Mmm
GkĄKG b j j
Przyczynek do kazuistyki c ia ł obcych w oskrzelach.
Wydobycie kaniuli tracheotomijnej z osk rzela głów nego strony prawej.
Przypadki ciał obcych wpadłych do oskrzeli, a więcej jeszcze przypadki, w których się takowe z oskrzeli wydobyć udało, należą niezaprzeczeuie do bardzo rzadkich, a naw et wyjątkowych. Nawet względnie dość obfita dzisiaj kazui- styka ciał obcych w drogach oddechowych przedstaw ia nam przeważnie przypadki, w których ciało obce w samej krtani, lub tchawicy się zatrzym ało; rzadziej już spotykam y takie, gdzieby ono dostało się do oskrzeli, a jeszcze rzadziej, gdzieby z oskrzela wydobyłem zostało. W obec tego sądzę, że ogłaszanie tego rodzaju przypadków leży w interesie nauki lekarskiej, jedynie bowiem zestawienie wielu z różnych stron ogłoszonych pozwala nam wysnuwać wskazówki do po
stępow ania w danym razie. W tej myśli ogłaszam niniejszy przypadek, a to tera bardziej, źe jest on pod pewnym wzglę
dem bardzo pouczającym , ja k się to w dalszym ciągu p o każe. D la mnie samego był on pouczającym o tyle, że m ia
łem sposobność stwierdzić w nim praktycznie słuszność uwag teoretycznie przezemnie w innym podobnym przypadku po
czynionych. W roku 1887 miałem bowiem sposobność wy-
Napisał
Prof. Dr. Pieniążek.
od dmuchawki), któryto przypadek opisałem w numerze 47 i 48 Przeglądu Lekarskiego r. 1887. Przy końcu mego opisu podniosłem ważność badania tchawicy za pomocą wziernika przez ranę tracheotom ijną, zwłaszcza przy ciałach obcych do niej wpadłych. W owym przypadku wprawdzie oglądanie tchawicy ujemny tylko miało rezultat, co wreszcie z góry było do przewidzenia w obec faktu, że auskultacyja pozwa
lała z góry już na pewne dolną gałąź prawego oskrzela oznaczyć jako miejsce uwięźnięcia ciała obcego. Badanie za
tem tchawicy było tu zupełnie zbyteczne, a dokonałem go jedynie dla tego, żeby nie działać zupełnie na ślepo tam, gdzie choć cośkolwiek korzyści lub ułatwienia w prow adza
niu narzędzi, z obejrzenia tchawicy mogłem sobie obiecywać.
Mimowoli jednak przy tem badaniu nasunęła mi się uwaga, ja k łatwo możnaby ciało obce widzieć, gdyby ono było w tchawicy, ja k na pewne możnaby je w takim razie dostać i uchwycić pod kontrolą wzroku. To tćż dałem wyraz tym myślom w krótkićj uwadze przy końcu rzeczonej publikacyi;
nie myślałem jednak wtedy, że w krótkim czasie będę miał sposobność dobitnie i praktycznie o słuszności tej uwagi się przekonać, ja k to miało miejsce w przypadku, który obe
cnie podaję.
W październiku 1888 r. przybył do mnie p. Góra z Bo
chni , wieku około lat 60 liczący, podając, że przed 10 laty cierpiał n a zwężenie krtani, skutkiem którego wykonano mu w Wiedniu trackeotomiję. Od owego czasu nosi on kaniulę ciągle, ja kkolw iek przy zatkaniu jej korkiem oddech na natu- ralnój drodze odbywa się zupełnie lekko i swobodnie. Kaniuli używa on stale kauczukowej. Przed 7 tygodniami zdarzył mu się p rzy p a d e k , że ru rk a zewnętrzna w padła mu do głębi t c h a wicy, gdzie do obecnej chwili pozostaje. N a razie dostał sil
nego kaszlu, który się wkrótce uspokoił, poczem już prawie ż a dnych dolegliwości nie doświadczał, ta k że dotąd czuje się zu
pełnie dobrze, jakkolw iek podług swego uczucia oznacza miejsce uwięźnięcia rurki w okolicy 3 i 4tej chrząstki żebrowej prawej.
