PRACE ORYGINALNE
Jarosław STOLIŃSKI DariuszPLICNER Michał MĘDRZYŃSKI Bogusław KAPELA«
Zabiegi angioplastyki wieńcowej oraz
małoinwazyjnej operacji wymiany zastawki aortalnej u pacjentów z wadą zastawki
aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca
Klinika ChirurgiiSerca,Naczyń
i Transplantologii, UniwersytetJagielloński, KrakowskiSzpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków, Polska Kierownik:
Prof,drhab. med. Bogusław Kapelak
Dodatkowe słowa kluczowe:
małoinwazyjnawymiana zastawki aortalnej przezskórna angioplastyka wieńcowa zabiegi hybrydowe
Additional keywords:
minimal invasiveaortic valve surgery percutaneous coronary intervention hybrid cardiovascularprocedures
Adres do korespondencji:
Jarosław Stoliński
KlinikaChirurgiiSerca, Naczyń
i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński KrakowskiSzpital Specjalistyczny im.Jana Pawła II
ul. Prądnicka 80, 31-202Kraków, Polska tel.: +48 12 614 3075
fax +4812 423 3900 e-mail: jstolinski@gmail.com
Cel badań: Ocena wyników lecze
nia pacjentów z wadą zastawki aor
talnej oraz chorobą niedokrwienną serca poddanych hybrydowym za
biegom małoinwazyjnej chirurgicz
nej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną (RT- -AVR) oraz przezskórnej angioplasty
ki wieńcowej (PCI).
Materiał i Metodyka: Retrospek
tywna analiza 53 pacjentów po ope
racjach hybrydowych, u których naj
pierw w sali operacyjnej wykonano RT-AVR, następnie bezpośrednio wykonano PCI w pracowni kardiologii interwencyjnej.
Wyniki: Przewidywana na podsta
wie EuroSCORE II oraz obserwowana śmiertelność szpitalna wynosiła od
powiednio 8, 7+2, 9% oraz 1, 9%. Pobyt w szpitalu oraz pobyt w oddziale in
tensywnej terapii trwały odpowiednio 5, 6±2, 4 oraz 1, 8±1, 4 dnia. Biologiczną protezę zastawki aortalnej wszczepio
no u 40 (75, 5%) pacjentów. PCI w za
kresie LAD wykonano u 5 pacjentów (9, 4%), Dg u 10 (18, 9%) pacjentów, Mg albo Cx u 21 (39, 6%) pacjentów, PDA albo RCA u 25 (47, 2%) pacjen
tów. PCI dwóch oraz trzech naczyń wieńcowych wykonano odpowiednio u 5 (9, 4%) oraz u 3 (5, 7%) pacjentów.
Stent pokryty lekiem antyprolifera- cyjnym (DES) zastosowano podczas PCI u 42 (79, 2%) pacjentów. Po RT- -AVR/PCI stosowano podwójną tera
pię przeciwpłytkową za pomocą 75 mg Aspiryny oraz 75 mg Clopidogrelu dziennie. Powikłania wystąpiły u 16 (30, 2%) pacjentów. Przedłużonej po
wyżej 24 godzin mechanicznej wen
tylacji płuc wymagało 3 pacjentów (5, 7%). Niewydolność nerek wystąpiła u 4 (7, 5%), a udar u 1 (1, 9%) pacjen
ta. Wszczepienie rozrusznika serca było wymagane u 2 (3, 8%) pacjentów po operacji. Konwersja do klasycznej operacji przez sternotomię pośrodko- wą była konieczna u 1 pacjenta (1, 9%), reoperacja z powodu krwawienia u 2
Objectives: To report the results of hybrid approach combining percu
taneous coronary intervention (PCI) and minimally invasive aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy (RT-AVR) for pa
tients with aortic valve disease and coronary artery disease.
Material and Methods: Retrospec
tive analysis of 53 hybrid RT-AVR/
PCI procedures where RT-AVR was performed first in the operating room and followed immediately by PCI per
formed in the catheterization labora
tory.
