04. Seria i numer dokumentu

(1)

WNIOSEK

O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 01. Numer PESEL (1)

02. Płeć (wpisać K – kobieta, M – mężczyzna)

03. Rodzaj dokumentu tożsamości:

jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2

04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)

07. Inne używane nazwisko

08. Imię pierwsze

10. Imię drugie

11. Imię ojca

12. Imię matki

13. Obywatelstwo

09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

01. Kod pocztowy 02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (4)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.

(2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza)

-

(2)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (1)(2) – LUB ADRES MIEJSCA POBYTU W POLSCE (2)

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

03. Gmina/Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu

08. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce

09. Adres miejsca (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.

(2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

(Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres

(1) Wypełnić, jeśli osoba zainteresowana zamieszkuje aktualnie za granicą w państwie, z którym Polski nie łączy dwustronna umowa w dziedzinie ubezpieczeń (2) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.

pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

pobytu w Polsce

społecznych

zameldowania na pobyt stały)

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):

Stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 02, 05, 06, 08–13 są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.

(patrz® Informacj a punkt 5).

-

(3)

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

(Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej

lub pełnomocnika) 1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego.

2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:

z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r.,

tj. od roku: do roku:

z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. z lat:

z przypadającego przed dniem 1 stycznia 1999 r. – faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu, tj. z lat:

albo

wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy

na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu

1. Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkoweprzebyte do: roku złożyłam/em przy wniosku o:

emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy świadczenie przedemerytalne Wniosek został złożony – w Oddziale/Inspektoracie ZUS w:

Numer sprawy w wymienionym Oddziale/Inspektoracie:

2. Przedkładam: dokumentów, tj.

Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6)

formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej”

dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe – egzemplarzy

zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) – egzemplarzy legitymacja ubezpieczeniowa

Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6Z) inne dowody (należy wymienić rodzaj dokumentu):

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I wniosku oraz dane zaw arte w ośw iadczeniu – część III w niosku, podałam(em) zgodnie z praw dą, co potw ierdzam złożonym podpisem.

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ (patrz Informacj a punkty 10-15)

(patrz Informacj a punkty 13-14)

Dokumenty, niezbędne do ustalenia kapitału początkow ego (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentow ym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

®

(4)

INFORMACJA

1.

2.

3.

4.

5.

www.zus.pl.

6.

7.

8.

9.

Uwaga!

10.

11.

12.

pue.zus.pl Informacj e ogólne

Środki dowodowe

Podstawa wymiaru

inno być

, zumienia narodow e.

anizacji – państw ach,

odaw cy, ą, adzeniu

zoru Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania i wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego.

Kapitał początkowy ustalany jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 748 ze zm.) dla osób urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r., które podlegały ubezpieczeniu społecznemu przed dniem 1 stycznia 1999 r.

Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego wszczyna się na wniosek osoby zainteresowanej. Wniosek nie jest wymagany, jeżeli osoba zainteresowana złożyła już wniosek o emeryturę.

W niosek o ustalenie kapitału początkow ego podpisuje osoba zainteresow ana lub pełnomocnik. Pełnomocnictw o pow udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub ustnie do protokołu.

Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej przy czym w przypadku osób zamieszkałych w Polsce za miejsce zamieszkania uważa się miejsce zameldowania na pobyt stały.

Natomiast osoby, które mieszkają za granicą w państw ie członkow skim Unii Europejskiej (UE) / Europejskiego Poro o Wolnym Handlu (EFTA) albo w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – w niosek pow inny złożyć w w yznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umow y między

ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu

międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek powinny złożyć w Oddziale ZUS właściwym ze względu na ostatnie zawsze można złożyć za pomocą internetowej Platformy Usług Elektronicznych (PUE) na

Do wniosku o ustalenie kapitału początkowego należy dołączyć dokumenty niezbędne do obliczenia jego wysokości – w szcze-

— „ Informację dotyczącą okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – przebytych przed dniem 1 stycznia 1999 r.

– dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,

— formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państw ach członkow skich UE / EFTA ,

— zaśw iadczenia pracodaw ców (św iadectw a pracy) bądź inne dokumenty w łaściw ych organów , urzędów czy org potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,

— dokumenty potw ierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państw ach członkow skich UE / EFTA lub w z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,

— zaśw iadczenie o zatrudnieniu i w ynagrodzeniu (druk ZUS Rp-7), które w ystaw ia pracodaw ca lub następca prac potwierdzające okresy zatrudnienia oraz osiągane wynagrodzenia (dochody) sprzed 1999 r. albo legitymację ubezpieczeniow zawierającą wpisy o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.