T era z dopiero zdecydował się poddać wyjęciu uwiężniętej kaniuli.
Oświadczyłem choremu, że zabieg tego rodzaju nie da się na poczekaniu am bulatoryjnie wykonać, radziłem zatem, żeby w Kra-
3
kowäe na dni parę p ozostał, gdy jednak choremu to nie było na r ę k ę , stanęła umowa na te m , że za dni parę do niego do Bochni przyjadę. Przez ten czas zamówiłem sobie dość długie i podatne haczyki tępe, ja k o narzędzie, które mi się w danym przypadku wydawało najodpowiedniejsze, sądziłem bowiem, że najłatwiej mi będzie zahaczyć za okienko kaniuli i w ten sposób ją wyciągnąć. Dnia 18/10 przybyłem do chorego, u którego zastałem kolegów D ra L e w a n d o w s k i e g o i Dra G ó r s k i e g o , z którymi razem mieliśmy przystąpić do dzieła.
Badanie chorego, któreśm y razem podjęli, nie przedstawiało nam nic dodatniego; szmery oddechowe okazywały się dość silne nad obu płucami równe, nigdzie żadnego objawu utrudnionego przejścia powietrza nie znaleźliśmy. Badania tchawicy p o sta n o wiłem dokonać, gdy już chory zachloroformowany do ew entual
nych zabiegów przygotowanym będzie. Licząc n a zniesienie odruchów przez chloroform nie zaopatrzyłem się w kokainę, która się je d n a k później okazała konieczną, gdyż chory b y ł nadspodziewanie na wpływ chloroformu nieczuły. Około pół g o dziny zeszło nam na chloroformowaniu, przy którem chory w p ra wdzie usnął, lecz do zniesienia odruchów doprowadzić nie było można. Z początku chloroformowano przez otwór traeheotomijny, póżnićj zaś przy zatk aniu tego otworu palcem przez nos i usta.
Zmuszony więc byłem w końcu przystąpić do dzieła mimo braku dostatecznej narkozy. Rozpocząłem od zbadania tchawicy za p o mocą wziernika dwulistnego, jakiego się do cewki moczowej używa, a którego ju ż i w poprzednio opisanym p rzypadku u ż y wałem. Chory je d n a k ż e natychmiast po założeniu wziernika dostał silnego kaszlu, ta k że nie wiele z badania skorzystać mo
głem. Przez chwilę tylko mignął mi przed okiem czarny łuko
waty brzeg okienka k aniuli, ( ja k to się póżnićj p o k a z ało ), a który na razie za brzeg górnego wylotu ru rk i uważałem. T yle w tej krótkiej chwili spostrzedz mogłem , że łuk ten znajdował się po prawej stronie klinu podziałowego tchawicy, że więc r u rk a w prawem oskrzelu utkwić musiała. Zwrócenie górnego otworu rurki ku górze tłumaczyłem sobie w ten sposób, że ru rk a siedząc bez przerwy w ciepłem miejscu przez 7 tygodni powoli odgięła się w swej krzywiźnie zastósowawszy się do kie
runku przebiegu prawego oskrzela. Przypuszczać to mogłem tem łatwiej, że posiadam kaniulę, k tóra po dwumiesięcznem noszeniu bez przerw y prawie się rozprostowała zupełnie. Przytem brak wszelkich objawów au s k u lta c y jn y c h , wszelkiego szmeru zwęże
nia, najłatwiej tłumaczył mi się w ten sposób, że kaniula tkwi w oskrzelu prawem t a k , że je j górny otwór ku tchawicy j e s t skierowany, gdy ona sam a ściśle w kierunku oskrzela przebiega.
Mylne tłumaczenie obrazu, a ztąd błędne o stanie rzeczywistym pojęcie było powodem dość długich a bezowocnych zabiegów z mej strony. Sądząc bowiem, że ru rk a je s t odprostowana, wyo
brażałem sobie wyjęcie jej za łatwiejsze, niż się potem okazało;
podjąłem się go zatem pomimo odruchów ze strony chorego.
