej jako „informed consent” (zgoda po poinformowaniu; pojęcie zgody wynikającej z poinformowania nie do końca pokrywa się jednak z pojęciem świadomej zgody). W polskim kodeksie etyki lekarskiej mowa jest o świadomym udziale pacjenta w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia [4].

Procedura „informed consent” stwarza jednak skomplikowaną sytuację, „obiecując”

pacjentowi oczekiwane pozytywne wyniki proponowanego leczenia. Należy przekazać

(3)

Procedura pozyskiwania od pacjentów zgody na EW 1115

mu równocześnie informacje o możliwych objawach ubocznych, ryzyku powikłań i niepowodzenia, zanim uzyska się od niego zgodę na dane leczenie.

Zasady informowania pacjenta i pozyskiwania od niego zgody opisane zostały m.in. w Ustawie o zawodzie lekarza (jednolity tekst obwieszczony przez marszałka Sejmu RP z dnia 08.02.2002 r. Dz.U. Nr 21, poz. 204) [5].

Obowiązek informowania dotyczy każdego pacjenta, który jest w stanieje zrozu

mieć, niezależnie od jego zdolności do wyrażenia zgody - zgodnie z zasadą, iż każdy ma prawo wiedzieć, co się dzieje z jego osobą.

W artykule 31 ustęp 1 Ustawy o zawodzie lekarza podniesiono, iż lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystęp

nej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich stosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

W ustępie 6 mowa jest o sytuacji, kiedy pacjent nie ukończył jeszcze 16 lat lub też jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji. W takiej sytuacji lekarz odpowiednią informację udziela przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub też gdy porozumienie się z nim nie jest możliwe - opiekunowi faktycznemu pacjenta. Opiekunem faktycznym jest osoba mająca - bez obowiązku ustawowego - stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga (art. 31 ust. 8).

Prawo pacjenta do informacji wynika również z artykułu 19 ustęp 1 punkt 2 Ustawy 0 zakładach opieki zdrowotnej [6]. Obejmuje: prawo do informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Informacja, której udziela lekarz, musi być dla pacjenta zrozumiała.

Rzetelna i kompetentna informacja jest podstawą wyrażenia przez pacjenta zgody na postępowanie lecznicze.

Z podanych ustaw wynika, iż tylko lekarz jest władny przekazać odpowiednie informacje o procedurach diagnostyki bądź terapii. W tej roli lekarz nie może być zastąpiony przez inny personel: psychologa, pielęgniarkę itp.

Przekazywane informacje o terapii EW powinny dotyczyć charakteru tej metody, korzyści i ryzyka z nią związanych, szczegółowej procedury leczniczej, działania EW, wyjaśnienia, dlaczego się je stosuje, a także sposobów leczenia alternatywnego 1 możliwości przerwania leczenia elektrowstrząsami w każdym momencie kuracji [7].

W przypadku EW trudno jest w pełni zrozumieć konieczność informowania pacjenta 0 alternatywnych metodach postępowania, gdyż technika ta stosowana jest zwykle jako terapia drugiego rzutu (drugiego wyboru) - gdy zawiodą metody farmakologiczne 1 ich kombinacje.

Brak jest bliższego sprecyzowania terminu „przystępna” informacja (jak w Ustawie o zawodzie lekarza) czy też „zrozumiała” (jak w Kodeksie etyki lekarskiej, artykuł 13.2.). Zapewne sformułowanie to dotyczy dopasowania treści rozmowy i przekazywa

nych informacji do wykształcenia pacjenta, stanu jego zdrowia fizycznego i psychicz

nego, czynników sytuacyjnych i innych. Sytuacja bliżej nieokreślonej „przystępności”

informacji dla pacjenta rodzi jednak sytuację daleko idącej dowolności interpretacyjnej.

(4)

Oznacza to, iż w przypadku pozyskiwania zgody to lekarz psychiatra subiektywnie decyduje jakie informacje zostaną pacjentowi przekazane. Tym samym podejmuje on również decyzję, jakie informacje nie zostaną mu podane. Skąd wreszcie lekarz psychiatra ma wiedzieć i potrafić wybrać z całej mnogości informacji o zabiegach EW te dane, które są konieczne czy też wymagane do przeprowadzenia formalnego poinformowania pacjenta o tych zabiegach? Wydaje się, iż w przypadku chorych na schorzenia psychiatryczne i przygotowywanych do zastosowania zabiegów EW nie można zastosować przepisu o możliwości przemilczenia jakichś aspektów terapii. Prak

tyka taka dozwolona jest w sytuacjach wyjątkowych („przywilej terapeutyczny”), gdy rokowania są niekorzystne i równocześnie przemawia za tym dobro chorego [8].

Pewnego rodzaju standardem w niektórych krajach są pisemne kwestionariusze, które zawierają niekiedy szczegółowe informacje dotyczące proponowanego pacjento

wi zabiegu EW. W iiteraturze naukowej znałeźć można wzorce pisemnych formuiarzy informacji, które po przeczytaniu powinny być przez pacjenta podpisane. W Niemczech stosowane są kwestionariusze zawierające podstawowe informacje do wykorzystania w trakcie rozmowy wyjaśniającej z pacjentem. Na stronie www.proCompiiance.de znałeźć można pokazowe wersje tych kwestionariuszy (jako ciekawostkę naieży podać, iż firma proCompiianee ma w swej ofercie z zakresu psychiatrii również kwestiona

riusze informacji dła pacjentów podejmujących ieezenie łękami przeeiwdepresyjnymi, neuroleptykami, łitem, karbamazepiną czy kiozapiną) [9].

Kwestionariusz dła zabiegów EW został opracowany przez profesora dr. H.-J.

Luderera. Pierwszy autor niniejszej pracy dokonał tłumaczenia i adaptacji tego kwe

stionariusza - jego połska wersja została zamieszczona na końcu artykułu i może stanowić propozycję do opracowania i przyjęcia standardowego druku informacji dła pacjenta, któremu proponowane jest poddanie się terapii EW.

Kwestionariusz informujący pacjenta o terapii ełektrowstrząsowej oczywiście nie może zastąpić rozmowy wyjaśniającej między łekarzem a pacjentem; jest ona jego cennym uzupełnieniem. Ponadto po przeczytaniu kwestionariusza pacjent ma prawo zadać lekarzowi prowadzącemu pytania, które mu się nasunęły. Z kolei lekarz ma obowiązek odpowiedzieć na wszelkie pytania pacjenta.

Proponowane kwestionariusze zdają się stanowić pewnego rodzaju odpowiednik ulotek o lekach, z których pacjent może pozyskać szereg informacji dotyczących ordynowanego mu leku - niezależnie od informacji przekazanych mu przez lekarza.

Ponadto konieczność zapoznania pacjenta nie tylko z ustną, lecz również pisemną informacją (tu: o proponowanej mu terapii EW) wynika z zasad prawidłowego pro

wadzenia badań klinicznych (GCP = Good Clinical Practice) [10]. Zasady GCP do

tyczą stosowania nowych metod terapeutycznych w fazie badań klinicznych. Wydaje się jednak, iż ze względu na dość wyjątkowy charakter terapii EW - przekazywanie informacji pacjentom również w drodze pisemnego kwestionariusza powinno stać się także w Polsce obowiązującą regułą.