Results: Predicted with Euro
SCORE II and observed hospital mor
tality was 8. 7+2. 9% and 1. 9% respec
tively. Hospital and intensive care unit length of stay were 5. 6±2. 4 and 1. 8±1. 4 days respectively. Biological aortic valve prosthesis was implanted in 40 (75. 5%) patients. PCI of LAD was performed in 5 patients (9. 4%), of Dg in 10 (18. 9%) patients, of Mg or Cx in 21 (39. 6%) patients, of PDA or RCA in 25 (47. 2%) patients. Two vessels and three vessels PCI were performed in 5 (9. 4%) and 3 (5. 7%) patients respec
tively. DES were used during PCI in 42 (79. 2%) patients. Dual antiplatelet therapy with 75 mg of Aspirin and 75 mg of Clopidogrel started after RT- AVR/PCI. Complications occurred in 16 (30. 2%) patients after hybrid RT-AVR/PCI procedure. Prolonged above 24 hours mechanical ventila
tion time was necessary in 3 patients (5. 7%). Renal insufficiency occurred in 4 (7. 5%), stroke in 1 (1. 9%) patient.
Pacemaker was implanted in 2 (3. 8%) patients after surgery. Conversion to conventional surgery through median sternotomy was performed in 1 pa
tient (1. 9%), surgical revision due to postoperative bleeding in 2 patients (3. 8%). No perioperative myocardial infarction and no mediastinitis was diagnosed after RT-AVR/PCI pro
cedure. Postoperative chest blood
pacjentów (3, 8%). Po RT-AVR/PCI nie obserwowano powi
kłań w postaci zawału okołooperacyjnego ani zapalenia śródpiersia. Drenaż pooperacyjny krwi z klatki piersiowej wynosił 245, 0±181, 0 ml. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wykonano u 10 (18, 9%) pacjentów.
Wnioski: Śmiertelność szpitalna po hybrydowej opera
cji RT-AVR/PCI w grupie pacjentów z wadą zastawki aor- talnej i chorobą niedokrwienną serca była niższa niż prze
widywana dla tej grupy chorych śmiertelność szpitalna szacowana na podstawie skali ryzyka EuroSCORE II dla klasycznych operacji kardiochirurgicznych.
drainage was 245. 0±181. 0 ml. Red blood cells transfusion was required in 10 (18. 9%) patients.
Conclusions: The hybrid RT-AVR/PCI procedure for these high risk patients with aortic valve disease and cor
onary artery disease presented in our series favourable mortality results compared to predicted with EuroSCORE II mortality for conventional cardiac surgery.
Wstęp
Klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej połączona z chirurgiczną rewa- skularyzacją serca za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych jest zalecanym we
dług wytycznych sposobem leczenia ope
racyjnego pacjentów zwadązastawki aor talnej oraz chorobą niedokrwienną serca, jednakże obarczonym istotnym ryzykiem śmiertelności i chorobowości okołoopera cyjnej [1]. Hybrydowa strategia leczenia pacjentów zwadą zastawki aortalnejoraz chorobą niedokrwienną serca jest opar
ta na połączeniu chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz rewaskularyzacji mięśnia serca na drodze przezskórnej angioplastyki wieńcowej [2]. Zastąpienie klasycznej operacji wymiany zastawki aor
talnej wykonywanej przez sternotomię po- środkową operacją małoinwazyjną wyko naną przez minitorakotomię prawostronną oraz klasycznej chirurgicznej rewaskulary
zacjisercaza pomocą pomostów aortalno- -wieńcowych przez wykonanie przezskór nej angioplastyki wieńcowej powoduje, że operacje hybrydowe są mniej inwazyjne i cechuje je mniejsze ryzyko śmiertelności orazchorobowościokołooperacyjnej [3].
Celem tego badania była analiza wy nikówleczenia pacjentówz wadą zastaw ki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca poddanych zabiegom hybrydowym małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angiopla styki wieńcowej, w szczególności przewi dywanej oraz obserwowanej śmiertelności okołooperacyjnej.
