Cukrzyca ciążowa ryzyko dla matki i jej dziecka

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Cukrzyca ciążowa – ryzyko dla matki i jej dziecka

JAN WILCZYŃSKI, KRZYSZTOF DZIATOSZ

Streszczenie

Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych, objawiających się hiperglikemią spowodowaną bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny, który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów oraz w gospo- darce wodno-elektrolitowej. Choruje na nią około 0.3% kobiet w wieku rozrodczym. Cukrzyca ciążowa (GDM – gestational diabetes mellitus) według WHO definiowana jest jako nietolerancja węglowodanów o różnym nasileniu, pojawiająca się po raz pierwszy lub rozpoznawana w przebiegu aktualnej ciąży i najczęściej ustępuje po jej zakończeniu. Częstość występowania cukrzycy ciążowej określana jest najczęściej na 1-10% wszystkich ciąż. W Polsce częstość występowania GDM wynosi od 0,7% do12,3%, średnio 2-4%.

Schorzenie to dotyczy 78-88% wszystkich ciąż powikłanych cukrzycą. U kobiet z cukrzycą ciążową częściej dochodzi do powikłań w trakcie ciąży i porodu, a także częściej obserwuje się powikłania wśród noworodków. Śmiertelność okołoporodowa w ciąży powikłanej tym schorzeniem jest dwu-trzykrotnie większa niż w populacji ogólnej. Najczęstszym powikłaniem cukrzycy ciążowej jest makrosomia. Występuje ona w ciąży powikłanej GDM 10 razy częściej niż w populacji ogólnej. Makrosomia, w przebiegu GDM w 20-30% przypadków odpowiedzialna jest, jako najczęstszy czynnik ryzyka, za wystąpienie dystocji barkowej. Przyczynia się ona do zwiększenia odsetka porodów zabiegowych i cięć cesarskich. W celu zapobieżenia dystocji barkowej w porodach powikłanych cukrzycą ciążową, zgodnie z zaleceniami American College of Obstetrics & Gyneacology, należy rozważyć wykonanie elektywnego cięcia cesarskiego przy szacowanej masie płodu przekraczającej 4500 g. W trakcie trwania ciąży u kobiet z cukrzycą ciążową zwięk- szone jest ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego oraz stanu przedrzucawkowego. Czynnikami ryzyka wystąpienia tych powikłań wśród ciężarnych z GDM są: otyłość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi w I i II trymestrze ciąży, młody wiek ciężarnych, pierwsza ciąża. Następstwem cukrzycy ciążowej w stosunku do noworodków jest zespół zaburzeń oddychania (ZZO). Rozpoznaje się go u 5-70% noworodków. Patofizjologia tego zespołu jest złożona i trudno ją tłumaczyć wyłącznie niedoborem surfaktantu. Nieprawidłowe wyrównanie metaboliczne ciężarnych z GDM prowadzi do szeregu zaburzeń biochemicznych noworodków takich jak: hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia i hipomagnezemia. Cukrzyca ciążowa to zespół chorobowy, który nie tylko zaburza prawidłowy przebieg ciąży i porodu, ale także niekorzystnie rzutuje na dalsze losy matki i jej potomstwa.

Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa, makrosomia, zespół zaburzeń oddychania

Cukrzyca jest zbiorem genetycznie uwarunkowanych i nabytych zaburzeń metabolicznych. Objawia się hiper- glikemią spowodowaną bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny, który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów i gospo- darki wodno-elektrolitowej. Cukrzyca jest najczęściej spo- tykaną chorobą metaboliczną, która ma wpływ na zdrowie i życie kobiet w wieku prokreacyjnym. Choruje na nią około 0,3% kobiet w wieku rozrodczym.

Cukrzyca ciążowa (GDM – gestational diabetes melli- tus) według WHO definiowana jest jako nietolerancja węglowodanów o różnym nasileniu, pojawiająca się po raz pierwszy lub rozpoznawana w przebiegu aktualnej ciąży i najczęściej ustępuje po jej zakończeniu. Częstość wystę- powania cukrzycy ciążowej określana jest najczęściej na 1-10% wszystkich ciąż . W Polsce częstość występowania GDM wynosi od 0,7% do12,3%, średnio 2-4%. Schorzenie to dotyczy 78-88% wszystkich ciąż powikłanych cukrzycą.