Stosowanie standardowych kwestionariuszy eliminuje problemy wynikające z ja kichkolwiek niedopowiedzeń, pomyłek czy też niepoinformowania pacjenta o jakimś aspekcie terapii. Zyss w pracy z 1995 r. [11] przedstawił praktykę przeprowadzania procedury pozyskania zgody pacjenta w Krakowskiej Klinice Psychiatrii. Podał

(5)

Rys. 1. O kno program u PCS niemieckiej firmy proCom pliance zawierającego elektroniczne w ersje kwestionariuszy rozmaitych inform acji dla pacjenta - w tym również dla pacjentów

psychiatrycznych mających być poddanych terapii E W (tu: E lektrokram pftherapie)

w ów czas, iż w klinice nie posługuje się pisem nym kw estionariuszem inform acji dla pacjenta. Z pew nym dystansem odniósł się do form uły zaw artej w kw estionariuszu

„C onsent for electrotherapy” Finka [ 12], z której w ynikało, iż śm ierć je st bardzo rzad

kim następstw em zabiegów EW i w ystępuje raz na 40 000 leczonych osób. Bardziej akceptow alna w ydaje się treść niem ieckiego kw estionariusza Luderera, który tę sam ą inform ację przedstaw ia w sposób bardziej łagodny dla pacjenta (nie tylko ze w zględu na inną proporcję liczbow ą): ryzyko w ystąpienia zagrażających życiu pow ikłań w ynosi około 1:50 000. W chwili obecnej w ydaje się nam , iż w prow adzenie pow szechnej zasady korzystania z odpow iednich kw estionariuszy inform ujących je st ze w szech m iar zasadne. Zw yczajow y kw estionariusz pow inien zaw ierać: opis m etody leczniczej zw anej terapią elektrow strząsow ą, w yjaśnienie, kiedy taka m etoda je s t stosow ana i dlaczego je st w łaśnie pacjentow i proponow ana, potw ierdzenie skuteczności działania EW, opis objaw ów ubocznych, które m ogą tow arzyszyć zabiegom EW.

W przypadku osób nie potrafiących przeczytać pisem nej inform acji (brak okularów, choroby oczu, analfabetyzm , niskie w ykształcenie) zalecane jest, aby lekarz prow adzą

cy przeczytał na głos tekst kw estionariusza w obecności pacjenta. Procedura odczytania

(6)

pacjentowi tekstu kwestionariusza powinna obowiązywać również w sytuacji wystę

powania u pacjenta zaburzeń stanu psychicznego skutkujących osłabieniem kontaktu z otoczeniem (zaburzenia psychotyczne, zaburzenia świadomości).

Zabiegi EW mają potwierdzoną licznymi badaniami klinicznymi i wieloletnią praktyką skuteczność terapeutyczną [13]. Są metodą w pełni uznaną i stosowaną w przypadku istnienia odpowiednich wskazań. Indywidualne (tu: negatywne) nasta

wienie lekarza psychiatry do EW nie powinno skutkować sytuacją, w której nie będzie on informował pacjenta o możliwości zastosowania terapii EW lub też ją odradzał.

Pozyskiwanie zgody

Konieczność pozyskania zgody pacjenta na wykonanie zabiegu elektrowstrząsów wynika z licznych przepisów natury ogólnej [14].

Artykuł 32 Ustawy o zawodzie lekarza opisuje ogólne zasady udzielania zgody przez pacjenta [5]. I tak - lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić świadczeń zdrowotnych (a więc wszelkiego rodzaju formy terapii) dopiero po wyrażeniu zgody przez pacjenta (ustęp 1). Jest to tzw. zgoda własna.

W przypadku pacjentów małoletnich lub też niezdolnych do świadomego wyraże

nia zgody - wymagana jest zgoda ich przedstawicieli ustawowych (zgoda zastępcza), a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub gdy porozumienie z nim jest niemożliwe - potrzebna jest zgoda sądu opiekuńczego (ustęp 2). W razie konieczno

ści przeprowadzenia badania (a więc już nie świadczeń zdrowotnych, w tym terapii) takiej osoby jak w ustępie 2 - zgodę może wyrazić sąd opiekuńczy (ustęp 3). W przy

padku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę (zarówno na badanie, jak i na leczenie) wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania - konieczne jest dodatkowo uzyskanie jej zgody (ustęp 4). Podobną zgodę należy pozyskać również od pacjen

tów, którzy ukończyli 16 lat (ustęp 5.). Mówimy w tym momencie o tzw. zgodzie równoległej. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowol

niona, albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem sprzeciwiają się czynnościom medycznym (leczeniu), to - poza zgodą ich przedstawicieli ustawowych lub opiekunów prawnych - wymaga

na jest zgoda sądu opiekuńczego. Sąd opiekuńczy może wydać zgodę na poddanie pacjenta czynnościom medycznym - nawet w przypadku niewyrażenia zgody przez przedstawiciela ustawowego czy opiekuna faktycznego (ustęp 6). Ustawa w ustępie 7 stwierdza, iż zgoda pacjenta może być wyrażona ustnie. Swoją zgodę pacjent może wyrazić nawet poprzez swoje zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na istnienie u niego woli poddania się proponowanym przez lekarza czyn

nościom medycznym.

Jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdro

wia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym - badanie lub udzielenie mu świadczenia (terapii) jawi się jako dopuszczalne (artykuł 33 ustęp 1). W takiej sytu

acji lekarz powinien jednak w miarę możliwości skonsultować się z innym lekarzem

(7)

(ustęp 2) oraz ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta (ustęp 3).

O konieczności uzyskania zgody mówi również artykuł 19, ustęp 1, punkt 3 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej [6]. Stwierdza on, iż pacjent ma prawo do wyrażenia zgody (lub odmowy) na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Uzyskanie zgody pacjenta jest główną podstawą legalności działania lekarskiego. Wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest przestępstwem, które obwarowane jest sankcją karną - co wynika z artykułu 192

§ 1 kodeksu karnego. Osoba wykonująca zabieg leczniczy bez zgody podlega karze grzywny, karze ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do lat 2 - przy czym ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.

Część zasad związanych z wyrażaniem zgody na leczenie, lub też z jej odmową, została powtórzona w odpowiednich artykułach Ustawy o ochronie zdrowia psychicz

nego [15]. Artykuł 12 mówi, iż przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczni

czego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale też interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla niej uciążliwy. Wynika z tego, iż terapia farmakolo

giczna - jako mniej uciążliwa - będzie metodą leczenia pierwszego wyboru, a leczenie elektrowstrząsowe - jako bardziej obciążające, skomplikowane i obarczone większym ryzykiem - powinno być stosowane dopiero w razie niepowodzenia lub też niewy

starczającej efektywności leczenia farmakologicznego. Pacjent powinien wiedzieć, iż podejmując leczenie psychiatryczne najpierw otrzyma odpowiednie leki i od razu nie będzie kierowany na zabiegi EW. Podnoszona przez niektórych autorów wyższa skuteczność biologiczna zabiegów EW nie jest wystarczająca do postawienia tezy, iż od decyzji lekarza powinno zależeć zastosowanie terapii EW jako formy leczenia

„pierwszego rzutu”. Teza wyrażona w poprzednim zdaniu przez niektórych może być uznana za niesłuszną. W niektórych zaburzeniach psychicznych, jak złośliwa katatonia - zabiegi EW wymieniane są jako forma terapii pierwszego wyboru.

