Wniosek o objęcie Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Opolskiego
1. Informacje o Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:
Adres:
Telefon:
E-mail:
www:
Typ organizatora (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):
administracja publiczna organizacja pozarządowa osoba prywatna firma komercyjna jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego inna (proszę podać jaka?)
Krótka charakterystyka organizatora:
Osoba odpowiedzialna za kontakt z Urzędem Marszałkowskim Województwa Opolskiego.
Imię i nazwisko:
Telefon:
E-mail:
Załącznik nr 1 do Regulaminu obejmowania przedsięwzięć Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Opolskiego
2. Informacje o przedsięwzięciu Nazwa przedsięwzięcia:
Termin realizacji przedsięwzięcia:
Miejsce realizacji przedsięwzięcia:
Charakter (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):
edukacyjny kulturalny turystyczny naukowy
rozrywkowy ekonomiczny społeczny patriotyczny
sportowy komercyjny niekomercyjny inny (proszę wpisać jaki?)
Zasięg terytorialny projektu (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi):
międzynarodowy ogólnopolski regionalny lokalny
Jakiego obszaru dotyczy przedsięwzięcie?
Cel i opis przedsięwzięcia:
Grupa docelowa/ charakter przedsięwzięcia (otwarty lub zamknięty – tylko dla zaproszonych gości):
Szacowana liczba uczestników:
Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
Tak Nie
Jeśli przedsięwzięcie ma charakter cykliczny proszę napisać po raz który jest organizowane, jak często się odbywa, czy poprzednie edycje były objęte patronatem Marszałka Województwa Opolskiego.
Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny dla uczestników? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
Tak Nie
Jeżeli tak, to proszę podać wysokość opłaty na jednego uczestnika i co obejmuje:
Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
Tak Nie
Jeżeli tak, to proszę podać na co zostanie przeznaczony zysk:
Źródła finansowania przedsięwzięcia:
Planowane działania promocyjne przedsięwzięcia:
Patroni medialni przedsięwzięcia (proszę wymienić):
3. Czy w ramach realizacji przedsięwzięcia wystąpiono o wsparcie finansowe, organizacyjne lub rzeczowe do innych Komórek/ Departamentów Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego ?
Tak Nie
4. Czy Wnioskodawca uzyskał wsparcie na realizację przedsięwzięcia z innych środków finansowych Samorządu Województwa ?
Tak Nie
5. Współpraca z innymi podmiotami przy realizacji przedsięwzięcia
Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia (proszę wymienić) oraz ich zadania przy realizacji przedsięwzięcia:
Czy wystąpiono o objęcie patronatem honorowym przedsięwzięcia do innych instytucji/organizacji? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
Tak Nie
Jeśli tak, proszę wymienić organizacje/osoby, do których wystąpiono z wnioskiem o patronat honorowy:
Przyjęcie patronatu honorowego potwierdzili:
6. Uzasadnienie prośby o patronat honorowy:
Załączniki (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):
program przedsięwzięcia lista prelegentów regulamin konkursu
lista zwycięzców rekomendacje materiały z poprzedniej edycji inne (proszę wpisać jakie?)
Akceptacje niezbędne do rozpoczęcia procedury przyznania Patronatu Honorowego Marszalka Województwa Opolskiego (proszę o zaznaczenie):
Organizator oświadcza, iż w związku z przedsięwzięciem nie będzie prowadził żadnych działań o charakterze promocji produktów, usług czy firm, w szczególności w takiej formie, która mogłaby sugerować poparcie dla nich przez Marszałka Województwa Opolskiego oraz oświadcza, że inicjatywa nie będzie miała charakteru lobbingowego
Akceptuję regulamin zawarty w Zarządzeniu Marszałka Województwa Opolskiego Nr ……….. z dnia ……… w sprawie wprowadzenia regulaminu obejmowania przedsięwzięć Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Opolskiego.
Potwierdzam zapoznanie się z treścią poniższej informacji dotyczącej przetwarzanie danych osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w poniższym zakresie.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:
1) administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Opolskiego, adres: ul. Piastowska 14, 45- 082 Opole;
2) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@opolskie.pl;
3) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe w celu związanym z udzieleniem Patronatu Honorowego Marszałka Województwa Opolskiego nad organizowanym przedsięwzięciem, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, c oraz e i art. 9 ust. 2 lit. a) RODO;
4) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym audytorem, zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);
5) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
6) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:
1) Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa oraz instrukcji kancelaryjnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego
2) przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa);
3) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne dla przeprowadzenia procesu weryfikacji wniosku o patronat, uzyskania dodatkowych informacji lub wyjaśnień
oraz udzielenia informacji o przyznaniu (lub nie) Patronatu Honorowego Marszałka Województwa Opolskiego;
4) administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany oraz profilowaniu w oparciu o Państwa dane osobowe.
Prosimy o poinformowanie osób wskazanych we wniosku o objęcie Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Opolskiego o przetwarzaniu ich danych osobowych do celów związanych z przyznaniem lub odmową przyznania Patronatu Honorowego Marszałka Województwa Opolskiego Państwa przedsięwzięcia.
... ...
(miejsce i data) (podpis wnioskodawcy i pieczęć)