Materiał i Metodyka
Badania zostały przeprowadzone zgodnie z Delacją z Helsinek, według wytycznych STROBĘ dla badań retro spektywnych [4]. Uzyskano zgodę komisji bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie oraz pisemną zgodę pacjen tów na przeprowadzenie badania. Jest to retrospektywne badanie, do którego włączono 53 pacjentów, którzy w okresie od sierpnia 2011 dogrudnia 2013, zostali zakwalifikowani do planowej, hybrydowej operacji wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną (RT-AVR) oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z powodu wady zastawki aortalnej oraz choroby niedokrwiennej serca. Z ba
dań wyłączonopacjentówz wadą zastawki aortalnej oraz chorobąniedokrwienną ser
ca, poddanychoperacji wymiany zastawki aortalnej, u których wokresie okołoopera- cyjnym wykonano PCI, która nie była wcze
śniejplanowana. Zarówno daneprzedope- racyjne jak i wyniki okołooperacyjne były analizowaneretrospektywniena podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej pacjentów.
Operacja hybrydowa RT-AVR/PCI Do operacji hybrydowej RT-AVR/PCI kwalifikowano pacjentów, którzy na pod
stawie tomografii komputerowej klatki piersiowej spełniali anatomiczne kryteria kwalifikacji do RT-AVR, u których w oce
nie kardiologa interwencyjnego możliwa byłarewaskularyzacja naczyń wieńcowych za pomocą PCI [5, 6]. Operacja RT-AVR wykonywana była w krążeniu pozaustro- jowym(CPB), które uzyskano poprzezka- niulację tętnicy udowej kaniulą 21 French (Bio-medicus; Medtronic, Minneapolis, MN) oraz żyły udowej kaniulą 25 French (Quick Draw, Edwards Lifesciences, Irvi ne, CA)techniką Seldingera, pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej (TEE).
W przypadku obecności zwapnień tętnic udowych stosowanokaniulację aorty wstę
pującej. Dostęp operacyjny stanowiła mini- torakotomia prawostronna (6 cm) wykona na w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku [6]. Po zakończeniu RT-AVR, która wykonywanabyław sali operacyjnej, pacjenci bylibezpośrednio przewiezieni do sali zabiegowej kardiologii interwencyjnej gdzie, zostali poddani zabiegowi PCI.
W czasieRT-AVR heparynabyła poda
wana w dawce odpowiedniej dla utrzyma nia czasuACT powyżej 400 sekund, pod
czaszabiegu PCI w dawce odpowiedniej dla utrzymania czasu ACT powyżej 250 sekund. Leczenie przeciwpłytkowerozpo
czynano podając Aspirynę oraz Clopido
grel w dawce nasycającej 300 mg przez sondę żołądkową w czasie zabiegu PCI, następnie podawano Aspirynę oraz Clopi
dogrel wdawce 75 mgdzienniejakolecze
niepodtrzymujące.
Analizowane parametry kliniczne Analizowano między innymi: śmiertel ność szpitalną, przewidywaną śmiertel
ność szpitalną, częstość występowania w okresie okołooperacyjnym udaru mó zgu, zawału serca, reoperacji z powodu krwawienia, przedłużonego czasu mecha
nicznej wentylacjipłuc, niewydolności ne
rek, infekcjirany operacyjnej, jak również czas pobytuwoddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), czas pobytu w szpita lu, czas zakleszczenia aorty i czas ope
racji.
Przewidywana śmiertelność szpitalna była liczona przed operacją na podstawie
europejskiej skali oceny ryzyko operacji kardiochirurgicznych EuroSCORE II [7].
Śmiertelność szpitalną definiowano jako zgon, który wystąpił w ciągu 30 dni od operacji albo wciągu tegosamego okresu hospitalizacji, jeżeli był on dłuższy od niż 30 dni [8]. Zawał okołooperacyjny rozpo
znawano, jeżeli poziom troponiny I prze kraczał wartość 1, 0 ng/ml w ciągu 24 go
dzin po operacji [8]. Niewydolność nerek rozpoznawano, gdy poziom kreatyniny był większy niż 1,5 mg/dl [9]. Przedłużony czas mechanicznej wentylacji płuc definiowano jako stosowanie mechanicznej wentylacji
płuc dłużej niż 24godzinypo operacji[10].