Jak zostało wyżej powiedziane - zwyczajowo zgoda na badanie lub np. leczenie farmakologiczne może być wyrażona ustnie, gestem lub sposobem zachowania (przyj

ściem na wizytę, zwróceniem się o objęcie leczeniem itp.). Zgoda tego rodzaju ma tzw. formę zwykłą. Istnieją jednak sytuacje, kiedy lekarz zobowiązany jest uzyskać pisemną zgodę pacjenta (forma pisemna). Do sytuacji takich należy zabieg operacyjny oraz inne metody diagnostyczne i terapeutyczne, które stwarzają podwyższone ryzyko dla pacjenta (artykuł 34, ustęp 1). Uznaje się powszechnie, iż zabieg elektrowstrząso

wy jest właśnie zabiegiem podwyższonego ryzyka. Stąd też zgodę na zastosowanie takiej formy terapii pacjent musi wyrazić pisemnie. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, iż zgoda na leczenie EW jest zupełnie czymś innym niż wcześniejsza zgoda na leczenie szpitalne. Zgoda na leczenie w warunkach szpitalnych obejmuje jedynie odpowiednie leczenie farmakologiczne i nie rozciąga się na terapię EW. W przypadku proponowania pacjentowi poddania go terapii EW - konieczne jest pozyskanie od niego osobnej zgody.

Stosownie do zapisu w artykule 33 ustęp 3 Ustawy o ochronie zdrowia psychicz

nego, zabiegi EW znalazły się w wykazie - zawartym w rozporządzeniu ministra

(8)

zdrowia i opieki społecznej - świadczeń zdrowotnych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z zapisem, stosowanie zabiegu EW wymaga zgody na piśmie wyrażonej przez samego pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Podpis pacjenta - potwierdzający jego zgodę na przeprowadzenie zabiegów EW - musi znajdować się w dokumentacji lekarskiej: albo w historii choroby (pod zwy

czajową formułką mówiącą o wcześniejszym otrzymaniu informacji o EW), albo też w specjalnym kwestionariuszu (opisanym powyżej i zaprezentowanym pod koniec niniejszej pracy). Wydaje się zasadne, aby pacjent podpisywał zgodę na leczenie EW w obecności lekarza. Pytaniem jest, czy zamiast podpisu może wyrazić zgodę poprzez dokonanie odcisku kciuka - jak to jest prawnie dozwolone w przypadku składania oświadczenia woli. Niektórzy autorzy [16] wskazują na konieczność dokonania w dokumentacji wpisu samego lekarza, który potwierdza dopełnienie procedury in

formowania pacjenta i pozyskiwania od niego zgody (informed consent).

W przypadku terapii elektrowstrząsowej - zgoda pacjenta udzielana jest na jedną serię zabiegów EW. Zgoda udzielona przez pacjenta na EW nie rozciąga się na ewentu

alne przyszłe hospitalizacje i kolejne serie zabiegów. Podkreślenia wymaga, iż pacjent ma zawsze prawo do wycofania swej zgody na określone leczenie.

Problemem są pacjenci, u których istnieją pilne wskazania do zastosowania terapii EW, a którzy równocześnie nie wyrażają zgody na tego rodzaju leczenie. W Polsce zabiegów EW nie przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych, lecz w trakcie hospitalizacji psychiatrycznej. Celem przyjęcia pacjenta do szpitala - bez jego zgody - czy to w trybie nagłym (artykuł 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego), czy też wnioskowym (artykuł 29) nie jest sam fakt zabezpieczenia chorego i jego hospitalizacja, ale jego leczenie. Zgoda sądu opiekuńczego na przymusowe przyjęcie pacjenta do szpitala rozciąga się zasadniczo na takie formy leczenia, jak farmakotera

pia, lecz już nie na terapię EW. Konieczność zastosowania zabiegów EW u pacjentów nie wyrażających na nie zgody zdaje się wymagać pozyskania osobnej zgody sądu opiekuńczego. Duża część autorów zajmuje jednak stanowisko, iż akurat w przypadku zabiegów EW - przy istnieniu sprzeciwu ze strony pacjenta - nie powinny być one wykonywane [17].

Wydaje się, iż lekarz powinien czynić starania, aby ostatecznie pozyskać od

powiednią zgodę od pacjenta, a nie na siłę i wbrew jego woli próbować poddać go zabiegom EW. Ponadto niektóre badania wskazują, iż lęk pacjenta przed poddaniem się zabiegom EW jest niepomyślnym predyktorem wyniku leczenia. Ponadto, o ile jeszcze łatwo wyobrazić sobie sytuację unieruchomienia i podania pod przymusem np.

leków pod postacią iniekcji [18], o tyle trudno sobie wyobrazić stosowanie przymusu w przypadku dość czasochłonnego przygotowywania pacjenta do ich wykonania.

Nawet przekonanie lekarza prowadzącego o skuteczności EW i istnienie medycznych wskazań do zastosowania zabiegów EW nie stanowi uzasadnienia dla wdrożenia tych zabiegów na siłę. Może to skutkować niepowetowanymi szkodami natury emocjonalnej i „spaleniem wszelkich mostów”, na jakich możliwe byłoby budowanie odpowiedniej relacji terapeutycznej [19]. Z drugiej jednak strony pacjent ma prawo oczekiwać, iż lekarz zastosuje wobec niego leczenie o jak najlepszej efektywności. Teoretycznie może się więc zdarzyć, iż wcześniej odmawiając zgody na leczenie EW - w okresie

(9)

Procedura pozyskiwania od pacjentów zgody na EW

późniejszym może mieć pretensje (włącznie z podjęciem odpowiednich kroków praw

nych) do lekarza czy szpitala o zaniechanie wobec niego terapii EW. Może wówczas twierdzić, iż nie poddając go terapii EW dopuszczono się zaniedbania i niedopatrzenia, gdyż mogło to opóźnić jego powrót do zdrowia [20]. Znane są również takie przypadki, gdy pacjenci, którzy formalnie nie wyrażają zgody na poddanie ich zabiegom EW, poddają się im - nie stwarzając większych oporów - jeszcze w okresie oczekiwania na formalną zgodę sądu opiekuńczego.

W przypadku takich chorób psychicznych, w przebiegu których dochodzi do za

burzeń świadomości, ograniczenia kontaktu z otoczeniem i niemożności udzielenia zgody (złośliwa katatonia, stupor depresyjny, głębsze upośledzenie umysłowe, stany maniakalne czy psychotyczne) konieczne staje się pozyskanie zgody na zabiegi EW od ustawowego przedstawiciela pacjenta. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego - w przeciwieństwie do Ustawy o zawodzie lekarza - nie wymienia pojęcia osoby opiekuna faktycznego. Tym samym zgoda pozyskana od „zwykłego” krewnego pacjenta zdaje się nie mieć mocy prawnej. Gdy pacjent nie ma swego ustawowego przedstawiciela - zgody na leczenie EW może udzielić jedynie sąd rodzinny.

Opisana sytuacja zdaje się odpowiadać uzyskiwaniu zgody na hospitalizację w trybie wnioskowym. Nierozwiązanym problemem jest natomiast zastosowanie za

biegów EW analogicznie do trybu nagłego, tj. wykonanie pierwszego zabiegu - bez zgody pacjenta i bez zgody sądowej, a dopiero później wystąpienie z wnioskiem o zgodę sądu opiekuńczego. Można zadać sobie pytanie, czy rzeczywiście istnieją jakieś przesłanki medyczne do zastosowania tego rodzaju postępowania. W literaturze można znaleźć informacje o możliwości zastosowania takiego nagłego trybu poddania pacjenta zabiegom EW w przypadku ostrej złośliwej katatonii [21].

Pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego jest wymagana również w przypadku kierowania na zabiegi EW osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej (analogicznie do zasad przyjmowania do szpitala psychiatrycznego zamieszczonych w artykule 22 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Gdy osoba małoletnia powyżej 16 roku życia lub osoba ubezwłasnowolniona całkowicie zdolne są do wyrażenia zgody - ko

nieczne jest pozyskanie jej również od nich. W sytuacji gdy przedstawiciel ustawowy udzielił zgody, a EW sprzeciwia się sam pacjent - o zastosowaniu zabiegów powinien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy. Ponownie jednak wracamy do sytuacji, kiedy powinno się odstąpić od procedury stosowania EW wbrew woli pacjenta [15].

Oczywiście część z przedstawionych powyżej rozważań prawnych nie zawsze znajduje praktyczne wykorzystanie. Wykonywanie zabiegów EW u pacjentów z orzeczonym choćby częściowym ubezwłasnowolnieniem wydaje się chyba dużą rzadkością.

Nie ma prawnej konieczności, aby lekarz informował rodzinę o kwalifikowaniu pacjenta do zabiegów EW. Przekazanie takiej informacji ma charakter bardziej zwy

czajowy niż prawny. Niemniej jednak poinformowanie rodziny wydaje się praktyką godną zalecenia, można sobie bowiem wyobrazić sytuację, gdy rodzina nie poinfor

mowana o celowości terapii EW może mieć żal do lekarza, że otrzymał zgodę na EW od pacjenta chorego psychicznie - wykorzystując jego brak rozeznania - a „ona nigdy by takiej zgody nie wyraziła”. Mimo wspomnianego braku umocowania prawnego,

(10)

rodzina może zgłaszać pretensje do szpitala, zwłaszcza w przypadku niepowodzenia terapii lub wystąpienia powikłań po EW. Może być jednak również sojusznikiem le

karza w pozyskaniu zgody pacjenta na zastosowanie terapii EW, który sam waha się lub nawet wzbrania się przed jej wyrażeniem.

Teoretyczne wydają się rozważania niektórych autorów dotyczące zastosowania zabiegów EW u pacjenta nie wyrażającego zgody (bądź też nie mogącego jej wyrazić) - przy równoczesnym braku zgody ustawowego opiekuna.

Janusz Krzyżowski [20] w swojej monografii podnosi dodatkowo problem, w jakim stopniu zgoda niektórych pacjentów może być w pełni świadoma, a w jakim jest automatyczną wypowiedzią podawaną przez pacjenta w określonym stanie chorobowym. Formalnie taki pacjent wyraża ustną zgodę na leczenie EW i może ją nawet potwierdzić pisemnie, lecz faktycznie nie musi być ona do końca świadoma.

W takiej sytuacji niektórzy autorzy proponują uznanie tego rodzaju pacjentów za praktycznie nie wyrażających zgody na leczenie. Taka sytuacja rodziłaby konieczność wnioskowania o zgodę do sądu opiekuńczego. Wydaje się, iż opisana sytuacja byłaby najbardziej etyczną drogą doprowadzenia do zastosowania zabiegów EW u pacjentów, co do których świadomej zgody lekarz ma lub mógłby mieć wątpliwość. Podobnie sytuacja ma się również w przypadku, kiedy zgoda pacjenta wynika z patologicznych urojeniowych przesłanek.

Przepisy dopuszczają również sytuację, gdy pacjent, który początkowo wyrażał zgodę na zastosowanie zabiegów EW - później ją wycofuje. Wycofanie tej zgody może nastąpić tuż przed pierwszym zabiegiem EW (za namową osób postronnych), jak i po jednym lub kilku zabiegach (ze względu na objawy uboczne). Pacjent ma prawo do wycofania zgody bez konieczności wyjaśniania lekarzowi powodu swej decyzji. Wycofanie zgody na leczenie nie może skutkować żadnymi obostrzeniami czy represyjnymi zachowaniami ze strony personelu medycznego wobec pacjenta (a rebours również kierowanie pacj enta na zabiegi EW musi być związane z określonymi wskazaniami natury medycznej, a nie wynikać z przesłanek restrykcyjnych czy puni- tywnych). Metoda elektrowstrząsów jest formą terapii, a nie dyscyplinarnej kary, jak to przedstawił w Locie nad kukułczym gniazdem Ken Kesey. Pacjent odmawiający leczenia EW ma mieć zapewnione adekwatne i alternatywne leczenie.

Janusz Krzyżowski omawia również problem prawa pacjenta do otrzymania EW.

Zdarzać się np. może, iż pacjent mający wcześniej pozytywne doświadczenia związane z terapią EW - przy kolejnym zachorowaniu będzie prosił o jej zastosowanie wcześniej niż sam lekarz będzie o to zabiegał. Czy lekarz powinien w takiej sytuacji zwlekać, sugerując konieczność wyczerpania możliwości związanych z farmakoterapią, czy też rozpocząć procedurę kwalifikowania pacjenta do zabiegów EW? Sytuacja taka rodzi problem związany ze stosowaniem zabiegów EW na życzenie. Z drugiej jednak strony - lekarz nie ma prawa odmówić pacjentowi efektywnego leczenia, o którego skuteczności sam pacjent jest głęboko przekonany. I tak według raportu Amerykań

skiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2001 r. prośba pacjenta o poddawanie go EW jest traktowana jako jedno ze wskazań do zastosowania EW [22].

Na koniec - warte wspomnienia jest prawo pacjenta do poszanowania jego intym

ności i godności osobistej (artykuł 36, ustęp 1 Ustawy o zawodzie lekarza) [5]. Przy

(11)

wykonywaniu świadczeń zdrowotnych może uczestniczyć tylko niezbędny personel medyczny, a uczestnictwo innych osób wymaga zgody pacjenta i lekarza prowadzącego (ustęp 2). Zasada podana w ustępie 2 nie obowiązuje jednak w klinikach i szpitalach akademii medycznych lub innych medycznych jednostkach naukowo-badawczych uprawnionych do kształcenia studentów. Wykonanie zabiegu EW w obecności studen

tów trudno jest uznać za demonstrację o charakterze dydaktycznym bądź poznawczym.

Jest on demonstracją terapeutyczną i w takiej sytuacji obecność studentów nie wymaga zgody pacjenta (ustęp 4).

Prawo do intymności i godności osobistej implikuje również inne problemy związane z sytuacją wykonywania zabiegów EW [23, 24, 25]. I tak, na oddziałach, na których wykonuje się EW, kołejny pacjent przygotowywany do zabiegu powinien być odseparowany od pacjenta (choćby parawanem), u którego właśnie zabieg został wykonany. Wynika to niekoniecznie z czynników związanych z samym zabiegiem, ałe np. z przygotowaniem do niego (np. koniecznością wyjęcia protezy zębów itp.) i potrzebą stworzenia warunków intymności i poszanowania godności pacjenta. Widok pacjenta po zabiegu może również demotywować innego pacjenta do podtrzymywania zgody na EW.