A mianowicie wprowadziłem wyżej wspomniony haczyk, trzym a
j ą c się prawej strony tchawicy, a poznawszy następnie po zbo
czeniu w jego kierunku, że ju ż się znajduje w prawem oskrzelu, zwróciłem go ku stronie lewej. Sądziłem bowiem, że haczyk wprowadzam przez górny otwór kaniuli wzdłuż je j światła i że następnie zwróciwszy koniec jego ku stronie lewej zaczepię o g ó rn y brzeg okie nka i w ten sposób łatwo całą rurkę wycią
gnę. Jakoż rzeczywiście zaczepiłem przy w yciąganiu, haczyka o j a k ą ś zaw adę, której j e d n a k wyciągnąć nie mogłem. Po kilku bezskutecznych usiłowaniach starałem się przynajmniej haczyk wyciągnąć, co jednak mimo obracania go na wszystkie strony mi się nie udato. Ja k się później pokazało, wprowadziłem h a czyk nie przez górny otwór rurki, lecz przez jej okienko, a za
czepiłem nie za brzeg okienka lecz za brzeg dolnego otworu kaniuli, skutkiem czego mimo obracania haczyka na około oswo
bodzić go nie mogłem. Przytem część zagięta haczyka była dwa razy dłuższa, niżem był przy' zamawianiu narzędzia ozna
czył ; błąd ten spostrzegłem wprawdzie, nie było już jednak czasu kazać go nap ra w ić , musiałem więc użyć narzędzia, jakie mi zrobiono. Po długich dopiero usiłowaniach, po wielokrotnem obracaniu i naginaniu haczyka udało mi się go w końcu oswo bodzić i wyciągnąć. Do następnych prób użyłem już tylko pin
cety krtaniowej odpowiednio wygiętćj, k tó rą je d n a k wprowadza
łem kilkokrotnie głęboko w prawe lub lewe oskrzele, nie napo
ty ka jąc przeszkody i niemogąc nic uchwycić. Jedynie za po
mocą mojej łyżeczki oskrzelowej mogłem czasem namacać przed
miot twardszy, k tóry odpowiadał kaniuli. Próby wziernikowania, mimo ponownego chloroformowania spełzły za każdym razem na niczem, z powodu draźliwości chorego. W końcu posłałem po kokainę 1,0 na 4,0 spirit, vini rectf. i gdy mnie wszelkie usiłowania zawiodły, gdy chory wydychał już 2 5 0 gm. chloro
formu, a do zniesienia odruchów nie można było doprowadzić, wysmarowałem mu dwa razy tchawicę tamponem waty zamacza
nym w powyżej podanym rozczynie, utwierdziwszy go w szczy- pczykach. Założywszy następnie wziernik i to tym razem nie dwulistny lecz r u rk o w a t y , mogłem ju ż z wielką łatwością całą tchawicę obejrzeć. T eraz nie widziałem już łukowatego brzegu otworu po prawej stronie klinu podziałowego tchawicy, lecz samą górną część rurki, kótra swą wypukłością ku światłu,
5
górnym zaś otworem ku spodowi prawej ściany tchawicy była skierowana. Łatwo pojąć, że w razie pociągnięcia tej części, brzeg otworu górnego rurki musiał się oprzeć o ścianę tc h a wicy a szczyt okienka z pod klinu podziałowege się wydobyć.
T en to szczyt zatem ujrzałem z początku, widząc go je d n ak chwilę tylko, wziąłem mylnie za brzeg górnego otworu rurki.