Najważniejszym czynnikiem etiopatogenetycznym w pow- stawaniu GDM wydaje się narastanie w czasie ciąży insuli- nooporności typu postreceptorowego. Jest ona induko- wana obecnością czynników o działaniu antagonistycznym do insuliny, głównie laktogenu łożyskowego oraz isulina- zowym wpływem łożyska, polegającym na nadmiernym unieczynnianiu hormonu. Badania Kuhla i wsp. wskazują

ponadto na tło genetyczne, u kobiet bowiem z GDM naj- częściej obserwuje się genotyp HLA DR3 i DR4.

U kobiet z cukrzycą ciążową częściej dochodzi do powikłań w trakcie ciąży i porodu, a także częściej obserw- uje się powikłania wśród noworodków. Śmiertelność oko- łoporodowa w ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych jest dwu-trzykrotnie większa niż w populacji ogólnej. Stopień powikłań dotyczących płodu w głównej mierze zależy od czasu rozpoznania GDM, a co za tym idzie, od długości okresu narażenia płodu na wysokie stężenie glukozy.

Nieleczona cukrzyca ciążowa powoduje wzrost umieral- ności okołoporodowej nawet do 30%. Objawy kliniczne cukrzycy ciążowej nie są zwykle zbyt nasilone, jednak występująca hiperglikemia wiąże sie z poważnymi następ- stwami.

Najczęstszym powikłaniem cukrzycy ciążowej jest makrosomia. Definiowana jest jako masa powyżej 90. per- centyla siatki dla danej populacji albo jako masa przekra- czająca przyjętą wartość graniczną 4500 g (American Colle- ge of Obstetricians and Gynecologists 2000). Występuje ona w ciąży powikłanej GDM 10 razy częściej niż w popu- lacji ogólnej. Za główną przyczynę makrosomii, wg hipo- tezy Pedersena, przyjmujemy hiperglikemię ciężarnej.

Matczyna hiperglikemia na drodze ułatwionej dyfuzji przezłożyskowej powoduje hiperglikemię płodową, która

to indukuje hiperplazję i hipertrofię komórek B wysp trzu- stkowych.Wynikiem tego jest hiperinsulinemia płodowa.

Freinkel poszerzył tę hipotezę, twierdząc, że również ami- nokwasy, wolne kwasy tłuszczowe i ciała ketonowe, prze- nikając przez łożysko pobudzają wydzielanie insuliny przez trzustkę płodu. Sekrecja endogennej insuliny rozp- oczyna się już w 11-12. tygodniu życia płodowego. Insulina i insulinopodobny czynnik wzrostu I i II (insulin-like growth factors – IGF) jest głównym czynnikiem wzrostu płodu, przyśpiesza utylizację glukozy, aminokwasów i kwa- sów tłuszczowych. Jest hormonem anabolicznym. Zwiększa ilość glikogenu, tłuszczów i białek, które odkładają się w tkankach insulinowrażliwych: tkance tłuszczowej i mięś- niowej. Narządy insulinooporne, jak np. nerki, pozostają prawidłowe, a nawet mniejsze. W efekcie dochodzi do nadmiernego powiększenia organów wewnętrznych (wą- troba trzustka, serce, śledziona, nadnercza), tułowia płodu w stosunku do jego głowy i rozwoju obrazu hipertrofii niesymetrycznej. Analizując etiologię makrosomii, nie sposób pominąć roli łożyska w powstawaniu tej patologii rozwoju somatycznego. Łożysko w ciąży powikłanej GDM jest duże, z różnym stopniem dojrzałości kosmków i grubą pępowiną. Te warunki anatomiczne sprzyjają nadmier- nemu przenikaniu substancji odżywczych od matki do pło- du. Hipertrofia ta, szczególnie czaszki do pasa barkowego, stanowi główną przyczynę dystocji barkowej w porodach prowadzonych drogami natury. W znacznym stopniu przy- czynia się do zwiększenia odsetka porodów zabiegowych i cięć cesarskich. Dysproporcja ta odróżnia płody makro- somiczne matek z cukrzycą od makrosomicznych płodów matek bez cukrzycy, gdzie nadmierny wzrost obejmuje zarówno czaszkę, jak i tułów. Makrosomii w przebiegu cukrzycy ciążowej często towarzyszy wielowodzie, które- go przyczyną jest podwyższone stężenie glukozy w płynie owodniowym oraz płodowa poliuria. Niezależnym czynni- kiem ryzyka, a nawet najważniejszym, makrosomii wśród kobiet z cukrzycą ciążową, jest otyłość matki przed ciążą.

