www.dp.viamedica.pl
A89
ZALECENIA ISSN 1640–8497
Stanowisko American Diabetes Association
Znaczenie zaleceń dotyczących żywienia w cukrzycy dla placówek służby zdrowia
Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions
Przedrukowano za zgodą z: Diabetes Care 2002, 25, supl. A, S61–S63
Publikacja Nutrition Recommendations and Principles for People with Diabetes Mellitus [1, 2]
zawiera wytyczne dotyczące leczenia dietą w cukrzy- cy w warunkach domowych, nie uwzględnia jednak zaleceń dla placówek służby zdrowia. Przez placów- ki służby zdrowia rozumiane są instytucje świadczą- ce chorym na cukrzycę długo- i krótkoterminową opiekę lekarską i pielęgniarską.
Celem zbioru praktycznych wskazówek [3] oraz niniejszego stanowiska jest sformułowanie zaleceń i sugestii dotyczących zastosowania tych wytycznych w placówkach służby zdrowia. Obecne stanowisko sformułowano na podstawie przeglądu piśmiennic- twa, w którym zarówno omówiono opublikowane dotychczas dane, jak i poruszono nierozwiązane do- tąd problemy. Opracowując część wytycznych, stwierdzono ograniczoną ilość badań, na których można by się oprzeć. W takiej sytuacji proszono gru- pę roboczą American Diabetes Association o opra- cowanie obowiązującego stanowiska.
Podstawowym problemem zaleceń żywienio- wych jest konieczność dostosowania leczenia dietą do indywidualnych potrzeb, włączenie go do cało- ściowego planu leczenia oraz wielodyscyplinarne podejście do tematu. Zalecenia żywieniowe dla cho- rych na cukrzycę opierają się na ocenie stanu odży- wienia pacjenta, określeniu pożądanych celów oraz
zmianie dotychczasowych nawyków żywieniowych.
Wykonywanie badań oraz dokumentowanie pożą- danych wyników medycznych, klinicznych, edukacyj- nych czy psychospołecznych jest niezbędne i dostar- cza informacji dotyczących stopnia włączenia lecze- nia żywieniowego do ogólnego planu leczenia cu- krzycy. Podstawowe cele leczenia żywieniowego u chorych na cukrzycę to: poprawa parametrów me- tabolicznych (stężenia glukozy i lipidów we krwi), podaż odpowiedniej liczby kalorii oraz poprawa ogól- nego stanu zdrowia dzięki optymalnie dobranej die- cie. Istnieje wiele metod pozwalających zrealizować te cele.
Placówki świadczące opiekę krótkoterminową
W latach 80. i 90. ubiegłego stulecia zmieniły się potrzeby hospitalizowanych chorych na cukrzy- cę. Długość pobytu w szpitalu zmniejszyła się, a pa- cjentów nie przyjmuje się już rutynowo w celu lecze- nia cukrzycy i szkolenia. Z tego powodu zwiększyła się liczba hospitalizacji wynikających ze stanów na- glących i powikłań. Ponadto, ze względu na problem kosztów i refundacji, ilość środków finansowych na cele żywienia w szpitalach została ograniczona.
Do planowania jadłospisów hospitalizowanych pacjentów tradycyjnie używano diet wzorcowych o standardowej kaloryczności, opartych na listach zamienników. Obecnie dostępnych jest jednak wiele innych, możliwych do zastosowania diet, posiadają- cych zarówno zalety, jak i wady. Przykładem jest nowa dieta dla cukrzycy — „program żywieniowy o stałej zawartości węglowodanów”. Jej zasadą jest planowanie jadłospisu bez zwracania uwagi na jego kaloryczność przy zachowaniu stałej zawartości wę- glowodanów. Oznacza to, że każdego dnia zawar-
Niniejsze zalecenia są oparte na danych pochodzących z następujących publikacji: Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions (technical review).
Diabetes Care 1997; 20: 96–105.
Copyright © 2002 by American Diabetes Association, Inc.