Powierzchowną infekcję rany pooperacyj nej definiowano jak proces zapalny, który ograniczony był doskóry i tkanki podskór
nej [10]. Zapalenie śródpiersia definiowa no jako proces infekcyjny dotyczący rany operacyjnejoraz głębiej położonych tkanek śródpiersia, z niestabilnością elementów kostnych, potwierdzony na podstawie ba
dania tomografiikomputerowej [10].
Analiza statystyczna
Zmienne jakościowe przedstawiono za pomocą wartości procentowych oraz ob
serwowanejilości zdarzeń (n), zmienneilo
ściowe przedstawiono za pomocą wartości średniej, odchylenia standardowego oraz dodatkowo za pomocą median i kwartyli.
Analizastatystyczna była wykonana za po mocą R 3, 0[11].
Wyniki
Badaniem objęto 53pacjentów w wie
ku 73, 6±9,1 lat, z wadą zastawki aortal
nej oraz chorobą niedokrwienną serca, ze wskazaniamido chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, zakwalifikowanych do planowej, hybrydowej operacji RT- -AVR/PCI i operowanychpomiędzy sierp
niem 2011 orazgrudniem2013. Przewidy wane ryzyko śmiertelności dla klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnejoraz wszczepienia pomostów aortalno-wień cowych szacowane na podstawie skali ryzyka operacji kardiochirurgicznych Eu roSCORE II wyniosło w badanej grupie 8, 7±2, 9% (Ryc. 1). Z powodu wykonach wcześniej zabiegów PCI, w badanej gru pie chorychbyli pacjenci poddani operacji hybrydowej RT-AVR/PCI będąc na po
jedynczej (Aspiryna) oraz na podwójnej (Aspiryna oraz Clopidogrel) terapii prze- ciwpłytkowej (Tab. I).
U 75, 4% (n=40) pacjentów podczas RT-AVR wszczepiono biologiczną protezę zastawki aortalnej, u 79, 2% (n=42) pod-
Tabela I
Dane demograficzne oraz przedoperacyjne dane kliniczne.
Patient's demographics and preoperative clinical characteristics.
Dane RT-AVR/PCI
n=53
Mężczyźni, % (n) 58, 5(31)
Wiek (lata) 73, 6±9, 1
72, 0 [66, 0; 79, 0]
Wiek>75 lat, % (n) 28, 3 (15)
Indeks masy ciała, kg/m2 27, 5±5, 3
27, 3 [24, 1; 29, 8]
Stenoza aortalna, % (n) 86, 8 (46)
Niewydolność nerek (kreatynina >1. 5 mg/dl), % (n) 3, 8 (2)
Hemodializy, % (n) 3, 8 (2)
Cukrzyca, % (n) 69, 8 (37)
POCHP, % (n) 22, 6 (12)
EF(%) 42, 7±11, 9
45, 0 [35, 0; 55, 0]
EF > 40%, % (n) 41, 5 (22)
Nadciśnienie tętnicze, % (n) 71, 7 (38)
Miażdżyca tętnic kończyn dolnych, % (n) 34, 0 (18)
Miażdżyca tętnic szyjnych, % (n) 20, 8(11)
NYHA klasa III lub IV, % (n) 18, 9 (10)
Niestabilna choroba wieńcowa w wywiadzie, % (n) 37, 7 (20)
PCI w wywiadzie, % (n) 37, 7 (20)
PCI w ciągu ostatniego roku przed RT-AVR/PCI, % (n) 28, 3(15)
Migotanie przedsionków w wywiadzie, % (n) 24, 5(13)
CCS klasa III lub IV, % (n) 22, 6(12)
Zwężenie w LAD, % (n) 9, 4(5)
Zwężenie w Dg, % (n) 22, 6 (12)
Zwężenie w Mg lub Cx, % (n) 39, 6 (21)
Zwężenie w PDA lub RCA, % (n) 47, 2 (25)
Podwójna terapia przeciwptytkowa, Aspiryna oraz Clopidogrel do czasu RT-AVR/PCI, % (n) 7. 5(4) Podwójna terapia przeciwptytkowa, Aspiryna do czasu RT-AVR/PCI, Clopidogrel odstawiony 7 dni przed RT-AVR/PCI, % (n) 20, 8(11)
Pojedyncza terapia przeciwptytkowa, Aspiryna do czasu RT-AVR/PCI, % (n) 9, 4(5)
Dane ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniejtodchylenie standardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyI], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, LAD = tętnica międzykomorowa przednia, Dg=tętnica przekątna, Mg=tętnica brzeżna, Cx=tętnica okalająca, PDA=tętnica międzykomorowa tylna, RCA=prawa tętnica wieńcowa, EF=frakcja wyrzutowa lewej komory, POCHP=przewlekła obturacyjna choroba płuc, NYHA=klasyfikacja niewydolności lewej komory serca wg. New York Heart Association, CCS=klasyfikacja dolegliwości wieńcowych wg Canadian Cardiovascular Society, PCI=przezskóma angioplastyka wieńcowa, RT- AVR/PCI=operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskómej angioplastyki wieńcowej.