Makrosomia płodu występuje najczęściej u matek z krótko- trwałą cukrzycą, otyłych, które rodziły dwa lub więcej razy. Makrosomia jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia cukrzycy i otyłości. 50% makrosomicznych noworodków ma nadwagę w dzieciństwie.

Z makrosomią związana jest kardiomiopatia przeros- towa, która przejawia się znacznym powiększeniem syl- wetki serca wskutek przerostu przegrody międzykomo- rowej oraz ścian obu komór. W rzadkich przypadkach kar- diomiopatia przerostowa prowadzi do zastoinowej niewy- dolności krążenia. Następstwem porodu płodu makroso- micznego jest wzrost odsetka porodów zabiegowych ze względu na dysproporcję barkowo-miedniczną oraz wzrost urazów okołoporodowych takich jak: uszkodzenie pochwy i krocza, urazowe uszkodzenie pęcherza moczowego wraz z jego atonią czy powstanie przetok pęcherzowo-poch- wowych. Dystocja barkowa jest przede wszystkim poważ- nym zagrożeniem dla noworodka. Do groźnych powikłań

zalicza się: uszkodzenie korzeni splotu barkowego z nas- tępowym porażeniem typu Erba lub Klumpkego, poraże- nie splotu współczulnego, porażenie nerwów przepo- nowych, złamanie kości kończyn górnych i obojczyków wraz z odnerwieniem mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczy- kowego. W 1/4 przypadków dystocji barkowej mamy do czynienia z objawami zagrażającej zamartwicy wewnątrz- macicznej. Przyczyną zamartwicy jest upośledzone krąże- nie w przestrzeni międzykosmkowej i ucisk kanału rodne- go na klatkę piersiową płodu. Konsekwencją zamartwicy może być zgon noworodka występujący w 2-4% porodów powikłanych dystocją barkową .

Cukrzyca w 20-30% przypadków odpowiedzialna jest, jako najczęstszy czynnik ryzyka, za wystąpienie dystocji barkowej. Najbardziej narażone na to powikłanie są cię- żarne z rozpoznaną cukrzycą ciążową typu 1, które nie przestrzegają diety cukrzycowej. Ryzyko wystąpienia dystocji w ciąży powikłanej GDM wynosi 10% przy masie urodzeniowej 4250 g, w porównaniu z takim samym ryzy- kiem przy masie urodzeniowej 4500 g dla całej populacji.

W celu zapobieżenia dystocji barkowej w porodach powikłanych cukrzycą ciążową należy rozważyć wyko- nanie elektywnego cięcia cesarskiego. American College of Obstetrics & Gynecology sugeruje, że można wykonać elektywne cięcie cesarskie w grupie pacjentek bez cukrzy- cy, z szacowaną masą płodu przekraczająca 5000 g. Zakoń- czenie ciąży cięciem cesarskim wśród pacjentek z cukrzy- cą powinno być rozważone przy szacowanej masie płodu przekraczającej 4500 g. Poród noworodka, z ciąż powikła- nych GDM, z wagą urodzeniową powyżej 4000 g zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań położniczych i neonatolo- gicznych.

