WNIOSEK Moduł I Obszar B Zadanie 2

(1)

PCPR.612.8. ….. .2018

WNIOSEK Moduł I Obszar B – Zadanie 2

o dofinansowanie ze środków PFRON szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Dane dotyczące Wnioskodawcy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

...……….

Imię i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

data urodzenia ... nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ...-... poczta ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ⁽¹⁾

1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

2. Rodzaj niepełnosprawności ⁽¹⁾



DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU



dysfunkcja obu kończyn górnych, wrodzony brak lub

amputacja obu kończyn górnych

znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:

...

………



DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU



osoba niewidoma



osoba głuchoniewidoma



inna dysfunkcja narządu wzroku:

……….

(1) wstawić x we właściwej rubryce

(2)

3. Sytuacja zawodowa ⁽¹⁾

1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą

2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy

4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18

4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ⁽¹⁾ 1. samotnie

2. z rodziną

3. z osobami nie spokrewnionymi

5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON

Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:

TAK  NIE  Cel

(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc – przedmiot

dofinansowania)

Nr i data zawarcia umowy

Data rozliczenia Kwota przyznana

6. Zobowiązania wobec PFRON ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Mam zaległości

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

(3)

7. Korzystanie ze środków finansowych PFRON (dot. sprzętu lub oprogramowania dofinansowanego w ramach programu)

Proszę wskazać numer i datę zawarcia umowy:

Data zawarcia umowy: ……….. rok, Numer umowy: ……….

8. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp.

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

dot. szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

1.………

2.………

3.………

Przewidywany koszt zadania……… zł.

(słownie ………..)

Wnioskowana kwota dofinansowania ………. zł.

Dodatkowa wnioskowana kwota dofinansowania ……… zł.

9. Informacje uzupełniające

Ukończone kursy w przeciągu 3 ostatnich lat Nazwa kursu/numer umowy

Data

zawarcia/rozliczenia umowy

1. ………

………

2. ………

………

3. ………

………

(4)

10. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do sprzętu, urządzenia do którego otrzymał już dofinansowanie w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*

...

W roku 2017 lub 2018 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.⁽¹⁾ TAK

□

^NIE

□

(Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt)

...

* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

(5)

11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:

      

Nazwa banku ………

12.Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik ...

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...

* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...

* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...

z dn. ... repet. Nr ...

___________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/

Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*)

* niepotrzebne skreślić

(6)

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.

62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz.

2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.

2. Kopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku osoby niepełnosprawnej niepełnoletniej,

3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),

4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy),

5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

7. Oferta handlowa szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego oraz oprogramowania,

8. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną.

9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik.

10. Inne ...

(7)

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r.

(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017 r. - M.P. 2017, poz. 884), według wzoru: [(2.577 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe…………..………..….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) podpis wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny.

………, dnia …………..……..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”

………, dnia ………....r. ……….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar B Zadanie 2 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

(8)

PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji

Obszar aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie

dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

………

Podpis wnioskodawcy

(9)

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie.

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

(10)

Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu „Aktywny Samorząd”

w 2018 roku

Moduł I

– likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania.

Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej.

Ilekroć w poniższej ankiecie występują wyrazy „Pan” lub „Pani” odnoszą się one również do dzieci i/lub podopiecznych, w imieniu których rodzic lub opiekun prawny składa wniosek w ramach pilotażowego programu

„Aktywny Samorząd”

Płeć:

1. Kobieta 2. Mężczyzna

Miejsce zamieszkania:

1. Wieś 2. Miasto Wiek:………….

Wykształcenie:

1. Podstawowe, gimnazjalne lub niższe 2. Ponadgimnazjalne

3. Zawodowe 4. Średnie

5. Wyższe licencjackie lub magisterskie

6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)

...

Obecnie:

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję

2. Szukam pracy

3. Nie pracuję ze względów zdrowotnych 4. Uczę się/studiuję

5. Inne………

6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)

………

Dochód (netto) w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie:

1. Mniej niż 1000 zł 2. 1000- 1500zł 3. 1500-2000zł 4. Powyżej 2000 zł Stopień niepełnosprawności

1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik 3. Lekki lub jego odpowiednik

4. Orzeczenie o niepełnosprawności

(11)

Rodzaj niepełnosprawności

1. 01-U - Upośledzenie umysłowe 2. 02-P - Choroby psychiczne

3. 03-L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. 04-O - Choroby narządu wzroku

5. 05-R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 6. 05-R - Inna dysfunkcja ruchu

7. 06-E - Epilepsja

8. 07-S - Choroby układu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Choroby układu pokarmowego

10. 09-M - Choroby układu moczowo-płciowego 11. 10-N - Choroby neurologiczne

12. 11-I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne

13. 12-C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia

Obszar A- likwidacja bariery transportowej

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze A

1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

 Zadanie 1: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

 Zadanie 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kat. „B”

2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.

1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):………..

2. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)……….

3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………..

4. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu nauki (proszę podać jakie):………..

5. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………..

6. Inne:………

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze B

 Zadanie 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

 Zadanie 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

(12)

2. Ograniczenia wynikające z braku specjalistycznego sprzętu ułatwiającego podjęcie nauki i pracy………..

3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………

4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………

5. Inne:……….………...

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze C

 Zadanie 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

 Zadanie 3: Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

 Zadanie 4: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)

2. Ograniczenia wynikające z braku sprzętu ortopedycznego ułatwiającego podjęcie nauki i pracy………..

3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):……….

4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):……….

5. Inne:………..

(13)

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej tj. dziecka będącego pod opieką Wnioskodawcy, przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką (dziennego opiekuna, niani lub w ramach klubu dziecięcego, punktu przedszkolnego, zespołu wychowania przedszkolnego)

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze D

1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):………

2. Ograniczenia wynikające z braku specjalistycznego sprzętu ułatwiającego podjęcie pracy………

3. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)………

4. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………

5. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………

6. Inne: ………

Wypełniają wszystkie osoby ubiegające się o dofinansowanie bez względu na obszar dofinansowania

3. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze

2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle

5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………

4. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze

2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle

5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………

5. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych

3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp.

4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp.

5. Inne………..

6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)………

(14)

6. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia

2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych

4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy

7. Inne………..

8. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)...

7. Co w Pana/Pani opinii umożliwi Pan/u/i otrzymane dofinansowanie ze środków PFRON:

(można zakreślić kilka odpowiedzi)

1. podjęcie nauki na wyższym poziomie 2. kontynuowanie nauki

3. usamodzielnienie się

4. rozwijanie własnych zainteresowań

5. poprawę samopoczucia i/lub komfortu życia 6. poprawę kondycji finansowej

7. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 8. kontynuowanie pracy

9. podjęcie stałej pracy

10. podniesienie kwalifikacji zawodowych 11. zmianę kwalifikacji zawodowych

12. inne………

8. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie „Aktywny Samorząd”?

(można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła

3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi

5. inne źródło, jakie? ………....

9. Czy ktoś jeszcze oprócz Pan/a/i będzie używał sprzętu zakupionego w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” lub skorzysta w inny sposób z przyznanego dofinansowania (np. jeżeli chodzi o uczestników obszaru A - zadanie 2, obszaru B - zadanie 2, obszaru D).

1. Tak (jeżeli tak – proszę napisać kto?)………..

2. Nie

10. Czy ktoś z osób wspólnie zamieszkujących z Panem/z Panią otrzymał kiedykolwiek dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”?

1. Tak (proszę podać kto?)……….

2. Nie

11. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana/i sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 – 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ)

1 2 3 4 5

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!