Zgoda na zastosowanie technik anestezjologicznych

Osobnym probłemem, który wymaga na koniec omówienia, jest zagadnienie pozyskiwania zgody pacjenta na zastosowanie u niego technik anestezjologicznych:

(znieczulenia ogólnego = narkozy, oraz zwiotczenia). Należy zwrócić uwagę, iż są to zupełnie inne procedury medyczne niż sam zabieg EW - i to dodatkowo wykonywane przez lekarzy innych specjalności niż psychiatra. Z drugiej jednak strony nie sposób wyobrazić sobie rozłącznego traktowania obu tych procedur.

Już od wielu dekad zabiegi EW nie są wykonywane bez znieczulenia, jednak naj

częstsze możliwe powikłania towarzyszące EW wiążą się właśnie z zastosowaniem procedur anestezjologicznych, a nie z samym elektrowstrząsem [26,27]. Informowanie pacjenta i pozyskiwanie od niego zgody na zastosowanie znieczulenia opiera się na takich samych zasadach jak w przypadku samego zabiegu EW.

Zasadne i celowe jest poinformowanie o określonych aspektach zabiegu EW, zarówno przez lekarza psychiatrę, jak i anestezjologa. Pisemny formularz może zawierać odpowiednie informacje psychiatryczne i anestezjologiczne. W warunkach niemieckich pacjenci zapoznają się jednak z dwoma osobnymi formularzami informacji -je d n y m do zabiegów EW oraz drugim opisującym aspekty znieczulenia ogólnego i zwiotczania.

W przypadku pozyskiwania zgody powinna ona dotyczyć łącznie obu procedur, trudno bowiem przyjąć nonsensowną sytuację, w której pacjent daje zgodę na znie

czulenie, a nie daje takiej zgody na same zabiegi EW. W obszarze abstrakcyjnych dywagacji jest również sytuacja zgody pacjenta na same, niemodyfikowane farma

kologicznie, zabiegi EW, przy równoczesnym braku przyzwolenia na zastosowanie u niego znieczulenia.

Tym samym formuła zgody (w przypadku braku odpowiednich kwestionariuszy), która jest podpisywana przez pacjenta, powinna wymieniać razem obydwie procedury medyczne.

(12)

Несколько замечаний о процедуре получения сознательного соглашения в случае пациентов, классифицированных к электрош оковой терапии

Содержание

Электрошоковая терапия, как процедура мединского характера повышенного рис

ка, которая то вызывает определенные контроверсии, требует введения определенных условий получения согласия больного. Такое согласие пациента можно получить при предложении ему такого метода лечения. Получение такого согласия от больного требует информирование его о различных аспектах электрошоковой терапии.

В работе обращено особенное внимание на факт, что в случае ЭШ процедур, инфор

мация переданная пациенту устным путем в таких случаях, недостаточна. Появляется необходимость разработки польского глоссария согласия пациента на ЭШ процедуры и введения такого положения во зсех психиатрических учреждениях проводящих такие вмешательства.

Einige Anm erkungen zur Erlangung einer bewussten Einwilligung im Falle der Patien- ten, die au f elektrokonvulsive M assnahmen vorbereitet werden

Zusam m enfassung

Elektrokrampftherapie als M edizinverfahren mit erhóhtem Risiko und Therapie, die gewisse Kontroverse erweckt, erfordert eine genaue Befolgung der Bedingungen der Erlangung einer bewussten Einwilligung des Patienten, dem diese Behandlungsmethode vorgeschlagen wird. Die Erlangung einer Einwilligung vom Patienten hat zu Voraussetzung, ihn iiber verschiedene As- pekte der Elektrokram pftherapie zu informieren. In der Studie machte man darauf aufmerksam, dass im Falle der Elektrokrampftherapie die dem Patienten miindlich mitgeteilte Information als nicht ausreichend zu sein scheint. Man betonte die Notwendigkeit, den polnischen Fragebogen der Einwilligung des Patienten in die Elektrokram pfverfahren zu bearbeiten und ihn in alien psychiatrischen Zentren, die die Elektrokram pftherapie durchfuhren, einzusetzen.

Quelques remarques touchant la procedure d ’obtenir le consentem ent des patients prepares a la therapie de l’electrochoc

Resume

L’electrochoc, com me procedure m edicale du grand risque et therapie evoquant cer- taines con traverses, exige la strid e observation des conditions d ’obtenir le consentement du patient.

Ce consentement impose au medecin le besoins d ’informer le patient quant aux divers aspects de cette therapie. Ce travail souligne que les informations verbales semblent insuffisantes. Les auteurs de cet article postulent l ’elaboration du questionnaire polonais de ce consentement ainsi que sa m ise en pratique dans tous les centres psychiatriques appliquant l ’electrochoc.

Piśm iennictwo

1. Boratyńska M, Konieczniak P. Standardy wykonywania zawodu lekarza. W: Kubicki L, red.

Prawo medyczne. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2003, s. 41-84.

2. Reiter-Theil S. Autonomy and beneficence. Ethical issues in electroconvulsive therapy. Convuls.

Ther. 1992; 8: 237-244."

3. Kielanowski T, red. Etyka i deontologia lekarska. Warszawa: PZWL; 1985.

(13)

4, Kodeks etyki lekarskiej z 02.01.2004 r. (tekst zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 r, przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy), http://www.prawoizdrowie.pl/publi- kacj а/xtras/akt/proj ekty_ustaw/2004/kodeks_ 1 ,htlm

5, Ustawa o zawodzie lekarza (tekst obwieszczony przez marszałka Sejmu RP z dnia 08.02,2002 r, Dz.U. Nr 21, poz, 204,

6, Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Dz, U, z 1991, Nr 91, poz, 208 z późniejszymi zmianami, 7, Stadland C, Heiden A, Nedopil N. Rechtliche und etkische Aspekte bei der EKT Behandlung.

W, Baghai RC, Frey R, Kasper S, Molier HJ, red, Elektrokonvulsionstherapie. Klinische und wissenschąftliche Aspekte. Wien-New York: Springer Verlag; 2004, s. 169-180.

8, Salman С, ЕСТ and ethical psychiatry. Am, J, Psychiatry 1977; 134: 1006-1009,

9, Dokumentiere Patientenaufklarung. Basisinformation zum Aufklarungsgesprach. Elektro- krampftherapie (elektrokonvulsive Therapie, EKT). www.proCompliance.de

10, Zasady prawidłowego prowadzenia badań klinicznych (Good Clinical Practice - GCP). War

szawa: Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej; 1998.

11, Zyss T, Problemy etyczno-medyczne i prawne związane ze stosowaniem elektrowstrząsów.

Psychiatr, Pol, 1995; 1: 13-24,

12, Fink M, Risks o f convulsive therapy. W: Fink M, red. Convulsive therapy - theory and practice.

New York: Raven Press; 1985, s, 41-50,

13, Abrams R. Electroconvulsive therapy. Lake Bluff: Somatics Inc.; 1994,

14, Rozporządzenie ministra zdrowia: Wykaz świadczeń zdrowotnych wymagających odrębnej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Dz.U, 1995, nr 100, poz, 503,

15, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19.08.1994. Dz.U, 1994, nr 111, poz, 535 z późniejszymi zmianami,

16, Nedopil N. Behandlungzivilrechtlich untergebrachterpsychiatrischer Patienten. Krankenhaus- psychiatrie 1992; 2: 91-92,

17, American Psychiatrie Association: Electroconvulsive therapy. Task Force ReportNo, 1, Washing

ton; 1978,

18, Nestorowicz M, Przymus zabiegów lekarskich. Polski Tyg, Lek, 1983; 38: 1045,

19, Mac Donald P. Medical, ethical and legal considerations o f electroconvulsive therapy. Osgoode Flail Law Journal 1984; 22: 683-710.