W trakcie twania ciąży u kobiet z cukrzycą ciążową zwiększone jest ryzyko wystąpienia nadciśnienia induko- wanego ciążą oraz stanu przedrzucawkowego. Przyczyny częstszego występowania nadciśnienia indukowanego ciążą upatruje się w mikroangiopatii cukrzycowej oraz w złym metabolicznym wyrównaniu cukrzycy. Częstość występo- wania tego powikłania w ciąży powikłanej cukrzycą ocenia się na 9,9-30% w porównaniu z 4,3% w grupie porównaw- czej. Śmiertelność okołoporodowa noworodków matek z cukrzycą powikłaną nadciśnieniem wynosi 6% i jest wielo- krotnie większa niż w grupie bez nadciśnienia. Jako czyn- niki ryzyka wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą i preeklampsji wśród ciężarnych z GDM należy wymienić:

otyłość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi w I i II try- mestrze ciąży, młody wiek ciężarnych, pierwszą ciążę.

Prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy zmniej- sza odsetek wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

Następnym powikłaniem występującym u ciężarnych z GDM są infekcje dróg moczowych. Predysponują do tego zastój moczu, zwiotczenie dróg moczowych oraz cukro- mocz stwarzając dobre warunki do rozwoju szczepów bakteryjnych. Ocenia się, że infekcje dróg moczowych występują nawet u 12,0% kobiet chorujących na cukrzycę

w ciąży. Według Słomki 1/3 ciężarnych z GDM przechodzi odmiedniczkowe zapalenie nerek, a u koło 5-12% wystę- puje bakteriomocz bezobjawowy.

Płodowa hiperglikemia w warunkach niedoboru tlenu prowadzi do kwasicy metabolicznej, która to według większości autorów jest główną przyczyną obumarć wew- nątrzmacicznych płodów u matek z cukrzycą ciążową.

Okresem największego zagrożenia wystąpieniem tego po- wikłania jest III trymestr ciąży, dlatego też ważne jest monitorowanie biofizyczne stanu płodu w tym okresie, wczesne wykrywanie zagrożeń płodu i rozwiązywanie cię- żarnej w najodpowiedniejszym terminie.

Następstwem cukrzycy ciążowej w stosunku do nowo- rodków jest zespół zaburzeń oddychania (ZZO). Rozpoz- naje się go u 5-70% noworodków, a jego ujawnienie jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego. Nasilenie zaburzeń oddychania pozostaje w ścisłym związku z doj- rzałością noworodka, zaawansowaniem cukrzycy i stop- niem jej wyrównania metabolicznego u matki. Patofizjo- logia tego zespołu jest złożona i trudno ją tłumaczyć wy- łącznie niedoborem surfaktantu. Na powstawanie ZZO ma wpływ współdziałanie takich czynników, jak niedojrzałość noworodka, zaburzenia w krążeniu płucnym oraz zabu- rzenia równowagi wodnej w płucach. Przyczyną niedobo- ru surfaktantu jest wpływ endogennej insuliny płodu i hiperglikemii na tkankę płucną. Efektem tego jest opóź- nienie syntezy oraz zmiana składu chemicznego płucnych substancji powierzchniowo-czynnych.

Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy u matki, roz- wój intensywnej terapii noworodka oraz stosowanie suple- mentacji egzogennym surfaktantem spowodowały znaczne obniżenie umieralności noworodków z powodu zespołu zaburzeń oddychania w przebiegu cukrzycy ciążowej.

Przejściowe zaburzenia oddychania spowodowane są opóźnieniem procesu wchłaniania płynu płucnego z pę- cherzyków płucnych i przewodów oddechowych z bioche- micznie niedojrzałych płuc. Zespół ten przebiega z umiarko- wanymi zaburzeniami gazometrycznymi i niezbyt silnie wy- rażonymi objawami niewydolności oddechowej. Zaburzenia te przypominają wczesną fazę zespołu zaburzeń oddycha- nia, ale zwykle ustępują samoistnie w ciągu 24-48 godzin.