RT-AVR/PCI=operacja hybrydowa stanowiąca połączenie maioinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskómej angioplastyki wieńcowej. EuroSCORE ll=skala oceny ryzyka śmiertelności okołooperacyjnej dla operacji kardiochirurgicznych.
Rycina 1
Wyniki obserwowanej oraz przewidywanej (na podstawie skali EuroSCORE II) śmiertelności w grupie pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca po leczeniu hybrydowym polegającym na małoinwazyjnej, chirurgicznej wymianie zastawki aortalnej oraz przezskómej angioplastyce naczyń wieńcowych.
Observed and predicted mortality results for patients with aortic valve disease and coronary artery disease treated with hybrid procedure combining minimally invasive surgical aortic valve replacement and percutaneous coronary intervention.
Tabela II
Hybrydowa operacja RT-AVR/PCI.
RT-AVR/PCI hybrid procedure.
Dane RT-AVR/PCI
n=53 Biologiczna proteza zastawki aortalnej, % (n) 75, 4 (40)
Czas zakleszczenia aorty (minuty) 75, 0±11, 8 72, 5 [66, 0; 82, 0]
Czas operacji (minuty) 191, 0±25, 1
190, 0 [180, 0; 210, 0]
Czas od RT-AVR do PCI (minuty) 123, 9±31, 7
PCI LAD, % (n) 9, 4(5)
PCI Dg, % (n) 18, 9(10)
PCI Mg, Cx, % (n) 39, 6 (21)
PCI PDA, RCA, % (n) 47, 2 (25)
Dwunaczyniowa PCI, % (n) 9, 4(5)
Trójnaczyniowa PCI, % (n) 5, 7(3)
PCI bez stentu wieńcowego, % (n) 3, 8 (2)
BMS, % (n) 20, 8(11)
DES, % (n) 79, 2 (42)
Daneilościoweprzedstawionoza pomocą wartości średniejtodchyleniestandardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyl], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, LAD=tętnica międzykomorowa przednia, Dg=tętnica przekątna, Mg=tętnica brzeżna, Cx=tętnica okalająca, PDA=tętnica międzykomorowa tylna, RCA=prawa tętnica wieńcowa, BMS=stent niepokryty lekiem antyproliferacyjnym, DES=stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym, PCI=przezskóma angioplastyka wieńcowa, RT-AVR/PCI=operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskómej angioplastyki wieńcowej.
Tabela III
Wyniki okołooperacyjne oraz powikłania.
Perioperative results and complications.