20, Krzyżowski J, Leczenie elektrowstrząsami. Zagadnienia organizacyjne, prawne i etyczne zwią

zane z leczeniem. Warszawa: LogoScript; 1991, s. 182-187.

21, Kesey K, Lot nad kukułczym gniazdem. Warszawa: Da Capo; 1993.

22, The practice o f electroconvulsive therapy recommendations fo r treatment, training, and privi

leging. A Task Force Report o f the American Psychiatric Association; 2001.

23, Ottessen JO. Ethics o f electroconvulsive therapy. Editorial. Convuls, Ther, 1992; 4: 233-236, 24, Leong GB, Eth S. Legal and ethical issues in electroconvulsive therapy. Psychiatr, Clin, North

Am, 1991; 14: 1007-1020,

25, Karta praw pacjenta - podstawowe unormowania prawne, www.bpp.waw.pl/karta_praw_pa- cjenta.htlm

26, Gaines GY 3rd, Rees DL, Anesthetic consideration for electroconvulsive therapy. South Med.

J, 1992; 85:469-482,

27, Zhengnian D, White PF, Anesthesia for electroconvulsive therapy. Anesth, Analg, 2002; 94:

1351-1364,

Otrzymano: 7,04,2005 Zrecenzowano: 11,05,2005 Przyjęto do druku: 6,06,2005

Adres: Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii CM UJ 31 -501 Kraków, ul. Kopernika 21 a

(14)

Z g o d a p a c je n t a (in f o r m e dc o n s e n t)

Podstawowe informacje dla pacjenta dotyczące

wyrażenia zgody na zabiegi elektrowstrząsowe

Projekt

pieczęć jednostki (Kliniki/Oddziału)

Terapia elektrowstrząsowa

S zp ital U n iw ersy teck i W K rak o w ie K lin ik a P sy c h iatrii D o ro sły ch

Drogi Pacjencie, droga Pacjentko,

P ro p o n u jem y z a sto so w an ie u P an a /P a n i terap ii elek tro w strz ąso w e j (w skrócie: E W ). Z a n im z a czn ie m y tę terap ię - ch c ielib y śm y p o ro zm aw ia ć z P a n em /P an ią nie ty lk o o o cz ek iw an y ch e fek tach , le cz ró w n ież o z w ią za n y m z n ią ry zy k u i o b ja w a c h u b o cz n y ch . N in ie jszy d o k u m e n t p o z w o li P a n u /P an i zap o z n ać się w sp o k o ju ze w sz y stk im i asp e k ta m i p ro p o n o w an e j te rap ii. O d p o w ie d zi n a e w en tu aln e d a lsz e p y ta n ia m o ż em y u d zielić w tra k cie w sp ó ln ej ro zm o w y w y jaśn ia jącej.

1 ^ - Co to jest terapia elektrowstrząsowa?

I T e ra p ia e lek tro w strząso w a p o le g a n a w y w o łan iu za i p o m o c ą sty m u lacji elek try czn ej tzw . d u że g o n ap ad u i p ad a czk o w eg o . M eto d a ta zo sta ła p o ra z p ierw szy К za sto so w an a w le czen iu z a b u rz eń p s y ch ic zn y ch ju ż w 1 1937 r. p rzez w ło sk ich p sy ch ia tró w B in i i C erlettieg o .

I Z n a n a je s t o n a ró w n ież p o d n az w am i terap ii elek tro sty m u lacy jn ej, e lek tro szo k u , terap ii d rg a w k o w ej. T e rap ia e lek tro w strząso w a b y ła za sto so w an a ju ż - z d u ży m p o w o d zen iem - u ty się cy p ac jen tó w z z a b u rz en ia m i n atu ry psy ch iczn ej.

Kiedy konieczne jest zastosowanie terapii elektrowstrząsowej?

T e rap ia elek tro w strząso w a sto so w a n a je s t zw y k le w przy p ad k u :

- istn ien ia u p ac jen ta ciężk iej ch o ro b y p sy ch ic zn ej i - sy tu acji, k ied y ta ch o ro b a n ie m o że b y ć o p an o w an a

z a p o m o c ą n aw et k ilk u lek ó w lu b in n y ch o d p o w ied n ich m e to d te rap eu ty c zn y ch .

L e c zen iem altern aty w n y m d o p ro p o n o w an ej terap ii ele k tro w strząso w ej je s t d alsz e p ro w ad zen ie d o ty c h czaso w ej terap ii farm ak o lo g ic zn ej lu b też z a sto so w an ie in n y c h o d p o w ied n ich leków . L e k arz p ro w ad ząc y p o in fo rm u je P a n a /P a n ią o m o żliw y ch m e to d ach te rap ii w P ań stw a p rzy p ad k u .

j j b - Jaka jest skuteczność elektrowstrząsów?

S k u teczn o ść p ro p o n o w an ej te rap ii elek tro w strząso w ej zależy g łó w n ie o d sam ej ch o ro b y , n a k tó rą P an /P an i cierp i. O p ro g n o zac h za b ieg ó w elek tro w strząso w y c h w P an a/P a n i p rz y p ad k u z o sta n iec ie P ań stw o p o in fo rm o w a n i p rzez le k arz a p ro w ad ząceg o .

Jakie badania są konieczne do wykonania przed zabiegami EW?

P rzed ro zp o cz ęc ie m leczen ia elek tro w strząso w eg o le k arz p ro w ad ząc y (lu b te ż k o n su ltu jący lek arz in tern ista ) p rze p ro w a d z i d o k ła d n e b ad an ie przed m io to w e. Z u sta n ie p o b ran a k rew n a w ym ag a n e b ad a n ia d o d atk o w e. Z o sta n ie w y k o n an e zd jęc ie R T G k la tk i p ie rsio w ej o raz b ad a n ie to m o g rafii k o m p u tero w ej gło w y . K o ń co w ej o cen y (w ty m ró w n ież o cen y ry zy k a sam ej n ark o zy ) d o k o n a le k arz an estezjo lo g .

H.J. Luderer: DOKUMEMTIERTE PaTIEMTENAUFKLARUMG. BaSISIMFORMATIOU ZUM AuKLARUWGSGESPRACH. Ps y 10 D. perimed Compliance Veriag Dr.

Straube GmbH, Erlangen, N iem cy. Tłum aczenie i adaptac|a: dr n. med. Tomasz Zyss

(15)

Z g o d a p a c je n t a ⁽in f o r m e dc o n s e n t)

W jaki sposób przeprowadzane są zabiegi elektrowstrząsowe?

Z a b ieg i e lek tro w strząso w e w y k o n y w a n e są za sad n iczo w tra k cie k ró tk o trw a łej n ark o zy (u śp ien ia), o raz po p o d an iu tzw . le k ó w z w io tczający c h m ięśn ie. W trak cie sam e g o z a b ieg u p a c jen t śpi i n ic n ie czuje.

R an o , w d n iu w y k o n y w a n ia za b ieg ó w e lek tro w strz ąso w y ch p a c jen t m u si p o zo sta ć n a cz czo - tak sam o ja k p rze d k a ż d y m z a b ie g ie m o p eracy jn y m . N a ram ię zo sta n ie za ło ż o n a m a n sz eta ap a ra tu do m ierze n ia ciśn ie n ia krw i. N a g ło w ie i n a klatce p ie rsio w e j za ło ż o n e z o sta n ą elek tro d y , które u m o ż liw ią m o n ito ro w an ie p racy serca i m ó z g u w tra k cie i p o za b ieg u .