Nieprawidłowe wyrównanie metaboliczne ciężarnych z GDM prowadzi do szeregu zaburzeń biochemicznych noworodków takich jak: hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia i hipomagnezemia. Hipoglikemia związana jest z nasileniem hiperglikemii u matki i związaną z tym hiperinsulinemią i hipoglukagonemią u noworodka. Hipo- glikemię u noworodka rozpoznaje się, gdy poziom glikemii wynosi poniżej 30-40 mg/dl. Maksymalne nasilenie tego zjawiska obserwuje się między 1. a 3. godziną życia. Wys- tępuje ona u 10-60% noworodków matek chorujących na cukrzycę. W warunkach fizjologicznych, gdy z chwilą od- cięcia pępowiny ustaje dopływ glukozy matczynej, u nowo- rodka obniża się poziom insuliny i wzrasta stężenie gluka- gonu, co prowadzi do glikogenolizy wątrobowej, mobilizacji

zapasów tłuszczu i zwiększenia stężenia ciał ketonowych.

U noworodków matek chorujących na cukrzycę mechaniz- my te mogą zawodzić. Pozostaje wysoki poziom insuliny, nie wzrasta poziom glukagonu, co dodatkowo hamuje wy- korzystanie tłuszczów i ciał ketonowych. Przedłużający się stan niedoboru glukozy może prowadzić do wylewów wewnątrzczaszkowych i uszkodzenia kory mózgowej. Od- ległe skutki hipoglikemii noworodkowej na dalszy rozwój dzieci nie są jasne. Możliwy jest jednak negatywny wpływ na późniejszy rozwój psychiczny i umysłowy dziecka.

Hipokalcemię rozpoznajemy, gdy poziom wapnia cał- kowitego spada poniżej 1,75 mmol/l lub zjonizowanego –po- niżej 0,87 mmol/l. Najniższe wartości obserwuje się w pierwszych 24-72 godzinach życia. Nasilenie hipokalcemii jest proporcjonalne do nasilenia cukrzycy u matki. Bezpoś- rednią przyczyną tego schorzenia jest przemijająca niedo- czynność przytarczyc ze spadkiem sekrecji parathormonu.

Hipomagnezemię rozpoznajemy przy poziomie magne- zu w surowicy poniżej 0,6 mmol/l. U ciężarnych z GDM wy- nika ona z upośledzonego transportu tego jonu przez łoży- sko. Jej objawem jest nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa.

Hiperbilirubinemia (bilirubina powyżej 15 mg%) jest obserwowana u około 20% noworodków z ciąż powikła- nych cukrzycą. Powikłanie to związane jest z niedojrzałoś- cią enzymatyczną wątroby, obniżonym poziomem kwasu glukuronowego, obecnością pozaszpikowych ognisk ery- tropoezy i zwiększonym odsetkiem HbF oraz nasileniem hemolizy związanej z policytemią.

Policytemia występuje u 10-40% noworodków z ciąż powikłanych cukrzycą. Spowodowana jest nadmierny uwalnianiem erytropoetyny w przebiegu przewlekłego nie- dotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, bezpośrednim wpływem insuliny na erytropoezę pozaszpikową. W 10-20%

przypadków w przebiegu policytemii dochodzi do nad- miernego wzrostu lepkości krwi u noworodka, co prowa- dzić może do: zaburzeń oddychania w przebiegu utrud- nionego krążenia płucnego, zaburzeń w ośrodkowym ukła- dzie nerwowym z objawami depresji, pobudzenia, a nawet drgawek, niewydolności krążenia, hiperbilirubinemii czy zakrzepicy żył nerkowych.

Cukrzyca ciążowa to zespół chorobowy, który zaburza prawidłowy przebieg ciąży i porodu oraz niekorzystnie rzutuje na dalsze losy matki i jej potomstwa. Zalecana kontrola diabetologiczna u matek w 4-6 tygodni po poro- dzie potwierdza, że u większości kobiet (90-95% ) dochodzi do regresji zmian biochemicznych i normalizacji gospodar- ki węglowodanowej. U kobiet z przebytą cukrzycą ciążową stwierdza się częstsze występowanie upośledzonej tole- rancji glukozy i cukrzycy. Kobiety, które w czasie ciąży zachorowały na cukrzycę, stanowią grupę o najwyższym wskaźniku ryzyka zachorowalności. Szczególnie dotyczy to kobiet z nadwagą, zwiększoną liczbą porodów w wy- wiadzie, wyższymi wartościami glikemii na czczo w ciąży, oraz kobiety, u których celem normalizacji glikemii w cią- ży konieczna była insulinoterapia.