ADA nie odpowiada za poprawność tłumaczenia Diabetologia Praktyczna 2002, tom 3, supl. A, A89–A92 Tłumaczenie: lek. med. Monika Klimkowska
Wydanie polskie: Via Medica
Diabetologia Praktyczna 2002, tom 3, supl. A
A90
www.dp.viamedica.pltość węglowodanów w posiłku porannym jest po- równywalna, podobnie jeśli chodzi o obiady i kola- cje (a także przekąski). Zawartość węglowodanów w kolejnych posiłkach jednego dnia nie zawsze jest porównywalna, na przykład śniadanie może zawie- rać ich mniejszą ilość niż obiad. Dieta ta uwzględ- nia także odpowiednie modyfikacje zawartości tłuszczów oraz stałe pory spożywania posiłków.
Typowe posiłki jednego dnia dostarczają około 1500–2000 kalorii, z czego około 50% pochodzi z węglowodanów, około 20% — z białek, a około 30% — z tłuszczów. Jeżeli wymagania indywidual- ne pacjenta odbiegają od tego programu, jak ma to miejsce w przypadku dzieci, młodzieży, pacjen- tów w stanie stresu metabolicznego, kobiet w cią- ży oraz osób w podeszłym wieku, konieczne są od- powiednie zmiany. Inne diety to, między innymi, dieta oparta na zaleceniach Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans [4], typo- wa dieta szpitalna, diety indywidualne lub z okreś- loną ilością węglowodanów.
O ile nie istnieje dieta, która mogłaby zaspo- koić zapotrzebowania każdego chorego na cukrzy- cę, o tyle nie ma także idealnej diety dla każdego szpitala. W każdej placówce należy ułożyć odrębną dietę spełniającą jej warunki. Grupa robocza, po do- konaniu przeglądu różnych diet, zasugerowała, żeby w każdym szpitalu opracowano dla chorych na cu- krzycę dietę o stałej zawartości węglowodanów.
Dieta taka, poza monitorowaniem glikemii i odpo- wiednią modyfikacją farmakoterapii, pokrywa za- potrzebowanie na składniki odżywcze tych chorych oraz ułatwia poprawę kontroli profilu metabolicz- nego chorych w zakładach świadczących opiekę krótkoterminową.
Chociaż nigdy nie zdefiniowano jednoznacznie pojęcia „dieta ADA” (ADA, American Diabetes Asso- ciation), dotychczas pojęcie to oznaczało dietę o ustalonej przez lekarza kaloryczności i określonej zawartości węglowodanów, białek i tłuszczów, opartą na listach wymienników. Obecnie nie zaleca się używania nazwy „dieta ADA”, ponieważ Ameri- can Diabetes Association nie zaleca już, jak to miało miejsce w przeszłości, stosowania konkretnych diet ani uwzględniania w nich określonej zawartości makroskładników odżywczych. W szpitalu powinien natomiast funkcjonować system powiadamiania die- tetyka, którzy z chorych na cukrzycę wymagają szcze- gólnego podejścia. Obowiązkiem dietetyka jest wów- czas przeprowadzenie odpowiedniego badania, usta- lenie odpowiedniego jadłospisu oraz zaplanowanie szkolenia pacjenta. O ile w szpitalu pacjent może pozostawać na diecie o stałej zawartości węglowo-
danów, o tyle zalecenia co do żywienia w domu mogą być już inne.
Nie zaleca się już stosowania tak zwanych diet bez produktów wysokosłodzonych, bez dodatku cukru, niskocukrowej czy liberalnej diety cukrzyco- wej, ponieważ nie uwzględniają one zaleceń żywie- niowych w cukrzycy oraz niepotrzebnie ograniczają spożycie sacharozy. Stosowanie tych diet może wy- woływać przeświadczenie, że samo ograniczenie spożycia produktów słodzonych sacharozą poprawia kontrolę glikemii.
Edukacja pacjentów w zakresie
samoopieki w warunkach hospitalizacji
Pacjent hospitalizowany stanowi szczególne wyzwanie. W wielu przypadkach podczas hospitali- zacji udaje się tylko przeprowadzić wstępną ocenę potrzeb i szkolenie żywieniowe w podstawowym zakresie, dlatego też dietetyk szpitalny powinien uczestniczyć w decyzji o wypisanu pacjenta do domu oraz zaplanować dalsze szkolenie żywieniowe.Najlepsze efekty osiąga się, prowadząc szkole- nie żywieniowe chorych na cukrzycę w przychodniach lub w domu pacjenta. W tym środowisku choremu na cukrzycę łatwiej jest się skupić na nauce zagad- nień dotyczących jego potrzeb, nieistotny jest też ograniczający wpływ czynnika czasowego.