Z a sta n ie za ło żo n e d o jście d o ży ln e (w en flo n ), p rzez k tó re le k arz an e stezjo lo g lu b p ie lęg n iark a b ęd ą p o d aw ali o d p o w ie d n ie leki. P acjen t o trz y m a k ró tk o d ziała ją cy le k n a sen n y , k tó ry w y w o ła n ark o zę. In n y z p o d a w a n y c h p rep a ra tó w d o p ro w ad z i d o zw io tcz en ia m ięśn i sz k ie leto w y ch - z a p o b ie g ając w y stąp ie n iu p e w n y ch p o w ik ła ń za b ieg ó w e lek tro w strząso w y ch . M o żliw e je s t p o d an ie p ac jen to w i ró w n ież in n y ch w y m ag a n y ch leków .

S am za b ie g elek tro w strząso w y p o le g a n a ap lik o w an iu k ró tk o trw a ły ch im p u lsó w e lek try c z n y c h , d zięk i s p e cjaln y m elek tro d o m u m iejsca w ian y m n a g łow ie p ac jen ta. O d d ec y zji le k a rz a p ro w ad z ąc eg o zależy d o b ó r m iejsc a sty m u lacji.

S am a sty m u lacja elek try cz n a p ro w ad zi d o w y stąp ien ia p o b u d ze n ia tk an k i n erw o w ej m ó z g u p o d p o stac ią tzw . n ap a d u , k tó re g o czas trw a n ia k o n tro lo w a n y je s t d zięk i za p iso w i E E G . Ż e b y u zy sk ać p o p raw ę stanu zd ro w ia, k o n ie czn e je st, aby sa m n a p a d trw ał p rzy n ajm n iej 20 sek u n d . L e k arz p ro w ad ząc y o d p o w iad a za p raw id ło w e u sta w ie n ie p aram etró w p rą d u sty m u lu jąceg o . Z reg u ły w tra k cie je d n e j te ra p ii elek tro w strząso w ej p rz e p ro w ad z a się o d 8 d o 12 za b ieg ó w . T e z ko lei w y k o n u je się w o d stęp a ch 2 - 3 -d n io w y c h (np. w p o n ie d ziałek , śro d ę i p iątek ).

Jakie objawy uboczne mogą wystąpić w trakcie wykonywania zabiegów EW?

K ażd ej te rap ii m e d y czn ej m o g ą to w arzy szy ć o b jaw y u b o czn e. M im o n ie n ajlep szej k o n o tacji i p ew n y ch u p rzed z e ń - te rap ia elek tro w strząso w a je s t zw y k le d o b rze to lero w an a p rzez p ac jen tó w . W p rzy p ad k u o só b w p o d eszły m w iek u i k o b ie t w ciąży , terap ia e lek tro w strząso w a - p o d p ew n y m i w aru n k am i - o ce n ian a je s t ja k o b ard ziej b e z p ie c z n a m e to d a terap ii n iż leczen ie farm ak o lo g ic zn e szcze g ó ln ie w sytuacji k o n ie czn o ści sto so w a n ia w y so k ich d aw ek leków . B rak je s t p o d staw d o o b aw , ja k o b y zab ieg i e lek tro w strząso w e m iały p o w o d o w a ć trw ałe zm ian y w

o so b o w o ści, u trz y m u ją ce się z a b u rz en ia p am ięci czy te ż o słab ien ie sp raw n o śc i u m y sło w ej.

• 75% w sz y stk ich z a b ieg ó w e lek tro w strz ąso w y ch nie to w a rz y sz ą ja k ie k o lw ie k o b ja w y u b o czn e. O zn acz a to, iż p o u stą p ie n iu k ró tk o trw ałej n a rk o zy u ja w n iają się w y łą c z n ie p o z y ty w n e efe k ty te rap ii. L e k k ie o b ja w y u b o cz n e w y stę p u ją u 2 3 % p acjen tó w . U k o le jn y c h 2% p ac je n tó w u ja w n ia ją się p o w ażn e, lecz m o ż liw e d o o p a n o w a n ia p o w ik ła n ia. R y zy k o w y stą p ie n ia z a g ra żając y ch ży c iu p o w ik ła ń w y n o si o k o ło 1:50.000. O zn a cz a to , iż le czen ie e lek tro w strząso w e z a licz o n e być m o że d o b ard zo b e z p iec z n y c h m e to d te rap e u ty c zn y ch .

• L iczn i p ac jen ci p o za b ieg u o d cz u w ają łag o d n e p o b o le w a n ia m ięśn i, n ie k tó rzy sk arżą się z kolei na za w ro ty i b ó le g ło w y o raz n u d n o ści. W y m ien io n e do le g liw o ści u stę p u ją je d n a k zw y k le w p rzec ią g u 24 godzin.

• In n i p ac je n ci o d cz u w a ją z k o le i p rzem ijając e p o g o rsze n ie sp raw n o śc i p am ięci. W p ro w ad ze n ie n o w y ch u rz ąd z eń p ra cu jąc y c h w te ch n ice tzw . im p u lsó w szp ilk o w y c h sp o w o d o w ało je d n a k , iż teg o ro d za ju o b ja w y u b o cz n e stały się rzad k ie. T a k ie p o w ik ła n ie ja k stan y sp lątan ia u ja w n iają się je d y n ie w p o je d y n czy ch p rz y p ad k a ch .

• W tra k c ie sam e g o zab ie g u elek tro w strząso w e g o m o g ą w y stęp o w ać sk o k i c iśn ien ia k rw i, za b u rz en ia ry tm u serc a o raz z a b u rz en ia od d y ch a n ia. Ich cz ęsto ść w y stęp o w an ia je s t n isk a; n ajczęściej u ja w n ia ją się u p ac jen tó w , u k tó ry c h ju ż w cześniej w y stęp o w ały sch o rze n ia b ą d ź d o le g liw o ści w o b ręb ie u k ła d u s e rc o w o -n a c z y n io w e g o i/lu b od d ec h o w eg o . O b jaw y te u stę p u ją często sam o istn ie lu b też m o ż n a j e o p an o w ać stan d ard o w y m i m eto d a m i terap eu ty czn y m i.

W jakich przypadkach terapia elektrowstrząsowa nie powinna być wykonywana?

G łó w n y m p rzec iw w sk az an ie m w y k o n an ia u dan eg o p ac jen ta za b ieg ó w elek tro w strząso w y ch są ciężk ie sch o rzen ia o rg an iczn e o śro d k o w e g o uk ład u n erw o w e g o (m ó zg u ). D o sch o rzeń ty c h zalicz y ć nale ży p o d w y ż szo n e ciśn ien ie śró d czaszk o w e, zap a len ie m ó z g u lu b o p o n m ó zg o w y c h , p ad a czk ę, o raz stan p o n ie d aw n o p rzeb y ty m u d arze m ózgu.

W y k o n y w an ie tera p ii elek tro w strząso w ej o d rad za n e je s t ró w n ież w p rzy p a d k u c ię ż k ic h sch o rzeń serca, ciężk ic h za b u rz eń w za k re sie k rzep n ięcia k rw i, p rzy w y so k im n ad c iśn ien iu i in n y c h za aw an so w an y c h ch o ro b ac h so m aty czn y ch .