U dzieci kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową stwierdza się częściej występującą nadwagę oraz większą zachorowalność na cukrzycę, nie tylko w pierwszym po- koleniu, ale i w następnych.

Ocena wpływu cukrzycy matki na dalszy rozwój psy- chomotoryczny i intelektualny dziecka nie jest dokładnie poznana. Wśród klinicznych problemów obserwowanych w tej populacji wyróżnia się: zaburzenia rozwoju moto- rycznego, zaburzenia koncentracji, obniżenie ilorazu inte- ligencji, zaburzenia mowy, słuchu i zmiany zachowań.

Piśmiennictwo

[1] Ben-Haroush A., Yogev Y., Hod M. (2004) Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes: Diabet Med. 21(2): 103-13.

[2] Berkus M.D., Langer O. (1993) Glucose tolerance test: degree of glucose abnormality correlates with neonatal outcome. Obstet. Gynecol. 81: 344-348.

[3] Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. (2005) Metabolic syn- drome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 115(3):

290-6.

[4] Collins J.H., Collins C.L. (2001) What is shoulder dystocia?

J. Reprod. Med. 46: 148-9.

[5] Conway D.L., Langer O. (1999) Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intoleran- ce in women with gestational diabetes. Am. J. Obstet.

Gynecol. 181(3): 610-4.

[6] Conway D.L., Langer O. (1998). Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dys- tocia versus increased cesarean deliveries. Am. J. Obstet.

Gynecol. 179(3 Pt 1): 837-8.

[7] Esakoff T.F., Cheng Y.W., Sparks T.N. et al. (2009) The asso- ciation between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol. 200(6): 672.e1-4.

[8] Freinkel N., Metzger B. E., Phelps R. L. et al. (1985) Gestatio- nal diabetes mellitus. Heterogeneity of maternal age, weight, insulin secretion, HLA antigens, and islet cell antibodies and the impact of maternal metabolism on pancreatic B-cell and somatic development in the offspring. Diabetes 34 Suppl.

2: 1-7.

[9] Friedman J.E., Ishizuka T., Shao J. et al. (1999) Impaired glu- cose transport and insulin receptor tyrosine phosphory- lation in skeletal muscle from obese women with gestational diabetes. Diabetes 48: 1807-1814.

[10] Gabbe S.G., Graves C.R. (2003) Management of diabetes melli- tus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 102(4): 857-68 [11] Gherman R.B., Chauhan S., Ouzounian J. et al. (2006) Shoul- der dystocia: the unpreventable obstetric emergency with em- piric management guidelines. Am. J. Obstet. Gynecol. 195(3):

657-72.

[12] Hankins G.D., Clark S.M., Munn M.B. (2006) Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal de- mise. Semin Perinatol. 30(5): 276-87.

[13] Henriksen T. (2008) The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 87(2): 134-45.

[14] Jovanovic L., Ed. (2000) Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. Alexandria: American Diabetes Association, Inc;. A healthcare professional’s guide to the ma- nagement of pregnancies complicated by diabetes [15] Kuhl C. (1998) Etiology and pathogenesis of gestational dia-

betes. Diabetes Care 21 Suppl 2, B19-B26.

[16] Kuhl C. (1991) Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM. Implications for diagnosis and manage- ment. Diabetes 40 Suppl 218-24, 24.

[17] Kuhl C., Hornnes P. J. (1986) Endocrine pancreatic function in women with gestational diabetes. Acta Endocrinol. (Co- penh) 277 Suppl, 19-23.

[18] Langer O. (2000) Fetal macrosomia: etiologic factors. Clin.

Obstet. Gynecol. 43(2): 283-97.

[19] Langer O., Mazze R. (1988) The relationship between large- for-gestational-age infants and glycemic control in women with gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol. 159: 1478- 1483.

[20] Langer O., Yogev Y., Most O., Xenakis E.M. (2005) Gestatio- nal diabetes: the consequences of not treating. Am. J. Obstet.

Gynecol. 192(4): 989-97.

[21] McFarland M.B., Trylovich C.G., Langer O. (1998). Anthropo- metric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J. Matern. Fetal Med. 7(6): 292-5.