Placówki opieki długoterminowej
Ryzyko zachorowania na cukrzycę rośnie wraz z wiekiem. Osoby w podeszłym wieku przebywające w zakładach opieki często są niedożywione, co wią- że się z ryzykiem występowania kolejnych powikłań.
Odpowiednie żywienie to główny problem pensjo- nariuszy takich placówek. Celem opieki jest zapo- bieganie niedożywieniu lub łagodzenie tego stanu.
Doświadczenie uczy, że pensjonariusze jedzą więcej i chętniej, o ile zaleca się niezbyt restrykcyjne diety, w których skład wchodzą tradycyjne posiłki.
Wskazane jest więc stosowanie u chorych na cukrzycę diety tradycyjnej (bez ograniczeń), z uwzględnieniem stałej zawartości węglowodanów w posiłkach głównych i przekąskach. Nie należy ograniczać jedzenia w celu poprawy kontroli glike- mii, ponieważ grozi to rozwojem niedożywienia. Ty- powa dieta w placówkach opieki długotrwałej opie- ra się na stałej kaloryczności i stałych porach poda- wania posiłków, a porcje są zwykle małe. Mogą one być jeszcze mniejsze, jeżeli przewidziany jest deser.
W przypadku większości pacjentów nie zaleca się ograniczania spożycia tłuszczu ze względu na ryzy- ko niedożywienia. Tego rodzaju podejście umożli- wia uzyskanie poprawy jakości życia pensjonariu-
Stanowisko ADA, Znaczenie zaleceń dotyczących żywienia
www.dp.viamedica.pl
A91
szy, większą satysfakcję, poprawę stanu odżywie- nia oraz osłabienie uczucia osamotnienia.
W placówkach opieki długoterminowej dla osób młodszych (np. w ośrodkach rehabilitacyjnych) przy- datna jest dieta tradycyjna o stałej zawartości węglo- wodanów, wyższej kaloryczności i niższej zawartości tłuszczu niż w diecie dla osób w starszym wieku.
W obu wymienionych typach placówek opieki dłu- goterminowej przebywają też pacjenci ze szczególnymi wymaganiami. W tych wypadkach miernikiem skutecz- ności leczenia żywieniowego może być monitorowanie stężenia glukozy we krwi włośniczkowej. Często bar- dziej istotna jest zmiana farmakoterapii niż diety.
Dietetyk, jako członek zespołu leczącego w pla- cówce opieki długoterminowej, jest odpowiedzial- ny za spełnienie wszystkich potrzeb żywieniowych pensjonariuszy. Stosowanie się do zaleceń żywienio- wych to istotny krok na drodze do tego celu w przy- padku cukrzycy.
Szczególne zagadnienia dotyczące żywienia
Szczególne zagadnienia dotyczące żywienia obejmują: dietę płynną, dietę dla pacjentów przed/
/po zabiegach chirurgicznych, dietę w chorobach przebiegających ze znacznym katabolizmem oraz problemy żywienia dojelitowego i pozajelitowego.
∑ Dieta płynna bezresztkowa lub pełna dieta płyn- na powinna zawierać około 200 g węglowoda- nów dziennie w równych porcjach (posiłki głów- ne i przekąski). Płyny nie powinny być pozbawio- ne cukru. Pacjenci wymagający takiej diety po- trzebują węglowodanów i kalorii, a niesłodzone płyny nie pokrywają tych potrzeb. Konieczna może być modyfikacja farmakoterapii cukrzycy, aby móc uzyskać pełną kontrolę stanu metabo- licznego pacjenta.
∑ Po zabiegu chirurgicznym należy jak najwcześniej zastosować żywienie doustne. Zamiany diety płynnej bezresztkowej na płynną pełną, a potem przejścia do pokarmów stałych powinno doko- nywać się tak szybko, jak to toleruje pacjent. Ko- nieczne jest dostarczenie odpowiedniej ilości wę- glowodanów i kalorii.
∑ W przypadkach choroby z przewagą procesów katabolicznych ciągłe monitorowanie stanu odży- wienia i glikemii pozwala upewnić się, że zostało zaspokojone zwiększone zapotrzebowanie żywie- niowe oraz że udało się zapobiec wystąpieniu hi- perglikemii. Dobowe zapotrzebowanie energe- tyczne pacjentów waha się w 25–35 kcal/kg mc.