Dane RT-AVR/PCI
n=65
Obserwowana śmiertelność szpitalna, % (n) 1, 9(1)
Czas pobytu w szpitalu po RT-AVR/PCI (dni) 5, 6±2, 4 5, 0 [5, 0; 6, 0]
Czas pobytu w OIT po RT-AVR/PCI (dni) 1, 8+1, 4
1, 0 [1, 0; 2, 0]
Powikłania pooperacyjne, % (n) 30, 2(16)
Przedłużony>24 czas mechanicznej wentylacji płuc, % (n) 57(3) Niewydolność nerek (kreatynina>1, 5 mg/dl), % (n) 7, 5(4)
Zawal okolooperacyjny, % (n) 0, 0(0)
Udar mózgu, % (n) 1, 9(1)
Tracheostomia, % (n) 0, 0(0)
Rozrusznik serca, % (n) 3, 8(2)
Zapalenie śródpiersia, % (n) 0, 0(0)
Powierzchowna infekcja rany operacyjnej klatki piersiowej, % (n) 1, 9(1) Powierzchowna infekcja rany w pachwinie, % (n) 3, 8 (2) Pooperacyjny drenaż krwi z klatki piersiowej w ciągu 24 godzin po operacji (ml) 245, 0±181, 0
196, 0 [140, 0; 278, 0]
Pooperacyjny drenaż krwi z klatki piersiowej > 800 ml w ciągu 24 godzin po
operacji, % (n) 3, 5 (3)
Reoperacje z powodu krwawienia, % (n) 3, 8 (2)
Przetoczenia KKCz po operacji, % (n) 18, 7(10)
Konwersja do AVR, % (n) 1, 9(1)
Dane ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniejtodchylenie standardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyl], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, OIT=oddział intensywnej terapii, KKCz=koncentrat krwinek czerwonych, AVR=klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkowa, RT-AVR/PCI=operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej.
czas zbiegu PCIwszczepionostent pokryty lekiem antyproliferacyjnym (DES), (Tab. II).
Obserwowana śmiertelność szpital na po operacji hybrydowej RT-AVR/PCI wyniosła 1, 9%. Powikłaniawystąpiły u 16 pacjentów (30,2%). Jeden pacjent zmarł w 9 dobie po operacji, którego przebieg pooperacyjny powikłany był udarem mó zgu. W badanejgrupie chorych nie obser
wowano powikłań w postaci zawału oko- łooperacyjnego ani powikłań infekcyjnych w postaci zapalenia śródpiersia. U jednego pacjenta (1, 9%) konieczna była podczas operacji RT-AVRkonwersja dozabiegu kla sycznego przez sternotomię pośrodkową z powodu bardzo trudnego dostępu ope racyjnego, kiedy to aorta przesunięta była bardziej ku stronie lewej i położona głębo kopodmostkiem.Dwóchpacjentów (3, 8%) wymagało reoperacji z powodu krwawienia pooperacyjnego, którego przyczyną było krwawienie z linii szwu aortalnego, co za opatrzono skutecznie z dostępu przez mi
nitorakotomię prawostronną(Tab.III).
Dyskusja
Główną obserwacją wynikającą z na
szych badań jest to, iż wgrupie pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca, u których zgodnie zwytycznymi wskazana jest operacja wy miany zastawki aortalnej oraz wykonania pomostów aortalno-wieńcowych, a którzy w naszych badaniach leczeni byli według małoinwazyjnej, hybrydowej strategii po
stępowania, łączącej wymianę zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawo
stronną oraz rewaskularyzację serca za pomocą zabiegu przezskórnej angiopla styki naczyń wieńcowych, obserwowana śmiertelność szpitalna była niższa niż przewidywana śmiertelność szpitalna, sza
cowana przedoperacyjnie na podstawie skali ryzyka operacji kardiochirurgicznych EuroSCORE II.
Koncepcja operacji hybrydowych wle czeniu kardiochirurgicznym pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca jest oparta na połą
czeniu małoinwazyjnych kardiochirurgicz
nych technik wymiany zastawki aortalnej z technikami przezskórnej angioplastyki wieńcowej [2]. Celem operacji hybrydo
wych jest zmniejszenie urazu chirurgicz nego poprzez rezygnacje z klasycznego dostępu operacyjnego przez sternotomię pośrodkową, na rzecz małoinwazyjnych technik kardiochirurgicznych stosowanych w połączeniu z przezskórnymi zabiegami z zakresu kardiologii interwencyjnej[3].