Ł atw o również p o ją ć , że wpychając nieco r u r k ę , j a k to np.
przy wymacywaniu jej sondą, lub wspomnianą wyżój łyżeczką miejsce mieć mogło, brzeg górnego otworu rurki musiał się nieco od ściany tchawicy oddalić, a widoczna część okienka skryć przy klinie podziałowym. Teraz dopiero pojąłem, że narzędzia, a przedewszystkiem mój haczyk przeprowadzałem przez okienko rurki, a zaczepiłem nim za brzeg jej dolnego otworu, ciągnąc zaś wtedy, parłem przez wygiętą rurkę na spód prawej ściany tchawicy i . oczywiście w żaden sposób kaniuli wyciągnąć nic mogłem. T era z oceniwszy na pewno położenie rurki, uważałem ju ż jej wyjęcie za łatwe. W tym celu wprowadziłem wyż wspo
mniany haczyk przez wziernik do tchawicy i wsunąłem go z p r a wej strony klinu podziałowego tchawicy, minąwszy zaś takowy, zaraz obróciłem częścią zagiętą na prawo, następnie p o cią g n ą wszy, poczułem, żem o brzeg okienka rurki zahaczył, a ciągnąc dalej czułem, źe wydobywam jak ieś ciało, które mi pewien lubo mały opór stawia. Wprowadzenie haczyka i zwrócenie go ku stronie prawćj w odpowiednćj głębokości, odbyło się pod kon
trolą wzroku, dalszego zaś wyciągania r u r k i , skoro tylko sp o strzegłem, że nic nie stawia przeszkody, dokonałem na ślepo, w y ciągnąwszy zarazem i wziernik, przez który haczyk był prze pro
wadzony. Doprowadziwszy w ten sposób rurkę aż do otworu tracheotomijnego, uchwyciłem szczypczykami brzeg górnego otworu rurki, a zamknąwszy szczypczyki uwolniłem z okienka haczyk wraz z wziernikiem i starałem się przeprowadzić kaniulę przez otwór tracheotomijny. T u napotkałem nową przeszkodę, otwór bowiem w tchawicy ściągnął się trochę t a k , że kaniuli przezeń przecią gnąć nie mogłem. Narazie chciałem rozszerzyć otwór ku górze przez rozcięcie chrząstki tarczykowej, to mi się je d n ak nie udało z powodu tw ardości (skostnienia) tej ostatniej. W z ią łem więc do pomocy moją łyżeczkę oskrzelową i zacząłem nią odgarniać brzegi otworu tchawicy od brzegów otworu rurki, wy
ciągając równocześnie tę ostatnią. W tyra celu zwykła łyżeczka uszna byłaby mi niezawodnie o w i e l e . dogodniejszą, nie mając jój jednak pod r ę k ą , musiałem sobie radzić zbyt długiem a ztąd niezgrabnem narzędziem. W końcu jednak dopiąłem celu i n a reszcie udało mi się całą ru rk ę z tchawicy wyciągnąć. Chory, który tegoż dnia wieczorem czuł tylko pew ną ociężałość i zaję
cie głowy oraz wykaszliwał krw ią zabarwione plwociny, skutkiem czego pozostał w łóżku, wstał, j a k się potem dowiedziałem, na drugi dzień, czując się zupełnie dobrze.
P rzypadek ten ja k wspomniałem na wstępie je st pod pewnym względem pouczającym ; przedewszystkiem wskazuje on, że przy rękoczynach wewnątrz krtani lub tchawicy nie zawsze na sam chloroform spuścić się można, i zawsze do
brze jest mieć kokainh pod ręką. Gdybym się był odrazu w takow ą zaopatrzył, nie byłbym stracił około pół godziny czasu na chloroformowaniu, które i tak do zniesienia odru
chów nie doprowadziło, lecz byłbym wcześniej mógł dokonać z łatwością badania wziernikowego tchawicy i wyjęcia wpa- dłej rurki. Prócz tego wskazuje ten przypadek wybitnie, ja k ważnem przy wyjmowaniu ciał obcych z tchawicy jest do
kładne rozpatrzenie się w ich położeniu i chwytanie ich pod kontrolę wzroku. Próbując po omacku w yciągnąć uwięźniętą ru rk ę , straciłem blisko trzy kw adranse czasu na usiłowania zupełnie bezowocne i równie bezowocne przedłużanie uśpienia chloroformowego, skoro tylko jednak po zakokainowaniu tcha
wicy mogłem dokładnie rozglądnąć się w jćj dnie, i na pe
wne zbadać położenie uwiężniętćj kaniuli, wydobyłem ją od razu i z łatwością. Może mi ktoś zrobić zarzut, że pierwsze moje badanie z powodu swój niedokładności w błąd mnie wprowadziło, że lepiej więc byłoby, abym był nie kusząc się wcale o zobaczenie kaniuli na ślepo wydobycia jej ha
czykiem próbował. N a to odpowiedzieć m uszę, że w ydoby
cia jej na ślepo i tak próbowałem, a gdy próby tegoż przy zwróceniu haczyka na lewo nie powiodły mi s ię , zwracałem go na różne strony usiłując naprzód r u r k ę , a potćm bodaj sam haczyk w ydobyć, Również na ślepo próbowałem wydo
bycia rurki szczypczykami krtaniowemi, w szystkie jednak narzędzia, jakich używałem, wchodziły zupełnie lekko przez kaniulę aż do prawego oskrzela, a kaniulę jedną tylko ły żeczką oskrzelow ą udawało się i to nie zawsze wymacać.