[22] Persson B., Hanson U. (1998) Neonatal morbidities in gesta- tional diabetes mellitus. Diabetes Care 21 Suppl. 2: B79-B84.

[23] Sheiner E., Levy A., Hershkovitz R. et al. (2006) Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-ba- sed study. Eur. J. Obstet. Gynecol. 126: 11-5.

[24] Szczapa J., Sobczak E. (1993) Noworodek matki chorej na cukrzycę. Klin. Perinatol. Ginekol. 9: 164-173.

[25] Vohr B.R., Boney C.M. (2008) Gestational diabetes: the fore- runner for the development of maternal and childhood obe- sity and metabolic syndrome? J. Matern. Fetal Neonatal.

21(3): 149-57.

[26] Wójcikowski C., Lech M., Chęćka Z. et al. (1997) Wczesne rozpoznawanie cukrzycy ciążowej w populacyjnych bada- niach przesiewowych. Ginekol. Pol. 68: 297-301.

[27] Yogev Y., Langer O., Brustman L., Rosenn B. (2004) Pre-ec- lampsia and gestational diabetes mellitus: does a correlation exist early in pregnancy? J. Matern. Fetal Neonatal Med.

15(1): 39-43.

[28] Yogev Y., Visser G.H. (2009) Obesity, gestational diabetes and pregnancy outcome. Semin. Fetal Neonatal Med. 14(2):

77-84.

[29] Yogev Y., Xenakis E.M., Langer O. (2004) The association between preeclampsia and the severity of gestational diabe- tes: the impact of glycemic control. Am. J. Obstet. Gynecol.

191(5): 1655-60.

J

Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii 93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289

e-mail: dziatosz@poczta.fm

Gestational diabetes mellitus and associated risks for mother and child

The term of diabetes mellitus describes a syndrome of chronic metabolic disorders, manifested by hyperglycaemia, resulting from either absolute or relative hypoinsulinaemia, leading to disturbances in the metabolism of carbohydrates, proteins, fats, as well as in the water-electrolyte balance. Diabetes mellitus affects approximately 0.3% of women in reproductive age. According to the World

Health Organisation (WHO), gestational diabetes mellitus (GDM ) is defined as carbohydrate intolerance of various intensity, occurring for the first time or diagnosed in the course of actual gestation, most often subsiding after termination. GDM prevalence is most often estimated at 1-10% of all gestation cases. In Poland, the prevalence of GDM is between 0.7% and 12.3%, the mean value varying between 2 and 4%. This disease is observed in 78-88% of all the gestation cases complicated by diabetes mellitus. In women affected by GDM, complications are more frequently observed, both in the course of pregnancy and during delivery, as well as problems are also more frequent in neonates from mothers with GDM vs. healthy newborns. Perinatal mortality rate is 2-3 times higher for preg- nancy complicated by GDM than for the general population. Macrosomy is the most frequent complication in GDM, its prevalence in GDM-affected patients being 10 times higher than in the general population. Macrosomy in the course of GDM is, as the most frequent risk factor, responsible in 20-30% for shoulder dystocia, resulting, in consequence, in an increasing percent of surgical deliveries and caesarean sections. In order to prevent shoulder dystocia in deliveries complicated by GDM and to be in conformity with recommendations of the American College of Obstetrics & Gynaecology, elective caesarean section should be considered for estimated foetal weight above 4500 g. An increased risk of hypertension and of pre-eclamptic state is observed in the course of pregnancy affected by GDM. The risk factors of these complications among pregnant women with GDM include: obesity, hypertension in the 1^st and the 2^nd trimester, young age of pregnant women and cases of primigravida. The sequelae of GDM in newborns include the respiratory distress syndrome (RDS), diagnosed in 5-70% of newborns, its pathophysiology being complex and hardly attributable to surfactant deficit only. Inappropriate metabolic control in GDM leads to a series of biochemical disorders in newborns, such as hypoglycaemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia and hypomagnesaemia. Gestational diabetes mellitus is thus a syndrome which not only deteriorates the normal course of gestation and labour but also reveals unfavourable implications for mother and child after delivery.

Key words: diabetes mellitus, macrosomy, respiratory distress syndrome