Przewidywana śmiertelność szpitalna dla klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej oraz pomostowania aortalno- -wieńcowego u pacjentów wysokiego ry zyka możewynosić nawet 22%, w przeci wieństwiedo obserwowanej śmiertelności szpitalnej w tej grupie chorych leczonych z zastosowaniem hybrydowej strategii, łączącej małoinwazyjne operacje kardio
chirurgiczne oraz zabiegi PCI, która wy nosiła 3, 8% [8]. Doniesienia te znalazły potwierdzenie wnaszychbadaniach, gdzie przewidywana śmiertelność szpitalna była wysoka i wynosiła 8, 7% natomiast obser
wowana śmiertelność szpitalna po opera cjach hybrydowych RT-AVR/PCI była niż
sza i wyniosła 1, 9%.
Przedmiotem dyskusji dotyczącej hy
brydowego leczenia pacjentów z wadą zastawki aortalnej i chorobą niedokrwien ną serca jest sekwencja procedur, czas trwania odstępu miedzy proceduramioraz strategia leczenia przeciwpłytkowego [12].
Wtych badaniach analizowaliśmy pacjen
tów, u których najpierw wykonano RT-AVR a następnie PCI. Korzystną stroną takiej strategii jest zmniejszone ryzyko krwawie
niapooperacyjnego, gdyż pacjent poddany został operacji kardiochirurgicznej przed zastosowaniem leczenia przeciwpłytkowe
go. Niekorzystną stroną jest podwyższone ryzyko okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia serca podczas operacji, gdyż RT- -AVR wykonywana była przy obecności zwężeń w zakresie tętnic wieńcowych.
W badanejgrupie chorychnieobserwowa
no zawału okołooperacyjnego pomimo, iż RT-AVR wykonywano przed rewaskulary- zacją naczyń wieńcowych zapomocą PCI.
Zastosowanie terapii przeciwpłytko- wej, która jest konieczna po zabiegach PCI wiąże się z podwyższonym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego. Leki prze- ciwpłytkowe podanebyły w naszych bada niach po wykonaniu RT-AVR,przez sondę żołądkową na początku zabiegu PCL Nie spowodowało to nasilonego krwawienia pooperacyjnego u badanych chorych. Ko niecznośćreoperacji zpowodu krwawienia wystąpiła wprawdzie u dwóch pacjentów, jednakże krwawienie spowodowane było
„błędemchirurgicznym” gdyż byłoto krwa wienie z linii szwy aortalnego w miejscu gdzie otworzona była aorta wstępującadla uzyskania dostępu do zastawki aortalnej.
W grupie chorych badanych, zakwa
lifikowanych do operacji hybrydowej byli pacjenci, którzy w przeszłości poddani jużzostali zabiegom PCI, z tego powodu przyjmowali oni leki przeciwpłytkowe i do operacji cześć z nich przystąpiła będąc na pojedynczej (Aspiryna) lub podwójnej (Aspiryna i Clopidogrel) terapiiprzeciwpłyt- kowej. Stosowanie leków przeciwpłytko- wych przez część pacjentów włączonych dobadań nie spowodowało większejilości powikłań krwotocznych. Z drugiej strony odstawienie terapii przeciwplytkowej przed operacją nie spowodowało wystąpienia objawów niedokrwienia okołooperacyjne
go, które mogło być efektem zakrzepicy w stentachwieńcowych[2,13].
W literaturze dostępne są sprzeczne doniesienia dotyczące krwawienia po ope racjach kardiochirurgicznych u pacjentów, którzy przyjmowali leki przeciwpłytkowe.
Naszym zdaniem jest to złożony problem, na który wpływ ma sekwencja procedur, odstęp czasu pomiędzy procedurami oraz co w naszej opinii bardzo ważne prawidło
wa i bardzo dokładnatechnikachirurgiczna [3, 14].
Ograniczeniem badań jest fakt, iż były toobserwacje jednoośrodkowe, a ilość pa
cjentów w badanej grupie nie była duża.
Kolejnym ograniczaniem jest brak grupy kontrolnej, która powinna składać się z pa
cjentów po klasycznej operacji wymiany
zastawki aortalnej oraz wykonaniu pomo
stów aortalno-wieńcowych. Jednakże pa
cjenci poddani klasycznej operacji kardio
chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz wykonaniu pomostów aortalno-wień
cowych różnią się od tych kwalifikowanych do małoinwazyjnej hybrydowej metody leczenia pod względem przedoperacyj- nych danych klinicznych co powoduje że uzyskanie porównywalnych grup chorych w badaniu retrospektywnym jest trudne.