Należy uważać na ryzyko przekarmienia, gdyż może ono zaostrzyć hiperglikemię. Przy prawi-
dłowej funkcji nerek i wątroby zapotrzebowanie na białko wynosi 1–1,5 g/kg m.c., w zależności od stopnia narażenia na stres metaboliczny.
∑ Podobnie jak w wypadku stosowania diety sta- łej, zawartość wagowa węglowodanów w pre- paratach stosowanych w żywieniu dojelitowym oraz pozajelitowym ma największy wpływ na od- powiedź w postaci zmian glikemii. Droga doje- litowa jest korzystniejsza w porównaniu z drogą pozajelitową: jest bardziej fizjologiczna, pozwala uniknąć powikłań związanych z zakładaniem cewników centralnych, wywiera korzystny wpływ troficzny na nabłonek przewodu pokarmowego i jest tańsza. Do podawania przez zgłębnik na- dają się zarówno standardowe preparaty dojeli- towe (zawierające 50% węglowodanów), jak i preparaty o zmniejszonej zawartości węglowo- danów (33–40%). Niezależnie od drogi żywie- nia, konieczne jest monitorowanie glikemii, umożliwiające dostosowanie farmakoterapii cu- krzycy oraz na utrzymanie kontroli glikemii.
Szkolenie pracowników
i administratorów służby zdrowia
Dietetycy powinni odgrywać kluczową rolę w przekazywaniu nowych zaleceń żywieniowych in- nym pracownikom służby zdrowia. Należy szkolić pie- lęgniarki, farmaceutów oraz lekarzy w zakresie no- wych zaleceń i wiążących się z nimi zmian jadłospi- su. Zespół leczący powinien mieć dostęp do uprosz- czonych wytycznych, na przykład The First Step in Diabetes Meal Planning [5] czy Dietary Guidelines for Americans [4], tak aby zająć się odpowiednio pa- cjentem do czasu kontaktu z dietetykiem.
Lekarze oraz osoby zarządzające służbą zdro- wia powinni zdawać sobie sprawę z istnienia nowych wytycznych żywieniowych. Będą wspomagać wdra- żanie tych zasad, jeśli uświadomią sobie, że zmiana systemu żywienia pacjentów może zwiększyć zado- wolenie z leczenia i okazać się bardziej ekonomiczna.
Przyszłość
Podstawowym zagadnieniem jest obecnie po- prawa systemu finansowania oraz refundacji kosz- tów leczenia żywieniowego cukrzycy w zamkniętych zakładach opieki zdrowotnej, przychodniach oraz w opiece domowej. Jeżeli udokumentuje się korzyst- ny wpływ leczenia żywieniowego na medyczne i kli- niczne efekty leczenia, jakość życia pacjentów oraz jego ekonomiczność i opłacalność, zwiększą się szan- se na finansowanie i refundację. Leczenie żywienio- we poprawia ogólne wyniki medyczne i jest korzyst- ne ekonomicznie w większości przypadków, dlate-
Diabetologia Praktyczna 2002, tom 3, supl. A
A92
www.dp.viamedica.plgo też istotne są stałe dokumentowanie i ocena efek- tów leczenia dietetycznego w cukrzycy. Te dane są niezbędne do uzyskania i zwiększenia nakładów fi- nansowych oraz refundacji takiego leczenia u cho- rych na cukrzycę.
PIŚMIENNICTWO
1. Franz M.J., Horton E.D., Bantle J.P. i wsp.: Nutrition prin- ciples for the management of diabetes and related com- plications (Technical Review). Diabetes Care 1994; 17:
490–518.
2. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus (Stanowisko).
Diabetes Care 2001; 24 (supl. 1): S44–S47.
3. Schafer R., Bohannon B., Franz M.J. i wsp.: Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions (Technical Review). Diabetes Care 1997; 20:
96–105.
4. U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of He- alth and Human Services: Nutrition and Your Health: Die- tary Guidelines for Americans. Wyd. 4. USDA’s Human Nutrition Information Service, Home and Garden Bulletin 232, 1995.
5. American Diabetes Association, The American Dietetic Asso- ciation: The First Step in Diabetes Meal Planning. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1995.