Tu więc bez kontroli wzroku nie mogłem ocenić głębokości, do której na rzędzie wprowadzać należało, położenie zaś k a
niuli było takie, że narzędzia albo przez okienko i dolną
7
część rurki przechodziły zupełnie lekko, albo też po ścianie jej górnej części zwilżonój śluzem bez uczucia przeszkody w okienko się wślizgiwały. Dopiero dokładne zbadanie tcha
wicy za pomocą wzroku pozwoliło mi ocenić położenie rurki, a wprowadzenie haczyka pod kontrolą wzroku umożebniło zahaczenie o brzeg1 okienka pozwalając ocenić głębokość, do której haczyk wprowadzonym został.
Podnieść jeszcze winienem, źe wydobycie rurki i z tego względu było tu łatwiej szem, że była to kaniula okienkowa, tak więc łatwiej było o brzeg okienka zahaczyć i całą rurkę wydobyć. Trudności byłyby niezawodnie o wiele większe, gdybym miał do czynienia z kaniulą bezokienkową. Łatwiej sza jeszcze spraw a byłaby z odłamanym jej końcem, ja k to miało miejsce w przypadku Lucasa, ^ który takow y wyjął wygiętemi szczypczykami z lewego oskrzela, daleko jednak trudniejsze zadanie czekałoby lekarza tam , gdzieby tak a rurk a całkowita, podobnie ja k w naszym p rz y p ad k u , a bezo- kienkowa, w oskrzelu uwięzła. W tym razie byłoby potrze- bnem umyślnie ku temu celowi sporządzone narzędzie, a o ile mi się dziś rzecz przedstaw ia, najodpowiedniejszem narzę
dziem byłyby tu szczypczyki, któreby się podobnie jak Schrötterowskie z rurki wysuwały, których końce jednak powinnyby rurkę obejmować na wzór klam ry na 1— 2 mm.
szerokiej. Końce te nie powinny się stykać, aby tern łatwiej będąc rozw arte po bokach rurki przeprowadzone być mogły.
Też same usługi mogłaby oddać także i pętla druciana na odpowiednio długiem narzędziu umieszczona. Takow ą mo- żnaby w przypadku podobnym do naszego przeprowadzić pomiędzy ścianą tchawicy a brzegiem górnego otworu rurki, a zacisnąwszy w środku jej długości dość silnie powinnoby się wyciągnięcie rurki udać. Ze jednak takie uchwycenie rurki w szczypczyki, równie ja k założenie na nią pętli jed y nie pod kontrolą wzroku łatwo dałoby się wykonać, to zdaje się nie potrzebuje dowodzenia.
') The Lancet 1877, Vol. 1, p. 792.
■*■»<>•<♦- ---
Osobne odbicie z „Przeglądu Lekarskiego“ 1888. Nr. 4.
Kraków, 1889. — D rukarnia Uniwersytetu Jagiellońskiego pod zarząd. A. M. Kosterkiewicza.
. ■ ■
,
V ;
.