Zastosowaniestatystycznych metod dobo
ru pacjentów do badanych grup mogłoby spowodować dalsze zmniejszenie liczeb nościgrupybadanych chorych. W związku z powyższym zdecydowanosię porównać wyniki obserwowanej śmiertelności szpi
talnej z wynikami śmiertelności szpitalnej przewidywanej na podstawie szacunkowej skali oceny ryzyka śmiertelności dla opera cji kardiochirurgicznych.
Należytakże wspomnieć o ogranicze niach dotyczących samej techniki opera cyjnej RT-AVR. Z uwagi na mały dostęp chirurgiczny, czas operacji oraz czas za
kleszczenia aorty są dłuższe w porów naniu do klasycznej operacji wymiany zastawki aorty przez sternotomię pośrod- kową [6,10].Anatomiczne położenieaorty bardziej ku stronie lewej, pod mostkiem, może powodować trudności techniczne uniemożliwiające dostęp do zastawki aor
talnej i konieczność konwersji do operacji klasycznej przez sternotomię pośrodkową [5, 6].
Mając na uwadze zarówno powyż sze ograniczenia techniki operacyjnej jak i ograniczenia dotyczące metodologii prze
prowadzonych badań, można podsumo
wać, iż uzyskane wyniki są dobre. Mało- inwazyjnyzabieg hybrydowy RT-AVR/PCI zastosowany w leczeniupacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedo krwienną serca skutkował ograniczeniem śmiertelności szpitalnej w porównaniu do przewidywanej śmiertelności szpitalnej, szacowanej na podstawie skali oceny ryzy
ka śmiertelności EuroSCORE II dla opera cji kardiochirurgicznych.
Piśmiennictwo
1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP. et al: 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Car- diology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg.
2014; 148: e1-e132.
2. Shannon J, Colombo A, Alfieri 0: Hybrid proce
dures have proven clinical utility and are the wave of the future. Circulation 2012; 125: 2492-2503.
3. Byrne JG, Leacche M, Vaughan DE, Zhao DX:
Hybrid cardiovascular procedures. J Am Col Car
diol Interv. 2008; 1; 459-468.
4. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Getzsche PC, Vandenbroucke JP: The strength
ening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. PLoS Med. 2007;
4: e296.
5. Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P, Fijorek K. et al: Computed tomography helps to plan minimally invasive aortic valve replacement operations. Ann Thorac Surg. 2016; 101: 1745- 1752.
6. Glauber M, Ferrarini M, Miceli A: Minimally in
vasive aortic valve surgery: state of the art and
future directions. Ann Cardiothorac Surg. 2015;
4: 26-32.
7. Nashef SA, Roques F, Sharpies LD, Nilsson J, Smith C. et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41: 734-745.
8. Byrne J, Leacche M, Unie D, Rawn J, Simon D et al: Staged initial percutaneous coronary in
tervention followed by valve surgery (“hybrid approach”) for patients with complex coronary and valve disease. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:
14-18.
9. Goolsby MJ: National Kidney Foundation Guideli
nes for chronic kidney disease: evaluation, classi
fication, and stratification. J Am Acad Nurse Pract.
2002; 14: 238-242.
10. Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Wąsowicz M, Musiał R. et al: A comparison of minimally invasive and standard aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 1030-1039.
11. R Development Core Team (2010). R: A lan
guage and environment for statistical computing.
R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http: //www. R- project. org
12. Brinster D, Byme M, Rogers C, Bairn D, Simon D.
et al: Effectiveness of same day percutaneous cor
onary intervention followed by minimally invasive aortic valve replacement for aortic stenosis and moderate coronary disease (“hybrid approach").
Am J Cardiol. 2006; 98: 1501-1503.
13. Leacche M, Zhao D, Umakanthan R, Byrne J: Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future? Hybrid procedures have no proven clinical utility and are not the wave of the future. Circulation 2012; 125: 2504-2510.
14. Stoliński J, Fijorek K, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P. et al: Perioperative outcomes of mini
mally invasive aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 64: 392-399.