H.J. Luderer: DOKUMEUTIERTE PaTIEMTENAUEKLARUMG. BaSISIHEORMATION ZU M AuKLARUWGSGESPRACH. PSY 10 D. perimed Compliance Verlag Dr.

Straube GmbH, Erlangen, N iem cy. T łum aczenie i adaptac|a: dr n. med. Tomasz Zyss

(16)

ZGODA PACJENTA (INFORMED CONSENT)

wyrażenia zgody na zabiegi elektrowstrząsowe A b y w y sta rcz a jąc o w cześn ie w y k ry ć m o ż liw e źró d ła

zag ro ż en ia , p ro sim y P a n a /P a n ią o o d p o w ied z e n ie n a w sz y stk ie p o n iż ej u m ieszczo n e pyta n ia:

1. C z y c ie rp i P a n a/P a n i n a choroby wątroby, serca, nerek, płuc i układu krążenia?

□ n ie □ ta k J e żeli tak, to ja k ie tą są ch o ro b y : ...

2. C zy w y stę p o w ały u P an a/P a n i alergie lu b reakcje nietolerancji (np. n a lateks, p laster, leki, ok reślo n e p o k arm y )?

□ n ie □ tak

i 3. C zy za ż y w a P an /P an i re g u larn ie ja k ie ś leki (np.

^ le k i n aserco w e, lek i p rzec iw b ó lo w e, p rep ara ty

? h o rm o n a ln e, le k i h am u jące k rze p liw o ść k rw i)?

. □ n ie □ tak

■ Je żeli tak , to ja k ie to są leki: ...

4. C zy k ie d y k o lw ie k w cześn iej ro z p o z n a n o u P a n a/P a n i schorzenia m ózgu (np. p o d w y ższo n e c iśn ien ie śró d czaszk o w e, z a p a len ie m ó z g u , za p a le n ie o p o n m ó z g o w y c h , p ad a cz k a)?

□ n ie □ tak

5. C zy k ie d y k o lw ie k w cześn iej b y ł P an /P an i p o d d a n y /-a operacji głowy?

□ n ie □ tak

6. C zy k ie d y k o lw ie k w cześn ie j p r z e b y ł/- a P an /P an i udar m ózg lub krwawienie wewnątrzczaszkowe?

□ n ie □ ta k

7. C zy cierp i P an /P an i n a zaburzenia krzepnięcia krwi (np. sk ło n n o ść d o sam o istn eg o w ystęp o w an ia sin ia k ó w , siln e i d łu g o trw a łe k rw aw ien ia w p rzy p ad k u m a łeg o sk ale czen ia)?

□ n ie □ tak

7. C zy w y stęp u je u P an a/P a n i nadciśnienie?

□ n ie □ ta k

8. W p rz y p a d k u kobiet:

C zy je s t P an i w ciąży ?

□ n ie □ tak

Dlaczego niektórzy ludzie poddają terapię elektrowstrząsową krytyce?

A ż d o p o ło w y X X w iek u te ra p ia e lek tro w strząso w a b y ła je d y n ą sk u te c z n ą m e to d ą sto so w a n ą w p sy ch iatrii.

P o czą tk o w o z a b ie g i e lek tro w strząso w e w y k o n y w a n e b y ły b e z u śp ien ia i b e z z w io tczen ia m ięśn i. W o k resie ty m - z n a czn ie cz ęśc iej n iż o b ec n ie - w y stęp o w ały o b ja w y u b o c z n e i p o w ik ła n ia, w ro d zaju b ó ló w m ięśn io w y c h , a n a w e t złam ań k o ści. P ra w d o p o d o b n ie d la teg o m e to d a ta b u d z iła sp rzeciw .

R ó w n ież o b e c n ie w iele o só b sp rze ciw ia się sto so w an iu z a b ieg ó w e lek tro w strząso w y c h . D la części z n ich z a b ieg e lek tro w strz ąso w y o zn a cza nie efek ty w n ą fiz y k a ln ą m e to d ę te rap ii p sy ch ia try c zn e j, lecz an a c h ro n ic z n ą m e to d ę sp raw o w a n ia k o n tro li n ad p ac jen te m . T e g o ro d z a ju sta n o w isk o je s t je d n a k tru d n e d o za a k c e p to w a n ia - n ie istn ie ją ża d n e n au k o w e p rzesłan k i, k tó re p o zw o liły b y n a za k w estio n o w a n ie te rap ii e lek tro w strzą so w ej.

Uwagi lekarza dotyczące rozmowy wyjaśniającej

(np. indywidualne ryzyko i m ożliw e komplikacje, d odatkowe interwencje, skutki, m ożliw e konsekwencje w przypadku od m ow y lub odroczenia terminu rozpoczęcia terapii elektrowstrząsowej, przyczyny odm ow y, dalsza opieka)

miejsce/data/godzina

podpis lekarza

Wyrażenie zgody

H . J . Luderef: D O K U M E W T IE R T E PaT I E H T E H A U E K L A R U N G . BaS IS IU E O R M A T I O M Z U M AuK L A R U M G S G E S P R A C H . P S Y 10 D . perimed Compliance Verlag D l . Stiaube GmbH, Erlangen, Miemcy. Tłum aczenie i adaptacja: d i n. med. Tomasz Zyss

(17)

Z g o d a p a c j e n t a (in f o r m e dc o n s e n t)

* □ 0 szczegółach planowanej u m nie terapii 1 elektrow strząsow ej m ogłem /-am zapoznać się w

1 rozm ow ie w yjaśniającej, którą przeprow adził/-a ze mną

pan/pani d o k to r ...

I

M iałem /-am przy tym m ożliw ość zadania 1 w szystkich w ażnych dla m nie pytań o przebieg i znaczenie terapii elektrow strząsow ej, ryzyko tej terapii i w ynikające z niej objawy uboczne.

! □ Zrozum iałem /-am treść pisem nych „Podstaw o-

1 wych inform acji ja k rów nież ustne

I w yjaśnienia lekarza prow adzącego.

I O trzym ałem /-am rów nież w yczerpujące

I odpow iedzi na zadane przeze m nie pytania.

1 □ N ie m am żadnych dalszych pytań, czuję się f w ystarczająco dokładnie poinform ow any/-a i po

i pozostaw ieniu mi odpow iedniego czasu na

V zastanow ienie - w yrażam zgodę na planow aną u 1 m nie terapię elektrow strząsow ą.

miejsce/data/godzina

podpis pacjenta/pacjentki/opiekuna prawnego

• Tylko w przypadku odmowy terapii

P roponow ane pacjentow i zabiegi elektrow strząso

w e z o s ta ły - po dokładnymi objaśnieniu w szystkich zalet i w ad terapii - przez niego odrzucone. Pacjent został dokładnie poinform ow any o m ożliw ych skutkach odm ow y stosow ania leczenia.

miej sce/data/godzina

podpis lekarza

podpis pacjenta/pacjentki/opiekuna prawnego

H .J . Lu dere r: DOKUMENTIERTE PATIEMTENAUPKLARUNG. B A 2 ISINP0 RMATI0 N ZUH AuKLARUNGSGESPRAOW . P fiY 10 D . Retim ed C o m p lia n c e V e r la g D r . I

S tra u b e G m b H , E rla n g e n , M iem cy . T łu m a c z e n ie i ad a p ta cja : d r n . m ed. T o m a s z Z y s s |