Osoby, które indywidualnie opłacały składkę na ubezpieczenie społeczne oraz osoby, które współpracowały przy prow działalności, podają – w „Informacji dotyczącej okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – okres prowadzenia działalności lub współpracy przy prowadzeniu działalności, rodzaj prowadzonej działalności oraz adres prowadzenia działalności, numer NKP (Numer Konta Płatnika) i adres ZUS, do którego opłacane były składki przed 1999 r.

Dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, a także inne okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia, należy dołączyć do wniosku w oryginale albo przedłożyć ich odpisy poświadczone przez notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym.

Oryginały dokumentów – po wykorzystaniu – ZUS zwraca wnioskodawcy. Nie podlegają zwrotowi zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia, dochodu i uposażenia oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, wystawione na druku według w

Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o inne świadczenie (np. o rentę z tytułu niezdolności do pracy czy świadczenie przedemerytalne).

ę

a Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie (dochód), które stanowiło podstaw wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r. oraz inne wypłaty, które nie stanowiły podstawy wymiaru składki, np. zasiłki chorobowe, a także w przypadku b. żołnierzy lub funkcjonariuszy – osiągane uposażenie przed 1999 r.

W podstawie wymiaru kapitału początkowego uwzględnia się minimalne wynagrodzenie za okresy pozostawania w stosunku pracy, za które zainteresowany nie mógł i/lub nie może udowodnić osiąganego wynagrodzenia.

Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego można wskazać kwoty wym. w pkt 10 i 11, zwane dalej zarobkami, uzyskane w okresie:

— kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych sprzed 1 stycznia 1999 r.,

— 20 lat kalendarzowych, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed 1999 r.

Jeżeli okres kolejnych 10 lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – podstaw wymiaru kapitału początkowego jest ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą.

ego Aktualny wykaz państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych oraz informację o adresach tych jednostek realizujących umowy międzynarodowe można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie

Osoby zamieszkałe w państwach, z którymi Polski nie łączy umowa miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce. Niezależnie od miejsca zamieszkania wniosek o ustalenie kapitału początkow

w formie elektronicznej.

g ó ln o ś c i:

ZUS Rp-7.

(5)

13.

14.

15.

16.

17.

www.zus.pl.

Kapitał początkowy dla osoby ze statusem repatrianta

kierunku, nych lat

y

renty, do Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu:

— dla osoby urodzonej 31 grudnia 1968 r. i młodszej, która nie może udowodnić 10 kolejnych lat kalendarzowych przed 1 stycznia 1999 r., w których osiągała zarobki,

— dla osoby urodzonej przed 31 grudnia 1968 r., która z powodu odbywania czynnej służby wojskowej, pełnienia zastępczej służby w ojskow ej, korzystania z urlopu w ychow aw czego albo z pow odu nauki w szkole w yższej, odbyw anej na jednym pod warunkiem, że nauka ta została ukończona, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolej

Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu dla osoby, która z powodu posiadania pełnych lat kalendarzowych okresów ubezpieczenia za granicą w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, w których osiągała zarobki.

Osoba, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i prawo do renty istniało także w dniu 1 stycznia 1999 r., do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może wskazać wskaźnik wysokości podstaw wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo wnioskować o ustalenie podstawy wymiaru w myśl pkt 10–14. Jeżeli renta została przyznana przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie ustalana była jej wysokość.

Jeżeli z pow odu niemożności ustalenia podstaw y w ymiaru renty jej w ysokość ustalona została w kw ocie najniższej ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia

Przy ustalaniu kapitału początkowego osobie ze statusem repatrianta uwzględnia się okresy zatrudnienia za granicą, a także okresy składkowe i nieskładkowe przebyte w Polsce przed 1999 r.

Jeżeli osoba ze statusem repatrianta posiada wyłącznie okresy pracy (ubezpieczenia) za granicą, do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie najniższe, obowiązujące w Polsce w okresie wymaganym do ustalenia tej osobie podstawy wymiaru kapitału początkowego – w zależności od wieku wnioskodawcy w dniu 31 grudnia 1998 r. oraz od Informacje dotyczące ustalania kapitału początkowego można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych ZUS

kalendarzowych, w których osiągała zarobki.

podstawy wymiaru renty.

przebytego stażu.